Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Несмотря на свою, казалось бы, архаичность, камертональное исследование слуха позволяет получать значительно больше сведений о состоянии слухового анализатора, чем современная пороговая тональная аудиометрия. Опытный сурдолог при помощи двух камертонов (С₁₂₈ и С₂₀₄₈) может провести точный дифференциальный диагноз между перцептивной и кондуктивной формами тугоухости, выделить кохлеарную и ретрокохлеарную формы сенсоневральной тугоухости, оценить динамику патологического процесса и, более того, выявить такие формы кондуктивной тугоухости, которые не коррелируют с отоскопической картиной, например отосклероз. Основоположниками камертональных методов исследования были Ф. Бецольд, А. Эдельман, А. И. Фельдман и др.

При исследовании слуха камертонами необходимо соблюдать ряд правил. Не следует ударять по камертону с максимальной силой, поскольку при этом, кроме основного тона, возникают добавочные негармоничные звуки, отрицательно влияющие на восприятие чистого тона. Камертон следует держать за ножку, не касаясь бранш, чтобы не заглушать их колебаний. Не следует касаться браншами звучащего камертона ушной раковины, волос и каких-либо других объектов, находящихся на голове обследуемого. При исследовании костной проводимости ножку камертона устанавливают на темя или лоб по средней линии (определение латерализации звука) или на площадку сосцевидного отростка (для определения времени звучания камертона при исследовании тканевой проводимости). Не следует ножку камертона прижимать слишком сильно к тканям головы, так как возникающее при этом у обследуемого болевое ощущение отвлекает его от основной задачи исследования, кроме того, это способствует ускоренному затуханию колебаний бранш камертона. Следует иметь в виду, что звуки в 1000 Гц и выше обладают способностью огибать препятствия, лежащие на траверсе звуковой волны (рефракция), поэтому при хорошем слухе на не исследуемое ухо может возникать феномен «переслушивания» им по воздуху.

С помощью камертонов проводят ряд специальных аудиометрических тестов для дифференциальной диагностики между перцептивным и кондуктивным типами тугоухости. Эти пробу рекомендуют проводить в тех случаях, когда аналогичные пробы недоступны тональной аудиометрии либо когда необходимо продемонстрировать различные варианты звукопроведения в учебных целях.

Все акуметрические тесты, осуществляемые с помощью живой речи и камертонов, целесообразно проводить в определенной последовательности, а их результат фиксировать в виде так называемого слухового паспорта (табл. 25.1). Следует напомнить, что именно известный французский оториноларинголог E. Escat в 1908 г. предложил упрощенную форму паспортизации результатов исследования слуховой функции с помощью живой речи и камертонов, в которую вошли различные камертональные опыты Швабаха, Ринне, Вебера и на основе которой в дальнейшем предлагались разными авторами различные ее варианты. Далее мы приводим слуховой паспорт в виде так называемой акуметрической формулы В. И. Воячека, дополненной некоторыми общеизвестными тестами. Для выполнения предлагаемых в этой формуле приемов требуется до 30 мин.

Таблица 25.1. Слуховой паспорт (со включением камертональных тестов)

Варианты выводов: слух на правое (левое) ухо нормальный, на левое (правое) – тугоухость по типу нарушения звукопроведения (звуковосприятия, по смешанному типу).

«Акуметрическая формула» объединяет пять аспектов исследования.

1. Выявление спонтанного раздражения слуховых рецепторов или ретрокохлеарных слуховых структур по тесту СШ (субъективный шум).

2. Определение степени тугоухости в отношении живой речи по тестам ШР (шепотная речь) и РР (разговорная речь). При высокой степени тугоухости сохранность слуха определяют по тесту «крик с трещоткой».

3. Определение с помощью камертонов чувствительности органа слуха к чистым тонам при воздушном и тканевом проведении звука.

4. Выявление корреляционных зависимостей между восприятием низких и высоких тонов при воздушном и костном проведении звука для дифференциальной диагностики форм тугоухости.

5. Установление латерализации звука по костной проводимости для установления типа тугоухости на хуже слышащее ухо.

Тест СШ выявляет наличие раздражения периферического нервного аппарата органа слуха или состояние возбуждения слуховых центров, возникающего в результате нарушения взаимодействия периферической и центральных образований звукового анализатора или под влиянием патогенных факторов.

При раздражении рецепторного аппарата ушной шум субъективно локализуется в причинном ухе, при раздражении слуховых центров – в соответствующей половине головы или в голове без отчетливой латерализации. В слуховом паспорте наличие ушного шума отмечается символом «+». При анализе характера шума оценивают его качество. Тональный шум больше характерен для перцептивного типа тугоухости, нетональный шум (шипение, шум ветра, работающего примуса и т. д.) больше характерен для кондуктивной тугоухости. Для оценки качества и интенсивности субъективного ушного шума применяют так называемый метод шумометрии (см. ниже).

Исследование живой речью. Это исследование проводится в отсутствие постороннего шума. Исследуемое ухо направлено в сторону обследующего, другое ухо плотно закрывают пальцем. Шепотная речь произносится на резервном воздухе, разговорная – произносится ровным голосом, а слова должны быть простыми, понятными обследуемому. При исследовании живой речью возможен феномен «переслушивания» лучше слышащим ухом.

Экспертизный тест: если обследуемый при самостоятельно закрытом лучше слышащем ухе повторяет ШР на расстоянии более 1 м, а при открытии лучше слышащего уха это расстояние не изменилось в лучшую сторону, результат считается недостоверным, так как неисследуемое ухо было случайно или умышленно неплотно закрыто.

Результаты исследования живой речью записывают в слуховом паспорте в метрах кратно числу 0,5; 0; «у рак», что означает – «слух у раковины»; 0,5; 1; 1,5 м и т. д. Результат фиксируется на том расстоянии, с которого обследуемый повторяет семь из десяти названных слов. Обследующий пользуется заранее заготовленными таблицами слов. Поскольку ШР состоит преимущественно из высоких звуков, а разговорная речь при определенных словах – из низких звуков, то, пользуясь тестами ШР и РР, можно с большой долей вероятности уже на этом этапе исследования слуха определить тип тугоухости – кондуктивный или перцептивный.

Исследование слуха камертонами требует соблюдения определенных правил: удар по камертону производят твердоэластическим предметом, не оставляющим зарубки на браншах; сила удара должна приближаться к максимальной; камертон подносят к наружному слуховому проходу плоскостью бранши на расстоянии 0,5–1 см с периодичностью первого раза в 3–5 с. Факт понижения слуха устанавливают в тех случаях, когда время восприятия звука укорочено на 5 % и более относительно паспортной нормы камертона. Последняя устанавливается при тестировании камертона, как средняя продолжительность восприятия звука данного камертона, зарегистрированная у десяти лиц с заведомо нормальным слухом.

Критерии оценки камертональных тестов типового слухового паспорта

Кондуктивная, или басовая, тугоухость: снижение продолжительности восприятия камертона С₁₂₈ при околонормальном восприятии камертона С₂₀₄₈.

Перцептивная, или дискантовая, тугоухость: нормальное время восприятия камертона С₁₂₈ и снижение продолжительности восприятия камертона С₂₀₄₈.

Восприятие звука при тканевом (костном) проведении оценивают только при помощи камертона С₁₂₈.

Кондуктивная тугоухость: нормальная или увеличенная продолжительность восприятия звука.

Перцептивная тугоухость: снижение продолжительности восприятия звука.

Выделяют также смешанный тип тугоухости, при котором происходит укорочение времени восприятия басового (С₁₂₈) и дискантового (С₂₀₄₈) камертонов как при воздушном, так и при тканевом звукопроведении.

Критерии оценки авторских камертональных тестов

Опыт Швабаха (1885). Классический вариант (авторский): ножку звучащего камертона прикладывают к темени обследуемого до прекращения восприятия им звука, после чего обследующий немедленно прикладывает ее к своему темени (предполагается, что у обследующего нормальный слух); если звук не слышен, это свидетельствует о нормальном слухе обследуемого; если звук все еще воспринимается, у обследуемого костная проводимость укорочена, что свидетельствует о присутствии перцептивной тугоухости.

Современный вариант: ножку звучащего камертона прикладывают к площадке сосцевидного отростка и отмечают время восприятия звука, которое сравнивают с паспортной нормой камертона. При наличии тугоухости нормальное или увеличенное время звучания свидетельствует о кондуктивной тугоухости; при укорочении времени звучания следует думать о наличии перцептивной тугоухости, т. е. о нарушении звуковосприятия. В слуховом паспорте эти данные могут быть обозначены символами «>», «<» или «=».

Опыт Вебера (1834)[70]70
  Опыт описан анатомом и физиологом из Лейпцига Э. Х. Вебером и является первым камер-тональным тестом, названным по имени автора, включенным в перечень стандартов акуметрии. В 1927 г. французский анатом Tortuale описал феномен латерализации звука карманных часов, прижатых к верхним резцам.


[Закрыть]. Ножку звучащего камертона прикладывают по средней линии ко лбу или темени, обследуемый сообщает о наличии или отсутствии латерализации звука. При нормальном слухе или при симметричном его снижении звук будет ощущаться «посредине» или «в голове» без четкой латерализации. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо, при нарушении звуковосприятия – в лучше слышащее ухо. При этом в первом случае опыт Швабаха укажет на удлинение костной проводимости в хуже слышащем уха, во втором – на укорочение костной проводимости. Опыт Вебера можно проводить и с помощью костного вибратора аудиометра, звучащего с частотой 125 или 250 Гц при интенсивности звука 10–20 дБ над порогом слышимости. При использовании мощного камертона с сильным звучанием и наличии в одном из ушей ФУНГ латерализация звука сразу может быть не обнаружена из-за феномена «выравнивания звука» (см. выше), но по мере ослабления звука латерализация проявляется в лучше слышащем ухе. Этот факт свидетельствует о том, что в хуже слышащем ухе, в котором проявился ФУНГ, имеется нарушение слуха по перцептивному типу. В слуховом паспорте результат опыта Вебера записывают следующим образом: наличие латерализации отмечают символами «→»» или «←» и проставляют их в ячейке хуже слышащего уха; при отсутствии латерализации в ячейках для обоих ушей проставляется символ «↓».

Опыт Ринне (1885)[71]71
  Принципы, заложенные в опытах Швабаха, Вебера, Ринне, лежат в основе всех последующих авторских модификаций камертональных тестов.


[Закрыть]. Классический вариант: при помощи С₁₂₈ или С₅₁₂ определяют время звучания камертона при воздушном проведении; затем определяют время звучания этого же камертона при тканевом проведении.

Современные варианты: а) опыт начинают с измерения продолжительности звучания камертона при тканевом проведении. Затем, как только обследуемый перестал слышать звук через кость, звучащим камертоном продолжают измерять время звучания через воздух. Сумма времени звучания через кость (t_k) и остаточного времени звучания через воздух (t₁) составляет общее время звучания через воздух (t_в). Если по завершении времени восприятия через кость звук через воздух не воспринимается (t_k > t_в), то опыт проводят в обратном порядке; б) звучащий камертон попеременно каждые 3 с прикладывают то к сосцевидному отростку,то подводят бранши к наружному слуховому проходу.

Если раньше прекращается восприятие через кость, то засекают время tк и продолжают измерять время t_в.

Если раньше прекращается восприятие звука через воздух, то, установив время t_в, продолжают измерять время t_к. Во всех случаях получают два показателя – время звучания камертона через воздух (t_в) и время звучания камертона через кость (t_к). Именно эти показатели используют для анализа результата опыта Ринне, который определяется из отношения t_в/t_к. В норме и при сенсоневральной тугоухости частное от деления t_в на t_к в среднем равно 2 и более, так как при этом типе тугоухости t_в всегда больше t_к. При нарушении звукопроведения оно меньше 2, так как при этом типе тугоухости t_к всегда больше t_в. Когда t_в > t_к, говорят, что «опыт Ринне положителен», и в слуховом паспорте этот факт отмечают в соответствующей ячейке символом «+». Когда t_в < t_к, говорят, что опыт Ринне отрицателен, и в слуховом паспорте проставляют символ «–». Положительный «ринне» типичен для нормального слуха при нормальных t_в и t_к, соответствующих паспортным данным камертона. Для сенсоневральной тугоухости «ринне» также положителен, но при меньших значения показателей t_в и t_к; в этом случае говорят о «малом ринне».  При отсутствии воздушной проводимости (кондуктивная глухота) говорят о бесконечно отрицательном «ринне», при отсутствии костной проводимости говорят о бесконечно положительном «ринне». Ложный отрицательный «ринне» отмечают при «переслушивании» через кость другим ухом в том случае, если слух на него нормален, а в обследуемом ухе имеется резкая костно-воздушная тугоухость. В этом случае для исследования слуха здоровое ухо заглушают трещоткой Барани. В некоторых случаях при помощи опыта Ринне можно выявлять ФУНГ, но лишь в том случае, если одно ухо нормальное, а в другом имеется сенсоневральная тугоухость небольшой степени. В этом случае обследуемый отмечает, что в начале опыта звук громкий, а затем резко обрывается, в норме же громкость звука убывает плавно и постепенно. Этот феномен может быть выявлен лишь при использовании мощного камертона или костного вибратора тонального аудиометра.

Опыт Бинга (1891). Предназначен для оперативной дифференциальной диагностики между кондуктивным и перцептивным типами тугоухости. Классический вариант опыта: определяют t_к с сосцевидного отростка сначала при открытом наружном слуховом проходе, затем при закрытом. При нормальном слухе и легкой степени сенсоневральной тугоухости t_к по отношению к опыту с открытым слуховым проходом окажется больше. При кондуктивном типе тугоухости этот показатель не изменится. Другой вариант опыта заключается в том, что после прекращения звучания камертона при открытом наружном слуховом проходе его закрывают. Если звучание возобновляется, то речь может идти о сенсоневраль-ной тугоухости, если не возобновляется, то имеет место кондуктивная тугоухость. Из сказанного следует, что, если при закрытом слуховом проходе t_к больше, чем при открытом, то имеет место нарушение звуковосприятия, такой результат называют положительным опытом Бинга и в слуховом паспорте проставляют в соответствующей ячейке символ «+». Если t_к не меняется, то опыт называют отрицательным и в слуховом паспорте проставляют символ «-».

Опыт Желле (1881). Предназначен для определения подвижности основания стремени и применяется в основном для выявления анкилоза стремени в преддверном окне при отосклерозе. Основным условием, обусловливающим возможность проведения этого опыта, является обязательная целость барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Опыт основан на феномене понижения громкости звучащего камертона при костном проведении во время повышения давления в наружном слуховом проходе. При этом давление на барабанную перепонку передается через цепь слуховых косточек основанию стремени. Если оно подвижно, то давление передается перилимфе вестибулярной лестницы и структурам улитки, в результате чего понижается амплитуда колебаний основной пластинки и снижается уровень возбудимости волосковых клеток спирального органа. Для проведения опыта используют массивный низкочастотный камертон с длительным временем звучания и баллон Полицера[72]72
  Politzer Adam (1835–1920) – крупный австро-венгерский отиатр, один из основоположников отиатрии.


[Закрыть] с наставленной на его конце резиновой трубкой с оливой. Оливу, подобранную по размеру наружного слухового прохода, плотно в него вставляют, а звучащий камертон рукояткой приставляют к площадке сосцевидного отростка. Обследуемый должен сообщить, изменяется ли звук при повышении давления в наружном слуховом проходе или остается ровным. Если звук становится тише, то говорят о положительном опыте Желле, если не изменяется – об отрицательном. Соответствующие символы проставляют в слуховом паспорте. Отрицательный опыт Желле наблюдают при диссоциации слуховых косточек в результате травмы, перфорации барабанной перепонки и облитерации окон ушного лабиринта. Вместо камертона можно использовать костный телефон аудиометра.

Опыт Федериче. Предназначен для сравнения воздушно-хрящевой проводимости звука с костной проводимостью. Воздушно-хрящевую проводимость вызывают прижатием ножки низкочастотного звучащего камертона к козелку и его вдавлением в наружный слуховой проход, при этом следует добиваться плотного закрытия его отверстия. Вибрация с козелка и хрящевой ткани передается замкнутому столбу воздуха в наружном слуховом проходе и посредством него – барабанной перепонке и далее по цепи слуховых косточек основанию стремени. Костная проводимость инициируется прижатием ножки камертона к сосцевидному отростку. Попеременно используя первый и второй приемы, обследующий выясняет у обследуемого, в какой позиции камертона звук ощущается более громким. Положительным опыт Федериче считают, если звук с козелка воспринимается более громким, отрицательным – если более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка.

Опыт Левиса. Отличие от опыта Федериче заключается в том, что ножку камертона прикладывают к основанию козелка без вдавления в слуховой проход. Результаты опыта оценивают так же, как и в опыте Федериче.

Тональная пороговая аудиометрия – стандартный общепринятый метод исследования слуховой чувствительности к «чистым» тонам в диапазоне 1258000 (10 000) Гц при воздушном проведении звука и в диапазоне 250-4000 Гц при костном проведении звука. Для этой цели применяются специальные генераторы низкочастотного звука, шкалы которых отградуированы в децибелах, снабженные ползунковыми аттенюаторами переключения частот в указанных диапазонах и ползунковыми аттенюаторами усиления звука для воздушного и костного проведения. Современные многофункциональные тональные аудиометры снабжены встроенным компьютером, программное обеспечение которого позволяет протоколировать исследование с отображением на дисплее тональной аудиограммы и ее фиксацией в «твердой копии» при помощи принтера с указанием протокольных данных на специальном бланке.

Кроме пороговой тональной аудиограммы, в современных тональных аудиометрах заложены программы многих других тестов (Фаулера, Люшера, SISI-тест и др.), а также предусмотрена возможность проведения надпороговых тестов, речевой аудиометрии, исследование слуха в расширенном диапазоне частот и др. Каждый аудиометр снабжен дополнительно генератором шумовых узкополосных и широкополосных спектров для проведения исследования с маскировкой не исследуемого уха. Для исследования воздушной проводимости применяют специально отградуированные на установке «искусственное ухо» наушники, для костной проводимости – «костный телефон» или вибратор. Для работы на тональном аудиометре необходим специально подготовленный для этой цели лаборант. Исследование слуха проводят в специальных звуконепроницаемых камерах, в которых шум относительно абсолютного нуля не превышает 10–15 дБ.

При нормальном слухе кривые воздушной и костной проводимости проходят около пороговой линии с отклонениями на разных частотах в пределах ±5-10 дБ, если же кривые постепенно опускаются ниже этого уровня, то это свидетельствует о нарушении слуха. Различают три основных типа изменения тональной аудио-граммы: восходящий, нисходящий и смешанный (рис. 25.1).

Первый тип характерен для нарушения звукопроведения (серная пробка, отит, отосклероз), второй тип – для нарушения звуковосприятия (поражение слуховых рецепторов, неврит слухового нерва), третий тип возникает при нарушении звукопроведения и звуковосприятия. Ниже на рис. 25.2-25.5 приведены примеры различных типов тональной аудиограммы и их комбинации.

Автоматическая тональная аудиометрия по Бекеши

Для проведения указанной методики исследования слуха требуется аудиометр специальной конструкции, позволяющий в автоматическом режиме исследовать слух в течение 15 мин, получая значительно больше информации о состоянии слуховой функции, чем при тональной аудиографии. Сущность аудиометрии по Ж. Бекеши (Bekesy G., 1947) заключается в следующем (рис. 25.6).

Рис. 25.1. Основные типы тональных пороговых аудиограмм:

I – восходящий; II – нисходящий; III – смешанный; РУ – резерв улитки

Начальная частота звука 100 Гц, интенсивность ниже порога слышимости. Обследуемый нажимает кнопку и удерживает ее нажатой; в это время интенсивность звука на данной частоте (100 Гц) постепенно повышается (со скоростью 140 дБ/ мин), что отображается на аудиограмме. Повышение интенсивности тестирующего звука приводит в итоге к превышению субъективного порога слышимости. Как только звук становится слышимым, обследуемый отпускает кнопку, что автоматически понижает интенсивность звука. Как только обследуемый перестает слышать звук (преодоление порога слышимости в сторону прекращения субъективного восприятия тестирующего звука), он вновь нажимает кнопку, и цикл повторяется 5–6 раз, после чего аудиометр автоматически переключается на следующую частоту (200 Гц) без перерыва процедуры исследования, и так по всему диапазону тестирующих частот 10–10 000 Гц. Пилообразный вид аудиограммы обусловлен тем, что звук попеременно усиливается и ослабевает в зависимости от манипулирования обследуемого кнопкой, при этом интенсивность тона флюктуирует вокруг порога слышимости. Аудиограмма по Бекеши позволяет оценить ряд функций слухового анализатора:

а) уровень пороговой чувствительности;

б) наличие или отсутствие ФУНГ;

в) дифференцировать кондуктивный тип тугоухости (осциллограмма а) от перцептивного типа тугоухости (осциллограмма б);

г) состояние дифференциального порога интенсивности по размахам осциллограммы (малые и частые размахи свидельствуют о снижении порога, т. е. о наличии перцептивного типа тугоухости);

д) состояние феномена выравнивания громкости по прогрессивному снижению амплитуды осцилляций.

Рис. 25.2. Результаты тональной аудиометрии с маскировкой лучше слышащего уха:

а – «теневая» пороговая кривая при воздушном проведении звука; б – пороговая кривая при маскировке лучше слышащего уха; AD – правое ухо; AS – левое ухо

Рис. 25.3. Тональные аудиограммы и их возможные комбинации:

1 – нормальные кривые; 2 – кривые, отражающие состояние тонального слуха в начальной стадии сенсоневральной тугоухости; 3 – костно-воздушный интервал