Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Глава 32
Основы сурдологии и слухопротезирования

Сурдология (от лат. surdus – глухой) – раздел оториноларингологии, изучающий этиологию, патогенез и клиническую картину различных форм тугоухости и глухоты, разрабатывающий методы их диагностики, лечения, профилактики и социальной реабилитации больных. Предметом изучения сурдологии являются нарушения слуха, возникшие как последствия воспалительных, токсических, травматических, профессиональных, врожденных и иных заболеваний органа слуха.

Глухота – это полное отсутствие слуха или такая степень его понижения, при которой восприятие речи становится невозможным. Абсолютная глухота наблюдается редко. Обычно имеются «остатки» слуха, позволяющие воспринимать очень громкие звуки (более 90 дБ), в том числе и некоторые звуки речи, произносимые громким голосом или криком над ухом. Разборчивость восприятия речи при глухоте не достигается даже при громком крике. Этим глухота отличается от тугоухости, при которой достаточное усиление звука обеспечивает возможность речевого общения.

Наиболее важным сурдологическим методом исследования распространенности тугоухости и глухоты является скрининговая аудиометрия детей. По данным С. Л. Гавриленко (1986)[195]195
  Период наиболее эффективной сурдологической помощи детскому населению в СССР.


[Закрыть], при обследовании 4577 детей в возрасте от 4 до 14 лет были выявлены нарушения слуха и функции слуховой трубы у 4,7 %, при кохлео-неврите – 0,85 %, адгезивном отите – 0,55 %, хроническом гнойном среднем отите – 0,28 %; всего у 292 детей.

Важно также проведение сурдологических мероприятий в тех средних технических учебных заведениях, в которых обучают «шумовым» специальностям. Так, по данным Киевского НИИ отоларингологии им. А. И. Коломийченко, отражающим состояние слуховой функции у учащихся ПТУ по профилю шумовых профессий (Куприенко С. И., Дмитренко У. В., 1987), у 1/4 обследованных выявлена начальная форма перцептивной тугоухости. Такие лица требуют особого сурдологического контроля в период их дальнейшей производственной деятельности, поскольку они составляют группу риска в отношении производственной шумовой тугоухости.

Средствами сурдологического пособия являются различные методы исследования слуховой функции («живая речь, камертоны, электроакустические приборы) и ее реабилитации (медикаментозная и физиотерапевтическая терапия, электроакустическая коррекция слуха при помощи индивидуальных специальных слуховых аппаратов). Прямое отношение к сурдологии имеют методы инвазивной реабилитации слуха, включающие методики функциональной отохирургии (мирингопластика, тимпанопластика, фенестрация ушного лабиринта, мобилизация стремени, стапедопластика, кохлеарная имплантация). Последняя представляет сочетание хирургического вмешательства с имплантацией электронного аналога рецепторов спирального органа.

Современные методы исследования слуха позволяют с большой степенью точности определять полное отсутствие или наличие остатков слуха, что имеет большое практическое значение для выбора метода социальной реабилитации больного. Значительные трудности возникают при распознавании глухоты у детей раннего возраста, так как применение обычных методов (речевых, камертональных, электроакустических) не достигает цели. В этих случаях применяют различные методики «детской» аудиометрии, например звучащих игрушек и различных игровых аудиовизуальных тестов, основанных на зрительной фиксации пространственно разнесенных источников звука или на выработке условного рефлекса на звук при сочетании его с другим гетеромодальным раздражителем. В последние годы широкое распространение для диагностики нарушений слуха у детей раннего возраста приобрела регистрация вызванных слуховых потенциалов, акустическая рефлексометрия, отоакустическая эмиссия и некоторые другие методы объективного исследования органа слуха.[196]196
  См. гл. 3, соответствующие разделы.


[Закрыть]

Возникновение глухоты у взрослых, владеющих речью, приводит к потере возможности общения с окружающими при помощи слухового восприятия речи. К таким больным применяют различные методы сурдопедагогики (см. ниже) – чтение с губ и др. Следствием глухоты врожденной или возникшей в долингвальном периоде, когда ребенок еще не приобрел прочных навыков речи, является немота (см. далее). В социальных учебно-воспитательных учреждениях (детские сады и школы для глухонемых) таких детей обучают понимать речь по движениям речедвигательного аппарата собеседника, говорить, читать, писать, языку жестов.

Патологические процессы в нервных структурах органа слуха приводят обычно к стойким нарушениям слуховой функции, поэтому лечение больных с сенсоневральной формой глухоты и тугоухости малоэффективно; возможны лишь некоторая стабилизация дальнейшего ухудшения слуха или некоторое его улучшение по показателю разборчивости речи и снижения ушного шума за счет улучшения трофики слуховых центров при применении препаратов, улучшающих микроциркуляции в головном мозге, антигипоксантов, антиоксидантов, ноотропов и др. В тех случаях, когда тугоухость наступает в результате нарушения функции звукопроведения, применяют хирургические методы реабилитации слуха.

Профилактическими сурдологическими мероприятиями в борьбе против глухоты служат:

а) своевременное выявление заболеваний носоглотки, нарушений функций слуховой трубы и их радикальное лечение;

б) предупреждение заболеваний уха путем систематического наблюдения за больными детьми в инфекционных стационарах и за здоровыми детьми в детских учреждениях и школах; раннее и рациональное лечение выявленных заболеваний;

в) проведение профилактических мероприятий на предприятиях с производственным шумом, вибрацией и другими профессиональными вредностями, влияющими отрицательно на функцию слухового анализатора; систематическое диспансерное наблюдение за лицами, работающими в условиях производственных вредностей;

г) профилактика инфекционных заболеваний, особенно краснухи, у беременных и своевременное и максимально эффективное лечение выявленных заболеваний;

д) профилактика лекарственных, в частности антибиотиковых, ототоксикозов, своевременное их выявление и лечение, например, путем профилактического назначения β-адреноблокатора обзидана при лечении аминогликозидными антибиотиками (Дунайвицер Б. И., Давтян М. М., 1989).

Глухонемота (сурдомутизм) – одно из наиболее частых осложнений утраты слуха в раннем детстве. При потере слуха в раннем детстве до 60 дБ разговорная речь ребенка станет искаженной в соответствии со степенью тугоухости. При потере слуха у ребенка неонатального возраста и в последующие годы на речевые частоты более 70 дБ ребенок в отношении обучения речи практически может быть отождествлен с полностью глухим ребенком. Развитие такого ребенка сохраняется нормальным до 1 года, после этого у глухого ребенка не происходит развития речи. Он произносит лишь несколько слогов, имитируя движения губ матери. В 2–3 года ребенок не говорит, зато у него сильно развита мимика, появляются расстройства психики и интеллекта. Ребенок замкнут, отстраняется от других детей, неконтактен, вспыльчив и раздражителен. Реже дети, наоборот, экспансивны, излишне веселы и подвижны; их внимание привлекает все окружающее, но оно неустойчиво и поверхностно.

Дети, страдающие глухонемотой, подлежат специальному учету; в отношении них должны проводиться предусмотренные специальными инструкциями и законодательными актами социально-реабилитационные мероприятия в специальных детских садах и учебных заведениях, в которых с ними проводят занятия сурдопедагоги. Так, например, в Санкт-Петербурге под патронажем СПб НИИ ЛОР и речи создан Городской детский реабилитационный сурдологический центр, в задачи которого входит выявление детей с нарушениями слуха, начиная с первых дней жизни, медикаментозное лечение, слухопротезирование, сурдо– и логопедагогика и др. Кроме того, в Санкт-Петербурге активно действует Городской сурдологический центр для взрослых, на учете в котором состоят десятки тысяч больных с тугоухостью.

Сурдопедагогика (от лат. surdus – глухой и греч. paidagogikos – относящийся к обучению) – наука о воспитании и обучении детей с недостатками слуха.

Задачами сурдопедагогики являются преодоление последствий слухового дефекта, разработка путей его компенсации в процессе обучения и воспитания, формирование ребенка как социально адекватного субъекта общества. Наиболее тяжелое последствие глухоты и выраженной тугоухости состоит в препятствии, которое создается ими для нормального развития речи, а порой и психики ребенка. Базисными науками для сурдопедагогики являются языкознание, психология, физиология и медицина, помогающие вскрыть структуру дефекта, особенности психического и физического развития детей с нарушениями слуха, механизм компенсации этого нарушения и наметить пути ее реализации. Отечественной сурдопедагогикой создана классификация детей с недостатками слуха, положенная в основу системы дифференцированного их обучения и воспитания в специальных учреждениях для детей ясельного, дошкольного и школьного возраста. Сурдопедагогика основана на общих принципах обучения и воспитания глухонемых, глухих и тугоухих детей всех возрастов. Разработаны специальные учебные планы, программы, учебники и руководства, а также методические пособия для студентов и практических работников. Сурдопедагогика как учебная дисциплина преподается на дефектологических факультетах педагогических вузов и на курсах повышения квалификации сурдопедагогов.

Центрами научной разработки отечественной сурдопедагогики являются Российский НИИ дефектологии[197]197
  Дефектология – наука о развитии и воспитании детей с различными формами аномалий – глухих, тугоухих, слепых, слабовидящих, слепоглухонемых, детей с артикуляционными дефектами речи, умственно отсталых, а также с аномалиями поведения, возникшими на основе заболевания ЦНС.


[Закрыть] АПН РФ, кафедры сурдопедагогики Санкт-Петербургского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена и Московской педагогической академии. В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи работают отделы патологии слуха и речи, в которых проводится большая научно-исследовательская работа по изучению и развитию методов реабилитации больных, страдающих дефектами слуха и речи.[198]198
  Более подробные сведения о глухонемоте изложены в гл. 32.


[Закрыть]

В современных условиях технического прогресса все большее значение для сурдопедагогики приобретают аудио– и видеоэлектронные средства, в том числе и компьютерное программирование электронных средств реабилитации слуха. Большое значение имеют новейшие разработки компьютерной аудиометрии, в основе которой лежит метод регистрации и анализа слуховых вызванных потенциалов. Разрабатываются новые звуко– и слухоизмерительные приборы, звукоусиливающие и звукоанализирующие аппараты, аппараты для трансформации звуковой речи в оптические или тактильные сигналы. Огромное значение в социальной реабилитации тугоухих лиц всех возрастов имеют индивидуальные средства коррекции слуха, составляющие основу слухопротезирования.

Слухопротезирование – комплекс исследовательских, технических и педагогических мероприятий, направленных на улучшение слуховой функции для социальной реабилитации тугоухих лиц и повышения качества их жизни. Это индивидуальный подбор, настройка слухового аппарата и адаптация пациента к его использованию. В России слухопротезирование обеспечивают врачи сурдологи-протезисты совместно со специально подготовленными инженерами по ремонту и настройке слухового аппарата. За рубежом существует особая смежная специальность – аудиолог, имеющий медицинское и специальное техническое образование.

Слуховой аппарат – это специальное электронно-акустическое устройство, являющееся для органа слуха своеобразным протезом, предназначенным для усиления звука. Показания к слухопротезированию определяются степенью понижения слуха на звуки, относящиеся к зоне речевых частот (512-4096 Гц). На рис. 32.1 представлены области восприятия слышимых и речевых частот. На рис. 32.2 приведен частотный спектр русской речи. Установлено, что диапазон наиболее эффективного использования слухового аппарата в интенсивностном исчислении ограничен потерей слуха в указанной зоне частот в пределах от 40 до 80 дБ. Это означает, что при потере слуха менее 40 дБ протезирование еще не показано, при потере слуха в пределах 40–80 дБ применение слухового аппарата показано, а при тугоухости в 80 дБ протезирование еще возможно.

Рис. 32.1. Область слухового восприятия человека (по Преображенскому Ю. Б. и Годину Л. С., 1973)

По оси абсцисс – частота в герцах, по оси ординат – уровень звукового давления в децибелах

Показания к электроакустической коррекции слуха определяет врач-сурдолог, а индивидуальный подбор слухового аппарата осуществляет технический работник по данным аудиометрии, полученным при обследовании больного на приеме у сурдолога. К этим данным относятся сведения о восприятии больным шепотной и разговорной речи, тональная и речевая аудиограммы, при необходимости – сведения о разборчивости и помехоустойчивости речи, уровне слухового дискомфорта.

Рис. 32.2. Спектрограмма русской речи (по Самсонову М. А., 1956)

По оси абсцисс – частота в герцах; по оси ординат – средний уровень спектральной плотности звукового давления в децибелах

Слуховое протезирование показано лишь при двусторонней тугоухости, причем при асимметричной тугоухости слуховой аппарат применяют к лучше слышащему уху. Этим достигается максимальный эффект при минимальном усилении звука, что немаловажно для более эффективной адаптации к пользованию аппаратом. Весьма существенным представляется вопрос о влиянии на слух длительного использования слухового аппарата. Среди части врачей и больных бытует мнение, что пользование слуховым аппаратом ухудшает остаточный слух. Однако многочисленные исследования и наблюдения показали, что длительное пользование аппаратом не только не ухудшает слух, а, наоборот, в ряде случаев он улучшается на 10–15 дБ. Это явление может быть объяснено феноменом растормаживания слуховых центров, возникающим благодаря поступлению к ним более интенсивной импульсации, генерируемой усилением звука.

Наилучшим вариантом слухопротезирования является бинауральное слухопротезирование, что особенно важно при слухопротезировании детей. Это обусловлено тем, что звуковая информация, поступающая из правого и левого уха, обрабатывается соответственно левым и правым полушариями, поэтому при двуушном протезировании создаются предпосылки для полноценного развития обоих полушарий головного мозга. Кроме того, при бинауральном протезировании существенно улучшается функция ототопики и снижается потребность в значительном усилении звука. Бинауральный слух значительно повышает помехоустойчивость звукового анализатора, селективность направления полезного сигнала, снижает вредное воздействие шума повышенной интенсивности на орган слуха.

Слуховые аппараты. История применения технических средств усиления звука для улучшения слуха при тугоухости насчитывает сотни (если не тысячи) лет. Простейшим «устройством» для улучшения восприятия речи собеседника тугоухим человеком является ладонь, прикладываемая к ушной раковине в виде рупора, чем достигается усиление звука на 5-10 дБ. Однако и такого усиления бывает достаточно, чтобы улучшить разборчивость речи при потере слуха до 60 дБ.

Знаменитый итальянский ученый Жироламо Гардано, живший в XVI в., описал способ улучшения слуха с помощью зажатого между зубами хорошо высушенного деревянного стержня, который, резонируя на окружающие звуки, обеспечивал их поступление к улитке посредством костного проведения. Людвиг ван Бетховен, страдавший прогрессирующей тугоухостью, сочиняя музыкальные произведения, держал в зубах деревянный стержень, упирая его другой конец в крышку фортепиано. Это доказывает, что у композитора имело место нарушение слуха по типу звукопроведения, что обычно наблюдается при отосклерозе. Этот факт опровергает легенду о люэтическом происхождении глухоты величайшего композитора. В музее Бетховена в Бонне хранятся многочисленные акустические приспособления, изготовленные специально для композитора. Этим было положено начало акустическим средствам усиления звука. В последующие годы были предложены многочисленные акустические приспособления в виде слуховых труб, рожков, рупоров и др., которые применялись для усиления звука как при воздушном, так и при тканевом звукопроведении.

Новый этап в совершенствовании искусственного улучшения слуховой функции наступил в связи с изобретением электрических устройств генерации, усиления и передачи звуковых колебаний на расстояние при помощи проводов. Этому способствовали изобретения А. Г. Белла[199]199
  Bell Alexander Greyam (1847–1922) – канадский ученый, естествоиспытатель и физиолог шотландского происхождения, открывший в 1872 г. в г. Бостоне (США) учебное заведение по подготовке преподавателей для школ глухих (прообраз будущих дефектологических факультетов педагогических вузов), создатель первого электроакустического слухового аппарата на принципе телефона.


[Закрыть], профессора физиологии органов речи Бостонского университета, создателя первого электрического слухового аппарата. В 1900 г. началось их массовое производство в Америке и Европе. Развитие радиоэлектроники привело к созданию усилителей сначала на радиолампах, затем на полупроводниках, что обеспечило совершенствование и миниатюризацию слуховых аппаратов. Большая работа велась в направлении улучшения акустических характеристик слуховых аппаратов и в области дизайна. Разрабатывались модели карманных аппаратов, встроенных в очковые оправы, в виде заколок для волос и др. Наибольшее распространение в России получили заушные слуховые аппараты, позволяющие компенсировать практически любую потерю слуха. Эти аппараты различаются размерами, коэффициентом усиления, частотными характеристиками, оперативными органами управления и дополнительными функциональными возможностями, например коммутацией слухового аппарата с телефоном.

В нашей стране пациентам доступны практически все типы слуховых аппаратов, выпускаемых в России и за рубежом. Слуховые аппараты делятся на карманные, заушные, внутриушные, внутриканальные и имплантируемые, а по принципу устройства – на аналоговые и цифровые.

Карманные слуховые аппараты предназначены для ношения на одежде пациента (рис. 32.3). Вся блок-схема аппарата, кроме телефона, расположена в отдельном блоке, в который вмонтированы микрофон, усилитель, фильтр частот и элемент питания (батарейка или аккумулятор, к которому прилагается зарядное устройство), а также органы управления. По соединительному кабелю преобразованный отфильтрованный от помех и усиленный электрический аналог звука передается в телефон, закрепленный на вкладыше в наружном слуховом проходе. Конструктивное решение карманного слухового аппарата заключаются в том, что микрофон и телефон разнесены на десятки сантиметров, это позволяет достигать значительного усиления звука без появления акустической обратной связи («завязки»), проявляющейся свистом. Кроме того, эта конструкция позволяет проводить бинауральное слухопротезирование, что значительно повышает качество звуковосприятия, разборчивость речи и обеспечивает пациенту функцию пространственного слуха. Размеры аппарата позволяют вводить в его схему дополнительные функции, управляемые неоперативными регуляторами. Кроме типичных карманных, выпускаются слуховые аппараты-очки, слуховые аппараты-заколки и др. (рис. 32.4, а и б).

Рис. 32.3. Карманный слуховой аппарат: 1 – вкладыш; 2 – телефон

Заушные слуховые аппараты составляют большинство моделей, используемых пациентами. Они имеют небольшие размеры, выгодно отличаются в косметическом отношении от карманных, поскольку размещаются в заушной области, часто закрытой прядью волос. Их устройство предусматривает размещение в одном блоке всех функциональных элементов схемы, и лишь короткая звукопроводящая трубка с оливой-вкладышем на конце вставляется в наружный слуховой проход (рис. 32.5).

Внутриушные и внутриканальные слуховые аппараты оптимальны в косметическом отношении, поскольку вся конструкция размещена в начальных отделах наружного слухового прохода и практически не заметна. В этих аппаратах усилитель с микрофоном и телефоном частично (внутриушная модель) или полностью (внутриканальная модель) размещены в индивидуально изготовленном по слепку ушном вкладыше, что обеспечивает полную изоляцию телефона от микрофона и предотвращает «паразитную» акустическую «завязку» (рис. 32.6).

Рис. 32.4. Слуховой аппарат:

а – тип «очки»: 1–3 – электрические узлы слухового аппарата; б – тип «заколка»

Рис. 32.5. Заушный слуховой аппарат наружного слухового прохода

Рис. 32.6. Внутриушной слуховой аппарат:

а – общий вид положения внутриушного слухового аппарата и вкладыша; б – внутриушной слуховой аппарат, встроенный в ушной вкладыш; 1 – слуховой аппарат; 2 – вкладыш; 3 – ушная раковина; 4 – барабанная перепонка и слуховые косточки; 5 – начальная часть первого завитка улитки

В современных слуховых аппаратах имеется возможность получать усиление селективно в разных областях звукового спектра вплоть до 7,5 кГц, что позволяет поднимать интенсивность сигнала на частотах с наибольшей потерей слуха и добиваться равномерного восприятия звуков всего слышимого спектра частот.

Программируемые слуховые аппараты. Принцип их устройства основан на наличии микрочипа, на который записываются компьютерным методом несколько программ для разных режимов работы слуховых аппаратов: восприятие речи в обычных бытовых условиях или в условиях посторонних звуковых помех, разговор по телефону и др.

Цифровые слуховые аппараты – это аналоги мини-компьютеров, проводящие временной и спектральный анализ входного сигнала, в котором учтены индивидуальные особенности формы тугоухости при подстройке к входному полезному и паразитному звуковым сигналам. Компьютерная технология позволяет значительно расширить возможность управления выходным сигналом по интенсивности и частотному составу даже сверхминиатюрных внутриушных моделей.

Имплантируемые слуховые аппараты. Модель такого аппарата впервые в 1996 г. была предложена в США. Принцип устройства состоит в том, что вибратор (аналог телефона), генерирующий звуковые колебания, укрепляется на наковальне и вызывает колебания, соответствующие входному сигналу, звуковые спектры которого распространяются далее естественным путем. Вибратор коммутирован с миниатюрным радиоприемником, имплантированным под кожу в заушную область. Радиоприемник улавливает радиосигналы с передатчика и усилителя, размещенных снаружи над приемником. Удержание передатчика в заушной области происходит при помощи магнита, находящегося на имплантированном приемнике. К настоящему времени разработаны полностью имплантируемые слуховые аппараты без внешних элементов.