Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

В клинической практике широкое распространение получил метод провоцирования вестибулярного нистагма путем воздействия на вестибулярный аппарат вращательными, калорическими и электрическими стимулами. И хотя такие воздействия нельзя полностью отнести к физиологическим, они позволяют получать ценные диагностические данные о функциональном состоянии вестибулярной системы. Регистрация вызванного нистагма проводится визуальным и графическим способами. Визуальная оценка нистагма не отличается от таковой при исследовании спонтанного нистагма. Недостатком визуальной регистрации является то, что она проводится при открытых глазах обследуемого, что при наличии феномена зрительного подавления нистагма существенно его затормаживает. Поэтому при визуальной регистрации нистагма целесообразно использовать специальные очки (+20 диоптрий). В настоящее время для регистрации движения глаз используют методы электронистагмографии (ЭНГ) и видеонистагмографии (ВНГ).

Для выполнения этой методики используют специальные электронные усилители биопотенциалов (УБП), снабженные регистрирующими устройствами, позволяющими получать записи движений глаз, развернутые во времени. ЭНГ основана на регистрации изменений распространяющегося в периокулярных тканях корнеоретинального биоэлектрического потенциала, возникающих при движениях глазных яблок (рис. 26.12).

Рис. 26.12. Принципиальная схема электронистагмографии (по Uemura Т., 1977): а-г – положение глазного яблока: прямое, при взгляде вправо, прямое, при взгляде влево; гя – глазное яблоко; э – электроды; у-1, у-2 – усилители биопотенциалов постоянного и переменного тока; ог-1 и ог-2 – электроокулограммы, зарегистрированные соответствующими УБП

Разрешающая способность метода зависит от чувствительности усилителя биопотенциалов и составляет около 3°.

Методика. В качестве электродов используют хлоросеребряные диски диаметром 8-10 мм, контакт которых с кожей осуществляется посредством специальной электропроводной пасты. Перед наложением электрода кожу обезжиривают спиртом. Электрод должен плотно прилегать к коже и не смещаться во время опыта, в противном случае на записях будут возникать артефакты. Размещение электродов показано на рис. 26.13.

Рис. 26.13. Стандартные положения электродов для проведения электронистагмографии (по Uemura Т., 1977):

1–2 – битемпоральное отведение; 1–3 и 2–3 – горизонтальные отведения для правого и левого глаза; 4–5 и 6–7 – вертикальные отведения; 8 – заземляющий электрод

Общее правило заключается в том, чтобы прямые линии, соединяющие центры соответствующих пар электродов (например, 1–3, 4–5 и т. д.) проходили через зрачки глаз при их прямом положении. «Заземляющий» электрод (средняя точка УБП с дифференциальным входом, а не реальное заземление прибора!) размещается в центре лба (8).

При ЭНГ наиболее часто применяют битемпоральные отведения (электроды 1–2), в них регистрируют суммарный потенциал, максимум которого проявляется при движении глазных яблок в горизонтальной плоскости. Для регистрации движений каждого глаза в отдельности используют следующие отведения: темпороназальные (1–3 и 3–2) – для горизонтальных движений; супрасуборбитальные (4–5 и 6–7) – для вертикальных движений. При указанных отведениях возможны регистрации всех форм движений глазных яблок за исключением ротаторных и пульсирующих, поскольку при этих движениях электрическая ось корнеоретинального потенциала не смещается относительно электродов. Все другие виды сложного нистагма (эллиптическая, диагональная), обладающие горизонтальной и вертикальной составляющими, регистрируются в соответствии с направлением отклонения глазных яблок от средней линии. Для этого необходим как минимум двухканальный нистагмограф (для записи вертикальной и горизонтальной составляющих) и специальное коммутационное устройство для регистрации каждого глаза в отдельности.

При использовании ЭНГ во вращательных пробах для повышения надежности передачи биоэлектрического сигнала на вращающемся кресле устанавливают предусилитель с небольшим коэффициентом усиления (порядка 50-100). Усиленный сигнал передается на основной усилитель с помощью контактного токосъемного коллектора либо бесконтактным способом при помощи электронно-оптического преобразователя. При проведении калорической пробы с ЭНГ в момент калоризации водой возникают интенсивные всплески артефактов. Поэтому в момент орошения УБП переводят в режим «успокоения» и включают запись лишь после того, как прекращена калоризация. В последние годы используется методика воздушной калоризации теплым (+40°) и холодным (+20°) воздухом при помощи специального воздушного отокалориметра.

Количественная обработка нистагмограмм предусматривает проведение калибровки движений глаз, проводимой до и после обследования. Сущность калибровки нистагма заключается в графической регистрации величины корнеоретинального потенциала, трансформированной в электроокулограмму при фиксационных поворотах глаз на заданную амплитуду (10° или 20°). Калибровку можно проводить как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях для каждого глаза в отдельности или суммарно для обоих глаз. Чаще всего калибруют амплитуду содружественных движений глаз в горизонтальной плоскости (рис. 26.14).

Рис. 26.14. Принципиальная электрическая схема калибратора нистагма, применяемого для определения амплитуды движения глаз в угловых градусах (по Базарову В. Г.,1988): Т – выключатель; R – резистор (150 кВ); Л1, Л2, Л3 – неоновые лампочки; Р – реле автоматического разъема; К1 и К2 – двухполюсные кнопочные переключатели; I – стойка штатива;

II – фиксатор стойки для установления необходимой высоты табло калибратора (IV);

III – подвижный кронштейн; V – мерная рулетка для измерения расстояния между центральной лампочкой и обследуемым; VI – пульт управления; VII – коммутационный кабель

Для вычисления параметров нистагма разработаны специальные компьютерные программы, которые реализуются в автоматическом режиме при непосредственном введении электрических сигналов нистагма в компьютер. Указанные параметры чаще всего вычисляют для периода кульминации нистагма (рис. 26.15, в), поскольку, по мнению ряда авторов, именно в этом периоде проявляются те качества нистагма, которые определяются состоянием рецепторов лабиринта и купуло-эндолимфатической системой, в то время как в реализации латентного периода (а), периодов начала (б) и завершения (д) принимают участие множество других физиологических механизмов.

Рис. 26.15. Динамика вестибулярного нистагма при калорической (I) и вращательной (II) стимуляции вестибулярного аппарата (схема); III – шкала времени:

а – латентный период калорического нистагма; б – период нарастания интенсивности нистагма; в – период кульминации; г – общая продолжительность калорического нистагма; д – конечный период перротаторного[97]97
  Нистагм, возникающий при действии положительного углового ускорения.


[Закрыть] нистагма; е – постротаторный[98]98
  Нистагм, возникающий при действии положительного углового ускорения.


[Закрыть] нистагм; ж – период кульминации постротаторного нистагма

При анализе результатов ЭНГ вычисляют такие параметры, как частота (Гц), амплитуда (в угловых градусах), угловая скорость быстрого и медленного компонентов (°/с), общая длительность нистагменной реакции (с). Конечной целью являются установление наличия и степени межлабиринтной асимметрии (МЛА), оценка степени возбудимости каждого лабиринта в отдельности, определение динамики показателей ЭНГ, характеризующей клиническое течение заболевания.

Возможны следующие варианты оценки состояния вестибулярного аппарата по данным ЭНГ.

1. Норморефлексия. Это состояние вестибулярной системы свойственно здоровым в отиатрическом отношении лицам.

2. Гиперрефлексия. Характеризуется повышением числовых значений первичных параметров нистагма.

3. Гипорефлексия. Характеризуется снижением числовых значений первичных параметров нистагма.

4. Асимметрия. Эта характеристика является основным признаком вестибулярной дисфункции и проявляется превалированием нистагма в какую-либо сторону. При оценке показателя асимметрии нистагменной реакции необходим учет возможного наличия физиологической межлабиринтной асимметрии (ФМЛА) у отологически здоровых лиц.

В норме средняя разница между продолжительностью нистагма при вращении вправо и влево не превышает 10 с. По данным М. М. Левашова (1984), в норме относительная асимметрия по показателю угловой скорости медленного компонента составляет 39,4 %, а по частоте – 16,4 %. А. Е. Курашвили и В. И. Бабияк (1970), L. Jongkees and A. Philipzoon (1964) полагают, что, если длительность асимметрии нистагма отклоняется на ±14 %, то имеет место патологическое состояние одного из лабиринтов.

5. Арефлексия. Характеризуется полным отсутствием вестибулярного нистагма при попытках его провоцирования с помощью экспериментальных проб. Она может быть односторонней или двусторонней. Односторонняя арефлексия может быть выявлена только с помощью калорической пробы при раздельной стимуляции лабиринтов.

6. Диссоциация нистагма. Этот феномен характеризуется несоответствием показателей калорического и вращательного нистагмов. Нистагм может быть вызван калорическим стимулом, но реакция на вращение может отсутствовать или отличаться по выраженности, и наоборот. Причины этого феномена не ясны, однако ввиду того, что он нередко наблюдается при ограниченных лабиринтитах, лабиринтозах, фистулах лабиринта, его можно объяснить наличием органических изменений в перепончатой части лабиринта, влияющих на происходящие в нем гидродинамические процессы.

Видеонистагмография (ВНГ) относится к современным методам регистрации и компьютерного анализа движений глаз при различных тестовых программах исследования опто-окуломоторной и вестибуло-окуломоторной функций. Метод ВНГ основан на принципе видеотелеметрии любых движений глазного яблока с последующим их параметрическим компьютерным анализом и выдачей в графическом и числовом (табличном) выражении получаемых результатов. Точность измерения составляет не более 1/4° при высокой стабильности видеоизображения глаза, что практически на порядок выше, чем при ЭНГ.[99]99
  (3°: 0,25 = 12), где 3° – чувствительность ЭНГ; 0,25° – чувствительность ВНГ.


[Закрыть] Важным фактором, обеспечивающим сравнимость результатов при использовании разных версий системы, является то, что программное обеспечение для разных моделей (от простейшей до полной версии) использует одинаковый формат изображения, независимо от модели прибора, например VNSN, VNG ULMER.

Следует, однако, заметить, что некоторые функции систем ВНГ могут быть применены лишь совместно с дополнительными техническими средствами, подключаемыми к прибору, например с вращающимся креслом, отокалориметрами, монокулярной или бинокулярной системами видеокамер и т. д. Часть из указанных средств «встроена» непосредственно в программы главного меню компьютера, например тесты саккад, плавного слежения, ОКН-тест и др. На рис. 44 (см. цветную вклейку) приведены примеры записи калорического и оптокинетического нистагмов методом видеонистагмографии. На рис. 45 (см. цветную вклейку) – примеры графического отображения статистической компьютерной обработки калорического нистагма.

По-видимому, первым устройством для исследования влияния вращения на человека была установка, созданная Я. Е. Пуркинье (1825)[100]100
  Пуркинье Ян Эвангелиста (Purkinje J. E., 1787–1869) – выдающийся чешский естествоиспытатель, физиолог, общественный деятель. За открытия в области физиологии удостоен многих наград, был членом многих академий европейских стран, в том числе почетным членом Петербургской медицинской академии, Харьковского университета и членом общества русских врачей Петербурга.


[Закрыть], с помощью которой он изучал оптокинетический нистагм (рис. 26.16).

Рис. 26.16. Устройство Я. Е. Пуркинье для исследования влияния вращения на человека (1825)

В России первое устройство для вращения человека было создано С. Ф. Штейном[101]101
  Штейн фон С. Ф. (1855–1921) – крупный русский оториноларинголог, основоположник отечественной экспериментальной вестибулологии и один из основателей российской оториноларингологии. Его докторская диссертация на тему «Учение о функции отдельных частей ушного лабиринта» (1892) и фундаментальная монография «Головокружение. Autokinesis externa и interna» (1910) относятся к выдающимся трудам по физиологии вестибулярной и оптокинетической систем, не утратившим своего научного значения и в наши дни.


[Закрыть] в 1896 г. Это уникальное по тем временам устройство представляло собой платформу диаметром 2 м, размещенную на оси и приводимую в движение рукой (рис. 26.17, б).

Рис. 26.17. Вращающаяся платформа С. Ф. Штейна с самопишущим устройством (вертиго-метром); а – ручной самописец; б – вращающаяся платформа

На платформе мог сидеть или лежать взрослый человек и выполнять различные тесты. Так, сидя за наклонной доской, испытуемый мог чертить на листе бумаги тестовые символы, например проводить с закрытыми глазами линию со скоростью, соответствующей ощущению самовращения. Начертание линии проводил специальный прибор (ручной самописец), удерживаемый в руке, названный С. Ф. Штейном «вертигометром» (см. рис. 26.17, а). Линии, получаемые в результате записи этого движения, были названы автором «вертигограммами». С помощью этого прибора линия автоматически прерывалась каждые 0,5 с, таким образом, производилась и оценка времени интенсивности ощущения самовращения, – по С. Ф. Штейну autukinesis interna.

В 1906 г. Р. Барани[102]102
  Barany R. (1876–1936) – крупный австрийский ученый (венгерского происхождения) в области лабиринтологии и отохирургии. В 1917 г. удостоен Нобелевской премии за труды в области вестибулологии.


[Закрыть] изобрел вращающееся кресло и соответствующую методику оценки поствращательного нистагма. Позже G. Alexander[103]103
  Alexander G. (1873–1932) – крупный австрийский оториноларинголог. Известен своими трудами по нормальной и сравнительной анатомии уха, физиологии и патологии ушного лабиринта.


[Закрыть] приделал к подлокотникам кресла Барани горизонтальную перекладину, предохраняющую обследуемого от вываливания из кресла. В таком виде это кресло дошло до наших дней. Кроме того, Alexander создал собственное кресло с изменяющейся плоскостью вращения и возможностью вращать больного лежа на спине или боку. В 1912 г. ассистент клиники Н. П. Симановского А. Я. Галебский[104]104
  Галебский А. Я. (1878–1936) – ученик Н. П. Симановского, видный российский оториноларинголог.


[Закрыть] предложил вращающееся кресло со специальными приспособлениями (за 40 лет до Ж. Портманна, французского оториноларинголога), при помощи которых можно было фиксировать голову обследуемого в плоскости раздражаемого полукружного канала и измерять положение этого канала с помощью угломера (Галебский Я. А., 1912). В 30-е гг. XX в. за рубежом для вращения кресла стали применять электрический привод. В клинике В. И. Воячека такое устройство было создано в 1936 г. и размещено на платформе большой центрифуги, которая также приводилась в движение электродвигателем. Первое такое кресло с программным управлением в нашей стране было создано в 1962 г. в Челябинске А. Х. Миньковским[105]105
  Миньковский А. Х. (1900–1980) – крупный российский оториноларинголог и лабиринтолог, выпускник ВМедА, известен трудами в области физиологии вестибулярного аппарата.


[Закрыть] и его сотрудниками и почти одновременно (1963) аналогичное кресло с программным управлением было создано в ЛОР-клинике Военно-медицинской академии. Затем в этой же клинике разрабатывается серия вестибулометрических устройств с процессорным программированием вращения. В 1969 г. создан вестибуло-оптокинетический стенд, позволявший проводить одновременно стимуляцию вестибулярного аппарата и оптокинетический системы (рис. 26.18), а в начале 80-х гг. XX в. в этой же клинике и в СПб НИИ ЛОР и речи были созданы вестибулометрические комплексы с широкими возможностями программирования вращательных стимулов, оснащенные программой компьютерной обработки вестибулярного нистагма. Электровращающееся кресло было создано в 70-е гг. в клинике оториноларингологии Ленинградского санитарно-гигиенического института.

Рис. 26.18. Вращающийся вестибуло-оптокинетический стенд с TV-установкой для наблюдения за обследуемым (Бабияк В. И., 1977):

а – внешний вид оптокинетического цилиндра, внутри которого размещено вращающееся кресло; б – внутренний вид: 1 – вращающееся кресло; 2 – видеокамера; 3 – фотоэлемент, регистрирующий частоту прохождения оптокинетических стимулов; 4 – оголовие с электродами для регистрации нистагма; 5 – осветительный плафон; 6 – черная вертикальная полоса на белом фоне (единица оптокинетических стимулов, общее число полос определяется задачами исследования – от 4 до 36); 7 – коммутационный кабель, идущий к токосъемному коллектору

Общим принципом стимуляции вестибулярного аппарата с помощью различных вариантов вращательной пробы является воспроизведение ускоряющегося или замедляющегося вращения, во время которого кинетическая энергия внешней силы, опосредованная через силу инерции, передается купуло-эндолимфатической системе (КЭС), результатом чего являются ответные сенсорные и нистагменные реакции.

Простейшей программой вращения является трапециевидная (см. далее), в результате которой достигается решающее условие возникновения вестибулярного нистагма, заключающееся в том, что после ускорения, вызывающего отклонение купола, продолжается равномерное вращение (исключается фаза торможения, которая имеет место при физиологическом повороте головы). Равномерное вращение для КЭС является частным случаем покоя, поэтому, не испытывая извне какого-либо механического действия, купол, преодолевая своей упругостью вязкость эндолимы, медленно возвращается в исходное положение. Все время, пока купол отклонен (следовательно, отклонены и связанные с ним стереоцилии и киноцилии рецепторных клеток ампулярных гребешков), генерируются вестибулярные реакции; чем больше отклонился купол от срединной позиции, тем более выражены ответные реакции.

С помощью «маятникового вращения», осуществляемого по треугольной или синусоидальной программам, можно при соответствующем подборе частоты смены знаков ускорений добиться того, что купол будет колебаться словно маятник, при этом будут меняться на противоположные и направления ответных реакций – нистагма и головокружения. Если частота смены направлений вращения будет совпадать с собственной частотой КЭС, колебания купола будут входить в резонанс с внешней силой и ответная реакция будет максимальной.

При патологических состояниях ушного лабиринта, связанных с увеличением вязкости эндолимфы (в результате серозного лабиринтита либо гидропса лабиринта или кровоизлияния в него), частотные характеристики КЭС резко меняются, что существенно отражается на результатах проб с маятниковым вращением. Поскольку при этом собственная частота КЭС увеличивается, стандартные параметры вращательного теста, вызывающие в норме максимальную ответную реакцию, становятся неэффективными для вызова ответной нистагменной реакции. Эта реакция может быть вызвана при условии сохранения функции КЭС и рецепторов, если подобрать соответствующую частоту стимула.

Целью любой вращательной пробы является регистрация вызванного вестибулярного нистагма и соответствующей сенсорной реакции (ощущения вращения и противовращения). Различают нистагм, возникающий в начале вращения при действии ускорения (перротаторный или вращательный нистагм), и нистагм, возникающий в конце вращения при действии замедления (поствращательный нистагм).

Оба нистагма по своей физиологической сущности идентичны и различаются лишь направлением: вращательный нистагм всегда направлен быстрым компонентом в сторону ускоряющегося вращения и прекращается через некоторое время после того, как скорость вращения становится равномерной (для КЭС – частный случай покоя) и купол возвращается в исходное состояние. Поствращательный нистагм всегда направлен в сторону, противоположную замедляющемуся вращению и прекращается через некоторое время после остановки (тот же механизм). Из этого следует, что быстрый компонент всегда направлен в сторону действующей механической силы или ускорения независимо от знака последнего. Если замедление вращения наступает до того, как прекратился вращательный нистагм, то возникающий поствращательный нистагм своей начальной частью как бы гасит оставшуюся часть вращательного нистагма и завершается оставшейся своей частью, не потраченной на погашение вращательного нистагма. Поэтому параметры ряда вращательных проб, например, трапециевидной устанавливают таким образом, чтобы не возникало суперпозиции пер– и постротаторного нистагмов, другие пробы, наоборот, предусматривают эту суперпозицию, как, например, пробы с вращением по треугольной и синусоидальной программам.

У некоторых здоровых лиц с лабильной вестибулярной системой и у многих больных с вестибулярной дисфункцией в периоды между вращательным и поствращательным нистагмами, а также по завершении поствращательного нистагма развиваются так называемые фазовые вестибулярные реакции, возникающие как бы спонтанно и последовательно меняющие свое направление. К этим реакциям относятся реверсивные фазы нистагма и иллюзии самовращения. Иллюзия в этих реакциях всегда соответствует направлению нистагма (Кисляков В. А., Неверов В. П., 1966; Бабияк В. И., 1967 и др.). Возможность возникновения таких реакций следует учитывать при проведении любой вращательной пробы, для чего вестибулярное обследование целесообразно начинать с трапециевидного вращения, причем время между ускорением и замедлением должно быть не менее 3 мин, чтобы смогли проявиться указанные фазовые реакции.

Проба Барани (1906). Сущность методики заключается в том, что обследуемого с закрытыми глазами вращают со скоростью 0,5 об./с, сделав 10 оборотов, после чего кресло резко останавливают и визуально оценивают качество поствращательного нистагма (мелко-, средне-, крупноразмашистый, ритмичный, неритмичный, частый, редкий и др.) при отклонении взора обследуемого в сторону, противоположную направлению предшествующего вращения. Учитывают также и длительность нистагменной реакции в секундах. В настоящее время эта проба утратила практическое значение.

Все вращательные пробы предусматривают вращение в обе стороны. Между вращениями вправо и влево устанавливают перерыв не менее 5 мин. С помощью некоторых вращательных проб возможно выявление периферической межлабиринтной асимметрии, особенно при односторонних поражениях вестибулярных ядер. При периферических заболеваниях или поражениях вестибулярного аппарата и нормально функционирующих вестибулярных центрах выявление периферической асимметрии возможно лишь в острых случаях (в течение первых 2–3 недель от начала заболевания), после чего наступает процесс центральной компенсации периферического дефицита одного из лабиринтов. В результате этой компенсации вестибулярные вращательные реакции с одного и другого лабиринта постепенно выравниваются при общем снижении их выраженности. Это выравнивание в отношении «периферического» нистагма происходит за счет перераспределения спонтанной активности между верхними и медиальными вестибулярными ядрами обеих сторон, которые, благодаря наличию между ними перекреста, начинают управляться афферентацией, поступающей от сохраняющего свою активность интактного лабиринта. При центральных поражениях вестибулярной системы асимметрия нистагма при вращательных (и калорических) пробах может сохраняться длительное время (месяцы, годы), лишь в незначительной степени компенсируясь за счет корковых вестибулярных центров и мозжечка.

Проба с исключением положительного ускорения. Больного начинают очень медленно вращать в кресле Барани, плавно увеличивая скорость вращения до 1 оборота за 4 с (1/4 об./с). Достигают этой скорости приблизительно за 1 мин. Контроль скорости осуществляют по секундомеру. По достижении указанной скорости обследуемого продолжают вращать с равномерной скоростью еще в течение 30 с (6–8 об.). Если кресло вращают плавно и отсутствуют оптокинетические помехи, у обследуемого во время равномерного вращения должно возникнуть ощущение остановки или очень медленного вращения. Завершающим этапом вращательной пробы является резкая остановка кресла (действие стоп-стимула), после которой оценивают поствращательный нистагм по общепринятой визуальной методике. Через 5 мин вращение повторяют в другую сторону. Поствращательный нистагм оценивают по описанной методике. Средняя продолжительность визуально оцениваемого нистагма в этом опыте составила 9,3 ± 3,7 с, при использовании ЭНГ и ВНГ – 14,8 ± 4,6 с.

Трапециевидная проба (ТП). Эту пробу применяют только в сочетании с ЭНГ или ВНГ. Она обеспечивает четырехкратную стимуляцию вестибулярной системы при вращении вправо и влево (рис. 26.19).

Рис. 26.19. Схема вращения по трапециевидной программе:

I – график скорости при вращении вправо; II – то же при вращении влево; а, с – перротаторный нистагм; b, d – постротаторный нистагм; Sens – сенсорная реакция, сопровождающая нистагмы

Эту пробу можно проводить при различных параметрах вращения. Наиболее щадящий и эффективный вариант заключается в следующем: угловое ускорение ±20°/с², время его действия 4 с; скорость равномерного вращения 80°/с; время равномерного вращения между стимулами от 1 до 3 мин, в зависимости от наличия или отсутствия реверсивных фаз нистагма.

В начале вращения вправо (I) вращательный нистагм а возникает преимущественно за счет раздражения рецепторов правого лабиринта, в латеральном канале которого в ответ на действие положительного углового ускорения возникает более эффективный ампулопетальный ток эндолимфы. В конце вращения влево (II) поствращательный нистагм d возникает преимущественно за счет раздражения того же (правого) полукружного канала, в котором также возникает более эффективный ампулопетальный ток эндолимфы. Следовательно, оба нистагма (а и d) возникают при преимущественном возбуждении ампулярных рецепторов правого полукружного канала. Аналогичные рассуждения справедливы и в отношении поствращательного нистагма b (при вращении вправо) и вращательного нистагма с (при вращении влево), возникающих преимущественно за счет ампулопетального тока эндолимфы в левом полукружном канале. Нетрудно видеть, что справедливость сказанного подтверждается равной направленностью соответствующих пар нистагмов a-d и b-c.

В. Е. Корюкин (1968) для повышения надежности результата исследования вестибулярного аппарата, проводимого с использованием трапециевидной пробы, предложил суммировать показатели длительности соответствующих пар нистагмов и вычислять среднюю арифметическую величину: (а + d) : 2 и (b + c) : 2. В этом случае первая полусумма характеризует функциональное состояние преимущественного правого лабиринта, вторая – левого, разница между ними в норме не должна превышать экспериментально установленную величину в абсолютных значениях (в нашем примере – 10 с) либо в процентах.

Пороговая вращательная проба (ПВП). С помощью этой пробы определяют чувствительность ампулярных рецепторов по порогу возникновения специфической вестибулярной сенсорной реакции – иллюзии противовращения (Олисов В. С., 1951; Костров Н. И., 1957 и др.).

На испытуемого воздействуют стоп-стимулом при последовательно возрастающих угловых скоростях, начиная с 0,5°/с, и определяют, при какой минимальной величине стимула возникает ощущение противовращения. При использовании ЭНГ или ВНГ таким же образом можно определять и порог по нистагму.

По данным разных авторов, порог поствращательной сенсорной реакции колеблется в достаточно широких пределах – от 0,5 до 18°/с, для большинства обследованых его величина находится в пределах 3,5–6,0°/с. Вероятно, такой существенный разброс вестибулярного сенсорного порога зависит от разных условий проведения исследования.

При установлении порога по нистагму учитывают появление 3–4 типичных нистагменных циклов. Порог по нистагму колеблется у разных лиц в пределах 1–8°/с. Разновидностью пороговой пробы является методика с применением длительного действия малых угловых ускорений.

Проба длительных ускорений. Эта проба отличается от предыдущей тем, что исследуется вестибулярная реакция в виде вращательного нистагма, возникающая в ответ на длительно действующие малые величины угловых ускорений.

Суть пробы заключается в том, что при помощи программного устройства задают серию дискретных угловых ускорений (0,1; 0,2; 0,3°/с и т. д.), действие каждого из которых длится 20 с. По истечении указанного периода при продолжающемся вращении автоматически включается следующая величина углового ускорения, и так до тех пор, пока не будет установлен порог нистагма и ощущения. Порог устанавливают по величине и времени действия данного углового ускорения, при котором на окулограмме будут зарегистрированы 3–4 нистагменных цикла. Как видно из рис. 26.20, с помощью этой пробы можно с большой точностью определить порог нистагменной реакции при действии малых величин угловых ускорений.

Рис. 26.20. Нистагм человека при разных величинах длительно действующих угловых ускорений (по Худу Дж. Д., 1987)

Проба окулогиральной[106]106
  От англ. oculogyral (окулогиральный) – относящийся к движению глазного яблока.


[Закрыть] иллюзии (ОГИ). Феномен ОГИ заключается в кажущемся движении окружающих объектов при действии на вестибулярный аппарат углового ускорения.

Испытуемого вращают в полной темноте с открытыми глазами; перед ним на кресле расположена слабо светящаяся точка, на которую он смотрит. При самых незначительных угловых ускорениях у обследуемого возникает иллюзия движения лампочки. По данным D. Clark (1970), среднее пороговое значение этой иллюзии составляет 0,1°/с² (0,05-0,18°/с²). Среднее значение порога для ощущения собственного вращения несколько выше и составляет 0,29° /с (0,09-0,55° /с²). Время действия этих стимулов автор в своей работе не указывает, однако, по нашим данным, чтобы вызвать указанные ответные реакции при таких малых величинах углового ускорения, оно должно быть не менее 10 с.

Данные Д. Кларка и других авторов (Бабияк В. И., 1977, 2001; Склют И. А. и Лихачев С. А., 1987, 1988) в корне меняют представление о чувствительности вестибулярного анализатора и ставят под сомнение представление многих авторов о том, что вестибулярные пороги высоки, нестабильны и, в принципе, малоинформативны. В связи с этим следует вспомнить работы В. И. Воячека и К. Л. Хилова, которые еще в 30-е гг. XX в. показали, что порог чувствительности отолитового аппарата к центробежной силе составляет 0,01 g, т. е. около 0,98 м/с², что полностью согласуется с данными Д. Кларка.

Купулометрия[107]107
  От англ. cupola (cupula) – купол ампулы полкуружного протока; отсюда – cupulogram – отображение реакций полукружных каналов: nystagmus cupulogram – купулограмма нистагма и sensation cupulogram – купулограмма вестибулярных ощущений, например иллюзии противовращения.


[Закрыть]. Рассматривая купол ампулы как маятник, механическим свойством которого является упругость, и вязкость эндолимфы, которая противодействует упругости купола, A. Egmond и др. (1948) разработали методику воздействия на этот «маятник» дискретно возрастающими величинами стоп-стимула при заданных угловых скоростях равномерного вращения.

В качестве ответных реакций регистрируют длительность поствращательного нистагма и иллюзии противовращения. Оказалось, что величина длительности этих реакций в пределах заданных величин стоп-стимула подчиняется общему для всех видов ощущений закону Вебера – Фехнера. В данном случае длительность сенсорной и нистагменной реакций в секундах прямо пропорциональна логарифму величины стоп-стимула. Из этого следует, что для построения так называемых купулограмм имеет значение не абсолютная величина возрастающих стоп-стимулов, а логарифмический ряд этих величин, а итоговой оценкой служит не абсолютная величина ответной реакции, а уровень и наклон кривой-купулограммы относительно оси абсцисс. На рис. 26.21 представлены графики зависимости длительности иллюзии противовращения и поствращательного нистагма от логарифма величины стоп-стимула, усредненные по 50 здоровым испытуемым (Egmond van A. et al., 1948).

Рис. 26.21. Купулограммы ощущения (1) и нистагма (2), усредненные по 50 здоровым испытуемым (по Egmond A., 1948)

Обследуемого с закрытыми глазами вращают с околопороговым ускорением порядка 0,1–0,2°/с² в течение времени, необходимого для достижения первого уровня угловой скорости 5°/с (рис. 26.22, А). Вращение с достигнутой скоростью продолжают еще в течение 20 с для полного исключения влияния положительного углового ускорения (Б) и только после этого производят остановку кресла в течение 1 с (стоп-стимул; В). После регистрации ответных реакций опыт повторяют при следующей угловой скорости и т. д. Между вращениями необходима пауза от 1 мин при малых скоростях и до 3–5 мин при последующих скоростях.