Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Глава 25
Методы исследования органа слуха

Методы исследования органа слуха занимают одно из ведущих мест не только в методологии обследования больных, страдающих заболеваниями уха, но и при отоневрологическом обследовании, в профпатологии, неврологии и других специальностях. Исследование слуховой функции лежит в основе многих прикладных и теоретических направлений физиологии органов чувств, психофизики органа слуха, разработок электронно-акустической аппаратуры, акустики концертных залов и т. д. Для исследований в указанных направлениях существует множество методик, требующих специальной акустической аппаратуры, однако лишь незначительная их часть применяется в клинических целях. В данной главе изложены основные методы исследования органа слуха и наиболее распространенные методики, применяемые в оториноларингологии.

При опросе больного, страдающего тугоухостью, врач должен помнить, что он общается с больным, психоэмоциональное состояние которого требует осторожного и мягкого обращения, поскольку 87 % лиц, страдающих тугоухостью, проявляют различные степени неврозоподобных состояний, обусловленных дефицитом слухоречевого общения. У большинства больных, предъявляющих жалобы на понижение слуха, имеются и другие заболевания, могущие быть причиной тугоухости или способствовать ее усугублению. Поэтому опрос следует проводить тщательно и подробно по всем направлениям, на которых могут быть выявлены патологические состояния.

Больные, страдающие тугоухостью, обычно предъявляют жалобы на понижение слуха, шум в ушах, реже – на головокружение и головную боль, раздражительность, пониженную разборчивость речи в шумной обстановке. Некоторые больные указывают на причину тугоухости (хроническое воспаление среднего уха, ранее диагностированный отосклероз, травму черепа в анамнезе и т. д.). Из сопутствующих заболеваний больные могут указывать на наличие гипертонии, сахарного диабета, остеохондроза шейного отдела позвоночника, гормональной дисфункции и др. Все эти сведения должны быть тщательно запротоколированы и учтены при формулировке окончательного диагноза.

Цель изучения анамнеза сурдологического больного состоит не столько в констатации факта тугоухости (которая и так очевидна), сколько в выявлении ее причин, их наличия на день обращения; в установлении сопутствующих заболеваний, усугубляющих клиническую картину тугоухости. Все это необходимо для осуществления принципа комплексного обследования и лечения сурдологического больного, особенно в тех случаях, когда причиной тугоухости являются патологические процессы, не имеющие прямого отношения к органу слуха.

Почти всегда в жалобах больного содержится ценная информация о его заболевании, которая уже на этапе опроса может быть использована для гипотезы о диагнозе. При опросе выясняют, не связана ли тугоухость с приемом ототоксических антибиотиков и других препаратов, с родовой травмой, с наследственными факторами, с заболеваниями матери, перенесенными во время беременности; выясняют возможное наличие производственных вредностей, курения, злоупотребления алкоголем.

Опытный врач с первых слов больного, предъявляющего жалобы на понижение слуха, оценивая характер его речи, может составить себе предварительное представление о генезе тугоухости, сроках ее возникновения и типе – кондуктивном или перцептивном. Например, громкая и четкая речь свидетельствует о приобретенной двусторонней сенсоневральной тугоухости в годы, когда артикуляционная функция речедвигательного аппарата была полностью сформирована, т. е. после 5-6-летнего возраста. Невнятная речь с определяемыми на слух артикуляционными дефектами свидетельствует о том, что потеря слуха наступила в раннем детском возрасте, когда основные речевые навыки еще не были сформированы. Громкая речь свидетельствует о недостаточности тканевого звукопроведения, характерной для перцептивный тугоухости; поэтому, чтобы осуществлять физиологически необходимый слуховой контроль речи, больной старается поднять ее интенсивность до приемлемого уровня собственного восприятия. Тихая внятная речь свидетельствует о кондуктивном типе тугоухости, например при отосклерозе, когда тканевая проводимость не нарушена и полностью обеспечивает самоконтроль уровня громкости. В связи с приведенными примерами следует напомнить феномен Штенгера, проявляющийся повышением громкости речи при заглушении обоих ушей шумом, производимым трещотками Барани, – своеобразная модель повышения громкости речи при перцептивной тугоухости.

При беседе с тугоухим больным врач обращает внимание и на «поведенческие» признаки тугоухости: стремление больного приблизиться к врачу или наклонить к нему лучше слышащее ухо, прикладывание к уху ладони в виде рупора, внимательный взгляд, устремленный на губы врача (чтение с губ) и т. д.

Физикальное обследование отологического больного включает следующие приемы и методы: осмотр лицевой и ушной области, пальпация и перкуссия лицевой и ушно-височной областей, эндоскопия уха, исследование барофункции слуховой трубы и некоторые другие приемы. Проводят эндоскопию носа, глотки и гортани по общепринятой методике. Начинающему врачу рекомендуем составить схему-перечень основных приемов в заданной последовательности с указанием, на какие признаки в результате проводимого физикального обследования следует обращать внимание.

Осмотр лицевой области начинается уже в процессе беседы с больным. Обращают внимание на все анатомические элементы лица и орган зрения. Прежде оценивают симметричность анатомических образований, как в покое, так и при разговоре и мимике. Отмечают горизонтальность губ, симметрию носогубных складок, ширину и симметрию глазной щели, состояние нижних век, размер и симметричность слезных озер и положения слезных точек, синхронность миганий век. Затем оценивают внешний вид кожных покровов лица: цвет, рисунок, наличие каких-либо отклонений от нормального состояния указанных признаков. Далее проводят ряд проб для оценки функционального состояния тройничного и лицевого нервов.

При осмотре аурикулярной области оценивают симметричность, размеры, конфигурацию, цвет, эластичность, состояние тактильной и болевой чувствительности ее анатомических образований.

Пальпация и перкуссия. С их помощью определяют тургор кожи, местную и отдаленную болезненность. Прижатием мест выходов ветвей тройничного нерва определяют реакцию болевых точек на локальное воздействие. При жалобах на боли в ухе проводят глубокую пальпацию и перкуссию в области проекции антрума, площадки сосцевидного отростка, чешуи височной кости, области височно-нижнечелюстного сустава и ретромандибулярной ямки – проекции околоушной слюнной железы. Височно-нижнечелюстной сустав пальпируют при открывании и закрывании рта для выявления щелчков, хруста и других феноменов, свидетельствующих о наличии артрозо-артрита этого сустава.

Тактильная, болевая и температурная чувствительность тройничного нерва оценивается по зонам иннервации его ветвей. Мигательный рефлекс определяют с помощь тонкого ватного жгутика прикосновением к роговице при взгляде вверх: оценивают живость мигательного рефлекса, его симметричность и степень возникающего ощущения при дотрагивании жгутиком до роговицы. Функцию двигательной порции третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis) оценивают по плотности жевательных мышц, сокращающихся при сжатии челюстей.

Функцию лицевого нерва оценивают по симметричности мимической функции, асимметрии носогубных складок, атонии нижнего века, отставанию мигательного рефлекса на стороне поражения, состоянию вкусовой чувствительности на передних двух третях языка.

Эндоскопия – весьма ответственный этап физикального обследования уха, поскольку даже незначительные отклонения отоскопической картины от нормального вида могут иметь решающее значение в диагностике. При осмотре наружного слухового прохода обращают внимание на его ширину и содержимое. Вначале осматривают его без воронки, оттягивая ушную раковину кверху и кзади (у младенцев только кзади) и одновременно отодвигая козелок кпереди. У некоторых лиц при широких и прямых наружных слуховых проходах удается осмотреть без воронки не только его стенки, но и барабанную перепонку. Кроме того, оценка ширины слухового прохода позволяет сразу же выбрать необходимый размер ушной воронки, с помощью которой проводят более детальный осмотр стенок слухового прохода и барабанной перепонки.

В. И. Воячек любил говорить, что барабанная перепонка является зеркалом состояния среднего уха и слуховой трубы. В идеально нормальном виде барабанная перепонка напоминает лепесток цветка перламутрового цвета, с которого стекает треугольная капелька росы в виде светового рефлекса. Никаких покраснений, инъецированных сосудов, никаких «ямок» на ней не должно быть, ничто не должно бросаться в глаза, кроме удивительно изящного ее строения. Однако такая картина встречается достаточно редко. Чаще, даже в отсутствие жалоб, барабанные перепонки выглядят мутноватыми с укороченными световыми конусами или даже без них, несколько втянутыми, особенно в расслабленной их части, нередко наблюдается небольшая инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка. Такие явления наблюдаются не только у лиц «шумовых» профессий, но и у жителей больших городов, проводящих по 2–3 часа в день в шумных и вибрирующих видах транспорта (метрополитен, трамвай, автобус и т. п.). Указанные изменения нередко наблюдаются при хорошей вентиляционной функции слуховой трубы и, очевидно, связаны с повышенным тонусом мышцы, натягивающей барабанную перепонку, непосредственным акустико-вибрационным воздействием на нее, влиянием атмосферных и температурных факторов. Нельзя исключить и феномен реперкуссионных явлений общего вегетососудистого дискомфорта, в основе которого лежит стресс.

Проблемы слуховой функции занимают медицинскую науку на протяжений столетий. В настоящее время тугоухость и глухота являются предметом изучения не только клинической, но и социальной медицины, поскольку слух является одной из важнейших функций организма, играющих важную социальную роль. Наука, предметом изучения которой является слуховая функция, называется аудиологией (от лат. audio – слышу), а клиническое направление в оториноларингологии, занимающееся лечением тугоухости, называется сурдологией (от лат. surditas – глухота). Сурдология входит составной частью в более обширный раздел – аудиологию. С. Я. Темкин (1957) включает в аудиологию следующие направления: физическое, физиологическое, клиническое (сурдология), психологическое и социальное. Следует, однако, дополнить этот список направлениями музыкально-эстетическим и профессиональным, в котором музыкальный слух и его эстетическое воспитание играют главную роль не только для профессионалов-музыкантов, но и для всего населения.

Основу аудиологии составляет аудиометрия – методология измерения различных проявлений слуховой функции. Понятие аудиометрии идентично акуметрии (от греч. akouo – слушаю). Аудиометрия предусматривает регистрацию ощущения звука, т. е. субъективную реакцию обследуемого на воздействие объективного (материального) адекватного раздражителя органа слуха. Эта субъективная реакция выражается в словесных или моторных ответах обследуемого, сущность которых заключена в понятиях «слышу – не слышу», «понимаю – не понимаю», «громче – тише – равно громко», «выше – ниже» по тональности подаваемого звукового теста и др. В основе указанных форм ответов лежат два фундаментальных психофизиологических свойства слуховой системы – функция восприятия частоты звука, выражающаяся в формировании субъективного представления о тоне звука (тональный слух), и функция восприятия интенсивности звука, выражающаяся в формировании субъективного представления о громкости звука (громкостный слух). Обе функции – тональная и громкостная – находятся в сложной психофизиологической связи, проблемы которой являются предметом физиологической акустики. Таким образом, аудиометрия основана на заданных параметрах звукового раздражителя (частоты и силы) и субъективных ответах обследуемого, возникающих при определенных величинах этих параметров. Эти величины и являются критериями отсчета субъективной реакции – ощущения. Совершенно очевидно, что для реализации субъективной ответной реакции должен существовать механизм взаимодействия между материальным раздражителем и системой преобразования содержащейся в нем информации в явление, которому дано название восприятие. Этим механизмом или связующим звеном между стимулом и качеством субъективного ответа является закон Вебера – Фехнера, согласно которому ощущение (например, громкость) при увеличении силы раздражителя (например, звука) возрастает в арифметической прогрессии, в то время как величина раздражителя для получения такого ощущения должна быть увеличена в геометрической прогрессии. Например, для увеличения громкости звука в два раза по сравнению с исходной необходимо, чтобы его исходная интенсивность была возведена в показатель степени 2, т. е. равнялась возведенной в квадрат исходной величине. Чтобы увеличить громкость в три раза, необходимо величину исходной интенсивности звука возвести в показатель степени 3, т. е. в куб, и т. д. Эта психофизиологическая корреляция между объективной величиной интенсивности звука и результатом ее воздействия на субъективное восприятие громкости легла в основу вычисления относительной величины интенсивности звука, получившей название бел (Б), или ее десятой части – децибел (дБ)[67]67
  Эта единица измерения интенсивности звука названа в честь канадского ученого шотландского происхождения Белла (Bell) Александера Грейяма (1847–1922), одного из изобретателей телефона.


[Закрыть] В 1949 г. в Лондоне состоялся Всемирный аудиологический конгресс, на котором в качестве пороговой величины слухового восприятия было принято звуковое давление, производимое излучателем звука, равное 2,10: 10,000 микробар (мкб), или, согласно решению Комитета стандартов Американского акустического общества, 0,000204 дины/см² при стандартных условиях: частота звука 1000 Гц, температура воздуха 20 °C, атмосферное давление 760 мм рт. ст. или 101,308 Па, что соответствует 10^-9 эрг/см², или 10^-16 ватт/см². Величина в 10 раз большая равна 1 белу (Б) или 10 дБ, в 100 раз большая (Ч10²) – 2 Б или 20 дБ; в 1000 раз большая (Ч10³) – 3 Б или 30 дБ и т. д. Нетрудно заметить, что количество белов равно степени, в которую надо возвести число 10, чтобы удвоить (утроить и т. д.) интенсивность звука, вызывающую пороговое ощущение. На языке математики это правило выглядит следующим образом: количеством относительных единиц интенсивности звука (а именно ими являются белы) является десятичный логарифм основания 10.

Интенсивность в белах определяют по формуле:

пБ = lg I/I₀ (1),

где I₀ – пороговый (условно нулевой) уровень интенсивности звука, I – уровень интенсивности действующего в данный момент звука надпороговой величины.

Как отмечалось ранее, бел для психофизиологических измерений является величиной слишком большой, поэтому эту единицу разделили на 10 частей и каждую часть обозначили как децибел (1 дБ = 1 Б/10), следовательно, n дБ = 10 lg I/I (2), где отношение I/I показывает, во сколько раз пороговое значение интенсивности звука меньше интенсивности данного звука. Таким образом, конвенционально была установлена величина порога звукового ощущения, и на ее основе определена относительная интенсивностная величина в децибелах, равная показателю степени (или десятичному логарифму), в которую надо возвести основание 10, чтобы получить значение интенсивности звука в относительных логарифмических единицах, т. е. в децибелах. Эта единица стала применяться во всех пороговых и над-пороговых аудиометрических тестах, связанных с понятием громкости.

Частота звука измеряется количеством колебаний звуковой волны в 1 с, или в герцах (Гц)[68]68
  Единица измерения частоты звука названа в честь выдающегося немецкого физика Генриха Рудольфа Герца (Hertz), одного из основателей электродинамики (1857–1894).


[Закрыть]. Для обозначения более высоких звуковых частот применяют понятия килогерц (1000 колебаний в 1 с) и мегагерц (1 000 000 колебаний в 1 с). Как уже отмечалось ранее, человеческое ухо воспринимает звуки в диапазоне от 16 Гц до 20 кГц, что соответствует длинам волн от 20 м до 16 мм. В историческом аспекте «измерение» слуха восходит к глубокой древности. Имеются указания, что этому вопросу уделяли внимание Парацельс, Авиценна, Леонардо да Винчи и другие ученые прежних столетий. Однако лишь во второй половине XIX в. в целях исследования слуха ученые стали применять достижения из области электротехники и электроакустики, создавая различные акуметры, отометры, отоаудионы и другие электрические измерители слуха.

Принцип действия этих устройств в большинстве своем был основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые путем размещения в переменном магнитном поле специальных вибраторов, способных реагировать (резонировать) в колеблющемся с определенной частотой (в определенном диапазоне звуковых частот) магнитном поле. Однако в те далекие времена эти «слухоизмерительные» аппараты не могли конкурировать с уже получившими широкое распространение в сурдологии камертонами.

Камертон в том виде, в каком он дошел до наших дней, изобрел трубач и лютнист английского королевского оркестра Д. Шор в 1711 г. для воспроизведения эталонного тона a' (ля первой октавы), применяемого в целях настройки музыкальных инструментов и «взятии тона» в пении. В разное время в соответствии с конвенционально принимаемым решением частота эталонного тона менялась в пределах от 419,9 Гц до 456 Гц. В России с 1 января 1936 г. действует стандарт с частотой a' = 440 Гц.

В отиатрии камертон получил распространение в связи с трудами Ф. Бецольда[69]69
  Bezold Friedrich (1842–1908), крупный немецкий отоларинголог, один из основоположников учения о физиологии слуха и диагностике акустических поражений.


[Закрыть], который со своим сотрудником Эдельманом создал специальный набор камертонов, отлитых из «колокольного сплава», отличающегося продолжительным и чистым, без обертонов звучанием. Источниками звука в этом наборе служили массивные тяжелые камертоны, размер самого большого из которых достигал 40 см, а диапазон октав набора составлял 16-4096 Гц. Позже камертоны Бецольда были снабжены специальными скользящими по браншам грузиками, что позволяло менять тональность камертона в достаточно широких пределах, создавая практически непрерывную тон-скалу от 16 до 4096 Гц. Камертоны Бецольда требовали специального ухода: они хранились в специальных футлярах с внутренней бархатной обивкой в специальных гнездах; работать с ними разрешалось только в замшевых перчатках, так как влага рук могла привести к коррозии металла и изменить качество звучания камертона. Приводить в действие камертон можно было только при помощи удара резиновым молоточком. Противокоррозийные камертоны были созданы Виндлером, однако никелевое покрытие лишало их той чистоты и продолжительности звучания, которые были свойственны камертонам Бецольда. С помощью своих камертонов Бецольд впервые доказал, что у глухонемых сохраняются островки слуховой чувствительности на разных частотах.

В конце XIX и начале XX в. в связи с дальнейшим развитием электротехники стали появляться все новые и новые электрические модели «измерителей слуха». В 1919 г. впервые был продемонстрирован аппарат для исследования слуха, основанный на принципе электронного генератора звуковых частот с использованием электронных ламп. Возникла возможность на совершенно новом принципе создавать электрические колебания любой частоты и большого диапазона амплитуд. Одновременно велась работа по совершенствованию акустических свойств звуковых излучателей и, в частности, воздушных и костных телефонов.

Графическое отображение степени изменения слуховой чувствительности с помощью «кривых слуха» стали применять в начале XX в. в Германии. В качестве критерия оценки слуховой функции служило время восприятия звучащего камертона. По оси абсцисс откладывали в возрастающем порядке частоты камертонов, по оси ординат – время звучания каждого из них для AD и AS как при воздушном, так и при костном проведении. Получаемые точки соединяли и таким образом строили графики аудиограмм, которые ничем принципиально не отличались от тональных аудиограмм, получаемых с помощью современных аудиометров.

Живая речь – основной информационный источник человека в его жизнедеятельности, поэтому главным критерием оценки слуховой функции является качество восприятия человеком речевых сигналов. Поэтому результаты исследования слуха с помощью камертонов или звуков аудиометра можно интерпретировать лишь после сопоставления их с результатами исследования речью. Действительно, нередко врач встречается с относительно удовлетворительным тональным слухом и неудовлетворительным речевым, и наоборот. В каждом отдельном случае необходим тщательный анализ указанной диссоциации речетонального слуха с привлечением невропатологов, психоневрологов, квалифицированных сурдологов.

Большое значение исследованию слуха речью придавал В. И. Воячек, который не без основания утверждал, что с помощью умело проведенного речевого исследования слуха можно достаточно точно провести дифференциальный диагноз между перцептивной и кондуктивной формами тугоухости. И действительно, исследование речью имеет то неоспоримое преимущество, что оно может быть проведено в обычных условиях у любого больного, независимо от его общего состояния, возраста и интеллекта. Единственным условием такого исследования является возможность контакта с больным и его вменяемость. С помощью речевых сигналов обычно исследуют слух только при воздушном проведении. Исключение составляет исследование слуха речью при тканевом проведении, когда производят подбор слухового аппарата с костным вибратором.

В качестве тестирующих речевых звуков (слов) используются шепотная и разговорная речь, громкая речь и крик при заглушении противоположного уха трещоткой Барани. Поскольку в данном виде исследования критерием оценки состояния слуховой функции является расстояние от источника звука до обследуемого, с которого он уверенно повторяет предъявляемые ему слова, то важнейшим методическим условием в этом исследовании является стандартизация интенсивности предъявляемых речевых сигналов. Для этого обследующий должен выработать у себя умение произносить слова шепотной или разговорной речью ровно с постоянной громкостью. Однако и в этом случае у одного и того же обследуемого полученные разными обследующими результаты могут существенно разниться из-за индивидуальных особенностей звонкости голоса, дикции, способе произношения и т. п. Специальными исследованиями было установлено, что обычная разговорная речь характеризуется интенсивностью от 35 до 45 дБ и может колебаться в таких пределах не только у разных лиц, но и у одного и того же обследующего в зависимости от множества факторов (от нервно-эмоционального состояния, утомления, установки на хороший результат и т. д.). Шепотная речь у разных врачей колеблется в пределах 20–30 дБ, громкая речь – 65–75 дБ, крик – 75–85 дБ. Следует отметить, что разница в 10 дБ при наличии у обследуемого ФУНГ может дать существенную прибавку речевого слуха у того врача, у которого речь громче, и наоборот. Разговор нескольких лиц, находящихся на расстоянии 2–3 м от исследуемого, производит «шум» интенсивностью 60 дБ, что является существенной помехой для проведения исследования слуха живой речью.

Диапазон частот обычной разговорной речи находится в пределах 16-4000 Гц, причем у мужчин более интенсивно звучат низкие форманты, у женщин – высокие. Интенсивность и спектральный состав голоса подвержен значительным индивидуальным колебаниям, что может существенно сказываться на слуховом восприятии.

При исследовании слуха речью следует иметь в виду, что гласные звуки воспринимаются на более значительном расстоянии, чем согласные, в силу того, что в их спектральный состав входят частоты, обладающие так называемой полезностью. По этому свойству они располагаются в следующем убывающем порядке: «А», «И», «Э», «Е», «У», «О», «Ы»; согласные по своей громкости располагаются в следующем убывающем порядке: «С», «Ш», «З», «Р», «Ч», «Х». Тональность отдельных слов зависит прежде всего от частотного состава гласных, входящих в эти слова. По нарастанию высокочастотных составляющих гласные располагаются в следующем порядке: «У», «А», «О», «Э», «Е», «Ы», «И»; согласные – «М», «Н», «Х», «С», «З», «Ш», «Щ», «Ч». Поэтому, чтобы можно было на основании исследования живой речью делать определенные выводы, следует пользоваться группами слов, частотный состав которых известен и в которых учтены высокие и низкие форманты. Корректное исследование слуха живой речью предусматривает использование словесных таблиц, в которых должны быть представлены двух– и трехсложные слова и стандартные фразы из 3–5 слов. Слова должны быть подобраны таким образом, чтобы в них содержались низкие и высокие форманты.

Принято считать, что исследование слуха с помощью только одних числительных является некорректным, поскольку при произношении исследующим двухзначных чисел резко возрастает элемент догадки по первому слогу, кроме того, слова-числительные содержат преимущественно высокочастотные звуки, и оценка с их помощью слуховой функции в отношении низкочастотных звуков является недостаточной. Особое значение спектральный состав слов приобретает при формировании таблиц слов для их использования в электронной речевой аудиометрии. Для примера приводим ставшие уже классическими таблицы слов Воячека – Паутова.

Таблицы слов Воячека – Паутова

Слова низкочастотного спектра (норма для шепотной речи 5 м): вон, вор, вру, врун, мор, мну, но, ну, он, рву, ром, ворон, ровно, руно, умно, умру, урон, двор, мимо, Мирон, много, море, мороз, мятно, номер, норов, пора, овин, одно, окно, опор, ревун, ровня, роман, урок, Муром.

Слова высокочастотного спектра (норма для шепотной речи 20 м): ай, ей, ой, жечь, сжечь, сей, час, чей, язь, еще, жижа, жиже, заяц, зашей, ищи, сажа, Саша, сияй, сейчас, сеча, чаша, чеши, чиж, чище, дача, месть, сажать, зажить, зайка, зайти, зайчик, заказ, Яша, шея, закись, зачесть, зиять, изъять, кисть, зять, сайка, сдачи, сиг, ситец, сиять, стая, смести, счистить, сшить, съесть, сети, сядь, есть, зажечь, счищать, чайка, часть, чашка, честь, чистить, чтец, шайка, шейка, шить, щека, езда, тише, жить, яйцо, шесть.

При составлении таблицы слов для исследования слуха живой речью или с помощью электронной речевой аудиометрии следует принимать во внимание не только дикцию произносящего эти слова, но и особенности больного: его возраст, интеллект и др. Слова должны быть хорошо известны обследуемому, а фразы простыми и незамысловатыми. При исследовании шепотной речью рекомендуют произносить слова после физиологического выдоха, используя резервный (остаточный) воздух легких. Разговорная речь должна соответствовать обычной разговорной громкости, причем следует избегать слишком сильного акцентирования отдельных слогов или слов, растягивания слов или, напротив, скороговорки или нечеткости в произношении. Не следует увеличивать громкость произносимых слов при удалении от обследуемого, что иногда происходит непроизвольно.

Исследование живой речью имеет не только определенное диагностическое значение, но и значение для больного, поскольку его результат наглядно демонстрирует больному степень потери слуха или полученный эффект от проведенного лечения. Прибавка речевого слуха коррелирует с «телефонным» слухом, поэтому больные после удачно проведенного лечения нередко отмечают улучшение разборчивости речи при разговоре по телефону.

Однако в современных условиях результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью имеют лишь ориентировочное диагностическое значение. Они могут быть в полной мере использованы для сравнительной оценки лишь в тех случаях, когда исследование повторяется одним и тем же исследующим в одних и тех же условиях. Результаты исследования шепотной речью более достоверны при обследовании больного разными лицами, так как при шепотной речи такие признаки, как интенсивность, высота, тембр голоса в значительной степени утрачивают свою индивидуальность, а при обследовании одним и тем же лицом почти не меняются от исследования к исследованию. Исследование живой речью в обязательном порядке дополняется исследованием слуха с помощью камертонов.