Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Когда перфорация закупорена полипом, грануляциями или высохшим гноем в виде пробки, их стараются удалить. Грануляции, сидящие на широком основании, удаляют каутеризацией при помощи жемчужины из нитрата серебра или растворами трихлоруксусной (1: 3), хромовой (1: 10), пикриновой (тринитрофенол) кислот (1: 10) или 10 % раствором азотнокислого серебра. Применяют также введение в барабанную полость 1 % растворов азотнокислого серебра или тринитрофенола в виде капель 2–3 раза в день, после предварительной обработки кожи наружного слухового прохода тонким слоем вазелинового масла для предотвращения ее раздражения. При упорных рецидивах грануляции удаляют ушной кюреткой, входящей в набор для парацентеза барабанной перепонки. Кюретаж проводят осторожно, памятуя о возможности травматизации медиальной стенки барабанной полости с расположенными на ней лабиринтными окнами, горизонтальным полукружным каналом и каналом лицевого нерва.

Консервативное лечение включает также применение таких ушных капель, как 3–4% спиртовой раствор борной кислоты, возможно в сочетании с 3 % раствором перекиси водорода, поскольку выделяющийся при контакте с гноем свободный кислород оказывает выраженное антисептическое действие на микробиоту, а также 1 % растворы сернокислого цинка или уксуснокислого свинца. Применяют также инстилляции в барабанную полость растворов антибиотиков широкого спектра действия в смеси с эмульсией гидрокортизона, стрептокиназой или лидазой и протеолитическими ферментами (химопсин, химотрипсин, фибринолизин), чтобы лизировать фибрин, сгустки гноя и холестеатомные массы, предотвратить рубцевание тканей и облегчить эвакуацию патологического содержимого из барабанной полости. После 2–3 дней применения таких смесей целесообразно промывать среднее ухо изотоническим раствором хлорида натрия, фурацилина (1: 5000) или 3 % перекисью водорода.

При наличии ушного полипа на ножке его удаляют только режущей ушной петлей (рис. 28.22), но ни в коем случае не рвущей, поскольку ножка полипа может быть фиксирована к одному из окон лабиринта или к рубцовой ткани, прикрывающей его фистулу или обнаженный лицевой нерв. В этих случаях манипуляции рвущей петлей могут вызвать вывих подножной пластинки стремени, нарушение целостности улиткового окна или обнажить ушной лабиринт в области фистулы (мыс, горизонтальный полукружный канал), парез или паралич лицевого нерва. Перед удалением полипа проводят исследование на наличие фистульного симптома (см. далее); при его наличии удалять полип без особой необходимости не следует, так как даже режущее действие петли может обнажить лабиринт с последующим возникновением лабиринтита.

Анестезию при полипотомии уха проводят путем впускания в наружный слуховой проход 5–7 капель 10 % раствора кокаина или, при большом полипе, путем введения в него 2 % раствора новокаина в смеси с адреналином (более надежный способ анестезии, сочетающий и гемостатический эффект). Срезанный полип извлекают ушным пинцетом или миниатюрными щипчиками из набора инструментов для стапедопластики. Остаток ножки полипа обрабатывают перечисленными коагулирующими средствами. При небольших полипах, удаление которых ушной петлей затруднительно или невозможно, их ликвидируют повторными прижиганиями трихлоруксусной кислотой или другими коагулирующими растворами.

В некоторых случаях, когда имеется обширный дефект барабанной перепонки и латеральной стенки аттика, через который видна головка молоточка и тело наковальни, свободно лежащие, разрушенные кариозным процессом, не обеспечивающие звукопроведения и вместе с тем выполняющие надбарабанное пространство и затрудняющие отток из него гноя, производят удаление либо только головки молоточка, если она не связана с телом наковальни, либо молоточка вместе с наковальней, если последняя не связана со стременем. В некоторых случаях при относительно небольшой перфорации для удаления молоточка или его головки делают дополнительные разрезы передней и задней складок барабанной перепонки, отсекают сухожилие мышцы, натягивающей ее, и удаляют головку молоточка специальной петлей, надетой на шейку молоточка, или полностью извлекают молоточек. Удаление наковальни проводят специальными петлями Зерони (Zeroni), каждая из которых предназначена для правого и левого уха.

Рис. 28.22. Ушная полипотомия:

а – ушная полипная петля: 1 – петля; 2 – винт, фиксирующий проволоку; 3 – кольцо, натягивающее петлю; б – техника удаления ушного полипа: 1 – петля; 2 – полип

Следует отметить, что в настоящее время к малым хирургическим операциям прибегают редко, так как при данной патологии уха показано радикальное хирургическое лечение, направленное на полное удаление всех патологически измененных тканей с последующей пластикой послеоперационной полости. Различают радикальное и консервативное, или физиологическое оперативное, вмешательство по поводу эпитимпанита.

Радикальную операцию проводят в плановом порядке в тех случаях, когда систематическое консервативное лечение является безрезультатным, периоды улучшения чередуются со спонтанными обострениями, гноетечение из уха не прекращаются, характер гноя – сливкообразный со зловонным запахом, удаляемые полипы и грануляции рецидивируют с новой силой, вымываемые холестеатомные массы вновь образуются, больного беспокоят постоянные ноющие боли в ухе и в соответствующей половине головы, а также быстро прогрессирующая тугоухость.

Показаниями для неотложного хирургического вмешательства являются:

а) подозрение на возникновение мастоидита с поднадкостничным абсцессом в мастоидальной области, возникшим при очередном обострении воспалительного процесса;

б) первые признаки пареза лицевого нерва (разрушение канала лицевого нерва);

в) головокружение и спонтанный нистагм в сторону больного уха (раздражение вестибулярного аппарата – признак серозного лабиринтита) или в противоположную сторону (его угнетение – признак гнойного лабиринтита);

г) наличие массивной холестеатомы, подтвержденное рентгенологически или КТ-исследованием.

Показаниями к экстренной операции служат клинические признаки внутричерепного осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного и поперечного синуса с явлениями септицемии и септикопиемии. Экстренное оперативное вмешательство показано и при первых признаках лабиринтита.

Консервативную операцию проводят при поражении среднего уха, ограниченном надбарабанным пространством или пещерой при сохранности элементов барабанной полости, в том числе слуховых косточек, при удовлетворительной слуховой функции. Этот вид оперативного вмешательства направлен не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на сохранение или даже улучшение слуха посредством различных реконструктивных хирургических методик, восстанавливающих функцию звукопроведения (Преображенский Ю. Б., 1964, 1970; Ситников В. П., 1974; Wullstein H., 1952, и др.).

Радикальная операция

Впервые предложена Э. Бергманом[119]119
  Bergmann von Ernst (1836–1907) – крупный немецкий хирург, специализировавшийся в области хирургии черепа и лечении ран военного времени.


[Закрыть] в 1889 г. За этим последовали многочисленные модификации этой операции, преследовавшие цель облегчить доступ к патологическому очагу, причинить минимальный травматический эффект, способствовать сохранению функции звукопроводящей системы, реализовать пластическое закрытие костной раны кожным аутолоскутом. Пионерами в совершенствовании радикальной операции были Schwartze, Zaufal, Wolf, Stacke, Barany, Lempert, Sourdsil, Ramadier, братья Thiess, Heermann и др. В нашей стране развитию хирургии среднего уха уделяли много внимания такие выдающиеся отохирурги, как Ф. С. Бокштейн, В. И. Воячек, Л. Т. Левин, Е. Н. Мануйлов, Д. М. Рутенбург, Я. С. Темкин, В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов и др. В настоящее время совершенствование в этой области направлено на развитие реконструктивной хирургии среднего уха для восстановления или создания заново искусственной звукопроводящей системы, соответствующих экранирующих пространств в барабанной полости для обеспечения оптимальных условий передачи звуковой энергии сохранившим свою функцию волосковым клеткам улитки.

Радикальную операцию проводят заушным или эндауральным подходом. Для начинающего отохирурга наиболее доступен первый, а именно способ Шварце (Schwartze). При заушном доступе действия хирурга при любом авторском способе направлены на вскрытие антрума и аттика с последующим расширением костной раны, элиминацией патологического содержимого и патологически измененных тканей, создание оптимальной послеоперационной полости и осуществление ее пластического закрытия кожным лоскутом. Аналогичные цели преследует и оперативное вмешательство, проводимое эндауральным подходом. Далее в качестве примера радикальной операции приведен способ Шварце.

Способ Шварце. Разрез и отсепаровку кожи с надкостницей в заушной области проводят так же, как и при мастоидотомии (см. рис. 28.15–28.17). После этого тонким распатором отслаивают кожу от кости задней и верхней стенок наружного слухового прохода и отводят образовавшийся лоскут кпереди. Затем при помощи стамесок, долот или фрезы вскрывают антрум (см. рис. 28.18). Его и патологическую полость расширяют в пределах здоровой костной ткани, грануляции, полипы и холестеатому удаляют и выскабливают под ними кость острой ложкой, ликвидируя таким образом кариозно измененную кость. После этого между антральной и патологической полостью и барабанной полостью остается массив задневерхней костной стенки наружного слухового прохода, под которым в медиальной части находится отверстие (адитус), сообщающее образовавшуюся полость в сосцевидном отростке с барабанной полостью. Стенку наружного слухового прохода удаляют плоским долотом или фрезой, памятуя, что в ее толще лежит канал лицевого нерва. При работе долотом его конец ставят перпендикулярно к кости непосредственно под височной линией и делают зарубку, затем снизу от верхушки отростка задняя стенка сносится тонкими стружками до зарубки. Затем делают новую зарубку и вновь ведут снизу стружку до этой зарубки. Общее направление углубления, производимого при помощи зарубок, должно быть параллельным верхней стенки антрума, при этом не следует ориентироваться на височную линию, так как она может быть выше дна средней черепной ямки, и тогда возникает опасность вскрытия последней. Нельзя также, чтобы уровень нижнего скоса кости был ниже дна антрума, так как в противном случае можно повредить канал лицевого нерва. По истончении задней стенки, над адитусом (упомянутым выше отверстием, соединяющим операционную полость с барабанной полостью) образуется так называемый мостик, который истончают тонкими стружками до 1,52 мм и сносят одним ударом долота, направленного в глубину и кверху в сторону крыши барабанной полости. При снесении мостика удар молотком по долоту должен быть таким, чтобы не повредить медиальную стенку барабанной полости, так как именно в направлении движения долота находится горизонтальные части бокового полукружного и канала лицевого нерва.

При сносе задневерхней стенки наружного слухового прохода и мостика образуется так называемая шпора лицевого нерва – костный массив, в толще которого проходит канал этого нерва, а на медиальной стенке барабанной полости становится обозримой горизонтальная часть бокового полукружного канала, уровень которого служит ориентиром при истончении шпоры. Дальнейший этап радикальной операции предусматривает ревизию барабанной полости и оценку состояния окон, слуховых косточек, их суставного аппарата для определения возможности применения их для реконструкции звукопроводящей системы. Однако этот этап относится к современной методике оперативного вмешательства на среднем ухе и не входит в предложенную Шварце радикальную операцию. По классической методике после снятия мостика удаляют наковальню, молоточек и имеющиеся в барабанной полости патологические ткани.

Следующий этап предусматривает снятие латеральной стенки аттика до уровня крыши барабанной полости, при этом уровень навеса контролируют изогнутым пуговчатым зондом, чтобы не углубиться в толщу дна средней черепной ямки. Латеральную стенку аттика сносят до тех пор, пока его край и крыша барабанной полости не образуют единую плоскость, плавно переходящую в верхнюю и переднюю костные стенки наружного слухового прохода. Далее приступают к сглаживанию шпоры. Существуют разные варианты сохранения величины шпоры, которые определяются дальнейшим способом тимпанопластики. В некоторых случаях шпору сносят максимально, в ряде случаев ее оставляют высокой, используя как опору для реконструкции барабанной полости. Сглаживание шпоры производят при помощи плоского долота. Глубокий отдел шпоры должен гладко переходить в нижнюю стенку адитуса. Впереди адитуса осторожным ударом сбивают пирамидальное возвышение.

Следующим этапом радикальной операции является ревизия барабанной полости с удалением всех патологических образований путем выскабливания острой ложкой. Однако от выскабливания в области окон (впереди шпоры) следует воздержаться, так как существует опасность вывиха стремени. Современные оптические средства позволяют проводить полную ревизию барабанной полости без риска каких-либо интраоперационных осложнений. Особенно тщательно удаляют патологические включения в области барабанного устья слуховой трубы и, как это предусмотрено данным способом, – остатки барабанной перепонки. При наличии фистулы лабиринта, чаще всего в области мыса и реже в области горизонтального полукружного канала, ее обрабатывают чрезвычайно тщательно с использованием операционного микроскопа. Имеющуюся над фистулой защитную рубцовую ткань ни в коем случае не мобилизуют, а удаляют лишь грануляции вокруг нее, в противном случае при вскрытии лабиринта возможно послеоперационное осложнение в виде гнойного лабиринтита.

По завершении предыдущего этапа производят пластику наружного слухового прохода, чаще всего по способу Штаке с нижним лоскутом, образованным кожей наружного слухового прохода. Уже было отмечено, что после отсепаровки кожи от задней и верхней стенок слухового прохода ее отодвигают вперед. Для образования пластического лоскута кожу наружного слухового прохода вновь расправляют и разрезают на всем протяжении по линии, проходящей по границе между верхней и задней стенками наружного слухового прохода. Образовавшийся лоскут в наружной части истончают и укладывают на шпору. Затем послеоперационную полость тампонируют длинной, пропитанной вазелиновым маслом и отжатой турундой (или, при наличии гнилостного процесса, – турундой с ксероформом), которую укладывают в виде гармошки и выводят в наружный слуховой проход. Заушную рану зашивают частично в верхнем отделе, а снизу оставляют выпускник в виде сложенной в трубку части резиновой перчатки. Завершают операцию наложением типичной ушной повязки.

Радикальная операция с эндауральным подходом отличается от изложенного способа лишь разрезом, проводимым разными способами в области входа в наружный слуховой проход. Наиболее распространен эндауральный подход по Лемперту (Lempert). Первый разрез проходит от верхней стенки наружного слухового прохода косо книзу к месту соединения его перепончато-хрящевой и костной частей (рис. 28.23, 1; AB). Линия второго разреза продолжается кверху от верхнего конца первого разреза между козелком и основанием завитка (АС). Третий разрез проходит дугообразно от нижнего конца первого разреза до верхнего конца второго разреза (ВС). Образующийся свободный кожный лоскут между указанными разрезами удаляется и сохраняется в изотоническом растворе хлорида натрия в смеси с пенициллином для последующей пластики послеоперационной полости, а обнаженная кость является местом трепанации височной кости (рис. 28.23, 2; АВС).

Рис. 28.23. Эндауральный подход по Лемперту (по M. Aubry) и Лемперту – Левину (по V. Arteni) при радикальной операции уха:

1 – направления разрезов: AB – линия первого разреза; CB – линия второго разреза; 2 – обнажение костной поверхности, подлежащей трепанации (ABC), по Лемперту; 3 – эндауральный подход по Лемперту – Левину: АС – линия разреза вдоль края барабанной перепонки; АВ и АС – линии разреза, соединяющие концы разреза АС

Другим подходом при эндауральной радикальной операции является способ Лемперта – Левина (Левин Л. Т.), заключающийся в том, что первый разрез проводят в глубине слухового прохода вблизи от барабанной перепонки, отступя от ее края на 1–2 мм (рис. 28.23, 3; АС) в области задневерхнего угла наружного слухового прохода.

Линия этого разреза, проводимого сверху вниз, проходит параллельно барабанному кольцу до задненижнего угла костного отдела слухового прохода. Второй разрез (ВА) ведут от верхнего конца первого разреза параллельно оси наружного слухового прохода до наружного его отверстия. Третий разрез соединяет точку В первого разреза с находящимся в глубине прохода нижним концом первого разреза (С). После этого образующийся треугольный лоскут отсепаровывают и помещают в изотонический раствор хлорида натрия в смеси с пенициллином для вышеуказанной цели. После этого отсепаровывают окружающие ткани, ориентируясь на задневерхний угол наружного слухового прохода, ость слухового прохода (spina suprameatum), которая может отсутствовать, и корень скуловой кости. Трепанацию височной кости в поисках антрума начинают непосредственно позади ости слухового прохода. После его вскрытия дальнейший ход операции принципиально ничем не отличается от способа Шварце.

Способ Штакй заключается в том, что «костную» часть операции начинают с удаления латеральной стенки аттика, затем, расширяя адитус, вскрывают антрум и далее обнажают ячейки сосцевидного отростка. Далее – те же манипуляции, что и при способе Шварце.

Оценивая эффективность классической радикальной операции, следует отметить, что после нее остается широкая полость, покрытая эпидермисом и рубцовой тканью при полной утрате механизма звукопроведения. При таком послеоперационном исходе больные нередко начинают испытывать приступы головокружения, появляется сильный непрекращающийся ушной шум на фоне полного отсутствия слуховой функции. Если при этом возобновляется воспалительный процесс, появляются грануляции, полипы, гнойные выделения приобретают гнилостный запах и отмечаются признаки пареза лицевого нерва (все это нередко возникало в те времена, когда оперативное вмешательство на среднем ухе по поводу эпитимпанита действительно носило радикальный характер), то такая операция превращается «… из санирующей и профилактической в калечащую и служит поводом для жалоб больного и разочаровния врача.» (Шапуров В. В., 1946)[120]120
  Шапуров В. В. (1895–1954). Окончил ВМедА им. С. М. Кирова. 1930–1935 гг. – старший научный сотрудник Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. 1935–1952 гг. – последовательно заведующий кафедрами оториноларингологии Свердловского, Витебского, Станиславского медицинских институтов. В 1923 г. защитил докторскую диссертацию на тему: «Патолого-анатомические изменения во внутреннем ухе при поражении электрическим током». Труды: «О болезнях уха, горла и носа и их предупреждении» (1937), «Анатомия уха, горла и носа» (1939), «Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа» (1946).


[Закрыть]. По указанной причине многие авторы (Отан, Штаке, Барани, В. И. Воячек и др.) предлагали способы консервативной санирующей операции на ухе, при которых минимизировали объем вмешательства на кости в пределах здоровой ткани, сохраняли слуховые косточки и остатки барабанной перепонки, изолировали устье слуховой трубы, если в ее функции не было необходимости: например, при формировании барабанной полости по одному из способов тимпанопластики (см. ниже) для прекращения выделений из нее в среднее ухо, изолировали барабанную полость от послеоперационной полости сосцевидного отростка. Из попыток разработки методики консервативной «радикальной» операции в отохирургии родилось направление, которое получило название тимпанопластики.

Тимпанопластика (тимпанопластики). По определению В. Ф. Ундрица (1959), тимпанопластика – это восстановление разрушенной болезненным процессом звукопроводящей системы среднего уха для улучшения слуховой функции. Заслуга разработки принципов и методов тимпанопластики в современном ее исполнении принадлежит Вульштейну и Цельнеру (Wullstein H., Zollner F., 1952), хотя такие попытки предпринимались и в XIX в. Выполнение тимпанопластики показано при хроническом гнойном воспалении среднего уха и его последствиях, характеризующихся разрушением звукопроводящей и полостной системы среднего уха. Для обеспечения хорошего функционального эффекта в идеальном случае требуется сохранность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, функционирование обоих лабиринтных окон и проходимость слуховой трубы для обеспечения вентиляции вновь создаваемой полости, которая играла бы роль барабанной полости.

Кроме того, для проведения операции тимпанопластики с целью улучшения слуховой функции необходима сохранность функции волосковых клеток спирального органа и отсутствие выраженных явлений нарушения звуковосприятия. Указанные требования являются безусловными, в противном случае операция тимпанопластики утрачивает свой смысл. Тимпанопластике должны предшествовать тщательное обследование для выявления функциональных и анатомических резервов предполагаемого к хирургическому вмешательству уха, а также для установления типа тимпанопластики. В качестве пластического материала для тимпанопластики применяют в основном собственную кожу больного в виде свободного лоскута или на питающей ножке (В. Н. Козлов, Г. М. Комарович, К. Л. Хилов и др.).

По Г. Вульштейну, различают пять типов тимпанопластики, каждый из которых применяют в зависимости от степени сохранности звукопроводящих структур барабанной полости (рис. 28.24).

Первый тип (см. рис. 28.24, а) применяют при целости слуховых косточек и наличии дефекта (перфорации барабанной перепонки); производят закрытие перфорации (мирингопластика) соответствующим пластическим материалом.

Второй тип (б) применяют при частичном повреждении слуховых косточек и дефекте барабанной перепонки; при первом и втором типах тимпанопластики удается сохранить все отделы барабанной полости и восстановить звукопроведение практически до нормального; в функциональном отношении эти типы тимпанопластики наиболее эффективны.

Рис 28.24. Типы тимпанопластики (а-д) по Г. Вульштейну (Ундриц В. Ф., 1963):

1 – надбарабанное пространство; 2 – улитка; 3 – окно улитки; 4 – барабанная полость; 5 – барабанное устье слуховой трубы; 6 – окно преддверия; 7 – новое окно в боковом полукружном канале

Третий тип (в) применяют в том случае, когда сохранилось лишь стремя при подвижном его основании; в этом случае кожный лоскут укладывают на головку стремени, формируя некое подобие колюмелли – единственной слуховой косточки, играющей роль стремени у птиц; при этом виде тимпанопластики сохраняется лишь часть барабанной полости в виде щелевидного пространства, а роль барабанной перепонки играет истонченный и уложенный на головку стремени кожный лоскут.

Четвертый тип (г) возможен лишь при наличии сохранившей свою подвижность подножной пластинки стремени; пластическими лоскутами закрывают (экранируют) окно улитки, защищая его от прямого воздействия звуковых волн, и слуховую трубу, в результате чего образуется ограниченное пространство (г, 4), в котором возможны свободные компенсаторные колебания мембраны окна улитки; подножную пластинку стремени оставляют свободной, не прикрытой лоскутом, для более эффективного резонирования ее на приходящий звук.

Пятый тип (д) производят в тех случаях, когда наступает неустранимая облитерация основания стремени рубцовой тканью с его полной неподвижностью, но при сохраненной функции окна улитки; сущность этого типа тимпанопластики заключается в формировании отверстия в выступающем на поверхности лабиринтной стенки барабанной полости боковом полукружном канале (д, 7), проникающего в перилимфатическое пространство, и прикрытия его тонким кожным лоскутом, служащим резонирующей мембраной для передачи звуковой энергии жидкости лабиринта и звуковоспринимающей системе улитки. Этот тип операции называют также фенестрацией (от лат. fenestra – окно) лабиринта, а образованное отверстие – новым «овальным» окном (fenestra novovale).

В настоящее время на базе классических типов тимпанопластики разработано множество их модификаций, в том числе операция стапедопластики (см. далее) и, в свою очередь, немало способов последней.

Факторы риска. Проведение на ухе операций типа радикальной всегда сопряжено с определенными факторами риска и их последствиями, которые, с одной стороны, обусловлены особенностями анатомического строения черепа и, в частности, височной кости, с другой – незнанием этих особенностей и несовершенством технических навыков хирурга. К этим факторам риска относятся предлежание сигмовидного синуса; поверхностное, иногда оголенное положение лицевого нерва на медиальной стенке барабанной полости или поверхностное его залегание в задней стенке наружного слухового прохода; низкое стояние дна средней черепной ямки, составляющего крышу надбарабанного пространства. К ятрогенным осложнениям могут быть отнесены повреждение канала лицевого нерва при сбитии мостика и сглаживании конца шпоры; вывих стремени при обработке медиальной стенки барабанной полости острой ложечкой; нарушение целостности дна средней черепной ямки при снесении и сглаживании латеральной стенки аттика.

Ведение больного после радикальной операции. Время пребывания тампона в послеоперационной полости определяется характером патологического процесса, объемом и видом хирургического вмешательства, наличием или отсутствием до операции тех или иных отогенных осложнений. При неосложненных формах хронического гнойного среднего отита (в том числе и после операций по поводу мезотимпанита) и при проведенной тимпанопластике на фоне общей и местной антибиотикотерапии тампон и якорь, фиксирующий пластический лоскут, могут сохраняться до 5 суток. За это время кожный лоскут припаивается молодыми соединительнотканными волокнами к подлежащей кости и при извлечении тампона не смещается. В тех случаях, когда операция была проведена на фоне внутричерепного осложнения, при повреждении лабиринта или канала лицевого нерва либо при обнажении синуса, твердой мозговой оболочки или лабиринтите, первую перевязку производят на 2-й день.

При первой перевязке все тампоны удаляют, послеоперационную полость промывают стерильным антисептическим раствором или раствором антибиотика и вновь рыхло тампонируют короткими турундами, пропитанными антибиотиком в смеси с эмульсией гидрокортизона (предотвращение грубого рубцевания, особенно при тимпанопластике). Вторая перевязка при неосложненных случаях проводится через 1 день после первой, затем все последующие перевязки проводят ежедневно. Обычно при нормальном течении раневого процесса через 10–12 дней кость, оказавшаяся не прикрытой кожным лоскутом, начинает покрываться грануляционной тканью, что знаменует собой начавшийся процесс заживления. С этого времени тампонаду послеоперационной полости прекращают, последнюю промывают стерильным раствором фурацилина, высушивают, а в наружный слуховой проход вставляют две-три ушные турунды для направленного дренажа выделений, которые становятся все более обильными при развитии грануляционного процесса, и накладывают ушную повязку. Развитие грануляций контролируют для их туширования при обильном росте, особенно в области конца шпоры и в области окон лабиринта (предотвращение разрастания грубой соединительной ткани, блокирующей окна и образующей перемычку между барабанной полостью и послеоперационной полостью сосцевидного отростка). Больного выписывают через 3 недели (при благоприятном течении послеоперационного периода), назначают капли в ухо в виде 3 % раствора борного спирта и осматривают 1 раз в неделю до полной эпидермизации послеоперационной полости. При необходимости проводят процедуры для улучшения функции слуха (физиотерапия, продувание слуховой трубы и ее санация, пневмомассаж (осторожно!) подвижных элементов звукопроводящей системы), назначают лечение неврита при наличии сенсоневрального компонента тугоухости или пареза лицевого нерва.