Текст книги "О чём говорят ваши анализы"

3. Микроскопическое исследование осадка

При микроскопическом исследовании выявляют:

1. Органический осадок:

а) эритроциты.

В норме не встречаются или определяются единичные в препарате. Выделение с мочой эритроцитов (эритроцитурия) бывает при наличии:

– острых и хронических нефритов;

– воспалительных процессов, опухолей и травм мочевыводящих путей;

– туберкулеза почек;

– заболеваний сердца;

– геморрагических диатезов;

– функциональная: у детей при инфекционных заболеваниях и лечении сульфаниламидными препаратами.

б) лейкоциты.

В норме выявляется у мужчин 1–3 лейкоцита в поле зрения (запись проводится: 1–3 х), у женщин 0–8 х. Лейкоцитурия наблюдается:

• незначительная – при раздражении почек вследствие токсикоза, инфекционных заболеваний;

• умеренная – при органических заболеваниях почек;

• значительная (пиурия – выделение гноя) – при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

в) эпителиальные клетки.

При микроскопии осадка мочи различают следующие эпителиальные клетки:

– клетки почечного эпителия. В моче практически здоровых людей (в норме) их нет. Появляются клетки почечного эпителия только при тяжелой патологии почек;

– клетки переходного эпителия встречаются в моче практически здоровых людей (в норме) в незначительном количестве: 1–3 в поле зрения (f-З х);

– клетки плоского эпителия встречаются в моче практически здоровых людей (в норме) в незначительном количестве. Большого диагностического значения не имеют.

г) цилиндры.

Это белковые образования, представляющие собой слепки почечных канальцев.

При микроскопии осадка мочи различают следующие виды цилиндров:

гиалиновые – чисто белковые образования без наложения других элементов. В моче практически здоровых людей (в норме) встречаются единичные в поле зрения. В значительном количестве обнаруживаются при альбуминурии различного характера: лихорадочной, застойной, желтушной, ортостатической, физиологической;

зернистые и эпителиальные образуются в результате наложения соответствующих клеточных элементов (дегенерированных лейкоцитов, эпителиальных клеток). В моче практически здоровых людей (в норме) эти виды цилиндров не встречаются. Их появление в осадке мочи является признаком дегенеративных явлений в области канальцев почек.

восковидные – гомогенные, более грубые, чем гиалиновые цилиндры, белковые образования. Встречаются в осадке мочи при микроскопии только при выраженных почечных процессах, чаще при хронических, реже – при острых.

д) бактерии.

Бактерии в моче практически здоровых людей (в норме) отсутствуют. В редких случаях могут встречаться в небольшом количестве, не превышающем 50 ООО в 1 мл мочи.

е) слизь.

Слизь может присутствовать в норме в незначительном количестве или практически отсутствует.

Повышение количества слизи отмечается при воспалении мочевыводящих путей (цистит, уретрит) и простатите.

Для количественной оценки клеточного состава мочевого осадка применяются следующие унифицированные методы.

Проба Нечипоренко

В основе метода лежит подсчет количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в единице объема мочи. Для исследования берется средняя порция утренней мочи.

В моче практически здорового человека (в норме) в единице объема мочи содержится:

– лейкоцитов – до 4, 0 х 10⁶/л;

– эритроцитов – до 1, 0 х 10⁶/л;

– цилиндров – 0–1 на 4 камеры подсчета.

Проба Аддис-Каковского

В основе метода лежит количественный подсчет форменных элементов в суточной моче.

Для проведения исследования собирают мочу за сутки или за 12 часов, микроскопируют, а затем проводят расчет, сколько форменных элементов и цилиндров выделилось в течение суток.

В моче практически здорового человека в течение суток выделяется:

– лейкоцитов – (2–4) х 10⁶/сутки;

– эритроцитов – (1–2) х 10⁶/сутки;

– цилиндров – до 2 х 10⁶/сутки.

Приведенные выше пробы используются для проведения:

1. Диагностики неясных и скрыто протекающих форм гломеулонефрита, пиелонефрита и пиелита;

2. Исследования патологического процесса в динамике;

3. Оценки эффективности назначенного лечения.

2. Неорганический осадок:

Как видно из таблицы 17, в моче растворены различные соли, выпадающие в осадок при определенных условиях. Так, в кислой моче встречаются ураты, мочевая кислота, оксалаты.

Ураты – мочекислые соли, образующие кирпично-красного цвета осадок, – чаще при острых инфекционных заболеваниях, большом содержании белка в рационе, застойных явлениях при декомпенсириванных пороках сердца.

Мочевая кислота дает осадок красновато-буро-желтого или золотистого цвета:

– при физиологических состояниях (усиленное потоотделение, ограничение потребления жидкости);

– при потере жидкости (обильная рвота, поносы);

– при лихорадочных состояниях;

– в случае застойных явлений, обусловленных сердечной декомпенсацией;

– при усиленном распаде клеток;

– при тяжелой почечной недостаточности; резко кислой реакции мочи.

Выпадение кристаллов мочевой кислоты без наличия в осадке уратов в течение часа после мочеиспускания при большом количестве мочи указывает на наличие песка или камней в почках.

Оксалаты – соли щавелевокислого кальция – могут выпадать в осадок при длительном стоянии мочи, а их количество обусловлено употреблением в пищу растительных продуктов, содержащих щавелевую кислоту (щавель, свекла, помидоры, яблоки и др.).

В щелочной моче встречаются аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний, углекислая известь.

Аморфные фосфаты могут встречаться в моче здоровых людей при большом употреблении растительной пищи, после обильной рвоты.

Трипельфосфаты, как правило, встречаются в моче вместе с аморфными фосфатами, чаще при питье минеральных вод, употреблении преимущественно растительной пищи, воспалительных процессах мочевого пузыря.

Мочекислый аммоний – единственная соль мочевой кислоты, которая встречается только в щелочной моче.

Углекислая известь – встречается в щелочной моче редко.

Биохимические исследования мочи

Азотные вещества

При нормальном рационе питания около 90 % поступающих в организм азотистых веществ выводится с мочой в составе молекулы мочевины, что составляет в абсолютном количестве 10–30 г азотистых веществ в сутки.

При лабораторных исследованиях определение проводится в единицах – м/моль/сутки и составляет в норме:

– общий азот – 428,4-1300,0;

– мочевина – 333–583;

– мочевая кислота – 1,2–7,1;

– азот аммиака – 35,7-71,4;

– азот аминокислот – 6-11;

– креатин – 7,1-17,7;

– креатинин – (редко – следы).

Мочевина

Образуется в результате обмена пуриновых азотистых соединений, является конечным продуктом азотистого обмена.

Повышается выведение с мочой при наличии:

– мясного рациона питания;

– заболеваний, сопровождающихся усиленным распадом белка (лихорадочные состояния, тиреотоксикоз, сахарный диабет, злокачественные новообразования);

– при приеме ряда лекарственных препаратов (тироксин, салицилаты, хинин, кофеин).

Снижение выведения мочевины отмечается при введении инсулина, тяжелых поражениях печени.

Креотинин

В норме за сутки с мочой выделяется 0,6–2 г креатинина, который является одним из конечных продуктов белкового обмена.

Повышенное выделение наблюдается при инфекционных и эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гигантизм, гипотиреоз).

Пониженное выделение наблюдается при анемиях, параличах, прогрессивной мышечной дистрофии, дерматомиозите, тиреотоксикозе, лейкемиях, заболеваниях почек.

Креатин

Креатин – один из важнейших компонентов азотистого обмена, выполняет регуляторную роль во многих биохимических процессах. В норме у взрослых людей в моче не определяется, а у детей существует физиологическая креа-тинурия до 1,5 ммоль/сутки.

Повышенное выделение (креатинурия) наблюдается при наличии:

– миопатии (миостения, полиомиелит, прогрессирующая мышечная дистрофия, миоглобунурия);

– эндокринных заболеваний (акромегалия, тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона, синдром Иценко-Кушинга);

– длительного лечения кортизоном, тестостероном;

– беременности;

– белкового голодания;

– инфекционных заболеваний;

– ожогов.

Аминокислоты

Это органические кислоты, содержащие одну или более аминогрупп, которые являются основной структурной частью молекулы белка. В норме выделение всех аминокислот не превышает 0,3–0,7 г/сутки.

Повышенное выделение отмечается в случаях:

– заболевания печени (цирроз, гепатит);

– усиленного расщепления белков (инфекционные заболевания, злокачественные опухоли, ожоги и травмы, коматозные состояния, тиреотоксикоз, лечение кортизоном);

– фенилкетонурии – врожденной аномалии обмена фенилаланина;

– алкаптонурии – врожденной аномалии обмена тирозина и фенилаланина.

Аммиак

Химическое соединение азота с водородом, образуется при сокращении мышц, возбуждении нервной системы, и выводится из организма с мочой в виде аммиачных солей. Конечным продуктом обезвреживания и устранения аммиака в организме является мочевина.

В норме с мочой выделяется 35,7-71,4 ммоль/сутки аммиака.

Изменение его уровня в моче является важным показателем состояния кислотно-щелочного равновесия.

Повышение выделения наблюдается при наличии:

– ацидозов (кроме почечных);

– значительной потери калия или натрия;

– первичного альдостеронизма;

– цистопиелитов.

Снижение выделения отмечается при алкалозах, почечно-тубулярном ацидозе, повышенной функции коры надпочечников.

Ферменты в моче

Амилазы – групповое название ферментов, способствующих расщеплению гликогена, крахмала, а также продуктов их частичного гидролиза.

В норме количество диастазы в моче составляет 44 мг/ CЛ или до 64 г/ч. л по Вольгемуту.

Повышение выделения диастазы отмечается:

– умеренное – при закупорке и опухолях поджелудочной железы, гнойном паротите;

– значительное – при острых панкреатитах и остром некрозе поджелудочной железы.

Снижение выделения диастазы отмечается при наличии:

– полного некроза поджелудочной железы;

– нефрита.

Минеральные вещества в моче

Минеральные вещества, необходимые для жизнедеятельности, поступают в организм с пищей.

Хлориды

В норме с мочой выводится 10–15 г/сутки хлоридов, что составляет около 90 % поступающих с пищей хлоридов.

Повышенное выделение (гиперхлорурия) наблюдается в случах:

– повышенного содержания хлоридов в крови (инфекционные болезни (период выздоровления), рассасывание отеков, экссудатов, транссудатов, понижение всасывания в канальцах почек);

– снижения функции надпочечников;

– тяжелых поражений паренхимы почек;

– приема мочегонных препаратов.

Снижение выделения (гипохлорурия) отмечается в случах:

– снижения уровня хлоридов крови (острые лихорадочные заболевания, рвота и понос, отеки, экссудаты, транссудаты, пневмонии);

– уменьшения количества клубочкового фильтрата при хроническом нефрите;

– увеличения всасывания в канальцах почек (повышенная функция надпочечников и передней доли гипофиза, снижение функции задней доли гипофиза).

Натрий

В норме выделяется с мочой 2–4 г/сутки.

Его выделение идет параллельно с выведением хлоридов, а поэтому повышение и понижение выделения соответствует тем же состояниям, что для гипер-и гипохлорурии.

Калий

В норме выделяется 1,5–2 г/сутки. Он является антогонистом натрия, а поэтому повышенное выделение калия ведет к задержке натрия и наоборот.

Повышение выведения калия наблюдается в следующих случаях:

– заболеваниях канальцев почек;

– приеме мочегонных препаратов;

– метаболических алкалозах и ацидозе;

– усиленном распаде клеток;

– внутривенном введении физиологического раствора.

Пониженное выделение наблюдается при гипофункции

гипофиза и коры надпочечников, заболеваниях почек (нефрит, нефросклероз, пиелонефрит).

Фосфаты

В норме с мочой выделяются фосфаты 2,5–4,0 г/сутки, из них фосфора – 0,7–1,6 г/сут.

Повышение выведения неорганического фосфора отмечается при наличии:

– первичного гипопаратиреоза;

– рахита, вызванного низким содержанием кальция в пище;

– сахарного диабета;

– лейкемии;

– менингита.

Снижение выведения отмечается при:

– гипопаратиреозе;

– остеопарозе;

– акромегалии;

– заболеваниях почек;

– инфекционных заболеваниях;

– гиперфосфатемическом почечном рахите.

Кальций

В норме с мочой выделяется кальция 0,1–0,3 г/сутки.

Повышение выделения отмечается при наличии:

– увеличения содержания кальция в рационе;

– передозировке витамина Д;

– распада костной ткани (гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, костные опухоли).

Снижение выделения отмечается при следующих заболеваниях:

– гипопаратиреозе;

– нефрите;

– гипотиреозе;

– рахите.

Бикарбонаты

Это кислые соли угольной кислоты, принимающие участие в поддержании постоянства pH крови. Выделяемое с мочой количество бикарбонатов зависит от pH мочи.

Нормативная зависимость следующая:

– pH мочи 5,6–0,5 ммоль/л;

– pH мочи 6,6–6,0 ммоль/л;

– pH мочи 7,8–9,3 ммоль/л.

Количество бикарбонатов в выделяемой моче повышается при алкалозе (щелочной реакции) и понижается при ацидозе (кислой реакции мочи).

Исследование гормонов в моче

Кортикостероидные гормоны быстро разрушаются в печени, переходя там в водорастворимые формы и выводятся с мочой. Уровень производных кортикостероидов в моче отражает степень активности коры надпочечников.

17-кетостероиды (1 /-КС)

Это производные андрогенов, образующиеся у мужчин и женщин в коре надпочечников, а у мужчин и в яичках. Контроль в моче имеет специфическое значение для определения патологии надпочечников.

В суточной моче в норме содержится:

– у мужчин – 23–80 мкмоль/сут.;

– у женщин – 22–60 мкмоль/сут.

Повышенное выделение 17-КС с мочой отмечается при наличии:

– гиперфункции коры надпочечников:

– синдрома Иценко-Кушинга;

– опухоли надпочечников;

– адреногенитального синдрома;

– опухолей гипофиза, акромегалии;

– опухолей яичек;

– опухоли яичников;

– при инъекциях тестостерона и хорионгонадотропина.

Сниженное выделение 17-КС с мочой отмечается в случаях:

– гипофункции коры надпочечников (болезнь Аддисона);

– лечения кортизоном;

– при опухоли гипофиза;

– гипофункции яичек;

– общих обменных заболеваниях (гипотиреоз, заболевания печени и др.).

Таблица 19

Процентное соотношение фракций 17-КС в моче здоровых женщин репродуктивного возраста

Дегидроэпиандростерон – один из важнейших 17-КС, который продуцирует только кора надпочечников. Его выделение повышается при адреногенитальном синдроме (АДГ), вызванном опухолями надпочечников. Причем существует зависимость между злокачественностью опухоли и суточным количеством дегидроэпиандростерона, выделяемого с суточной мочой. При адреногенитальном синдроме, обусловленном патологией яичников, показатель дегидроэпиандростерона остается в пределах нормы.

17-оксикортикостероиды (17-ОКС)

В тех случаях, когда определение кортизола в крови невозможно по техническим причинам, определяют 17-ОКС, производное кортизола в суточном объеме мочи.

Нормы содержания 17-ОКС в суточной моче варьируют в зависимости от модификации метода определения и составляют 4-20 мкмоль/сут.

Повышенное выделение 17-ОКС с суточной мочой наблюдается при наличии:

– синдрома гипергликокортицизма (синдроме Иценко-Кушинга, адреногенитальном синдроме);

– врожденной гиперплазии коры надпочечников;

– ожирения;

– акромегалии;

– токсикозов.

Снижено выделение 17 ОКС с мочой при болезни Аддисона, гипотиреозе, недостаточности надпочечников.

Глава 3 Исследование кала

Наиболее частым исследованием является анализ кала на яйца глист. Все паразиты и их яйца, определяемые в кале, представлены в таблице 20.

Таблица 20

Сравнительные данные морфологических признаков гельминтов и их яиц[1]1
  Н.Д. Михайлова. Пособие по копрологическим исследованиям. Ленинград, 1962. С. 152–156.


[Закрыть]

Исследование кала является важным звеном в обследовании больных с патологией желудочно-кишечного тракта. По данным анализа можно судить о нарушении процесса усвоения пищи, наличии ряда патологических процессов, присутствии в кишечнике паразитов или патогенных микроорганизмов.

Кал всегда нужно собирать в чистую сухую посуду и доставлять в лабораторию в ближайшие 8-12 часов, чтобы на результат анализа не влияли размножения микробов и ферментативные процессы. В крайнем случае кал можно хранить при температуре 3–5 °C, но не более суток.

Для исследования на наличие паразитов желательно доставлять кал в лабораторию еще теплым.

Перед исследованием, кроме анализа на яйца глист, отменяют все медикаменты, влияющие на внешний вид кала и перистальтику кишечника. Перед исследованием кала на скрытую кровь за 3 дня до сдачи кала исключают из рациона мясо, рыбу, белковосодержащие продукты.

На количество и консистенцию выделяемого кала влияют неперевариваемые полисахариды, содержащиеся в растениях (листья, стебли, корни) и получившие название «растительные или пищевые волокна».

Свойства растительных волокон, особенно пектиновых веществ, адсорбировать различные соединения, в том числе экзо– и эндогенные токсины, тяжелые металлы и выводить их с каловыми массами из организма, используются в лечебном питании.

Форма и консистенция каловых масс, формирующихся в нижних отделах толстого кишечника, также зависит от содержания воды, слизи и жира.

Нормальный кал имеет цилиндрическую форму и однородную плотную консистенцию. Он состоит на 70–75 % из воды 25–30 % – из твердых масс. По своему составу кал представляет следующую смесь:

• ¹/₃ – остатки пищи;

• ¹/₃ – отделяемое органами пищеварения;

• ¹/₃ – микробы, из которых 95 % – мертвые.

Остатки пищи представлены: неперевариваемой клетчаткой (целлюлоза, пектиновые вещества), обрывками мышечных волокон, мыла, нерастворимыми известковыми солями.

Отделяемое органов пищеварения составляют: слизь, эпителий, лейкоциты, холестерин, стеркобилин, пищеварительные ферменты.

В нормальном состоянии (табл. 21) толстый кишечник населяют разнообразные микробы, среди которых преобладают кишечные палочки и энтерококки. Общее количество микробов исчисляется примерно в 30–40 миллиардов на 1 г сформировавшегося кала.

Изменение соотношения микрофлоры кишечника ведет к дисбактериозу.

Таблица 21

Состав микрофлоры кишечника здорового человека

(по А. А. Чиркину и др., 1992 г.)

Общие свойство кала

Количество кала, выделяемого человеком за сутки, зависит от количества и характера съедаемой пищи и составляет 100–200 г, а при преимущественно растительной пище – до 350–500 г кала в сутки.

В норме кал имеет плотную консистенцию, представляя однородную массу, в которой могут встречаться непереваренные косточки фруктов, заглатываемые во время еды.

Обычный цвет кала при нормальном питании коричневый, но может менять окраску от характера пищи: молочные продукты снижают, а мясные усиливают окраску. На окраску влияют и патологические включения.

При употреблении в пищу большого количества красной свеклы кал приобретает красноватый, а салата – зеленоватый оттенок.

Большое количество в пище черной смородины, кофе и какао может дать усиление темного окраса вплоть до черного.

При приеме лекарственных препаратов:

• препараты железа – зеленовато-черный цвет;

• препараты сенны – желто-коричневатый цвет;

• активированный уголь – черный цвет;

• сернокислый барий – светло-желтый или белый цвет.

Цвет кала изменяется в зависимости от характера заболеваний:

• при вирусном гепатите или закупорке желчных путей – цвет сероватый, глинистый или обесцвеченный;

• при кровотечениях из желудка – «дегтярный стул» (мелена) черного цвета;

• при кишечных кровотечениях – кал принимает красную окраску тем больше, чем ниже происходит кровотечение;

• при кровотечении в толстом кишечнике – цвет крови не успевает измениться;

• при дизентерии – к цвету примешивается слизь с кровью;

• при брюшном тифе – цвет напоминает гороховый суп;

• при холере – цвет рисового отвара;

• при гнилостных процессах в кишечнике – цвет более темный;

• при процессах брожения – цвет более светлый.

К видимым патологическим включениям относятся:

• слизь – причиной появления являются воспалительные процессы в кишечнике, либо слизь появляется как защитная реакция на раздражение при запорах;

• кровь – дает окрашивание кала в красный цвет при концентрации более 6 %.

Видимые включения крови определяются при наличии:

• эрозий и полипов сигмовидной кишки;

• рака прямой кишки;

• геморроя;

• трещин анального отверстия.

При более высоком расположении патологического очага наличие крови определяется только с помощью специальной реакции на скрытую кровь.

Гной визуально определяется:

• при туберкулезном поражении толстого кишечника;

• при дизентерии;

• при распаде опухоли толстого кишечника.

В кале также могут наблюдаться камни.

Камни по происхождению бывают:

• желчными – обнаруживаются в ближайшие дни после приступа желчной колики;

• панкреатические – камни, вышедшие из поджелудочной железы;

• каловые – копролиты, образовавшиеся в кишечнике.

Нередко в кале невооруженным глазом можно обнаружить кишечных паразитов, как целые особи (аскариды, острицы), так и их фрагменты (членики ленточных червей).

Химическое исследование кала включает в себя определение:

• pH (реакции кала);

• реакции на скрытую кровь;

• реакции на стеркобилин.

Общая реакция кала (pH) – в норме нейтральная или слабощелочная. У грудных детей реакция кислая.

Реакция на скрытую кровь – в норме отрицательная. После предварительной подготовки больного (исключение из диеты на 3 дня продуктов, содержащих белок: мясо, рыба и т. д.) проводят бензидиновую или амидопириновую пробу, которые могут быть положительными в случаях:

• язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

• опухолей желудочно-кишечного тракта;

• при язвенных колитах;

• туберкулезном поражении кишечника;

• брюшном тифе;

• глистной инвазии.

Реакция кала на стеркобилин в норме положительная. Уменьшение количества стеркобилина отмечается при вирусных гепатитах, частичной закупорке общего желчного протока.

Отсутствие в кале стеркобилина бывает при полном закупоривании желчного протока камнем или сдавлении его опухолью.

Увеличение стеркобилина отмечается при гемолитических анемиях за счет разрушения эритроцитов.

Изменения кала при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта приведены в таблице 22.

Таблица 22

Копрограмма при различных патологических состояниях органов пищеварения

(по Н.Д. Михайловой)

Примечание: N – норма; (-) – отсутствует; (+) – незначительное количеств; (++) – значительное количество; (+++) – очень большое количество