Текст книги "Отеки: причины и последствия. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Такие отеки обычно возникают в поздней стадии заболевания. Проявляются преимущественно асцитом, который бывает более выражен, чем отеки на ногах. Иногда выявляется гидроторакс (обычно правосторонний). Отечная кожа плотноватая, теплая. При обследовании налицо выраженные клинические и лабораторные признаки основного заболевания.

Почечные заболевания как фактор развития отеков

Нефротический синдром сегодня выявляется при многих заболеваниях почек. Поэтому необходимо очень тщательное и всестороннее клиническое обследование с целью уточнения диагноза и выбора оптимального метода комплексной терапии.

Синдром – это комплекс симптомов. Нефротическим синдромом называют комплекс симптомов, обусловленных развитием повышенной проницаемости почечных клубочков для белков кровяной плазмы. В моче определяется белок, в то же время содержание его в крови понижено. Появляются отеки.

Как правило, больные нефротическим синдромом отмечают сонливость, быструю утомляемость, у них нередко определяется в той или иной степени выраженная анемия. Также часты отсутствие аппетита и расстройства пищеварения (понос) из-за отека слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; реже наблюдается периодическое онемение конечностей.

Отеки при нефротическом синдроме становятся очевидными только после увеличения массы тела на 10–15 кг. В начале болезни отеки располагаются преимущественно в областях с низким внутритканевым давлением: в области глаз, на половых органах, пояснице, передней брюшной стенке, стопах. Распределение отеков в поздних стадиях болезни подчиняется закону тяжести. Отек конъюнктивы и сетчатки часто сопровождается ухудшением зрения, особенно у детей. На высоте нефротического синдрома возникают асцит, гидроторакс. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжения.

В норме человек выделяет с мочой около 200 мг белка в сутки. При нефротическом синдроме с нормальной скоростью клубочковой фильтрации эта величина составляет обычно от 5 до 20 г/сутки и (реже) более. При этом выведение белка с мочой у одного и того же больного в разные дни может быть разным.

Ускоренный распад белка приводит к атрофии мышц, особенно заметной после схождения отеков. Артериальное давление остается нормальным либо имеет тенденцию к понижению (однако при терапии кортикостероидами оно иногда повышается). Высокая артериальная гипертензия – это неблагоприятный признак. Возможности современной медицины по борьбе с отеками сделали редким явлением так называемые нефротические кризы, проявляющиеся болью в животе, повторной рвотой и поносом.

Дефицит белка крови относится к числу постоянных признаков нефротического синдрома, и особенно резко падает содержание альбуминов в крови; концентрация же глобулинов остается практически в норме. Содержание белка в кровяной плазме зависит не только от скорости его синтеза и распада, но и от разведения в отечной жидкости. Когда содержание альбумина в крови падает до 25 г/л, у больного появляются отеки. Другие функции почек остаются нормальными. Молочно-белый оттенок кровяной сыворотки при нефротическом синдроме объясняется повышенным содержанием в ней липидов: замечено, что содержание холестерина в крови изменяется в обратном соотношении к содержанию в ней альбумина. Моча при нефротическом синдроме имеет высокую относительную плотность. В осадке ее содержатся гиалиновые, зернистые, эпителиальные и восковые цилиндры, лейкоциты, липиды, клетки эпителия. Содержание эритроцитов в осадке определяется характером основного заболевания. Эритроциты часто встречаются в моче больных хроническим нефритом, системной красной волчанкой и значительно реже – при амилоидозе.

Отдельные варианты нефротического синдрома отличаются друг от друга по клинической картине, течению и характеру морфологических изменений в почках.

Но при очень тяжелом поражении почек может развиться нефрит с прогрессирующей хронической почечной недостаточностью.

Нефротический синдром при аллергических реакциях на медикаментозные препараты развивается быстро, признаки его после отмены лекарственного средства постепенно уменьшаются и могут полностью исчезнуть.

Нефротический синдром, обусловленный повышенной чувствительностью к пыльце трав и растений, пчелиному яду, вакцинам, сывороткам и другим чужеродным белкам, возникает при поступлении антигена в организм, а исчезает после прекращения контакта с чужеродными белками.

В последнее время появились данные о развитии нефротического синдрома после трансплантации почки. Потери белка с мочой при этом колеблются в очень широких пределах. Задержка жидкости в организме выражена обычно не резко, и ее удается контролировать применением мочегонных средств. Приблизительно в половине случаев повышается артериальное давление. В основе нефротического синдрома и функциональной недостаточности пересаженной почки лежит хронический синдром отторжения или хронический гломерулонефрит.

Среди других причин нефротического синдрома встречается нарушение кровообращения в почках, вызванное повышением кровяного давления в почечных венах или их тромбозом.

Болезнь развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями ткани почек и/или атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний – только в 5–9 % случаев этого заболевания.

Причины развития. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причинами приобретенного гидронефроза являются урологические заболевания:

● почечнокаменная болезнь;

● воспалительные изменения мочевой системы;

● травматическое сужение мочевых путей;

● опухоли мочевых путей;

● опухоли предстательной железы и шейки матки;

● метастазы опухоли в брюшинные лимфатические узлы;

● травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Гидронефроз опасен тем, что может привести к развитию отеков и хронической почечной недостаточности.

Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени развития и длительности заболевания, во втором – определяются в значительной степени вирулентностью[7]7
  Вирулентность (от лат. virulentus – ядовитый) – совокупность болезнетворных свойств микробов – возбудителей заразных болезней.


[Закрыть] инфекции. В начальных стадиях заболевания обнаруживается лишь расширение лоханки. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как нефрит. Если происходит инфицирование, он переходит в пиелонефрит.

Симптомы и течение. Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение осложнений (инфекции, образования камня, травматического повреждения) обусловливают первые симптомы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области, которые носят характер почечной колики с типичной локализацией. Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии; в дальнейшем, когда лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области.

Лечение – хирургическое, проводится в раннем периоде.

Амилоидоз почек – системное заболевание, в основе которого лежат изменения, приводящие к внеклеточному выпадению в ткани амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс), вызывающего в конечном итоге нарушение функций органа.

Амилоидоз почек – проявление общего амилоидоза.

Происхождение и причины развития заболевания не известны до сегодняшнего дня. Обычно это связано с наличием в организме хронической инфекции или нагноения (так называемый вторичный амилоидоз). Довольно распространен при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, язвенный колит, некоторые опухоли, затяжной септический эндокардит. Существуют также первичный, наследственный (семейный), старческий и опухолевидный амилоидоз.

Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности течения заболевания, наличия осложнений. Поражение почек является типичным не только при вторичной (наиболее распространенной) форме, но и при первичном, в том числе наследственном амилоидозе.

Больные амилоидозом почек долго ни на что не жалуются, и только появление отеков, их распространение, усиление общей слабости, резкое снижение активности, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертензии, присоединение осложнений (например, тромбозов почечных вен с болевым синдромом и задержкой мочи) заставляют обратиться к врачу. Иногда наблюдается понос.

Важнейший симптом – белок в моче. Присутствует при любых клинических формах. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка, основную часть которого составляют альбумины. Продолжительная потеря белка почками приводит к отечному синдрому. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер.

Отмечаются повышение СОЭ и изменение других клинических анализов и проб.

При выраженном амилоидозе увеличивается содержание в крови холестерина. Классический нефротический синдром характерен для амилоидоза с преимущественным поражением почек. При исследовании мочи помимо белка обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Другие проявления амилоидоза – нарушения функции сердечно-сосудистой системы (колебания артериального давления, нарушения проводимости и ритма сердца, сердечная недостаточность), а также желудочно-кишечного тракта (нарушение всасывания). Часто отмечается увеличение печени и селезенки, иногда без изменения их функций. Возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности при наличии клинических признаков заболевания имеет первостепенное значение для диагностики. Методом обеспечения достоверного диагноза амилоидоза почек является биопсия органа.

Специфическое лечение болезни отсутствует, рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе такие же, как при хроническом гломерулонефрите. Больным амилоидозом показан длительный (1,5–2 года) прием сырой печени (по 100–120 г/сутки). Применяются курсы 5 %-го раствора унитиола по 5–10 мл в/м (30–40 дней).

Вопрос о целесообразности применения кортикостероидов окончательно не решен. Лечение зависит от выраженности клинических проявлений (при значительном отечном синдроме назначают мочегонные средства, при наличии артериальной гипертензии – гипотензивные и т. д.). Возможно использование гемодиализа.

Примечание. Необходим контроль окулиста, так как случается поражение глаз.

Это неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную ткань (паренхиму), лоханку и чашечки. Пиелонефрит может быть одно– и двусторонним, первичным и вторичным, острым (серозным или гнойным), хроническим или рецидивирующим.

Причины и факторы развития. Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния организма, снижения его иммунобиологической реактивности. Чаще всего пиелонефрит вызывается следующими видами патогенной флоры:

● кишечной палочкой;

● энтерококком;

● протеем;

● стафилококком;

● стрептококком.

У 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной.

Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки с током крови либо лимфы – из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету. Важное значение в развитии пиелонефрита имеют нарушения венозного и лимфатического оттоков из почки. Заболеванию часто предшествует скрыто протекающий нефрит.

Острый пиелонефрит бывает серозным или гнойным. Нефрит и карбункул почки – возможные последующие стадии острого гнойного пиелонефрита.

Симптомы и течение. Заболевание начинается остро, появляются высокая (до 40 ºС) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки – напряжение передней брюшной стенки и резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание, жажда. Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию. В крови отмечаются лейкоцитоз, белок, эритроциты. При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.

Важную роль в диагностике играют сведения о недавно перенесенном остром гнойном процессе или наличие хронических заболеваний (эндокардита, гинекологических заболеваний и др.). Характерно сочетание лихорадки с болью в поясничной области, снижением суточного объема мочи (олигурия); появление белка в моче при ее высокой относительной плотности. На рентгенограмме – увеличение одной из почек в объеме; сдавление чашечек и лоханки могут указывать на наличие карбункула.

Лечение. В остром периоде назначают диету (стол № 7а), потребление до 2–2,5 л жидкости в сутки. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров. Назначают натрия гидрокарбонат внутрь (3–5 г) или в/в 50 мл 3%-го раствора; для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей – тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермию поясничной области). При упорных болях – спазмолитики (платифиллин, папаверин и др.). Антибактериальная терапия – невиграмон по 0,5 или неграм по 1 г 4 раза в день. Курс лечения должен продолжаться не менее недели.

Рекомендуется поочередное применение:

● фурадонина – по 0,15 г 3–4 раза в день, курс лечения – 8 дней;

● 5-НОК (нитроксолина) – по 0,1 г 4 раза в день в течение 2–3 недель.

Эффективно сочетание антибиотиков с сульфаниламидами. Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Чаще это препараты группы пенициллина (оксациллин, ампициллин), стрептомицин, тетрациклины (морфоциклин, метациклин и др.), а также цефалоспорины (цефалоридин, цепорин).

Из сульфаниламидных препаратов – уросульфан и этазол (по 1 г 6 раз в сутки), сульфаниламиды длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Антибактериальная терапия должна продолжаться 4 недели.

Хронический пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита (чаще) или протекать без острых проявлений с начала заболевания. У большинства хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте. У 1/3 больных при обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Об обострении болезни свидетельствуют периоды необъяснимой лихорадки.

Симптомы и течение. Односторонний хронический пиелонефрит характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. В период обострения лишь у 20 % больных повышается температура. В моче определяется преобладание лейкоцитов над другими форменными элементами мочи.

Одним из симптомов является наличие патогенной микрофлоры в моче; очень часто повышается артериальное давление (особенно при двустороннем процессе).

С развитием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота и рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия.

Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться длительно (годами). Применяют фурадонин, невиграмон, 5-НОК, сульфаниламиды, которые попеременно чередуются. При отсутствии эффекта показаны антибиотики широкого спектра действия.

Это одно из наиболее частых заболеваний почек.

Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица до 40 лет.

Причины развития. Возникает чаще всего после ангин, тонзиллитов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины и др. Важную роль в возникновении гломерулонефрита играет стрептококк. Болезнь может также развиваться после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, сыпного и брюшного тифа, бруцеллеза, малярии и некоторых других инфекций.

Возможно возникновение гломерулонефрита в результате вирусной инфекции, после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит). Немаловажным фактором является и охлаждение (особенно во влажной среде), которое вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.

Симптомы и течение. Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами – отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Однако высокое содержание белка в моче отмечается лишь в первые 7–10 дней, а в другие периоды может отсутствовать. Небольшое количество белка в моче у больных, перенесших острый нефрит, наблюдается долго и исчезает только через 3–6, а в ряде случаев даже 9–12 месяцев от начала заболевания.

● Присутствие крови в моче – обязательный и постоянный признак острого гломерулонефрита, но выраженность его по большей части незначительна.

● Снижение количества суточной мочи до 400–700 мл/сутки – один из первых симптомов острого нефрита. При острой почечной недостаточности может происходить и полная задержка мочи (анурия). Зачастую при остром гломерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови, определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная).

● Наибольшее значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80–90 % больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерный внешний вид больного. Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15–20 кг и более, но через 2–3 недели отеки обычно проходят. Важен и такой симптом, как артериальная гипертензия (от 70 до 90 % случаев); при этом, как правило, цифры артериального давления не достигают высоких значений.

● Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Болезнь, протекающая в течение года, говорит о переходе в хроническую форму. Тогда присоединяются такие симптомы, как одышка и отеки на ногах.

Диагноз не представляет затруднений при выраженной клинической картине, ведущими являются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки). Очень важны данные рентгенологического обследования (с введением контрастной жидкости).

Лечение. Назначают постельный режим и диету. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5–2 г/сутки) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400–500 г сахара в сутки с 500–600 мл чая или фруктовые соки). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание. Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50–80 г/сутки. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600–1000 мл/сутки. Антибактериальная терапия показана в том случае, если гломерунефрит сопровождается инфекцией (например, при затяжном эндокардите, хроническом тонзиллите). Целесообразно применение стероидных гормонов (преднизолона, дексаметазона). Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита.

Преднизолон применяют, начиная с дозы 10–20 мг/сутки, доводят ее до 60 мг и продолжают в течение 2–3 недель, затем постепенно снижают. Курс лечения длится 5–6 недель. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может также способствовать предупреждению перехода острого гломерулонефрита в хронический. При тенденции к повышению артериального давления и нарастании отеков лечение кортикостероидными гормонами следует сочетать с мочегонными и снижающими давление (гипотензивными) препаратами. Если имеются очаги инфекции, показаны антибиотики. При выраженном и стойком повышении кровяного давления показана комплексная терапия такими средствами, как верапамил, диазоксид, резерпин, в сочетании с мочегонными (фуросемидом) и транквилизаторами (диазепамом и др.). Могут применяться 40 %-й раствор глюкозы, маннитол (осмотические диуретики).

В остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре. Лица, перенесшие гломерулонефрит, подлежат длительному диспансерному наблюдению.

Это патологическое состояние организма, характеризующееся постоянным прогрессирующим нарушением функции почек.

Причинами развития хронической почечной недостаточности могут стать:

● хронический гломерулонефрит;

● хронический пиелонефрит;

● поликистоз;

● злокачественная почечная гипертензия;

● амилоидоз почек;

● мочекаменная болезнь;

● диабетическая нефропатия;

● аденома и рак предстательной железы.

Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно.

● Со стороны нервной системы – слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, днем сонливость, ночью бессонница, рвота, боли, кожный зуд.

● Со стороны сердечно-сосудистой системы – гипертония.

● Кожные покровы бледные, желтоватый цвет кожи, одутловатость лица, расчесы вследствие кожного зуда.

● Напряженный пульс, глухой I тон, акцент II тона над аортой, сосудистые шумы.

● Кашель, приступы удушья вплоть до сердечной астмы, отека легких (так называемый уремический отек легких).

● Обложенный язык, похудание, поносы, образование язв.

● Нарастающая апатия, головные боли, подергивание отдельных групп мышц.

● Уменьшение почечной фильтрации, мочевой осадок скудный, немного эритроцитов; сначала увеличение, а в терминальной стадии – резкое уменьшение количества суточной мочи (олигурия); повышается остаточный азот мочевины.

● Рентгенологически часто определяется остеопороз.

● Возможна анемия, иногда тяжелая.

Лечение. Для коррекции повышенной кислотности (ацидоза) – натрия бикарбонат, хлористый натрий. Рекомендуются витамин D3, глюконат кальция, альмагель для нормализации фосфорно-кальциевого обмена. При анемии – препараты железа, ретаболил, витамины, переливание крови. Мочегонные – лазикс, фуросемид. При гипертонии – препараты раувольфии. При сердечной недостаточности – дигоксин в небольших дозах.

Необходимо регулярное очищение кишечника. Для удаления шлаков через кожу – горячие ванны, а также средства, усиливающие выделительную функцию почек (фларонин и др.). Курортотерапия в сухом и жарком климате.

Прогноз очень неблагоприятный, смерть может наступить внезапно.