Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Прессорный нистагм, или нистагм от давления, возникает в тех случаях, когда имеется нарушение целости кости ушного лабиринта, вследствие которого перилимфатическое пространство его сообщается с барабанной полостью. Этот дефект, называемый фистулой лабиринта, может быть прикрыт грануляционной тканью, или холестеатомой, либо организовавшейся рубцовой тканью, которые могут препятствовать отчетливому проявления фистульного симптома. Фистульный симптом может проявляться не только прессорным нистагмом, но и характерной сенсорной реакцией – головокружением или латеропульсией. Чаще всего фистула лабиринта возникает на медиальной стенке барабанной полости в области дуги горизонтального полукружного канала или мыса в результате длительно текущего гнойного процесса в среднем ухе при кариесе или холестеатоме.

Развитие фистулы лабиринта сопровождается возникновением ограниченного очага воспаления в прилегающей зоне перепончатого лабиринта, которое может осложниться серозным или гнойным разлитым лабиринтитом. Поэтому диагностирование фистулы лабиринта – важный этап в определении показаний к хирургическому вмешательству на среднем ухе.

Обычно фистула лабиринта сочетается с дефектом барабанной перепонки, поэтому фистульный симптом легко вызывается повышением давления в наружном слуховом проходе с помощью ушной оливы-обтюратора и баллона Полицера. Поскольку проба весьма чувствительна, решающую роль в ее реализации играет не сила давления на грушу, а герметичность закрытия оливой наружного слухового прохода. Если фистула прикрыта грануляционной тканью или холестеатомой, то фистульный симптом может не выявляться. В этом случае для выявления фистулы лабиринта проводят осторожное зондирование, желательно под микроскопом, подозрительных мест (скопления грануляционной ткани, узур и др.) на медиальной стенке барабанной полости, особенно мест проекции анатомических образований лабиринта. При прикосновении зондом к фистуле больной испытывает головокружение, у него появляется нистагм, отклонение туловища и головы, может возникнуть тошнота. При сильном давлении на фистулу лабиринта пуговчатым зондом фистульный симптом может проявиться не только головокружением и нистагмом, но и резкой реакцией нарушения равновесия вплоть до падения, что необходимо иметь в виду при проведении этой пробы.

Прием с зондированием фистулы обычно удается при субтотальных дефектах барабанной перепонки или при наличии послеоперационной полости. Вместо баллона Полицера можно воспользоваться приемом вдавления козелка в наружный слуховой проход или пневматической ушной воронкой Зигле. Наряду с вышеприведенными приемами, для указанной цели можно использовать аппарат для пневмомассажа барабанной перепонки при условии герметичной обтюрации наружного слухового прохода. Этот способ позволяет плавно усиливать пульсирующее давление в среднем ухе, определяя при этом порог фистульного симптома. Преодоление порога фистульного симптома сопровождается ложным чувством пульсирующего колебания тела и сопутствующей двигательной реакцией. Увеличение частоты и силы давления приводит к слиянию указанных реакций с появлением прессорного нистагма, головокружения и вегетативных реакций.

Иногда прессорный нистагм возникает при целой барабанной перепонке, например при дегисценции полукружного канала, аномалиях развития среднего и внутреннего уха, врожденном сифилисе, при повышенной подвижности основания стремени, его травматических подвывихах.

Прессорный нистагм кратковременен и длится только в момент повышения или понижения давления в наружном слуховом проходе – не более 3–4 с. При повторных пробах прессорный нистагм может истощаться. Иногда при наличии фистулы прессорный нистагм не выявляется, однако если при этом возникает головокружение, фистульный симптом следует считать положительным.

Заслуживает внимания так называемый полный фистульный симптом, описанный М. Ф. Цытовичем[95]95
  Цытович М. Ф. (1869–1936) – крупный русский оториноларинголог, ученик Н. П. Симановского, основатель саратовской оториноларингологической школы.


[Закрыть] в 1912 г.: при длительном (15–20 с) повышении давления в наружном слуховом проходе возникающий прессорный нистагм сначала направлен в сторону обследуемого уха (типично), затем меняет свое направление на противоположное. Симптом может наблюдаться у некоторых больных с хроническим гнойным средним отитом, однако механизм второй фазы не ясен. Не исключено, что фаза обратного нистагма проявляется как реверсивный нистагм, генерируемый вестибулярными нистагмогенными центрами. М. Ф. Цытович объяснял феномен второй фазы нистагма движением купола в исходное состояние.

Спонтанный нистагм, возникающий при различных патологических состояниях вестибулярного аппарата, может сопровождаться гармоническим нарушением координации движений верхних конечностей.

Рефлекторный путь этой патологической реакции начинается в возбужденных вестибулярных рецепторах причинного лабиринта или в нормально функционирующих рецепторах противоположной стороны при угнетении (выключении) рецепторов причинного лабиринта. Рефлекторный путь переключается в нейронах медиального вестибулярного ядра на стороне поражения; аксоны этих нейронов следуют частично в составе медиального продольного пучка своей стороны, частично – переходя на противоположную сторону в составе такого же пучка и заканчиваются в мотонейронах глазодвигательных ядер и передних рогов спинного мозга. Отсюда – по двигательным нервам к соответствующим группам мышц агонистов и антагонистов.

Нарушение координации движений при попытке целевого указания проявляется промахиванием с обеих рук (гармоническим) в какую-либо сторону. При наличии спонтанного нистагма это промахивание всегда совпадает с направлением медленного компонента и противоположно направлению иллюзии самовращения.

Проба вытянутых рук. Больной сидит на стуле с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками, кисти сомкнуты в кулаки, указательные пальцы распрямлены. Врач находится напротив обследуемого, фиксирует концы своих указательных пальцев в непосредственной близости от пальцев больного, но не касается их и наблюдает за медленным перемещением рук больного. Видоизменение пробы заключается в том, что на стене укрепляют лист бумаги 0,5×0,5 м, на котором нанесены в горизонтальной плоскости две точки на расстоянии 30 см. Обследуемый размещает кончики своих пальцев против эти точек и закрывает глаза. Врач наблюдает за движением пальцев обследуемого и через каждые 10 с отмечает на листе бумаги положение кончиков пальцев. Затем точки соединяют и получают график отклонения рук. Пробу можно проводить в течение 3 мин. При нормально функционирующем вестибулярном аппарате обследуемый в течение длительного времени (более 3 мин) удерживает вытянутые руки в первоначальном положении. При нарушении вестибулярной функции, сопровождающемся системным головокружением или спонтанным нистагмом, обе руки постепенно отклоняются в сторону, противоположную направлению головокружения, а при наличии спонтанного нистагма – в сторону медленного компонента этого нистагма. Такое же гармоничное отклонение рук наблюдается при одностороннем поражении вестибулярных ядер. При поражении мозжечка наблюдается отклонение только одной руки на стороне поражения, другая рука сохраняет свое прежнее положение.

Разновидностью этой методики является проба Фишера – Водака (Fischer M. N., Wodak E., 1924): обследуемый в течение 1 мин стоит с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. В каждой руке он удерживает одинаковый груз по 0,5 или 1 кг. При вестибулярной патологии возникает выраженное разведение рук, причем рука, находящаяся на стороне возбужденного вестибулярного рецептора, поднимается кверху вследствие повышенной лабиринтной миотонической активности, а на стороне угнетенного лабиринта – книзу в результате ослабления спонтанной миотонической активности лабиринтного генеза.

Указательная проба – пальце-пальцевая и пальце-носовая. В первом варианте больной сначала при открытых, затем при закрытых глазах старается попасть своим пальцем в палец обследующего. Движение к цели больной совершает вытянутой рукой сначала в вертикальной плоскости сверху вниз, затем в горизонтальной плоскости сбоку к центру. Опыт проводят правой и левой рукой по 4–5 раз. Аналогично выполняется и пальценосовая проба, при которой больной с закрытыми глазами старается попасть указательным пальцем в кончик своего носа. В норме эта проба выполняется безошибочно. При нарушении вестибулярной функции больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента спонтанного нистагма, при наличии вестибулярного головокружения – в сторону, противоположную ощущению самовращения. Дисгармоничное отклонение рук, выраженное интенционное дрожание руки при приближении пальца к цели или ошибочное выполнение пробы только одной рукой свидетельствует о поражении мозжечка на стороне ошибки.

Тест с письмом. К тестам, объективизирующим нарушение координации движений в верхних конечностях, относятся пробы вертикального и горизонтального письма (Fucuda Т., 1959; Базаров В. Г., 1988). Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать ряд чисел сначала сверху вниз, затем слева направо. Для «неудобной» руки, например левой у правшей, предлагают проставлять вместо чисел крестики. Вначале проба выполняется с открытыми глазами, затем на этом же листе бумаги – с закрытыми глазами. Результат оценивают по величине угла отклонения столбика или ряда чисел от вертикальной или горизонтальной линии (рис. 26.4).

Рис. 26.4. Тест с письмом Фукуды (по Uemura T. et al., 1977):

а – проба горизонтального письма; б – проба вертикального письма; I – с открытыми глазами; II – с закрытыми глазами; стрелка указывает направление отклонения руки при написании чисел

Отклонение при вертикальном письме более чем на 10° свидетельствует о поражении sacculus, отклонение более чем на 5° при горизонтальном письме свидетельствует о поражении utriculus (Базаров В. Г., 1988). Проба с письмом выявляет и нарушения, связанные с поражением полукружных каналов. В этом случае числовой ряд изгибается дугой в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.

Следует подчеркнуть, что тест вертикального письма Фукуды приспособлен к традиционному для Японии написанию текстов, при котором столбцы иероглифов располагаются справа налево, а их написание ведется без пробелов сверху вниз. Поэтому для европейцев способ вертикального письма затруднителен. На рис. 26.5 приведены примеры вертикального письма в японской транскрипции[96]96
  Из монографии: Uemura T. et al. Neuro-otological examination. Tokyo: Igacu Shoin LTD, 1977, p. 174.


[Закрыть], свидетельствующие о высокой информативности этой пробы при дифференциальной диагностике мозжечковых и вестибулярных расстройств.

Рис. 26.5. Тест вертикального письма Фукуды до и после лечения (по Uemura T. et al., 1977): а – проба вертикального письма при лабиринтной атаксии до лечения: 1 – глаза открыты, 2,3 – глаза закрыты; б – после лечения: 4,5, 6 – через 20 и 30 дней от начала лечения и через 20 дней после лечения; в – проба «слепого» вертикального письма при мозжечковой атаксии: 7, 8, 9 – записи при тестах разных больных

Так, при мозжечковых расстройствах попытки начертания иероглифов с закрытыми глазами (рис. 26.5, б) приводят к их резкой деформации и невозможности их ранжирования в заданный столбик или ряд. Для европейцев иероглифы могут быть заменены простыми геометрическими фигурами – кругом, квадратом, треугольником, крестиком. При вестибулярных нарушениях эти фигуры окажутся систематически деформированными, но легко узнаваемыми; при мозжечковых нарушениях попытки их начертания с закрытыми глазами не удаются, рисунки искажены до неузнаваемости и каждый раз по-другому.

Прямостояние, типичное для человека, регулируется множеством физиологических систем. С физической точки зрения оно характеризуется как состояние неустойчивого равновесия, при котором проекция центра тяжести тела не выходит за пределы площади опоры. В комплекс систем, регулирующих функцию равновесия при прямостоянии, входят вестибулярный, проприоцептивный, зрительный и другие анализаторы при координирующей роли мозжечка. В комплексе с соответствующими корковыми структурами эти системы составляют двигательный анализатор. При нормальном состоянии мозжечка, вестибулярного аппарата и проприоцептивной системы (глубокой чувствительности) функция прямостояния и равновесия может осуществляться без вмешательства зрительной системы, например стояние или хождение с закрытыми глазами, или выполнение сложных гимнастических упражнений, например, сальто при котором участие зрительного анализатора ничтожно мало.

Учитывая многоуровневый и комплексный характер системы, обеспечивающей равновесие тела, не следует абсолютизировать в этой функции роль вестибулярного аппарата, утрата которой удовлетворительно компенсируется органом зрения и глубокой чувствительностью. Однако без вестибулярной функции невозможно достижение высокого качества пространственной координации движений; такой больной обречен на пожизненную атаксию не только в условиях темноты, но и при хорошем освещении. В острых случаях вестибулярной дисфункции, когда центральная компенсация еще не реализована, вестибулярная атаксия непреодолима, и больного при попытке прямостояния неминуемо ожидает падение в ту или иную сторону. В этом периоде какие-либо пробы на статическое и тем более динамическое (см. далее) равновесие противопоказаны. В период же субкомпенсации вестибулярной функции такие пробы могут проводиться лишь при соответствующей страховке пациента.

Проба Ромберга (1846). Является наиболее распространенной и доступной, существует в нескольких вариантах. Простая позиция Ромберга, которую предложил сам автор, заключается в том, что больной стоит, сомкнув стопы и закрыв глаза. Оценивают его устойчивость в этой позе. Пробу можно усложнить, предложив больному вытянуть руки вперед. Еще большее усложнение пробы достигается при расположении стоп друг за другом в одну линию. Простую позицию можно усложнить запрокидыванием головы назад или наклоном ее к плечу.

При поражении вестибулярного аппарата отклонение в позе Ромберга происходит всегда только в одном каком-либо направлении. При наличии спонтанного нистагма или головокружения – в сторону медленного компонента или в сторону, противоположную ощущению собственного движения. При мозжечковой атаксии отклонение тела происходит назад. Анализ сенсорного компонента при вестибулярной и мозжечковой атаксии выявляет их определенное различие.

При вестибулярной атаксии больному кажется, что он падает в ту сторону, на которой фактически находится более активный лабиринт (в сторону раздраженного или в сторону, противоположную угнетенному или выключенному лабиринту). Поэтому больной старается сохранить равновесие и совершает на основе ложного ощущения ложное же движение, фактически выводящее его из состояния равновесия. Возникает вопрос: почему в этом случае не включается корригирующее влияние проприоцепторов, которые должны регистрировать реакцию падения на основании информации, исходящей из опорно-двигательного аппарата? Ответ только один: проприоцепторы «руководствуются» вестибулосенсорной реакцией, пусть даже ложной, «запускающей» пирамидную систему в содружестве с экстрапирамидной системой посредством преддверно-коркового и преддверно-спин-номозгового путей, и деятельность свою направляют на скорейшую компенсацию ложного чувства дисбаланса. Другое дело в реальных условиях, когда на организм действует реальная механическая сила, выводящая его из состояния равновесия и вызывающая ощущение реального нарушения пространственного положения тела. В этом случае механизм восстановления равновесия, принципиально ничем не отличаясь от «иллюзорного», реализуется в реальных условиях нарушения равновесия, в связи с чем компенсаторные движения приобретают статус физиологически обоснованных защитных вестибуломоторных реакций.

При мозжечковой атаксии в мозжечке происходит блокирование вестибулярных импульсов, поступающих в мозжечок по вестибуло-церебеллярному пути, не функционирует и церебелло-кортикальный путь. Поэтому при мозжечковой атаксии, в отличие от вестибулярной, больной в отсутствие зрительного контроля падения не ощущает и его не компенсирует. Такое падение необратимо и чревато тяжелыми травмами. Реакция падения при истерическом припадке отличается тем, что больной чувствует не только сам факт своего осознанного падения, но и знает, куда он падает, чаще всего – в кресло или на кровать, чтобы не нанести себе травмы.

К количественным методам исследования функции статического равновесия относятся различные пробы, при которых в позе Ромберга регистрируют экскурсии головы (кефалография) или общего центра тяжести тела (стабилография) (Гурфинкель и др., 1965; Дубовик В. А., 1996; Baron I., 1978), а также пробы, при которых используется принцип неустойчивой площади опоры. К последним относится метод гониометрии, предложенный С. Ф. Штейном в 1898 г. (от греч. gonia – угол). Методика состоит в измерении угла наклоняющейся площадки, при котором наступает нарушение равновесия обследуемого, стоящего на этой площадке с закрытыми глазами. С. Ф. Штейн предложил собственную конструкцию гониометра (рис. 26.6), состоящую из площадки с изменяющимся углом наклона и шкалы-угломера.

Рис. 26.6. Гониометр С. Ф. Штейна (1898)

Здоровые лица сохраняют равновесие при наклоне площадки, достигающем предельного разгибания стоп в голеностопных суставах. Больные с различными формами атаксии этого сделать не могут и падают с площадки при незначительных углах ее наклона.

Под функцией динамического равновесия понимают способность сохранять адекватное (заданное) положение тела при активном или пассивном перемещении в пространстве.

Под адекватным пространственным положением тела следует понимать такое положение, которое необходимо для выполнения целенаправленных моторных функций (хождение, прыжки, управление транспортным средством, координированные движения в невесомости, различные спортивные и другие формы движений, отличающиеся от стереотипных). Реализация указанных видов движений осуществляется с помощью произвольных и рефлекторных (непроизвольных) двигательных реакций. Произвольные двигательные реакции задаются и реализуются пирамидной системой при контроле и коррекции их со стороны рефлекторных реакций, осуществляемых экстрапирамидной системой и рефлекторным альянсом вестибулярной, проприоцептивной и мозжечковой систем, а также при активном участии зрительного анализатора. Искажение функции какой-либо из рефлекторных систем приводит к искажению метрики произвольных движений и к таким явлениям, как динамическая атаксия, невозможность реализации нестереотипных движений и т. д. В равной степени эти искажения отрицательно сказываются на способности организма управлять транспортным средством или удерживать равновесие при действии на него сил инерции и гравитации. Из сказанного становится очевидным, что с помощью измерения точности выполнения различных произвольных двигательных актов возможно диагностировать различные виды нарушений в рефлекторных звеньях этих актов.

Для исследования функции динамического равновесия применяют различные пробы с ходьбой, сущность которых заключается в визуальной оценке качества равновесия и правильности выполнения ходьбы по заданному маршруту. В. И. Воячек в 30-е гг. XX в. предложил специальную пробу для оценки функции равновесия при ходьбе. Больному надевали специально сшитые из клеенки тапочки, подошву которых окрашивали штемпельной краской, и предлагали пройти по бумажной дорожке сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. По оставленным на бумаге следам судили о степени расстройства походки.

Проба с ходьбой. Нарушения походки при обычной ходьбе удобно наблюдать с помощью специальной разметки, наносимой на полу (рис. 26.7).

Расстояние между линиями 20 см, их длина 4–5 м; в центре начертан круг для других тестов с ходьбой, на котором указаны размеры радиусов окружностей и углы секторов. Обследуемому предлагают пройти обычным шагом по средней линии дорожки от площадки «старт» до площадки «финиш» сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. Отклонение от прямой линии измеряют в сантиметрах. Здоровые лица выполняют эту пробу без затруднений, на финише отклоняются от средней линии не более 10–15 см. При недостаточности вестибулярной функции больной отклоняется в сторону менее активного лабиринта (угнетение, выключение) на значительно бо́льшую величину – от 20 см до 1 м и более. При мозжечковой атаксии отклонения носят хаотичный характер, нередко с заступами или даже падением назад (походка пьяного). Вариантом этой пробы является хождение по толстому спортивному мату, мягкая структура которого, создающая неустойчивую опору, значительно затрудняет больным с атаксией выполнение этой пробы.

Рис. 26.7. Разметочные линии для количественного учета кинетической устойчивости (по Базарову В. Г., 1988). Дорожка шириной 20 см и длиной 5 м, ограниченная прерывистыми линиями, служит для исследования походки. Три концентрические окружности, нанесенные в середине дорожки, радиусом 25, 50 и 100 см, разделенные на отрезки, соответствующие секторам по 45°, предназначены для оценки пробы «поворот» и «шагающего теста»

Проба с ходьбой «вперед-назад». Больному предлагают сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами непрерывно совершать по 5-10 шагов (в зависимости от размеров помещения) вперед и затем такое же количество шагов спиной назад. Всего совершается 5 таких циклов. Пробу поводят в площади круга, начертанного на полу (см. рис. 26.7). При нарушении вестибулярной функции, выражающейся в разной активности лабиринтов, больной при ходьбе вперед всегда отклоняется только в одну сторону, а при ходьбе назад – только в другую сторону, отчего весь путь, пройденный больным и состоящий из 5 отрезков, напоминает пятиконечную звезду (рис. 26.8; I).

Результаты этой пробы особенно наглядны при гипо– или гиперфункции одного из горизонтальных полукружных каналов: отклонение при ходьбе вперед всегда направлено в сторону менее активного лабиринта, при ходьбе назад – в сторону более активного лабиринта.

Рис. 26.8. Трассы передвижения больного при нарушении походки (по Базарову В. Г.,1988):

I – звездообразная походка (сплошная линия – движение вперед с закрытыми глазами, прерывистая – движение назад); II – фланговая походка; III – зигзагообразная; IV – проба «поворот» (пошатывание и отклонение в сторону)

Проба с фланговой ходьбой. Эту пробу применяют для различения вестибулярной и мозжечковой атаксии. Обследуемому предлагают передвигаться приставными шагами сначала левым, затем правым боком вперед с закрытыми глазами в площади круга по осевой линии (см. рис. 26.7). В норме отклонений от осевой линии не наблюдается или они незначительны (рис. 26.8, II). По В. Г. Базарову (1988), при заболевании лабиринта в стадии его раздражения нарушение фланговой походки происходит при передвижении в здоровую сторону, при угнетении функции лабиринта нарушение походки наблюдается при перемещении в больную сторону, при двустороннем поражении походка нарушается в обе стороны. При заболевании мозжечка отклонение от осевой линии наблюдается лишь при ходьбе в сторону очага поражения.

Проба с ходьбой на месте (Fucuda Т., 1959). Больного с закрытыми глазами располагают в центре градуированного круга (рис. 26.9) и предлагают шагать на месте, высоко поднимая колени, делая 50 или 100 шагов.

Определяют расстояние, на которое он переместился, и угол поворота тела. По данным Фукуды, здоровый человек за весь период пробы может переместиться на 50-100 см от исходной позиции, совершая при этом поворот вправо или влево, в зависимости от того, какая у него нога сильнее, на угол 10–30°. Больной с нарушением вестибулярной функции смещается от исходной точки более чем на 1 м и совершает поворот на угол 45-180°.

Рис. 26.9. Возможные варианты «шагающего теста» Фукуды (по Базарову В. Г., 1988): 1–3 – ротация отсутствует, смещение от исходного положения вперед или назад до 40–80 см; 4–8 – ротация тела соответственно на 50°, 60°, 110°, 190° и 225° со смещением от исходного положения до 80–90 см

Непрямая отолитометрия

Метод непрямой отолитометрии основан на безусловном тоническом преддверно-глазодвигательном рефлексе противовращения глаз (РПГ), отражающем, по мнению ряда авторов, функциональное состояние отолитового аппарата (Пащинин А. Н., 1989; Склют И. А., Цемахов С. Г., 1990; Barani R., 1906; Fischer M., 1930, и др.). Наиболее выражен этот рефлекс у животных, в меньшей степени – у человека. Феномен рефлекса противовращения глаз заключается в синхронном повороте глазных яблок вокруг зрительных осей в направлении, противоположном наклону головы, совершаемому во фронтальной плоскости. Биологическое значение этого рефлекса заключено в том, чтобы сохранить хотя бы в приблизительной степени расположение координат сетчатки адекватно направлению гравитационной вертикали, что необходимо для более правильного восприятия пространства.

Методика данной пробы заключается в измерении угла противовращения глаз при положении обследуемого лежа, сначала на правом, затем на левом боку. В качестве тест-критерия используется последовательный зрительный образ, формируемый засветкой сетчатки, приводимой до укладывания больного на бок (Алексеева Н. С. и др., 1980; Гаврилин В. К., 1986; Пащинин А. Н., 1989). Феномен последовательного образа заключается в том, что после засветки сетчатки ярким светом возникает остаточное видение этого света при закрытых глазах в течение нескольких минут (Балонов Л. Я., 1971). При непрямой отолитометрии обследуемому в исходном вертикальном положении индуцируют последовательный зрительный образ в виде яркой светящейся вертикальной линии (Пащинин А. Н., 1989). Затем его укладывают на бок, и он совмещает подвижную стрелку на расположенном перед ним специальном градуированном круге с последовательным образом, проявляющемся даже при открытых глазах. Возникающая разница между вертикалью (например, отвесом) и положением стрелки в угловых градусах есть объективная величина рефлекса противовращения глаз. Как показали исследования А. И. Пащинина (1989), среднее значение этой величины для здорового человека составляет 18,6±5,5°, регрессия для возрастного интервала 20–60 лет движется от 22,7±4,9° к 15,0±5,6°. При гипофункции отолитового аппарата рефлекса противовращения глаз уменьшается на 3° и более.

По данным Т. Uemura et al. (1977), у здоровых лиц наклон головы во фронтальной плоскости на 30, 45 и 60° вызывает противовращение глазных яблок соответственно на 4,7 и 8,5° (рис. 26.10).

Рис. 26.10. Нормальное компенсаторное отклонение глаз (по Uemura Т. et al., 1977). По оси абсцисс – угол наклона головы во фронтальной плоскости; по оси ординат – величина отклонения глаз в угловых градусах

И, хотя физиологический механизм рефлекса противовращения глаз до конца не изучен, его практическое значение, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, не вызывает сомнений. Во-первых, с помощью непрямой отолитометрии можно получить количественный показатель функционального состояния отолитового аппарата, поскольку измерению доступны как наклон головы, так и угол противовращения глаз. Во-вторых, с помощью этого метода возможно получение дополнительной информации о стороне поражения лабиринта и ретролабиринтных структур. Так, J. Hozava (1956) показал, что наклон головы к пораженному лабиринту приводит к меньшему противовращению глаз, чем такой же наклон в сторону интактного лабиринта (рис. 26.11).

В-третьих, эта проба перспективна в отношении выявления генеза несистемного головокружения, возникающего у ряда лиц при сильных акустических воздействиях. В связи с этим следует упомянуть о феномене Тулио, заключающемся в возникновении головокружения при воздействии на человека сильных звуков. Было высказано предположение, что в возникновении рефлекса противовращения глаз определенную роль играет sacculus, поскольку при экспериментальной акустической травме обнаруживали морфологические изменения не только в спиральном органе улитки, но и в рецепторах сферического мешочка. Одновременно наряду с указанными изменениями в отолитовом органе и определенными вегетативными нарушениями выявляется и снижение выраженности рефлекса противовращения глаз. Аналогичные изменения обнаруживаются и у лиц, страдающих хронической шумовой болезнью.

Рис. 26.11. Компенсаторное отклонение глаз больного с опухолью правого слухового нерва (по Hazava Т., 1956). Наклон головы вправо вызвал меньшее компенсаторное отклонение глаз (кривая I), чем наклон влево (II)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что методика измерения рефлекса противовращения глаз перспективна для ряда направлений в профпатологии, в частности при вибрационной и шумовой болезни, а также при односторонних поражениях ушного лабиринта (болезнь Меньера, апоплексия лабиринта, воспалительные, токсические и травматические поражения).