Текст книги "Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит"

Если родители выбрали вегетарианство для себя и своих детей, им желательно делать развернутый клинический анализ крови, проверять уровень витаминов 25(OH)D, сывороточное железо, ферритин, железосвязывающую способность сыворотки, витамин В₁₂, а при полном исключении животных продуктов из рациона – общий белок, альбумин, трансферрин.

Последние данные показывают, что хорошо составленные веганские и лакто-ово-вегетарианские диеты могут удовлетворить и питательные потребности беременных. Однако есть определенные рекомендации. Например, строгие веганки должны быть обеспечены адекватным источником витамина B₁₂ (из обогащенных продуктов), при необходимости им рекомендуется дополнительный прием витаминов. В настоящее время признано, что дефицит витамина D у беременных является очень распространенной проблемой в северном полушарии и основным фактором риска развития данного дефицита в младенчестве. Например, строгим веганкам для удовлетворения потребности в витамине D требуется достаточное употребление обогащенных продуктов или дополнительный прием витамина во время беременности и лактации. В настоящее время рекомендуется, чтобы все беременные и кормящие матери употребляли 2000 МЕ (50 мкг/день) витамина D в течение зимних месяцев для поддержания его достаточного уровня. Аналогичным образом может потребоваться дополнительный прием железа. Рекомендация о дополнительном приеме фолиевой кислоты в период подготовки к зачатию также относится к веганкам и лакто-ово-вегетарианкам. В свете значимой роли незаменимых жирных кислот в развитии головного мозга и органа зрения рекомендуется, чтобы беременные и кормящие веганки включали в рацион продукты, содержащие линоленовую кислоту (например, льняное, соевое и рапсовое масла) – предшественницу докозагексаеновой кислоты (DHA). Кроме того, употребление продуктов, содержащих ингибиторы синтеза DHA (линолевая кислота и транс-жирные кислоты, спреды и маргарины), должно быть ограничено.

Младенцы

Исследования показали, что рост младенцев веганок, получающих адекватное количество грудного молока или адаптированной детской смеси – нормальный. То же касается и ситуации, когда прикорм осуществляется по веганскому плану питания в случаях, когда используются продукты, являющиеся хорошими источниками энергии и питательных веществ.

В то же время безопасность чрезвычайно ограничительных диет, таких как фруктоедение и сыроедение, не изучались у детей. Эти рационы могут содержать очень низкое количество энергии, белка, некоторых витаминов и минералов и потому не могут быть рекомендованы для младенцев и детей.

Грудное вскармливание распространено у женщин-вегетарианок, и эта практика должна поддерживаться. Вы удивитесь, но грудное молоко вегетарианок по своему составу аналогично грудному молоку не вегетарианок и является питательно адекватным.

Адаптированные молочные смеси рекомендуется использовать, если младенцы не находятся на грудном вскармливании или отняты от груди до 1 года. Для детей веганок, не вскармливающих грудью и не желающих использовать традиционные детские молочные смеси, существует адаптированная соевая смесь – единственный вариант вскармливания. Другие продукты, включая соевое и рисовое молоко, а также самодельные смеси не должны использоваться в качестве замены грудного молока или адаптированной детской смеси.

Продукты прикорма предлагается вводить в той же последовательности, что и для младенцев не вегетарианцев, заменяя мясное пюре на измельченные или пюрированные тофу и бобовые, соевый или молочный йогурт, приготовленный яичный желток и творог или творожный сыр. Позже, около 7—10 месяцев, можно вводить тофу, нарезанный небольшими кубиками, сыр. Обогащенное соевое или пастеризованное коровье молоко можно использовать в качестве основного напитка для ребенка, который нормально растет и ест разнообразные продукты, начиная с 1 года. Продукты, которые богаты энергией и питательными веществами, такие как паста из бобовых, тофу и пюре из авокадо, должны использоваться, когда младенца отнимают от груди. Жиры не должны ограничиваться в рационе детей младше 2 лет.

Рекомендации по приему витаминов и минералов для детей веганов, как правило, соответствуют рекомендациям для младенцев не вегетарианцев на грудном вскармливании. Потребление цинка следует оценивать и при необходимости использовать дополнительный цинк или обогащенные цинком продукты при введении прикорма, если рацион содержит недостаточное его количество или в основном состоит из продуктов, содержащих цинк с низкой биодоступностью.

Дети

Основной показатель здоровья – рост – детей лакто-ово-вегетарианцев такой же, как у не вегетарианцев. Некоторые исследования показывают, что дети-веганы имеют тенденцию быть немного меньше сверстников не вегетарианцев, но, тем не менее, их вес и рост находятся в пределах нормальных значений. Замедление роста в основном наблюдается у детей, получающих резко ограниченный рацион.

Частые приемы пищи, перекусы и использование обогащенных продуктов (например, обогащенные злаковые хлопья для завтрака, хлеб и макаронные изделия) и продуктов, богатых ненасыщенными жирами, помогают детям-вегетарианцам удовлетворять потребность в энергии и питательных веществах. В среднем уровень потребления белка у детей-вегетарианцев обычно соответствует рекомендуемым нормам или даже превосходит их. Дети-веганы могут иметь более высокую потребность в белке из-за различий в усвояемости белка и его аминокислотном составе, но и эти потребности в белке обычно восполняются, если рацион содержит достаточное количество энергии и включает разнообразные растительные продукты.

Подростки

Интерес к альтернативному образу жизни и диетам, включая вегетарианство, является растущим явлением в этой возрастной группе. Нередко можно найти строгого подростка-вегана в семье, придерживающейся традиционного типа питания. Рост подростков лакто-ово-вегетарианцев и не вегетарианцев не отличается, а недавние исследования не показали разницы в возрасте начала менархе у девочек-вегетарианок и не вегетарианок. Приверженность подростков вегетарианскому рациону дает некоторые преимущества по нутриентному составу, так как подростки-вегетарианцы потребляют больше клетчатки, железа, фолиевой кислоты, витамина А и С, чем подростки не вегетарианцы, а также употребляют больше фруктов и овощей, меньше сладостей, фаст-фуда и соленых закусок по сравнению со сверстниками не вегетарианцами.

Обязательно требуют контроля потребления подростками-вегетарианцами следующие микронутриенты: кальций, витамин D, железо, цинк и витамин B ₁₂.

Иногда вегетарианская диета может использоваться подростками для маскировки существующего расстройства пищевого поведения. Именно из-за этого вегетарианские диеты несколько чаще встречаются среди подростков с нарушениями питания, чем в целом в подростковой популяции.

Спортсмены

Вегетарианские диеты могут удовлетворить все потребности спортсменов. Рекомендованное количество белка может быть увеличено при тренировках на выносливость (до 1,2–1,4 г/кг) и при тренировках, направленных на увеличение мышечной массы (до 1,6–1,7 г/кг), и может быть удовлетворено различными растительными продуктами. Количество энергии, кальция и железа также нуждается в контроле для обеспечения адекватного потребления. Женщины-спортсменки, особенно те, у которых после последних изменений в стиле питания отмечались стрессовые переломы или аменорея, должны быть обследованы на предмет расстройства пищевого поведения.

Микроэлементы

Когда речь заходит о вегетарианцах, больше всего вопросов возникает относительно возможности обеспечить человека полным комплексом питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Поговорим о том, какие рекомендации на этот счет дают международные гайдлайны.

БЕЛОК. Специалисты уверены, что потребность человека в белке может быть обеспечена растительным белком при условии употребления различных растительных продуктов и удовлетворении потребности в энергии. Исследования показывают, что ассортимент растительных продуктов, употребленных в течение дня, может обеспечить все незаменимые аминокислоты и сформировать адекватный азотистый баланс у здоровых взрослых; даже без употребления комплементарных (взаимодополняющих, например, рис с фасолью) растительных белков в один прием пищи.

Мета-анализ исследований азотистого баланса не выявил существенных различий потребности в белке в зависимости от его источника.

Другие исследования, основанные на аминокислотном скоре (для оценки биологической ценности пищевого белка его аминокислотный состав сравнивают с аминокислотным составом идеального белка путем определения аминокислотного скора. Аминокислотный скор незаменимой аминокислоты – это отношение ее количества в 1 г исследуемого белка к количеству этой аминокислоты в 1 г идеального белка), показали, что изолированный соевый белок может удовлетворять потребность в белке так же эффективно, как животный белок, а белок пшеницы, употребленный отдельно, может привести к снижению эффективности использования азота. Таким образом, потребность в белке у вегетарианцев может варьироваться в зависимости от типа вегетарианской диеты. Врачи-диетологи должны знать, что потребность в белке может быть несколько выше, чем общерекомендованная, у тех вегетарианцев, чьи источники белка в основном те, которые менее хорошо перевариваются – некоторые злаки и бобовые. Зерновые обычно имеют низкое содержание лизина (незаменимая аминокислота). Это может быть важно при оценке питания людей, которые не употребляют животный белок, или в случаях, когда рацион содержит относительно мало белка. В этом случае диетологические рекомендации по использованию большего количества фасоли и соевых продуктов вместо других источников растительного белка, которые содержат мало лизина, или увеличение употребления белка из всех источников могут обеспечить адекватное поступление лизина.

Исследования показывают, что различные растительные продукты могут обеспечить все необходимые аминокислоты, необходимые для здоровых взрослых.

Однако, учитывая меньшую усвояемость растительных белков, детям-вегетарианцам требуется увеличение нормы белка (по сравнению с рекомендуемой нормой на смешанном рационе): необходимо увеличение на 30–35 % для детей младше 2 лет, на 20–30 % – от 2 до 6 лет и на 15–20 % – детям старше 6 лет. Кроме того, в то время как соевый белок может удовлетворять потребности так же эффективно, как животный белок, употребляемый самостоятельно пшеничный белок содержит до 50 % меньше усвояемого белка, чем животный.

Основными источниками растительного белка являются бобовые (фасоль и чечевица), злаки, орехи и семена. Каждый вид растений обладает различными качествами, степенью усвоения и комбинацией незаменимых аминокислот. Поэтому употребление различных растительных продуктов в течение дня способствуют полноценному питанию. Комбинирование комплементарных белков в каждом приеме пищи, так же, как и для взрослых, необязательно для детей, которые часто едят в течение дня, но необходимо детям, редко принимающим пищу.

ЙОД. Некоторые исследования показывают, что веганы, которые не употребляют основные источники йода, такие как йодированная соль или морские водоросли, могут быть подвержены риску дефицита йода, поскольку растительные диеты обычно содержат мало йода. Морская соль, кошерная соль и соленые приправы, такие как тамари, обычно не йодируются.

Потребление йода из морских овощей следует контролировать, поскольку содержание в них йода варьирует в широких пределах, и некоторые содержат значительное его количество.

Некоторые растительные продукты, такие как соевые бобы, крестоцветные овощи и сладкий картофель, содержат натуральные гойтрогены (вещества, которые могут нарушать синтез гормонов щитовидной железы, препятствуя поглощению йода, вследствие чего гипофиз высвобождает тиреотропный гормон, что приводит к росту ткани щитовидной железы и в конечном итоге – к зобу). Но эти продукты не связывают с недостаточностью функции щитовидной железы у здоровых людей при условии адекватного потребления йода.

КАЛЬЦИЙ. Потребление кальция лакто-ово-вегетарианцами аналогично или выше, чем у не вегетарианцев, тогда как у веганов, как правило, ниже, чем у тех и других, и может быть ниже рекомендуемых норм. Содержание кальция в грудном молоке не зависит от типа питания матери (вегетарианский/невегетарианский рацион). Однако после отлучения от груди необходимо обеспечить достаточное потребление богатых кальцием продуктов, таких как листовые овощи, обогащенные соевые продукты, зерновые хлопья. Дети и подростки-веганы могут нуждаться в дополнительном приеме кальция, чтобы получить рекомендуемую норму потребления. По данным Европейского проспективного исследования связи рака и питания (EPIC-Oxford), риск перелома костей был аналогичным для лакто-ово-вегетарианцев и мясоедов, тогда как веганы имели риск переломов на 30 % выше, возможно, из-за значительно более низкого среднего потребления кальция.

Диеты, богатые мясом, рыбой, молочными продуктами, орехами и зерновыми, дают высокую нагрузку на почки в основном из-за сульфатных и фосфатных оснований.

Резорбция кальция из костей помогает сдержать эту кислотную нагрузку, что приводит к увеличению потерь кальция с мочой. Высокое потребление натрия также может способствовать потере кальция с мочой. С другой стороны, фрукты и овощи, богатые калием и магнием, приводят к высокой щелочной нагрузке на почки, что замедляет резорбцию кальция из костей и уменьшает его потери с мочой. Кроме того, некоторые исследования показывают, что соотношение кальция и белка в пище является более важным показателем для здоровья костей, чем самостоятельное употребление кальция. Как правило, это соотношение является высоким в лакто-ово-вегетарианских диетах и способствует здоровью костей, тогда как у веганов соотношение кальция и белка аналогично или ниже, чем у не вегетарианцев. Многим веганам легче удовлетворить свою потребность в кальции, используя обогащенные продукты или специальные пищевые добавки.

Зелень с низким содержанием оксалатов (например, брокколи, пекинская капуста, капуста кале) и фруктовые соки, обогащенные цитратом кальция, являются хорошими источниками высоко биодоступного кальция (50–60 % и 40–50 % соответственно), сыр тофу и коровье молоко также содержат кальций с хорошей биодоступностью (30–35 %), а семена кунжута, миндаля и сушеные бобы имеют более низкую биодоступность (21–27 %).

Биодоступность из соевого молока, обогащенного карбонатом кальция, эквивалентна коровьему молоку, хотя одно небольшое исследование показало, что биодоступность кальция существенно ниже при добавлении в соевый напиток трикальцийфосфата. Обогащенные продукты, такие как фруктовые соки, соевое и рисовое молоко, хлопья для завтрака могут быть источниками значительного количества кальция для веганов. Оксалаты, содержащиеся в некоторых продуктах, таких как шпинат и мангольд, значительно уменьшают всасывание кальция, что делает их плохим источником. Продукты, богатые фитатами, также могут ингибировать всасывание кальция.

ЖЕЛЕЗО. Несколько исследований показало адекватное потребление железа даже среди строгих веганов дошкольного и школьного возраста. Однако, веганам и лакто-ово-вегетарианцам требуется в 1,8 раз больше железа, чем не вегетарианцам из-за различной биодоступности гемового и негемового железа. С одной стороны, витамин С и другие компоненты овощей и фруктов усиливают абсорбцию негемового железа, с другой стороны, такие компоненты растительной пищи, как диетическое волокно, фитаты и танины, могут препятствовать его абсорбции, поэтому необходимо стремиться к определенному балансу. Тем не менее, учитывая, что дефицит железа является наиболее распространенным дефицитом у детей в целом, важно учитывать все его источники для вегетарианцев, включая обогащенные железом зерновые продукты, сухие фасоль и горох.

ЦИНК. Фитаты, присутствующие в большом количестве в вегетарианских рационах, связывают цинк, уменьшая его биодоступность. 50 % обычного потребления цинка происходит с животным белком. Грудное молоко содержит достаточное количество цинка для младенцев до 7 месяцев, после чего требуются дополнительные его источники. Различия в биодоступности диктуют, что потребление, необходимое для строгих веганов, должно быть на 50 % больше, чем при смешанном рационе.

Однако дефицит цинка все же встречается довольно редко и дополнительный его прием не рекомендуется.

Хотя следует обратить внимание на включение в рацион богатых цинком продуктов, таких как бобовые, орехи, дрожжевой хлеб и соевый сыр. Использование проросших семян и зерен улучшает биодоступность цинка.

ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ. Дети-веганы употребляют меньше жира, чем находящиеся на смешанном рационе и лактоововегетарианцы, однако влияние этого фактора на рост незначительно. Диеты с исключением рыбы и яиц не богаты эйкозапентаеновой (EPA) и докозагексаеновой кислотами (DHA). Наш организм может преобразовывать альфа-линоленовую кислоту (ALA), содержащуюся в растительных продуктах, в EPA и DHA, но не очень эффективно, т. к. высокий уровень омега-6 жирных кислот, характерный для веганских диет, может ингибировать это превращение.

В крови взрослых веганов часто обнаруживается низкий уровень DHA и EPA.

Поэтому рекомендуется, чтобы адекватные источники альфа-линоленовой кислоты (льняное масло и масло канолы, грецкие орехи и соевые продукты) были включены в рацион детей-веганов. Транс-жирные кислоты, содержащиеся в полутвердых жирах (спреды и маргарины), также могут ингибировать синтез омега-3 жирных кислот и, следовательно, должны быть ограничены. Женщинам рекомендуется употреблять 1,10 г альфа-линоленовой кислоты (ALA) в день, но вегетарианцы, которые употребляют мало или вообще не получают EPA и DHA, вероятно, имеют большую потребность в ALA. Рекомендуется, чтобы омега-3 жирные кислоты обеспечивали 1 % от общего количества калорий вегетарианцев (данное количество содержится в 5 мл льняного масла, 45 мл масла грецких орехов или 15 мл масла канолы для среднестатистического взрослого человека). Веганы могут получать DHA из специальных добавок на основе водорослей. Также можно приобрести специальные зерновые батончики для завтраков и соевое молоко, обогащенные DHА.

ВИТАМИН B₁₂. Содержится только в продуктах животного происхождения, включая молочные продукты и яйца, поэтому большинство вегетарианцев получают необходимое количество, но строгие веганы подвержены риску дефицита витамина B₁₂ и поэтому должны употреблять продукты, обогащенные витамином B₁₂ (некоторые соевые и рисовые напитки, зерновые хлопья для завтрака) или дополнительно принимать витамин B₁₂, чтобы избежать его дефицита, следствием которого могут быть неврологические проблемы и пернициозная анемия.

Грудное молоко строгих веганок может иметь низкий уровень витамина B₁₂, поэтому их младенцы подвержены высокому риску данного дефицита и должны получать витамин дополнительно (обогащенная соевая смесь и детские растворимые каши).

Таким образом, все строгие веганы – младенцы, дети и подростки – должны оцениваться относительно адекватности употребления обогащенных продуктов и/или дополнительного приема витамина B₁₂. Рекомендовано ежедневно употреблять по крайней мере 3 порции обогащенных продуктов или принимать 5–10 мкг витамина B₁₂.

ВИТАМИН D. Содержится в продуктах животного происхождения, таких как печень, жирная морская рыба и яичные желтки, и поэтому может отсутствовать в веганских диетах. Ограничение воздействия солнечного света во многих регионах делает необходимым дополнительный прием витамина D грудными детьми. Детские адаптированные смеси и некоторые виды заводского коровьего молока, соевое и рисовое молоко также обогащены витамином D.

Младенцы и дети – строгие веганы – нуждаются в дополнительном приеме витамина D₂ (эргокальциферол – неживотного происхождения), если прием обогащенных продуктов неадекватен.

Дополнительный прием требуется всем младенцам на искусственном вскармливании, а также детям, употребляющим менее 500 мл обогащенного молока или адаптированной смеси ежедневно. Воздействие солнечных лучей на кожу лица и рук в течение 20–30 минут 3 раза в неделю считается адекватным для светлокожих детей. Смуглая кожа и использование солнцезащитного крема снижают синтез витамина D в коже.

ВИТАМИН В₂. Клинический дефицит рибофлавина (витамин В₂) у вегетарианцев не наблюдался, хотя потребление его может быть ниже, чем у не вегетарианцев. Рибофлавин содержится во многих растительных продуктах.

ВИТАМИН А. С пищей в организм поступает как витамин А (ТОЛЬКО с животными продуктами), так и провитамин А; каротиноиды (поступают с растительными продуктами) – вещества, схожие с ним по строению. Всасывается примерно 1/6 часть потребленных каротиноидов. После всасывания некоторые каротиноиды в печени и кишечнике превращаются в ретинол, при этом из β-каротина образуется 2 молекулы витамина А. Поэтому строгим веганам придется конвертировать каротиноиды, содержащиеся в желтых и оранжевых овощах, листовых зеленых овощах и фруктах, богатых бета-каротином, в витамин А. Необходимо 3 порции таких овощей и фруктов ежедневно.

КЛЕТЧАТКА. Американская академия педиатрии рекомендует максимальное потребление клетчатки – 0,5 г/кг/день. Тем не менее, многие дети-вегетарианцы иногда могут иметь фактическое потребление клетчатки в 3 раза выше рекомендованного уровня. Это может представлять проблему у маленьких детей, когда низкая плотность энергии в растительных продуктах может ограничивать потребление адекватного количества калорий и мешать всасыванию минералов.