Текст книги "Лечебное питание. Карманный справочник"

С помощью понятия «качество жизни» оценивается не объективная тяжесть болезни, а то, как сам больной переносит свое заболевание и лечебные вмешательства. Только сам больной может определить, что субъективно хорошо или плохо для него, включая рекомендации по диетотерапии. Последняя при некоторых заболеваниях может иметь ведущее значение среди факторов, отягощающих качество жизни. Так, при доброкачественном течении язвенной болезни с самой болезнью связывали ухудшение качества жизни 45 % больных, а с необходимостью придерживаться диеты – 55 %. Отметим, что в настоящее время большинство гастроэнтерологов не считает необходимым соблюдение строгой диеты при неосложненной язвенной болезни вопреки прежним рекомендациям.

Лечебное питание может не улучшать качество жизни больных, но оно не должно его резко ухудшать, особенно при отсутствии данных доказательной медицины об обязательности тех или иных пищевых ограничений.

9. Согласие пациента на диетотерапию. Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в значении диеты и без разумного подчинения ей. Принцип формирования высокой приверженности к назначенной диетотерапии исключительно важен при заболеваниях, требующих пожизненного выполнения тех или иных диетических рекомендаций: сахарном диабете, целиакии, подагре, хронической почечной недостаточности и т. д.

10. Учет национальных и религиозных особенностей питания. По рекомендуемым продуктам и блюдам отечественная диетология ориентирована на так называемое общеевропейское питание со спецификой русской кухни. Однако в России имеются различные национальные кухни, характерные для коренных народов республик Северного Кавказа и Поволжья, Якутии, Бурятии, Крайнего Севера и т. д. Поэтому при отсутствии явных противопоказаний не следует существенно менять привычные для человека особенности питания. Наоборот, надо широко использовать продукты и блюда национальной кухни, допустимые при тех или иных заболеваниях.

В России более 50 лет действовала номерная система диет, разработанная известным диетологом М. И. Певзнером. Эта система сначала состояла из 15 диет, предназначенных для больниц, санаториев и диетических столовых. Постепенно число диет увеличивалось за счет дробления на варианты. В результате в изданном в 2002 г. Институтом питания Российской академии медицинских наук «Справочнике по диетологии» насчитывалось 48 диет номерной системы.

Номерная система диет была направлена на лечение зафиксированных в ее номере болезней без учета конкретного больного, она была удобна для коллективного, а не индивидуализированного питания. В современной диетологии такая система считается устаревшей, так как она рассчитана на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об иных особенностях человека и его организма. Больной часто не «вписывается» в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для этой болезни, ему не подходит. Номерная система диет освобождала многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой достаточно поставить в истории болезни номер диеты.

В больницах Европы, Северной Америки, Японии и многих других стран давно была принята индивидуальная система питания на основе базисных диет, основная из которых близка здоровому питанию физически малоактивного человека.

Приказ Минздрава РФ № 330 от 05.08. 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» определил роль лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. В данный приказ были внесены некоторые изменения приказом Минздравсоцразвития РФ № 316 от 26.04.2006 г.

Этими приказами введена новая система стандартных диет, отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергоценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся в России диеты номерной системы объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов и систем (см. табл. 18).

Таблица 18

Система стандартных диет

Наряду с основной стандартной диетой и её вариантами в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с их профилем используются:

– хирургические диеты (0–I; 0–II; 0–III; 0–IV; диеты при язвенном кровотечении и при стенозе желудка);

– разгрузочные диеты (чайная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

– специальные рационы (диеты калиевая, магниевая, зондовая, при инфаркте миокарда).

Индивидуализация химического состава и энергоценности стандартных диет осуществляется путем подбора разнообразных блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), а также путем использования готовых специализированных продуктов (питательных смесей) и биологически активных добавок (БАД) к пище (преимущественно БАД-нутрицевтиков).

Заболевания пищевода, желудка и кишечника

Питание и органы пищеварения – это тесно связанные понятия, поэтому было бы естественным полагать, что пищевые продукты и питание в целом могут играть главную роль в возникновении заболеваний этих органов.

Академик М. Н. Волгарев писал по этому поводу следующее: «Для всех серьезных, длительно текущих, хронических заболеваний органов пищеварения пища не является специфическим этиологическим (причинным, авт.) фактором… Иное дело – роль питания в механизмах развития заболеваний органов пищеварения. Она весьма значительна и затрагивает практически все звенья пищеварительного процесса». Суть этого положения заключается в том, что неполноценное питание имеет значение фактора риска развития хронических заболеваний органов пищеварения, а при уже возникших заболеваниях способствует их более тяжелому течению. Поэтому при лечении хронических заболеваний органов пищеварения одной из целей диетотерапии является предупреждение вторичных расстройств питания организма, вызванных этими заболеваниями.

Длительное время считалось, что возникновение хронических гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлено различными пищевыми факторами, в частности, избыточным употреблением пряностей и приправ, очень горячей или очень холодной пищей, едой всухомятку и т. д. Значение этих и других факторов питания нельзя исключить, но не в качестве причины указанных болезней, а в качестве вероятностных факторов риска их развития. Здесь слово «вероятностный» подчеркивает, что для одних людей эти пищевые факторы риска имеют значение, а для других – не имеют. В значительной мере это определяется наследственными и врожденными особенностями состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Уже в конце XX века изменился подход к диетотерапии хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого и хронического гепатита и некоторых других заболеваний. Это обусловлено новыми данными о причинах возникновения и механизмах развития многих болезней органов пищеварения, появлением новых мощных и эффективных лекарственных препаратов, новыми сведениями о влиянии отдельных пищевых веществ и продуктов, а также питания в целом на течение болезней органов пищеварения. Однако в отечественной литературе до сих пор рекомендуются как прежние, лишь слегка обновленные подходы к диетотерапии болезней органов пищеварения, так и принципиально новые. Например, в разных номерах журнала «Здоровье», рассчитанного на широкие слои населения, профессор В. Т. Ивашкин пишет о том, что при язвенной болезни не надо соблюдать никаких диет, а профессор А. А. Шептулин рекомендует традиционную диету.

С учетом изложенного, нами при рассмотрении принципов питания при некоторых заболеваниях органов пищеварения представлены новые и старые подходы к их диетотерапии. Выбор – за лечащим врачом и самим больным, который лучше всех может оценить действенность лечебного питания на свое состояние здоровья и самочувствие. Однако сказанное не распространяется на научно необоснованные, в лучшем случае бесполезные, в худшем – вредные (опасные для здоровья) «диеты» и «диетические» рекомендации так называемого «нетрадиционного питания». Примером являются рекомендации Г. П. Малахова, отраженные в его многочисленных книжках, в частности «Эффективное лечение и профилактика желудочно-кишечных заболеваний» (2008). Отметим, что сам автор этих книжек не имеет медицинского образования и документированное, официально разрешенное лечение больных не проводит.

При диетотерапии заболеваний желудка надо учитывать влияние пищевых продуктов и способов их кулинарной обработки на секреторную (выделение желудочного сока, соляной кислоты, пепсина) и двигательную функции желудка. В связи с появлением мощных лекарственных препаратов, позволяющих активно воздействовать на указанные функции желудка, значимость ограничения продуктов и блюд, возбуждающих секрецию желудочных желез и/или двигательную функцию желудка, а также включения в пищевой рацион продуктов и блюд противоположной направленности отошла на второй план. Однако как для питания больных в острый период заболевания, так и для профилактики, а также уменьшения интенсивности и длительности лекарственного лечения, целесообразно использовать приведенную ниже информацию.

К активным возбудителям секреции желудка традиционно относятся следующие пищевые продукты и блюда:

богатые экстрактивными веществами мясные и рыбные бульоны, отвары грибов и овощей;

все жареные блюда;

тушенные в собственном соку мясо и рыба;

мясные, рыбные, грибные, томатные соусы;

соленые и копченые мясные и рыбные продукты;

соленые, маринованные и квашеные овощи и фрукты;

закусочные мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой;

яйца, сваренные вкрутую, особенно желток;

ржаной хлеб и изделия из сдобного теста;

кислые и недостаточно спелые фрукты и ягоды;

пряные овощи, пряности и приправы;

кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, обезжиренное молоко и молочная сыворотка;

несвежие или перегретые пищевые жиры;

кофе, особенно черный; все напитки, содержащие углекислоту (квас, газированная вода и др.), и алкоголь.

К слабым возбудителям секреции желудка традиционно относятся следующие пищевые продукты и блюда:

слизистые супы из крупы;

молочные супы с протертой крупой;

протертые овощные супы на слабом отваре овощей;

отварное рубленое или протертое мясо и отварная рыба;

пюре из отварных овощей (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки и др.);

сваренные всмятку яйца, паровые омлеты и взбитые яичные белки;

цельное молоко и сливки, особенно теплые;

свежий, некислый, протертый творог, особенно пресный или кальцинированный;

жидкие молочные, полувязкие, хорошо разваренные, а также протертые каши;

хлеб из пшеничной муки высшего и первого сорта (тонкого помола) вчерашней выпечки или подсушенный;

кисели, муссы, желе из сладких фруктов и ягод или их соков, пюре из сладких, спелых фруктов и ягод;

свежее сливочное и рафинированное растительное масло в натуральном виде (добавленное в блюда);

некрепкий чай, особенно с молоком или сливками;

щелочные минеральные дегазированные (без углекислоты) воды.

Выше отмечено, что сведения о влиянии качественно различной пищи на секреторную функцию желудка основаны на традиционном подходе к данному вопросу. В последние годы некоторые из этих сведений стали подвергаться сомнению. Например, оказалось, что молоко не снижает, а несколько повышает кислотность желудочного сока, или что соки фруктов и пряности оказывают незначительное раздражающее влияние на желудок. Однако следует подчеркнуть, что новые исследования действия различной пищи на желудок здорового и, тем более, больного человека еще не завершены. Кроме того, надо помнить об индивидуальных особенностях желудка каждого человека. Так, исследования, проведенные в 2006 г. в Центральном НИИ гастроэнтерологии (Москва) показали, что холодный раствор меда стимулирует, а теплый раствор – тормозит кислотообразующую функцию желудка. Однако эти свойства меда проявляются индивидуально.

Наиболее быстро переваривается и покидает желудок жидкая, желе– и пюреобразная, а также кашицеобразная пища. Указанные виды пищи оказывают минимальное механическое воздействие на желудок по сравнению с плотной или твердой пищей, которая медленнее переваривается и эвакуируется из желудка. Блюда, приготовленные путем жарки или запекания с корочкой, перевариваются дольше и оказывают большее механическое действие, чем отваренные в воде или на пару. Механически раздражающее действие на желудок оказывают продукты, содержащие много пищевых волокон, богатых грубой клетчаткой, – бобовые, грибы, хлеб из муки грубого помола, крупа из цельного зерна, орехи, некоторые овощи, фрукты и ягоды, а также богатые соединительной тканью мясо с фасциями и сухожилиями, кожа рыбы и птицы.

Наименьшее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают блюда, температура которых близка к таковой в желудке (37 °C). Блюда, температура которых выше 60–62 °C, иногда могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и задерживать эвакуацию пищи из него. Теплые блюда и напитки покидают желудок быстрее, чем холодные (ниже 15 °C).

Отрицательно действуют на секреторную и двигательную функции желудка большие объемы принимаемой пищи, поэтому при острых или обострении хронических заболеваний желудка пищу принимают частыми, дробными порциями, распределяя суточную массу рациона на 5–6 приемов. Кроме того, обычную суточную массу рациона (3–3,5 кг) уменьшают до 2–2,5 кг.

При диетотерапии больных с заболеваниями кишечника надо учитывать влияние пищевых веществ, продуктов питания и способов их кулинарной обработки на функции тонкой и толстой кишки.

К продуктам и блюдам, усиливающим двигательную функцию кишок, традиционно относят:

богатые пищевыми волокнами, особенно грубой клетчаткой (отруби, бобовые, орехи, грибы, сухофрукты, особенно чернослив, курага и инжир, хлеб из муки грубого помола, перловая, ячневая, гречневая, овсяная крупы, пшено, многие сырые овощи и плоды);

богатые сахарами (сахар, варенье, мед, сиропы);

богатые поваренной солью (соленую рыбу, соленые овощи, копчености, закусочные консервы и др.);

богатые органическими кислотами (кислые плоды и их соки, маринованные и квашеные овощи, кисломолочные напитки с повышенной кислотностью, квас, морс, белые виноградные вина);

богатое соединительной тканью мясо;

все напитки, содержащие углекислый газ;

жиры, применяемые в свободном виде (не в блюдах), натощак или одномоментно в больших количествах (сметана и сливки по 100 г и более, растительные масла, желтки яиц и др.);

все холодные блюда (ниже 15–17 °C), особенно при употреблении натощак или в качестве первых блюд обеда (мороженое, напитки, свекольник, окрошка, холодные заливные блюда и др.).

Продукты могут содержать несколько стимуляторов двигательной функции кишок: кумыс и квас – органические кислоты и углекислый газ, квашеная капуста – органические кислоты, поваренную соль, клетчатку и т. д. Все перечисленные продукты и блюда оказывают в той или иной степени послабляющее действие и не рекомендуются при заболеваниях кишечника с поносами.

К продуктам и блюдам, замедляющим двигательную функцию кишок, традиционно относят:

содержащие вяжущие дубильные вещества (отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, груш, кизила, крепкий чай, особенно зеленый, красные виноградные вина, какао на воде);

блюда, не вызывающие химического и механического раздражения желудочно-кишечного тракта, вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишкам (слизистые супы, протертые каши, особенно манная и рисовая, кисели);

напитки и блюда в теплом виде.

Указанные продукты и блюда показаны при поносах и не рекомендуются при запорах.

К продуктам и блюдам, мало влияющим на двигательную функцию кишок, относят:

блюда из отваренного на пару и в воде рубленого нежирного мяса, освобожденного от фасций и сухожилий (суфле, кнели, пюре, котлеты и др.);

отварную нежирную рыбу без кожи;

жидкие, полувязкие и вязкие каши, особенно манную и рисовую;

хлеб из пшеничной муки высших сортов вчерашней выпечки или подсушенный;

свежеприготовленный пресный творог.

Действие продуктов зависит от способа приготовления (рассыпчатые и протертые каши) и подачи (холодные и теплые напитки). Например, отвар и кисель из черники замедляют двигательную функцию кишечника (действие дубильного вещества танина), но черника в сыром виде усиливает ее, так как богата пищевыми волокнами. Жир в свободном виде и в большом количестве действует послабляюще, а это же количество жира в составе блюд (5–10 г) и равномерно распределенного по приемам пищи мало влияет на двигательную функцию кишечника. Пюре из сырых сладких яблок может действовать закрепляюще, а целые яблоки или в сочетании с другой пищей ускоряют опорожнение кишечника.

Молоко цельное или в больших количествах в блюдах (молочные супы) при заболеваниях кишечника переносится плохо, вызывая вздутие живота и жидкий или кашицеобразный стул. Поэтому при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний кишечника с поносами молоко исключают из рациона. Однако по мере выздоровления переносимость молока улучшается и небольшие его количества (50—100 г) в составе блюд, например каш, можно постепенно вводить в рацион питания. Большинство людей с заболеваниями кишечника хорошо переносят яйца всмятку, в виде паровых омлетов и в блюдах, но у отдельных больных яйца могут усиливать боли и поносы.

Современное медицинское название рефлюксной болезни пищевода – «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ), что означает «желудочно-пищеводная болезнь, обусловленная рефлюксом».

Рефлюкс – это заброс желудочного содержимого, обычно кислого, в пищевод. Основная причина этого – функциональная недостаточность нижнего сфинктера пищевода, своеобразного клапана-запора, который препятствует обратному поступлению пищи из желудка. Запирательный механизм может не срабатывать при злоупотреблении спиртным, поскольку алкоголь расслабляет сфинктер пищевода, при переедании на фоне ухудшения опорожнения желудка и т. д. Последствием ГЭРБ является эзофагит – воспаление пищевода.

Характерные симптомы ГЭРБ – изжога (наиболее часто), отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи по пищеводу.

В 2007 г. научное общество гастроэнтерологов России приняло определение изжоги: «Изжога – чувство жжения за грудиной и/или "под ложечкой", распространяющееся снизу вверх, иногда сопровождаемое ощущением кислоты и/или горечи в глотке и полости рта, нередко связанное с чувством переполнения в области желудка, возникающим натощак или после употребления каких-либо твердых или жидких продуктов, а также табакокурения.»

Изжога чаще всего вызвана контактом кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, и ослабляется или временно исчезает после приема лекарств (фосфалюгель, маалокс, гевиксон и др.), которые нейтрализуют и поглощают кислоту и покрывают стенки пищевода и желудка защитной пленкой. Питьевая сода только нейтрализует кислоту, а после ее приема нередко возникает «симптом рикошета» – усиление кислотообразования. Предотвращать заброс содержимого желудка в пищевод и несколько улучшать запирательную функцию его сфинктера иногда могут мотилиум, церукал и другие подобные препараты. Однако в настоящее время наиболее эффективными считаются лекарства, которые подавляют выработку соляной кислоты в желудке – омепразол, рабепразол и др.

Провоцировать симптомы ГЭРБ могут различные пищевые факторы, поэтому лечение лекарствами сочетают с диетотерапией, направленной на изменения продуктового набора, объема потребляемой пищи, времени и условий ее приема.

Рекомендации по питанию при рефлюксной болезни пищевода

1) При нормальной массе тела рацион по содержанию пищевых веществ и энергоценности должен соответствовать рациональному питанию здорового человека.

2) При сопутствующем ГЭРБ ожирении желательно снизить энергоценность диеты (главным образом за счет жиров) для снижения массы тела, так как у тучных людей повышенное внутрибрюшное давление способствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

3) Ограничение или исключение из диеты кислых фруктов, ягод, овощей и их соков, лука, чеснока, перца, черного кофе, продуктов с большим содержанием жира или усиливающих газообразование в кишечнике (бобовые, белокочанная капуста, реже – картофель, бананы и др.), свежего хлеба, шоколада, продуктов и блюд, повышающих секрецию желудочного сока – квашеной капусты, соленых и маринованных огурцов, крепких мясных, рыбных и грибных бульонов, жареных изделий, острых приправ (горчица, кетчуп и др.) и т. д.

В какой-то мере представленный перечень близок к ограниченным и исключаемым продуктам в диете, которая применяется при хронических гастритах с повышенной секреторной функцией желудка (см. следующий раздел книги). Однако выполнение полного перечня указанных ограничений необязательно. Больной ГЭРБ должен сам проанализировать свои ощущения, установить связь изжоги и других симптомов с употреблением конкретных продуктов и блюд. Так, встречаются больные, которые хорошо переносят томатный, но не апельсиновый сок, кисловатый кефир, но не кефир ароматизированный искусственными псевдофруктовыми эссенциями. Некоторые авторы рекомендуют исключить из питания больных ГЭРБ цельное молоко и сливки, но в теплом виде эти продукты могут хорошо переноситься и даже уменьшать изжогу.

4) Ограничить или исключить употребление алкогольных напитков, в частности пива, шампанского и сухого белого вина, а также любых безалкогольных газированных напитков. Они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке. Большие дозы этилового спирта за счет любых алкогольных напитков способствуют расслаблению нижнего сфинктера пищевода.

5) Следует отказаться от редких и обильных приемов пищи. Желателен прием пищи малыми порциями и с интервалами (5–10 мин) между блюдами. После приема пищи надо избегать глубоких и резких наклонов туловища вперед и не ложиться в течение 2 часов после еды; лучше всего походить в течение 15–20 мин и более. После еды нельзя стягивать живот тугими поясами (ремнями). Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 2–3 часа до сна. Надо отказаться от ночного «перекусывания». Не рекомендуется очень холодная или горячая пища, а также прием жидкости в промежутках между едой. По некоторым данным, непосредственно перед едой целесообразно принять чайную ложку рафинированного растительного масла, но эти данные нуждаются в проверке. Указанные рекомендации по режиму питания могут иметь большее значение в диетотерапии ГЭРБ, чем продуктовый набор самой диеты.

Отметим еще раз важность индивидуализации питания, особенно в отношении ограничиваемых и исключаемых продуктов и блюд. Например, исследования последних лет в Канаде и Швеции не выявили существенной связи частоты симптомов ГЭРБ с употреблением кофе, алкоголя или ожирением больного. Но эти данные не отвергают некоторые изложенные выше рекомендации по питанию, а скорее свидетельствуют об их определенной относительности применительно к конкретному пациенту, особенно в условиях лекарственного лечения ГЭРБ, позволяющего сгладить возможные неблагоприятные эффекты некоторых продуктов и блюд.