Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Вторичные гнойные менингиты

Вторичные гнойные менингиты по этиологическому разнообразию составляют наиболее многочисленную группу заболеваний мозговых оболочек и характеризуются как осложнения различных патологических состояний, вызываемых гноеродной инфекцией. Однако возможны и первичные гнойные менингиты, носящие изолированный характер, но и этим заболеваниям должны предшествовать какие-либо неблагоприятные эксцессы или состояния, обусловливающие снижение иммунитета и активизации сапрофитной микрофлоры. Вторичные гнойные менингиты, как правило, возникают при наличии в организме воспалительного процесса, обусловленного патогенной кокковой флорой (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.). Как полагают многие авторы, только менингококковый менингит может быть отнесен к первичным гнойным менингитам, остальные же гнойные менингиты относятся к вторичным, развивающимся вследствие местной или общей инфекции. Различают следующие пути распространения инфекции при данном заболевании.

 Гематогенный, или метастатический, при котором гноеродная флора с потоком крови метастазирует в мягкие мозговые оболочки из первичного очага инфекции; сюда могут быть отнесены фурункулы носа и лица, располагающиеся выше уровня верхней губы, бронхоэктазы, гнойные плевриты ит.д.

 Контактный – при непосредственном переходе инфекции из очага воспаления на мозговые оболочки, например, при гнойном воспалении пирамиды височной кости (апицит) или при гнойном лабиринтите. Некоторые авторы выделяют третий путь – проникновение инфекции через трещины, образовавшиеся в черепе в результате травмы, из близлежащих «нестерильных» анатомических областей, например через трещину ситевидной пластинки из решетчатого лабиринта и полости носа при переломе основания черепа в передней его ямке или из основной пазухи при переломе клиновидной кости и т. д. Для нейрооториноларингологии актуальны вторичные гнойные менингиты отогенного и риногенного происхождения.

Клинико-патогенетическое деление вторичных гнойных менингитов может предусматривать следующие формы: травматический менингит; менингиты, развивающиеся вследствие перехода гнойного процесса с соседних областей на мягкие оболочки мозга, и метастатические гнойные менингиты.

Травматические менингиты возникают при закрытой и открытой травмах черепа, особенно при переломах основания черепа, при трещинах костей свода черепа, при переломах орбиты и костей челюстно-лицевой области, а также при проникающих огнестрельных ранениях черепа.

При закрытой травме черепа инфицирование мягких мозговых оболочек происходит через костные дефекты (трещины), размер которых порой не позволяет выявлять их рентгенологически, поскольку возникающие без смещения микротрещины недоступны дифференцировке из-за отсутствия рентгеноконтрастных границ в области невидимого перелома. В зависимости от локализации костного дефекта черепа инфекция может проникать из наружного слухового прохода, полости носа, решетчатого лабиринта, верхнечелюстной и клиновидной пазух, а также при переломах пирамиды и стенок барабанной полости из внутреннего и среднего уха. В этих случаях возникают так называемые травматические отогенные или риногенные вторичные гнойные менингиты, клиническая картина которых определяется размером костного дефекта, степенью инфицирования мозговых оболочек и мозговым травматическим синдромом. При этом гнойные менингиты, возникающие вследствие туберкулезного менингита, могут быть ранними (2 суток после травмы), отставленными (2 недели) и поздними (1 месяц после травмы). Описаны случаи заболевания через 4 года после травмы (Гольдман С. В., 1949).

Гнойные менингиты при открытых непроникающих ранениях черепа развиваются в результате проникновения инфекции через мягкие ткани головы или вследствие развития флебита костных вен-эмиссариев, проникающих по костным каналам в полость черепа с его поверхности. При этом виде травмы черепа гнойные менингиты составляли в годы Великой Отечественной войны около 2–9% от всех гнойных осложнений головы и шеи при этих ранениях (Фильштинский М. М.)..

При проникающих ранениях черепа гноеродная инфекция быстро проникает в подоболочечное пространство и инфицирует мягкие оболочки; вследствие этого вторичный гнойный менингит практически всегда бывает ранним (Гращенков Н. И.). По данным И. С. Бабчина (1949), при проникающих ранениях черепа в годы Великой Отечественной войны гнойные менингиты развивались в 10,8 %. По данным вскрытий (Успенский Е. А., 1949), первичный гнойный менингит составил 16,9 %. Общая клиническая картина проникающих огнестрельных ранений черепа с самого начала травмы определяется множеством факторов, предшествующих ее осложнению гнойным менингитом.

Как отмечает Л. Н. Бисенков (1993), в первые часы после травмы раневой канал заполнен размозженной мозговой тканью, сгустками крови и костными фрагментами, нередко представляющими собой опасные вторичные ранящие снаряды. В окружающих мозговых тканях преобладает картина ишемического некроза. Позднее некротизированные ткани пропитываются кровью, а за пределами их на глубине 2–3 см возникает выраженный отек мозгового вещества. Вдали от раневого канала вследствие гидродинамического удара головного мозга и отдельных участков мозговой оболочки о кости черепа формируются фокусы геморрагического размягчения различной величины. Через 1 сутки после огнестрельного ранения формируются зоны демаркации, включающие разные степени разрушения и повреждения мозговой ткани: зона непосредственного разрушения, промежуточная зона и зона молекулярного сотрясения (Гулькевич Ю. В., 1960). В промежуточной зоне выявляются глубокие морфологические изменения, несовместимые с регенерацией и функциональной реабилитацией мозговой ткани. Если травмированный остается жив, то впоследствии в промежуточной зоне развиваются глубокие необратимые рубцово-дегенеративные изменения. В зоне молекулярного сотрясения преобладают обратимые дистрофические изменения нейронов и сосудов с явлениями диапедезной геморрагии и отека мозга (Давыдовский И. В., 1952). К концу 1-й недели после огнестрельного ранения в окружающих раневой канал тканях мозга начинается интенсивная пролиферация глии и через 3–4 месяца при благоприятном течении раневого процесса на месте травмы образуется соединительнотканный рубец.

Осложнение в виде гнойного менингита может возникать на любом из отмеченных этапов патоморфологического развития раневого процесса и даже по его завершении. Развитие гнойной инфекции в этих случаях характеризуется локализацией гноя в мягких оболочках и отчасти на внутренней поверхности твердой оболочки преимущественно на выпуклой поверхности полушарий мозга. При этом в 44,2 % случаев в раневом содержимом обнаружен гемолитический стрептококк и стафилококк, в 11,5 % – патогенные анаэробы, в 9,7 % – гемолитические дифтероиды, в 29,6 % случаев различные ассоциации гнилостных анаэробов, протей и синегнойная палочка (Гращенков Н. И., 1947).

При менингитах, развивающихся контактным путем, и вследствие перехода гнойного процесса на мягкие мозговые оболочки из близлежащих областей микробная флора соответствует той, которая выявляется в первичных гнойных очагах. На первом месте по частоте осложнений гнойным менингитом стоят гнойные процессы уха (острые и хронические), на втором – нагноения придаточных пазух носа. При осложнениях указанных заболеваний гнойная инфекция распространяется через костные стенки, окружающие очаги воспаления, на твердую мозговую оболочку, а затем и на мягкие мозговые оболочки через венозные эмиссарии и анастомозы, а также через лимфатические сосуды, осуществляющие отток лимфы к мозговым оболочкам. Гнойные менингиты могут возникать при нагноительных процессах, развивающихся на коже лица, в преддверии носа, в наружном слуховом проходе и на волосистой части головы (фурункулы, карбункулы, рожистое воспаление), а также при флегмоне орбиты. Такой тип распространения инфекции может быть определен как восходящий, или прямой. В отличие от этого пути следует предусматривать возможность и ретроградного инфицирования мозговых оболочек, когда инфекция распространяется к ним обратным ходом из первично возникшего абсцесса мозга и прорыве его в желудочки и далее через отверстия Мажанди и Люшка в субарахноидальное пространство. В детском возрасте вторичные гнойные менингиты могут возникать при хронической или острой тонзиллярной инфекции, перитонзиллярных и глоточных абсцессах. При этом инфекция к мозговым оболочкам распространяется по лимфатическим путям или вследствие тромбоза вен. К гнойному менингиту могут вести экстрадуральные абсцессы при остеомиелитах костей черепа, их инфицированных холестеатомах, например, при хроническом гнойном эпитимпаните и фронтите.

Метастатические гнойные менингиты

Метастатические гнойные менингиты могут развиваться при наличии гнойного процесса на отдалении, при этом гной может гематогенным или лимфогенным путем достичь мягких оболочек мозга и там в виде эмбола или скопления микробов осесть в концевых сосудах и вызвать ограниченные или диффузные очаги инфекции. Нередко они являются следствием сепсиса.

Из первичных очагов, способных вызвать метастатические менингиты, следует указать на воспалительные или гнойные процессы в легких (пневмонии, гнойные плевриты, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь), воспалительные заболевания и абсцессы органов брюшной и тазовой полостей (простатит, гнойный холецистит и др.).

У детей метастатические формы менингита чаще встречаются при детских инфекциях, одной из самых частых форм является пневмококковый менингит. При детских инфекциях (корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа) гнойный менингит вызывается не возбудителем этой болезни, а стафилококками, стрептококками, пневмококками, осложняющими основное заболевание (бронхопневмонию, гнойные заболевания носа, придаточных пазух, уха, почек). Инфекция проникает гематогенным или лимфогенным путей непосредственно из вторично возникших очагов воспаления.

По клиническому течению метастатические гнойные менингиты напоминают эпидемический цереброспинальный менингит: внезапное начало, озноб с последующим подъемом температуры тела до 40 °C и более. Значительно реже острому началу заболевания предшествует период продромов: общее недомогание, легкая головная боль, повышенная утомляемость, бессонница на фоне сонливости. Не являясь специфическими для менингеальной инфекции, эти явления часто остаются без должного внимания, хотя их появление на фоне имеющегося какого-либо хронического гнойного процесса, например мезотимпанита, хронического этмоидита или сфеноидита, тем более при наличии фурункула носа или лица, должны немедленно быть приняты во внимание, и такому больному следует назначить превентивное лечение антибиотиками и сульфаниламидами в дозах, применяемых при вторичных гнойных менингитах. Такое лечение больному не повредит; напротив, оно окажет благоприятное воздействие на хронический воспалительный процесс, а в случае начала гнойного менингита редуцирует или даже купирует последующую клиническую картину менингита.

Важным клиническим признаком начинающегося вторичного гнойного менингита является обострение хронической гнойной инфекции или утяжеление первичного острого гнойного процесса. Прогрессирование воспалительного процесса в мозговых оболочках характеризуется нарастанием интенсивности признаков менингеального синдрома. У детей появляются судороги и эпилептиформные припадки, возможно психомоторное возбуждение, иногда сопорозное состояние или кома.

Изменения в СМЖ характеризуются высоким давлением, высоким плеоцитозом (несколько тысяч клеток в 1 мм³), содержание белка – до 10 мг% и более. Уровень сахара и хлоридов снижен. Резко положительны реакции Панди и Нонне – Апельта. В крови выражен нейтрофильный лейкоцитоз (15–40 тыс.) со сдвигом влево, СОЭ – до 40 мм/ч.

Диагностика отдельных форм метастатических гнойных менингитов основывается на тщательном клиническом анализе первичного воспалительного процесса в сочетании с бактериологическим и иммунологическим исследованием крови и спинномозговой жидкости.

Из всех форм метастатических гнойных менингитов (стафилококковый, стрептококковый, листериозный, амебный и др.) наиболее тяжело протекает пневмококковый менингит, характеризующийся бурным течением и высокой летальностью. По данным Н. В. Верещагина (1995), больные этой формой менингита составляют 1/3 от общего числа больных гнойным менингитом. Особенностью пневмококкового менингита является то, что на фоне бурно протекающего менингеального синдрома температура тела может оставаться невысокой или сохраняться на субфебрильном уровне. Быстро наступающее коматозное состояние редуцирует оболочечные симптомы, что нередко вводит в заблуждение неопытного диагноста. К признакам этой формы гнойного менингита относятся герпетические высыпания на слизистой оболочке полости рта, лице, губах, реже на коже конечностей и туловища. Из-за наличия этих высыпаний общее состояние больного может быть объяснено вирусной инфекцией, и тогда своевременная диагностика пневмококкового менингита роковым образом затягивается. При любых сомнениях необходимо срочное проведение люмбальной пункции с исследованием СМЖ.

Пневмококковая этиология менингита подтверждается обнаружением возбудителя в СМЖ и крови, положительными серологическими реакциями. Без интенсивного лечения больные неминуемо погибают. Даже при своевременном и адекватном лечении смертность от пневмококкового менингита составляет 40–50 %. После выздоровления чаще сохраняются остаточные явления в виде хронической внутренней гидроцефалии и арахноидита.

Лечение вторичных гнойных менингитов аналогично лечению при эпидемическом менингококковом менингите с использованием всего арсенала лечебных воздействий.

Заключение

В последние 10–15 лет ЛОР-специалисты РФ и стран СНГ испытывают острый дефицит в систематизированных и полномасштабных изданиях по оториноларингологии, требующих для своего выхода в свет не только значительных финансовых средств, но и огромного авторского труда. Попытка такого издания завершена и выносится на суд коллег. Несмотря на значительный объем руководства, авторы не смогли вместить в него все современные достижения в области оториноларингологии, многие из которых находятся в стадии апробации или на начальном этапе практического применения. Однако изложенный материал позволяет оценивать его как достаточный для формирования базисных знаний у молодых специалистов, а опытным врачам позволит освежить в памяти многие теоретические и практические положения, столь необходимые в их повседневной работе.

Авторы, работая над книгой, стремились наполнить ее практически всеми разделами оториноларингологии, порой существенно «вторгаясь» в смежные специальности, находя в них интересные и полезные аспекты для своей специальности. Если в руководстве[204]204
  Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей. – СПб.: Гиппократ, 2005.


[Закрыть] 2005 г., послужившем базисом для данной книги, были опущены такие важные разделы, как строение и физиология ЛОР-органов, то в данном руководстве они представлены в том объеме, который необходим как врачебному составу, так и студентам.

Уделено достаточное внимание актуальным вопросам детской оториноларингологии и многим другим направлениям (таким, как сурдология, отоневрология, онкология и др.), а также историческим сведениям, что представляет для читателя, по нашему мнению, не только практический, но и познавательный интерес.

Авторы надеются, что руководство найдет отклик у коллег, и просят их направлять свои отзывы, критические замечания и пожелания в их адрес.

Список рекомендуемой литературы

Альтман А. Я. Локализация движущегося источника звука. Л.: Наука, 1983. 175 с.

Анохин П. К. Системогенез как общая закономерность эволюционного процесса // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1948. № 8. С. 8.

Антонович В. Г. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника. М.: Медицина, 1982. С. 13–122.

Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. В. С. Погосова. М.: Медицина, 1983. 414 с.

Бабияк В. И. Реакции глазодвигательного аппарата и их сенсорные компоненты при сочетанном действии вестибулярных и зрительных раздражителей: Автореф. дис… докт. мед. наук. Л., 1977. 23 с.

Бабияк В. И., Акимов Г. А., Базаров В. Г., Филимонов В. Н. Вестибулярные и слуховые нарушения при шейном остеохондрозе. Киев: Здоров'я, 1990. 191 с.

Бабияк В. И., Гофман В. Р., Накатис Я. А. Нейрооториноларингология: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2002. 727 с.

Бабияк В. И., Ланцов А. А., Базаров В. Г. Клиническая вестибулология: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 1996. 336 с.

Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2005. 800 с.

Бабияк В. И., Янов Ю. К. Вестибулярная функциональная система. СПб.: Гиппократ, 2007. 432 с.

Базаров В. Г. Клиническая вестибулометрия. Киев: Здоров'я, 1988. 200 с.

Базаров В. Г., Лисовский В. А., Мороз Б. С., Токарев О. П. Основы сурдологии и слухопротезирования. М.: Медицина, 1984. 72 с.

Балабан Я. М. Рефлексотерапия методом укалывания в ушную раковину. Киев: Здоров'я, 1976. 30 с.

Балонов Л. Я. Последовательные образы. Л.: Наука, 1971. 222 с.

Банарь И. М. Хирургическое лечение больных с периферическими параличами и сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани: Авто-реф. дис. докт. мед. наук. Л., 1990. 39 с.

Батюнин И. Т. Невринома верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1980. 104 с.

Благовещенская Н. С. Вкус и его нарушения при заболеваниях уха и мозга. М: Медицина, 1985. 158 с.

Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицина, 1990. 432 с.

Блоцкий А. А., Плужников М. С. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ. СПб.: СпецЛит, 2002. 175 с.

Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. СПб.: СпецЛит, 2003. 360 с.

Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. 570 с.

Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. М.: Медицина, 1981. 288 с.

Бронштейн А. И. Вкус и обоняние. М.; Л.: Медицина, 1956. 257 с.

Булл Т. Р. Атлас ЛОР-заболеваний / Пер. с англ. под ред. М. Р. Богоитльского.

4-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 266 с.

Величко В. Н., Дерепа К. П., Коган Б. И. Влияние экзогамии и эндогамии на заболеваемость склеромой // ЖУНГБ. № 4. С. 63–65.

Винников Я. А., Титова Л. К. Кортиев орган: Гистология и гистохимия. М.; Л.: Наука, 1961. 260 с.

Вознесенская И. А. Папилломы верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1974. 240 с.

Воячек В. И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий. М.: Медгиз, 1967. 135 с.

Воячек В. И. Основы оториноларингологии. 4-е изд., перераб. и доп. Л.: Мед-гиз, 1953. 348. с.

Глазников Л. А. Минно-взрывная травма слуховой системы (Патогенез, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис… докт. мед. наук. СПб., 1996. 43 с.

Говорун М. И. Современные методологические подходы к дифференциальной диагностике кохлеарной и ретрокохлеарной патологии слуховой системы: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 2003. 33 с.

Говорун М. И., Гофман В. Р., Парфенов В. Е. Кохлеопатия. СПб.: ВМедА, 2003. 172 с.

Головокружение / Пер. с англ. под ред. М. Р. Дикса, Дж. Д. Худа. М.: Медицина, 1989. 479 с.

Горохов А. А. Отоневрологическая диагностика заболеваний уха и мозга. Л.: ВМедА, 1980. 35 с.

Горохов А. А. Отонейрохирургия: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000.

384 с.

Горохов А. А. Транспирамидные операции в отонейрохирургии и их обоснование: Автореф. дис. докт. мед. наук. Л., 1989. 45 с.

Гофман В. Р., Черныш А. В., Шевченко Ю. Л. Клиническая иммунология хронического тонзиллита. СПб.: Наука, 1998. 133 с. Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. М.: Медицина, 1990.

256 с.

Гурфинкель В. С., Коц Я. М., Шик М. Л. Регуляция позы человека. М.: Наука, 1965. 256 с.

Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1984. 343 с.

Дискаленко В. В. Помехоустойчивость слухового анализатора в комплексной аудиометрии при болезни Меньера // Вестн. оторинолар. 1984. № 6.

С. 44–70.

Дискаленко В. В. Помехоустойчивость слуховой системы в норме и при нарушении слуха: Автореф. дис. докт. мед. наук. Л.: 1988. 42 с.

Дмитриенко И. Атлас клинической анатомии: оториноларингология. М.: 1998. 168 с.

Емельянов М. Д. Воспаление среднего уха. М.: Медгиз, 1957. 223 с.

Ермолаев В. Г. Голос // БМЭ. 2-е изд. Т. 7. М.: Медицина, 1958. С. 965–978.

Жукович А. В. Частная отоневрология. Л.: Медицина, 1966. 403 с.

Злотник Э. И. Невриномы слухового нерва / Э. И. Злотник, И. А. Склют. Минск: Беларусь, 1979. – 181 с.

Злотник Э. И., Склют И. А. Невриномы слухового нерва. Минск: Беларусь,

1970. 184 с.

Золотарева М. М. Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта. Минск: Беларусь, 1969. 152 с.

Исхаки Ю. Б., Кальштейн Л. И. Детская оториноларингология. Душанбе: Маориф, 1977. 359 с.

Калина В. О. Клиническая анатомия придаточных пазух носа // Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. М.: Медицина, 1960.

Т. I. С. 351–395.

Калина В. О. Отогенные абсцессы мозга. М.: Медгиз, 1957. 324 с. Калиновская И. Я. Стволовые вестибулярные синдромы. М.: Медицина, 1973.

223 с.

Киселев А. С. Нос и околоносовые пазухи // Оториноларингология / Под. ред. И. Б. Солдатова, В. Р. Гофмана. СПб., 2000. С. 194–332.

Киселев А. С. Хронический сфеноидит. СПб.: ВМедА, 1997. 47. с.

Киселев А. С., Гофман В. Р., Лушникова Т. А. Ринохирургия оптохиазмального арахноидита. СПб.: Оргтехиздат, 1994. 142 с.

Кицера А. Е. Диагностика и лечение нарушений обоняния // Вестн. оторинолар. 1975. № 5. С. 48–53.

Кицера А. Е. Новая модель клинического импульсного ольфактометра // ЖУНГБ.

1971. № 3. С. 95–97.

Кобрак Г. Г. Среднее ухо / Пер. с англ. М.: Медицина, 1963. 455 с.

Ковалева Л. М. Сфеноидит у детей. СПб.: НИИ ЛОР, 2001. 171 с.

Комаров Б. Д., Каншин Н. Н., Абакумов М. М. Повреждения пищевода. М.: Медицина, 1981. 512 с.

Компанеец С. М. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев: Гос. мед. изд. УССР, 1949. 452 с.

Кононова Е. П. Вкус // БМЭ. 2-е изд. Т. 5. М.: Медицина, 1958. С. 616–625.

Корюкин В. Е., Гофман В. Р. Глотка / Под ред. И. Б. Солдатова, В. Р. Гофмана // Оториноларингология. СПб.: Изд-во ВМедА, 2000. С. 333–363.

Крылова Н. В., Искренко И. А. Анатомия в схемах и рисунках. (Спинной, головной мозг и черепные нервы). М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1986. 167 с.

Курашвили А. Е., Бабияк В. И. Физиологические функции вестибулярной системы. Л.: Медицина, 1975. 279 с.

Лазовских И. Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М.: Медицина, 1981. 512 с.

Лапченко С. Н. Врожденные пороки развития наружного и среднего уха и их хирургическое лечение. М.: Медицина, 1972. 176 с.

Лопотко А. И., Плужников М. С., Атамурадов М. А. Старческая тугоухость. Ашхабад: Ылым, 1986. 300 с.

Лопотко А. И., Приходько Е. А., Мельник А. М. Шум в ушах. СПб.: Техническая книга, 2006. 278 с.

Луковский Л. А. Этиология и патогенез хронического тонзиллита и его обострений (повторных ангин) // Вестн. оторинолар. 1955. № 2. С. 3–7.

Маерович И. М. Гематолабиринтный барьер. Л.: Медицина, 1973. 124 с.

Макаренко А. И. К вопросу о клинике, патологической анатомии и терапии номы // Сов. клин. 1933. № 3–4. С. 453–458.

Мальцева Г. С. Клиническая и лабораторная диагностика декомпенсации хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. Приложение. С. 493–496.

Мальцева Г. С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 2008. 46 с.

Мальцева Г. С., Попов Е. Л., Власова В. В. и др. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. 2002. № 2 (2). С. 37–44.

Мальцева Г. С., Тырнова Е. В., Власова В. В. и др. Оценка эффективности некоторых схем консервативной терапии хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. 2007. № 2 (5). С. 170–173.

Мануйлов Е. Н. Ринофима – хирургическое лечение // Вестн. оторинолар. 1961. № 2. С. 113–116.

Мануйлов Е. Н., Батюнин И. Т. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М.: Медицина, 1971. 144 с.

Машкова Т. А., Ярлыков С. А. Местная анестезия при прямой опорной микроларингоскопии // Вестн. оторинолар. 1987. № 3. С. 37–39.

Миньковский А. Х. Ангина. М.: Медгиз, 1950. 159 с.

Митрофанов В. В. Патогенетические механизмы формирования патологии ушного лабиринта при действии производственных физических факторов: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 2002. 41 с.

Митрофанов В. В., Пащинин А. Н., Бабияк В. И. Физические факторы среды и внутреннее ухо. СПб.: Гиппократ, 2003. 336 с.

Млечин Б. М. Гортань // БМЭ. 2-е изд. Т. 8. М.: Медицина, 1958. С. 51–84.

Мостовой С. И. Аденоидные разрастания у детей первого года жизни. Киев.: Здоров'я, 1979. 103 с.

Мухамеджанов Н. З. Риносинусогенный церебральный арахноидит // Вестн. оторинолар. 1987. № 3. С. 39–43.

Науменко Н. Н. Нейровегетативный дистрофический процесс у больных с патологией верхних дыхательных путей: Автореф. дис… докт. мед. наук. СПб.,

2006. 33 с.

Недзьведь М. К. Врожденные пороки центральной нервной системы. Минск: Наука и техника, 1990. 156 с.

Николаевская В. П. Физические методы лечения в оториноларингологии. М.: Медицина, 1960. 256 с.

Олисов В. С. Лабиринтопатии. Л.: Медицина, 1973. 294 с.

Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.: В 35 т. Т. 8. Огнестрельные ранения и повреждения носа, горла и уха. М.: МДГИЗ, 1951. 387 с.

Остапкович В. Е., Брофман А. В. Профессиональные заболевания ЛОР-органов. М.: Медицина, 1982. 288 с.

Остапкович В. Е., Панкова В. Б. Особенности клиники и диагностики аллергозов верхних дыхательных путей химического генеза // Вестн. оторинолар. 1981. № 1. С. 19–23.

Оториноларингология: Национальное руководство / Гл. ред. В. Т. Пальчун.

М.: ГЭОТАР-Медия, 2008. 954 с.

Оториноларингология: Учебник / Под ред. И. Б. Солдатова, В. Р. Гофмана.

СПб.: ВМедА, 2000. 472 с.

Пальчун В. Т. Неврологические осложнения в оториноларингологии. М.: Медицина, 1977. 200 с.

Пальчун В. Т., Преображенский Н. А. Болезни уха, горла, носа: Учебник. М.: Медицина, 1978. 487 с.

Пальчун В. Т., Устьянов В. А., Дмитриев Н. С. Параназальные синуситы. М.: Медицина, 1982. 152 с.

Патякина О. К., Янов Ю. К., Егоров В. И. Перилимфатические фистулы лабиринта. М.: Наука, 2000. 153 с.

Пащинин А. Н. Межлабиринтная асимметрия при нормальных и патологических состояниях вестибулярной системы: Автореф. дис. докт. мед. наук.

СПб., 2007. 38 с.

Петрова Л. Н. Хирургия тугоухости при негнойных заболеваниях. Л.: Медицина, 1975. 119 с.

Петруничев А. Ю. Ларингомаляция: этиология, диагностика, ведение больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2004. 24 с.

Петруничев А. Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции // Рос. оторинолар. 2003. № 1. С. 116–118.

Пискунов Г. З., Лопатин А. С. Щадящее лечение полипозного синусита // Вестн. оторинолар. 1987. № 3. С. 49–53.

Пискунов С. З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух // Рос. ринолог. 1993. С. 19–39.

Погосов В. С., Антонив В. Ф., Банарь И. М. Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки. Кишинев: Штиинца, 1989. 228 с.

Преображенский Б. М., Темкин Я. С., Лихачев А. Г. Болезни уха, носа и горла. М.: Медгиз, 1955. 625 с.

Преображенский Б. С. Ангина // БМЭ. 2-е изд. Т. 1. М.: Медицина, 1958. С. 1166–1179.

Преображенский Б. С. Вопросы этиологии, патогенеза и профилактики ангин // Клинич. мед. 1956. Т. 33, № 3. С. 3–9.

Преображенский Б. С., Дайняк Л. Б., Тарасов Д. И., Богомильский М. Р. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1969.

956 с.

Преображенский Б. С., Темкин Я. С., Лихачев А. Г. Болезни уха, горла и носа: Учебник. 7-е изд., доп. и исправ. М.: Медицина, 1968. 496 с.

Преображенский Н. А., Патякина О. К. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе. М.: Медицина, 1973. 272 с.

Преображенский Ю. Б., Чирешкин Д. Г., Гальперин Н. С. Микроскопия и эндоларингеальная микрохирургия. М.: Медицина, 1980. 176 с.

Пулатов А. Т. К патогенезу и клинике номы // Тр. Сталинабадского мед. ин-та. 1956. Т. 17. С. 39–43.

Ревской Ю. К., Киселев А. С., Усанов А. С. и др. Ринологические аспекты оптохиазмального арахноидита // ЖУНГБ. № 4. С. 47–51.

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И. Б. Солдатова. М.: Медицина, 1983. 608 с.

Рыбина О. В. Вестибулярный нейронит: Автореф. дис… канд. мед. наук. Минск,

2002. 20 с.

Рязанцев С. В. Полипозные риносинуситы у больных с бронхиальным синдромом: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1991. 28 с.

Рязанцев С. В., Шустова Т. И., Науменко Н. Н. и др. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей // Болезни органов дыхания. 2005. № 2. С. 32–34.

Сагалович Б. М. Методы исследования слуха в клинической аудиологии // Тугоухость / Под ред. Н. А. Преображенского. М.: Медицина, 1978. С. 9–167.

Сагалович Б. М., Пальчун В. Т. Болезнь Меньера. М.: Мединформагентство, 1999. 525 с.

Сагалович Б. М., Климов В. В. Динамическая характеристика коротколатентных вызванных потенциалов у больных различными формами нейросенсорной тугоухости // Вестн. оторинолар. 1986. № 1. С. 5–10.

Самойлов В. О. Медицинская биофизика. Л.: ВМедА, 1986. 479 с.

Свержевский Л. И. Анатомотопографические данные из области слезопроводящих путей // Вестн. офтальм. 1910. Т. 27. № 7–8. С. 549–567.

Склют И. А. К изучению слезовыделительной функции в диагностике неврином слухового нерва // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. Минск: Наука и техника. 1969. С. 128–129.

Склют И. А., Цемахов С. Г. Нистагм. Минск: Вышэйшая школа, 1990. 240 с.

Скуркович Г. В. Поражение верхних дыхательных путей при некоторых заболеваниях крови. М.: Медицина, 1971. 152 с.

Соболь И. М. К клинике и лечению номы // Вестн. хир. Т. 44. Кн. 122. С. 204–206.

Солдатов И. Б., Сущева Г. П., Храппо Н. С. Вестибулярная дисфункция. М.: Медицина, 1980. 288 с.

Стариков Г. М. Клиника и патогенез отогенного тромбоза сигмовидного синуса. Смоленск: Смоленский государственный медицинский институт, 1962.

209 с.

Табеева Д. М. Руководство по иглорефлексотерапии. М.: Медицина, 1982. 60 с.

Темкин Я. С. Воздушная контузия уха. М.: Медгиз, 1947. 235 с.

Темкин Я. С. Глухота и тугоухость. М.: Медгиз, 1957. 425 с.

Темкин Я. С. Профессиональные болезни и травмы уха. М.: Медицина, 1968. 376 с.

Тихонов К. Б., Рабинович Р. М. Рентгенодиагностика заболеваний гортани. Л.: Медицина, 1975. 289 с.