Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) характеризуется хроническим гнойным воспалительным процессом в слизистой оболочке полостей среднего уха, возникшим как осложнение острого гнойного среднего отита различной этиологии (см. раздел «Острый средний отит при инфекционных болезнях»), начало которого чаще всего восходит к гнойным воспалениям среднего уха, перенесенным в детстве.

Факторы риска, способствующие возникновению заболевания, делятся на местные и общие. К местным факторам риска относятся:

а) вирулентность микробиоты (гемолитический стрептококк, слизистый пневмококк, стафилококк и др.);

б) несвоевременное и неполноценное лечение острого гнойного воспаления среднего уха (запоздалый и недостаточно эффективный парацентез, задержка гноя в барабанной полости, поздняя антромастоидотомия, позднее и неадекватное применение сульфаниламидов и антибиотиков; игнорирование обязательности одновременной санации носоглотки и налаживания дренажной функции слуховой трубы);

в) наличие избыточного количества миксоматозной эмбриональной ткани под слизистой оболочкой барабанной полости, метаплазия ее и пониженная сопротивляемость к микробным агентам слизистой оболочки, что особенно характерно для детей;

г) типы строения сосцевидного отростка (пневматический, диплоический и склеротический), среди которых более всего способствует хронизации острого среднего отита диплоический тип;

д) наличие аденоидных разрастаний, хронический аденоидит, гипертрофия носовых раковин, искривление перегородки носа, хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа, хронический тонзиллит.

К общим факторам риска относятся:

а) заболевания, обусловливающие снижение общего иммунитета (инфекционные болезни, заболевания крови, диабет, авитаминоз и алиментарная дистрофия, рахит, туберкулез, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция и др.);

б) повышенная чувствительность организма к определенным видам гноеродной микробиоты (слизистый пневмококк, стафилококк и др.);

в) аллергия;

г) неблагоприятные условия профессиональной деятельности (холод, повышенная влажность, запыленность помещений, резкие перепады атмосферного давления и др.);

д) низкий уровень личной гигиены, злоупотребление бытовыми вредностями (курение, алкоголизм, наркомания).

1. Мезотимпанит – хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости и ячеек среднего уха (доброкачественное).

2. Эпитимпанит – хроническое гнойное воспаление надбарабанного пространства (злокачественное):

1) неосложненная форма – воспалительный процесс охватывает только слизистую оболочку (обычно в начальной стадии болезни);

2) осложненная форма: воспалительный процесс распространяется на стенки надбарабанного пространства, головку молоточка и ее сочленение с наковальней (остеит, кариес, грануляции).

3. Панотит – хроническое воспаление слизистой оболочки и костной ткани всех или большинства полостей и образований среднего уха (сосцевидного отростка, костных стенок барабанной полости, слуховых косточек):

а) остеит;

б) кариес;

в) секвестрация костной ткани;

г) полипы и грануляционная ткань; псевдохолестеатома;

д) деструкция стенок полости черепа с обнажением сигмовидного синуса или твердой мозговой оболочки.

4. Аллергический отит.

Не излечиваемое в течение месяца острое гнойное воспаление среднего уха с продолжающимся гноетечением следует расценивать как переход воспалительного процесса в хроническую форму. Во второй половине XX в. мезотимпанит у детей школьного возраста составлял от 1,4 до 6,9 % всех случаев этой болезни, а среди всех хронических гнойных заболеваний среднего уха мезотимпанит наблюдался в 55 % случаев (Пальчун В. Т., Преображенский Н. А., 1978).

Патологическая анатомия. Воспалительные изменения при мезотимпаните касаются слизистой оболочки всех отделов среднего уха и главным образом барабанной полости. Как правило, при мезотимпаните наблюдается ободковая перфорация (см. цветную вклейку, рис. 54, 9, 10), расположенная в нижних квадрантах барабанной перепонки, через которую просматривается слизистая оболочка барабанной полости. Она представляется гладкой, гиперемированной, утолщенной, покрытой слизисто-гнойными выделениями без запаха. Преобладание воспалительных явлений в среднем ухе послужило поводом для выделения в самостоятельные формы мезотимпанита такие, как ото-антро-целлюлит (A. Debrez), хронический слизистый[117]117
  Имеется в виду воспаление слизистой оболочки.


[Закрыть] отит со «спокойным» мастоидитом (J. Ramadier). I. Tetu выделяет в мезотимпаните две самостоятельные формы отита: слизистая тубарная оторея и слизистая тимпанальная оторея. Однако такое деление мезотимпанита не имеет практического значения, поскольку лечение при всех этих формах одинаково.

Цилиндрический эпителий слизистой в основном не подвергается изменениям, и лишь в местах, в которых формируется грануляционная ткань, может наблюдаться его аплазия. Подслизистый слой благодаря клеточной инфильтрации утолщается в 30–35 раз, образуя своеобразные сосудистые конгломераты на стенках барабанной полости, особенно по периметру лабиринтных окон и вблизи костной ткани. Одновременно пролиферирует соединительная ткань, в результате чего разрастаются грануляции и ушные полипы, они закупоривают перфорацию барабанной перепонки и нарушают отток гноя из среднего уха. Ушные полипы легко кровоточат, что окрашивает гной в кровянистый цвет. Надкостница и костная ткань при мезотимпаните не подвергаются разрушению, что является основной его особенностью.

Хроническое доброкачественное воспаление среднего уха со временем приводит к рубцовым изменениям, края перфорации барабанной перепонки оказываются спаянными с мысом или другими частями медиальной (лабиринтной) стенки барабанной полости, происходит фиксация слуховых косточек рубцовой тканью, облитерация лабиринтных окон, что в итоге приводит к выраженной кондуктивной тугоухости.

Клиническая картина. Мезотимпанит отличается скудостью субъективных симптомов, лишь в периоды обострения могут появляться незначительная болезненность в ухе, ощущение тяжести в соответствующей половине головы. Основными признаками мезотимпанита являются гнойные выделения из уха и прогрессирующее из года в год снижение слуха. Выделения носят вязкий слизисто-гнойный характер, без запаха, однако отсутствие надлежащего ухода за больным ухом и скопление гноя в слуховом проходе приводят к десквамации эпидермиса, активизации сапрофитной флоры и появлению гнилостного запаха, ощущаемого в непосредственной близости от больного. Исчезновение запаха после туалета наружного слухового прохода в течение нескольких дней является свидетельством отсутствия кариеса кости.

При мезотимпаните ненатянутая часть барабанной перепонки остается неповрежденной. Перфорация касается лишь натянутой части и никогда не бывает краевой, при этом костная ткань, образующая барабанное кольцо, не повреждается. Края перфорации в большинстве случаев свободны, утолщены, рубцово изменены, гиперемированы, иногда прикрыты грануляциями или полипом, иногда пропитаны солями кальция. Полип при мезотимпаните имеет тонкую ножку, исходящую из края перфорации, в редких случаях – из барабанной полости, легко рецидивирует.

Клиническое течение благодаря наличию перфорации и хорошему дренированию барабанной полости проходит без бурных обострений, а если они и возникают, то сопровождаются усилением выделений из уха, умеренными болями, заложенностью уха и шумом в нем, тяжестью в соответствующей половине головы. Обострения возникают при попадании в ухо воды, простуде, переохлаждении.

Тугоухость обусловлена нарушением звукопроведения, ее степень определяется размерами перфорации, спаечным и инфильтративным процессом, обездвиживающим цепь слуховых косточек и блокирующим лабиринтные окна, количеством гноя в барабанной полости. Особенностью степени понижения слуха при мезотимпаните является то, что она не постоянна, а меняется в зависимости от состояния воспалительного процесса и тех структурных изменений элементов среднего уха, которые носят чрезвычайно индивидуальный характер. Одни больные лучше слышат при «сухом» ухе, другие – при наличии выделений. Слух может быть вполне удовлетворительным при значительной перфорации или снижен при небольших ее размерах. Такое явление зависит в основном от состояния цепи слуховых косточек и экранизации лабиринтных окон. Как правило, при сохранении подвижности звукопроводящей системы и закрытии перфорации небольшим комочком ваты, пропитанным вазелиновым маслом, возникает резкое улучшение слуха, что служит показанием для операции тимпанопластики.

Клиническое течение мезотимпанита вялое, длительное. Обострения и ремиссии могут продолжаться годы и всю жизнь. Рецидивы возникают регулярно и зависят от случайной суперинфекции (попадание в барабанную полость воды, охлаждение и др.).

Осложнения проявляются различными воспалительными заболеваниями наружного слухового прохода, им способствуют сахарный диабет, аллергия и нарушения обмена. Мезотимпанит практически не дает опасных внутричерепных осложнений и не осложняется лабиринтитом.

Прогноз благоприятный. Слуховая функция никогда не достигает такого выраженного нарушения, какая наблюдается при эпитимпаните.

Диагноз не вызывает затруднений и основан на анамнезе, отоскопической картине (см. цветную вклейку, рис. 54, 9, 10), характере гнойных выделений, умеренном снижении слуха и данных рентгенографии. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным эпитимпанитом, отличающимся краевым расположением перфорации в расслабленной части барабанной перепонки, наличием кариозного процесса, определяемого при прямом зондировании патологической полости (симптом скребка), а также по характеру выделений (желтый сливкообразный гной с гнилостным («костным») запахом) и значительно более выраженной тугоухости.

Лечение мезотимпанита делится на консервативное и хирургическое. Консервативное лечение в свою очередь разделяют на симптоматическое, этиологическое и патогенетическое.

Симптоматическое лечение направлено на снижение выраженности признаков воспалительного процесса, уменьшение количества выделений и прекращение обострений. Оно предусматривает удаление полипов и грануляций для облегчения оттока выделений из барабанной полости, воздействие на слизистую оболочку вяжущих и подсушивающих средств в виде капель и аэрозолей, применение противовоспалительных физиотерапевтических методов.

Симптоматическое лечение начинают с тщательного туалета наружного слухового прохода, заключающегося в удалении сухих корок путем их размачивания 3 % раствором перекиси водорода, не повреждая при этом кожного покрова. При наличии на коже эрозий и других признаков дерматита, вызванного постоянным контактом с гноем, ее обрабатывают 10 % синтомициновой эмульсией 2–3 раза в день. Одновременно промывают барабанную полость через перфорацию с помощью специальной канюли Гартмана (рис. 28.19) подогретыми до 37 °C 3 % раствором перекиси водорода или 3 % раствором борного спирта, раствором фурацилина (1: 5000). В домашних условиях капли в ухо можно вводить при помощи эндаурального нагнетания растворенного препарата, введенного в наружный слуховой проход, путем поршневого эффекта, производимого при давлении на козелок. При уменьшении количества выделений промывания уха можно заменить инсуффляциями порошка борной кислоты через широкую воронку специальным порошковдувателем.

Рис. 28.19. Канюля Гартмана для промывания среднего уха в натуральную величину (а) и техника промывания аттика (б)

Этиологическое лечение заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия в растворе с добавлением суспензии гидрокортизона, вливаемых в среднее ухо. При наличии большой перфорации возможно применение аэрозоля оксикорта.

Сочетание (чередование) симптоматического и этиологического лечения при систематическом их применении оказывает положительное действие, однако при несоблюдении строгих правил профилактики рецидивы неизбежны. Более стойкий положительный результат получают при сочетании первых двух типов лечения с патогенетическим лечением, сущность которого заключается в санации слуховой трубы, лимфаденоидных образований носоглотки, в восстановлении нарушенного носового дыхания, ликвидации хронических очагов инфекции.

В тех случаях, когда все попытки излечения мезотимпанита остаются безрезультатными и гноетечение с периодическими обострениями становится практически постоянным, прибегают к хирургическому лечению. При выборе способа хирургического вмешательства руководствуются результатами рентгенологического и функционального исследования, однако окончательное решение зависит от находок, которые обнаруживаются после вскрытия барабанной полости с учетом степени нарушения слуховой функции. Можно выделить пять типов хирургического вмешательства:

1) классическая петромастоидотомия;

2) расширенная антромастоидэктомия;

3) частичная антромастоидэктомия;

4) частичная антроаттикотомия с сохранением барабанного кольца;

5) частичная антроаттикотомия с удалением барабанного кольца.

Оперативное вмешательство завершается одним из видов тимпанопластики (см. далее).

В середине XX в. за рубежом был разработан способ лечения мезотимпанита при сопутствующем воспалении слуховой трубы и тубарной миндалины Gerlach путем облучения носоглоточного устья слуховой трубы р-частицами, излучаемыми радием (50 мкг), укрепленным на специальном стержне. Авторы метода свидетельствуют о хороших результатах в отношении как ликвидации воспалительного процесса в носоглотке и слуховой трубе и прекращении выделений из уха, так и восстановления функции слуховой трубы. В нашей стране этот метод не получил распространения ввиду наличия других, более простых, но не менее эффективных методов лечения.

Эпитимпанит представляет собой полиморфную разновидность хронического гнойного воспаления среднего уха, при которой возникают значительные разрушения его костных образований с выраженной тугоухостью, чреватой опасными внутричерепными осложнениями. Эти осложнения в доантибиотиковый период приводили к смертельному исходу в 70–80 % случаев.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при эпитимпаните развиваются как в слизистой оболочке, так и в костной ткани и отличаются значительным полиморфизмом. Изменения в слизистой оболочке характеризуются исчезновением эпителиального слоя и трансформацией субэпителиального слоя в грануляционную ткань. Развивающиеся в процессе хронического воспаления остеит и кариес могут захватывать различные участки костных стенок полостей среднего уха и, в основном, надбарабанного пространства и пещеры.

Наибольшее значение в клиническом отношении имеет поражение верхней стенки надбарабанного пространства, граничащей со средней черепной ямкой. Анатомические особенности и замкнутость надбарабанного пространства обусловливают задержку гнойных выделений и прогрессивное разрушение окружающих тканей. Надбарабанное пространство разделено головкой молоточка, телом и горизонтальным отростком наковальни вместе с их связками на две части – наружную и внутреннюю (рис. 28.20, d, g).

Рис. 28.20. Анатомо-хирургический аспект среднего уха, указывающий на возможную локализацию воспалительного процесса при эпитимпаните (по Tetu I., 1964). Поперечное сечение среднего уха перед рукояткой молоточка с надбарабанным пространством (по Encycl. med. chir.): a – расслабленная часть барабанной перепонки (Shrapnelli); b – вход в аттик; c – наружный отдел надбарабанного пространства; d – латеральная складка наковальни; e – наковальня; f – молоточек; g – внутренняя часть надбарабанного пространства; h – сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку; k – наковальне-стременное сочленение; l – наружная связка молоточка

При воспалительном процессе, развивающемся во внутренней части аттика, поражаются крыша надбарабанного пространства и медиальная стенка, при нарушении целостности которых могут возникать менингит, лабиринтит и паралич лицевого нерва. Перфорация при этой форме эпитимпанита локализуется в задневерхнем отделе расслабленной части барабанной перепонки (см. цветную вклейку, рис. 57, 2) напротив нисходящего отростка наковальни, ограниченная сверху задней барабанно-молоточковой связкой и сзади – кольцом барабанной перепонки, которое в большинстве случаев разрушено кариозным процессом. Наличие названных анатомических препятствий не позволяет воспалительному процессу выходить за пределы внутренней части аттика, поэтому развивающийся остеит приводит к перфорации кортикального слоя наружной стенки сосцевидного отростка и к образованию так называемой фистулы Желле.

Путь, по которому распространяется воспалительный процесс, приводящий к разрушению цепи слуховых косточек, представлен аттико-тимпанальной щелью, соединяющей внутреннюю часть надбарабанного пространства с атриумом, в котором находится нисходящая ветвь наковальни, подвергающаяся поражению стекающим по ней гноем. От пораженной нисходящей ветви наковальни воспалительный процесс легко переходит на ее тело и головку молоточка.

Поражение наружной части аттика характеризуется разрушением латеральной стенки надбарабанного пространства. При ее полном разрушении становится видимой головка молоточка (см. цветную вклейку, рис. 57, 4), а в некоторых случаях – и нисходящая ветвь наковальни. Полное разрушение латеральной стенки аттика представляет собой своеобразную естественную аттикотомию, которая в некоторых случаях приводит к спонтанному излечению. Перфорация, расположенная в расслабленной части барабанной перепонки, обычно имеет минимальные размеры и может быть прикрыта корочкой, в то же время натянутая часть может быть полностью сохранена. Однако из-за разрушения цепи слуховых косточек степень кондуктивной тугоухости может быть достаточно высокой. Со временем кариозный процесс и формирующаяся холестеатома приводят к увеличению размеров перфорации (5) и одновременно разрушают тимпано-малеолярную (перепоночно-молоточко-вую) связку и задневерхний край барабанной перепонки (2, 4).

Одним из важнейших морфологических элементов эпитимпанита является так называемая ложная холестеатома, которая, в отличие от истинной (первичной) холестеатомы, представляет собой вторичный продукт воспалительного процесса.

Холестеатома

Холестеатома (cholesteatoma – жемчужная опухоль) – опухолевидное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Различают истинные (врожденные) и ложные (вторичные) холестеатомы. Первые возникают в результате эктодермального дизонтогенеза в раннем эмбриональном периоде и располагаются как гетеротопические опухоли внутри черепа в области мосто-мозжечково-го угла (в боковой цистерне мозга), в желудочках мозга, в костях черепа, вторые – как следствие длительного воспалительного процесса эпителиальных тканей. Большую роль в развитии учения о холестеатомах сыграл Р. Вирхов[118]118
  Virchow Rudolf (1821–1902) – крупнейший немецкий ученый-патолог, основоположник современной патологической анатомии. В его выдающихся произведениях «Целлюлярная патология» (1855) и «Целлюлярная патология как учение, основанное на физиологической и патологической гистологии» (1858) обобщены исследования и сформулированы новые теоретические положения, касающиеся патологических процессов, происходящих на клеточном уровне.


[Закрыть], который обосновал генез истинной холестеатомы надбарабанного пространства.

Истинные холестеатомы, располагаясь в пирамиде височной кости и распространяясь в направлении ее основания, оказывают деструктивное действие на лабиринт с функциональными нарушениями, аналогичными тем, которые возникают при гломусных и злокачественных опухолях среднего уха, гемангиоме и вторичной холестеатоме среднего уха. Холестеатома может иметь вид единичного образования или скопления множества плотных мешотчатых узелков размером 3 мм и более, заключенных в капсулу, окраска которой напоминает жемчужную бусинку.

Ложные холестеатомы уха не имеют никакой связи с истинными и возникают в постнатальном периоде в результате длительных воспалительных процессов и травм, сопровождающихся гиперплазией и метаплазией эпителия. Этот вид холестеатом встречается сравнительно часто, в большинстве случаев при хроническом гнойном воспалении среднего уха (эпитимпаните). Холестеатома состоит из трех слоев – оболочки, или матрикса (многослойный плоский ороговевающий эпителий, покрытый соединительнотканной оболочкой); второй слой представляет собой скопление пластин слущенного эпителия, наложенных друг на друга наподобие листов капусты, между которыми располагаются кристаллы холестерина; третий слой, или ядро «жемчужины», состоит из аморфного детрита беловато-желтого цвета с гнилостным запахом, содержащего полиморфную микробиоту (анаэробную и аэробную микрофлору). Выделяемые холестеатомой агрессивные вещества оказывают резорбтивное действие на костную ткань, оставляя гладкостенную полость, которая в некоторых случаях при оперативном вмешательстве не нуждается в хирургической обработке («естественная» радикальная операция). Эти же вещества оказывают токсическое действие на рецепторы внутреннего уха, поэтому при наличии холестеатомы как осложненной формы эпитимпанита нередко кондуктивная тугоухость сопровождается нарушением звуковосприятия.

Исходными местами ложных холестеатом при эпитимпаните являются надбарабанное пространство, адитус и антрум. В процессе роста ложная холестеатома, разрушая окружающую ее костную ткань и увеличиваясь в размерах, постепенно заполняет все пустоты мастоидального массива, обнажает капсулу лабиринта, может разрушить фаллопиев и горизонтальный полукружный канал (фистула лабиринта), обнажить твердую мозговую оболочку, не вызывая ее разрушения, сигмовидный синус, разрушить верхушку пирамиды и кортикальный слой сосцевидного отростка, проникнув под кожу. Нередко ложная холестеатома при эпитимпаните достигает размера большого грецкого ореха, имея при этом отростки в различных направлениях, которые разрушают весь сосцевидный массив с образованием гигантской полости, напоминающей таковую при так называемой интегральной радикальной операции.

Клиническая картина ложной холестеатомы уха определяется локализацией опухоли, направлением ее роста, деструктивными изменениями, которые она причиняет. Старые истинные и ложные холестеатомы содержат кисты, жидкость которых обладает выраженным токсическим эффектом. Прорыв такой кисты в подпаутинное пространство вызывает тяжелый асептический менингит, а в желудочки мозга – тяжелейший менингоэнцефалит, нередко заканчивающийся смертью больного вследствие отека мозга и блокады ликворопроводящих путей.

Диагностика ложных холестеатом уха основана в основном на рентгенологическом исследовании, поскольку возможные признаки функциональных нарушений (в основном вестибулярные) не патогномоничны для холестеатомы и могут наблюдаться при многих других опухолевых процессах среднего уха. Применяют рентгенологические проекции по Шюллеру, Майеру и Стенверсу и др. или КТ. На рис. 28.21 приведены примеры рентгенограмм и схемы рентгенанатомии холестеатомы среднего уха в проекции по Стенверсу.

Обычно на рентгенограммах холестеатома визуализируется в виде гомогенной тени средней плотности, располагающейся в патологической полости округлой формы с гладкими четкими краями. Отоскопическая картина определяется морфологическим состоянием барабанной перепонки, размерами ее перфорации и разрушениями костных стенок наружного слухового прохода, возникающими в результате патологического действия холестеатомы (см. цветную вклейку, рис. 57, 4, 5).

Большим подспорьем в диагностике холестеатомы является способ зондирования среднего уха через краевую перфорацию пуговчатым зондом Воячека с изогнутым кончиком. Конец зонда вводят осторожно в перфорацию, а его изогнутую часть направляют к близлежащей костной стенке и пальпируют ее. Ощущение шероховатости костной поверхности свидетельствует о наличии кариозного процесса. Аналогичным способом при помощи канюли Гартмана проводят промывание аттика; наличие в промывной жидкости чешуек эпидермиса и опалесцирующих включений свидетельствует о наличии холестеатомы.

Рис. 28.21. Примеры рентгенологического изображения холестеатомы в проекции по Стенверсу:

а – холестеатома левого уха с разрушением верхнего края пирамиды и обнажением твердой мозговой оболочки: 1 – холестеатома; 2 – верхний край пирамиды; 3 – разрушение верхнего края пирамиды с перерывом его контура; 4 – лабиринтный узел; 5 – верхушка пирамиды; 6 – проекция сигмовидного синуса; б – гигантская холестеатома среднего уха, охватывающая большую часть сосцевидного отростка: 1 – тело холестеатомы; 2 – капсула лабиринта с защитной пролиферацией костной ткани, придающей ей утолщенный вид; 3 – лабиринт; 4 – внутренний слуховой проход с отверстием канала лицевого нерва (маленький овальный кружок) и верхним краем улитки

Дифференциальная диагностика по клиническим и рентгенологическим данным на начальных стадиях затруднительна. Истинные холестеатомы следует дифференцировать от невриномы преддверно-улиткового нерва, апицита, доброкачественных и злокачественных опухолей среднего уха, гломусной опухоли, гемангиомы, различных специфических гранулем (сифилис, туберкулез и др.).

Клиническая картина эпитимпанита складывается из субъективных и объективных признаков, развитие которых зависит от интенсивности воспалительного процесса и наличия осложняющих эпитимпанит явлений (кариес, холестеатома, размеры и локализация разрушений костной ткани).

Субъективные симптомы включают тяжесть в голове на стороне больного уха, слабые локальные и региональные боли, которые в периоды обострения могут стать значительными, иррадиировать в височную, затылочную и теменную области; при поступлении содержимого холестеатомных кист в барабанную полость и их проникновение через окна в лабиринт возникают головокружение, спонтанный нистагм, резкий шум в ухе; тугоухость – по смешанному типу разной степени в зависимости от давности воспалительного процесса и степени разрушения элементов звукопроводящей системы.

Объективные симптомы по выраженности могут варьировать от незначительных до явных. К ним относятся гнойные выделения, перфорация барабанной перепонки, положительный фистульный симптом и спонтанный нистагм при наличии фистулы лабиринта и токсического (индуцированного) лабиринтоза. Гнойные выделения вне обострения обычно скудны, с неприятным гнилостным («костным») запахом, от грязно-серых до желтых, коричневых и кровянистых. В гнойных выделениях содержится полимикробная флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк, энтерококк и др.), а также анаэробы, придающие гною гнилостный запах. В периоды обострений вирулентность микробиоты резко возрастает, в результате чего наступают значительные разрушения костной ткани; именно в эти периоды возможно возникновение внутричерепных осложнений.

Большое значение для определения состояния структур барабанной полости имеет характер перфорации барабанной полости. Маленькие, еле заметные перфорации в шрапнельевой части барабанной перепонки, прикрытые гнойной корочкой, чаще всего свидетельствуют о значительных разрушениях стенок барабанной полости и цепи слуховых косточек, в то же время большие перфорации, способствующие свободному оттоку гноя, не обязательно сопровождаются такими разрушениями.

Эволюция эпитимпанита разнообразна – от спонтанного излечения до грозных внутричерепных осложнений, заканчивающихся летальным исходом. Следует, однако, иметь в виду, что так называемое спонтанное излечение может быть ложным, поскольку прекращение гнойных выделений может происходить не от ликвидации воспалительного процесса, а от задержки дренирования гноя из-за образующихся рубцовых препятствий. В этих случаях разрушение кости продолжается с еще большей интенсивностью и в конце концов приводит к проникновению инфекции в опасные зоны. Одновременно происходит и разрушение звукопроводящей системы, что отягощает и функциональный прогноз. Такие вялотекущие эпитимпаниты подобны пороховой бочке, рядом с которой разводят костер. В качестве такого «костра» могут служить любая простуда или грипп, способные спровоцировать обострение торпидно протекающего воспалительного процесса, резко повысить вирулентность микробиоты и в результате привести к опасным для жизни осложнениям. Впрочем, эти осложнения могут возникать и без всяких привходящих причин, внезапно и неудержимо, обусловливая дальнейшее тяжелое течение воспалительного процесса, чреватое разнообразными осложнениями (см. далее).

Прогноз при эпитимпаните включает два аспекта – витальный и функциональный. Первый в основном определяется возможными осложнениями, второй – агрессивностью местного воспалительного процесса, степенью разрушения звукопроводящей системы и блокады лабиринтных окон рубцовой тканью. Надежда на спонтанное излечение беспочвенна, хотя в редких случаях при «наружном» распространении процесса возможно самоизлечение ценой так называемой естественной радикальной операции, в процессе которой наступает аплазия задней костной стенки наружного слухового прохода и частично сосцевидного отростка с последующей эпидермизацией образовавшейся полости. Консервативное лечение может быть эффективным лишь при значительных перфорациях и частичном спонтанном разрушении задневерхней стенки барабанной полости, способствующих эффективному вымыванию холестеатомных масс, удалению полипозных образований и грануляций и введению в патологическую полость санирующих лекарственных веществ. Однако и в этом случае метафора о «пороховой бочке» не теряет своей актуальности. Поэтому говорить о благоприятном для жизни прогнозе при эпитимпаните можно лишь после проведения санирующей радикальной операции.

Лечение эпитимпанита делят на консервативное и хирургическое. Первое применяется в тех случаях, когда эпитимпанит не осложнен ушными полипами, грануляциями и холестеатомой и не возникает подозрений на более значимые осложнения локального характера (мастоидит, лабиринтит, парез лицевого нерва), а также когда имеющаяся перфорация обеспечивает хороший дренаж патологической полости и позволяет проводить некоторые терапевтические и «полухирургические» процедуры, например удаление полипов и грануляций для обеспечения оттока гноя, вымывание из барабанной полости холестеатомы и введение в нее лекарственных веществ. Однако перечисленные консервативные мероприятия в большинстве случаев не приводят к полному излечению, а лишь замедляют течение патологического процесса, и рано или поздно применение хирургического лечения становится неизбежным.

В случаях выявления рентгенологических признаков эпитимпанита (разрушение костной ткани, наличие патологической полости, выполненной холестеатомными массами) при наличии небольшой краевой перфорации в шрапнельевой части барабанной перепонки, положительного симптома скребка (кариес кости), зловонных гнойных выделений, запах которых ощущается на расстоянии, полипов, исходящих из пораженной кариесом кости, постоянных ноющих болей, отдающих в височную область, темя или затылочную область (признак обнажения твердой мозговой оболочки) и др., хирургическое лечение абсолютно показано.