Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Этот способ применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Он был предложен А. Полицером в 1863 г. Автор применил специальный баллон, соединенный посредством резиновой трубки с носовой оливой, которую вставляют в ноздрю и плотно зажимают вместе с другой ноздрей так, чтобы создать герметическое закрытие входа в полость носа. Обследуемый делает глоток воды, во время которого полость носа и носоглотка перекрываются мягким небом, а глоточное отверстие слуховой трубы раскрывается. В этот момент баллон сдавливают, в полости носа и носоглотке повышается давление воздуха, который при нормальном функционировании слуховой трубы поступает в среднее ухо. Вместо глотка воды предлагают произносить звуки, при артикуляции которых перекрывается носоглотка, например «также-также», «ку-ку», «пароход» и др. Баллон сдавливают в тот момент, когда произносится согласный звук, во время которого происходит перекрытие носоглотки мягким небом. При поступлении воздуха в барабанную полость в наружном слуховом проходе можно прослушать определенный звук. Этот звук можно также услышать при помощи фонендоскопа, прижатого к сосцевидному отростку.

Аускультация шумов слуховой трубы. Наибольшее распространение получил способ английского оториноларинголога Тойнби (J. Toynbee), где шум, производимый воздухом, поступающим в слуховую трубу, выслушивается с помощью так называемого отоскопа Лютце – резиновой трубки, на концах которой находятся две ушные оливы, одна из которых вставлялась в наружный слуховой проход обследующего, другая – обследуемого. Выслушивание осуществлялось во время глотка при зажатом носе (проба Тойнби).

Более эффективным способом определения проходимости слуховой трубы является опыт Вальсальвы, который заключается в усиленном выдохе при плотно зажатом носе и губах. При этом в случае проходимости слуховой трубы у обследуемого возникает ощущение распирания в ушах, а обследующий выслушивает при помощи отоскопа характерный дующий или хлопающий звук. Далее приведен список наиболее известных проб.

Опыт Вальсальвы[78]78
  Valsalva Antonio Maria (1666–1723) – выдающийся итальянский анатом и хирург.


[Закрыть] – попытка выдоха при зажатом носе. При проходимости слуховой трубы возникает ощущение хлопка или распирания в области барабанной перепонки.

Опыт Полицера (1863) – повышение давления в носоглотке при помощи специального резинового баллона с резиновой трубкой, на конце которой находится олива. Олива вставляется в преддверие носа, и обе его половины герметически зажимаются. Набранная обследуемым в рот вода по команде проглатывается, в результате чего носоглотка отгораживается от ротоглотки. В этот момент обследующий сжимает баллон, и воздух из носоглотки под давлением поступает в слуховые трубы. Способствует этому глотательное движение, в результате которого открываются носоглоточные устья слуховой трубы. Во время продувания обследуемый ощущает толчок в барабанные перепонки. Если при этом опыте применить так называемый отоскоп Люце (резиновая трубка с двумя оливами на концах, вставляемыми в наружные слуховые проходы обследуемого и обследующего), то последний в момент прохождения воздуха по слуховой трубе слышит характерный дующий звук.

Опыт Люце – Грубера[79]79
  Luce и Gruber – немецкие отиатры, жившие в начале XVIII в.


[Закрыть]. Эти авторы предложили в опыте Полицера заменить глоток воды многократным произнесением слова «Hacke», звучащего в фонетической транскрипции как «хак». В русской модификации опыта Полицера вместо «хак» произносится слово «пароход» или многократное «также-также-также…» с акцентом на звук «х» или «к», во время которых происходит перекрытие мягким небом носоглотки и повышение в ней давления путем ритмического сдавления баллона.

Опыт Леви (Levy) – модификация опыта Полицера: при плотном сжатии губ обследуемый надувает щеки, и в это время обследующий сжимает баллон и выслушивает с помощью отоскопа характерный шум.

Опыт Тойнби – «пустой» глоток, во время которого обследуемый выслушивает отоскопом шум или крепитацию воздуха. Зондирование слуховой трубы[80]80
  Escat E. (1908) писал, что некий версальский сановник Guyot в 1724 г. излечил себя от тугоухости тем, что ввел через рот в носоглоточное устье слуховой трубы по сделанной им деревянной «спице» трубку, по которой впускал в слуховую трубу различные лекарственные средства.


[Закрыть].

Принципы оценки проходимости слуховой трубы по степеням разработали В. И. Воячек, А. А. Пухальский, К. Л. Хилов, А. Н. Паутов и др.

А. А. Пухальский (1939) предложил классифицировать состояние вентиляционной функции слуховых труб по четырем степеням:

• I – шум выслушивается при простом глотке;

• II – шум выслушивается при пробе Тойнби;

• III – шум выслушивается при пробе Вальсальвы;

• IV – шум не выслушивается ни при одной из проб. Полную непроходимость оценивают по отсутствию шума при выполнении пробы Полицера с глотком воды.

Непроходимость слуховой трубы может быть обусловлена отеком ее слизистой оболочки (острый или хронический сальпингоотит), воспалительными процессами носоглотки и среднего уха, баротравмой и др. При невозможности определения проходимости слуховой трубы приведенными способами прибегают к ее катетеризации.

Для катетеризации слуховой трубы необходимы ушной катетер, баллон для продувания слуховой трубы и отоскоп. Существуют различные способы катетеризации слуховой трубы. Наибольшее распространение получил способ, описанный в разное время Франком (Frank, 1845) и Левенбергом (Lowenberg, 1867). Катетер вводят по общему носовому ходу клювом вниз до задней стенке носоглотки, поворачивают его на 90° в сторону противоположного уха и подтягивают до соприкосновения с сошником. Затем поворачивают катетер клювом книзу на 180° в сторону исследуемой слуховой трубы так, чтобы клюв был обращен к боковой стенке носоглотки. После этого клюв поворачивают кверху еще на 30–40°, чтобы колечко, находящееся у воронки катетера, оказалось направленным в сторону наружного угла глазницы. Завершающий этап заключается в «поиске» глоточного отверстия слуховой трубы, во время которого могут быть определены валики этого отверстия (задний и передний). Попадание в отверстие характеризуется ощущением «захвата» конца катетера. Далее вставляют конический конец баллона в раструб катетера и легкими, но акцентированными движениями нагнетают в него воздух. При проходимости слуховой трубы прослушивается дующий шум, а при отоскопии обнаруживается инъекция сосудов барабанной перепонки.

К осложнениям катетеризации М. Ю. Бобошко и А. И. Лопотко относят редко возникающие носовые кровотечения, головокружение (при чрезмерно сильном давлении на баллон), обмороки, судороги, разрывы барабанной перепонки, подслизистую и подкожную эмфизему.

Основоположником метода ушной манометрии является А. Политцер (1892), который установил, что при повышении давления в носоглотке и наличии проходимости слуховой трубы повышается давление в барабанной полости, которое выпячивает барабанную перепонку и уменьшает объем наружного слухового прохода. Если в нем установить чувствительный датчик давления, герметически закупоривающий слуховой проход, становится возможным путем регистрации в нем давления косвенным образом оценивать степень проходимости слуховой трубы. Из всех предложенных ушных манометров наиболее оригинальным и функционально эффективным был манометр В. И. Воячека (1908), с помощью которого определяли четыре степени проходимости слуховой трубы в последовательно проводимых опытах с простым глотком, Тойнби и Вальсальвы, оцениваемые по наличию или отсутствию смещения подкрашенной капли спирта, находящейся в капилляре (рис. 25.20; 1), сообщающемся посредством резиновой трубки (2) и металлической трубки (3) с герметически закрытой при помощи надувного обтуратора (4) полостью наружного слухового прохода. Этот относительно несложный и достаточно объективный метод утратил свое значение в связи с прекращением производства хрупкой и недолговечной конструкции манометра и с введением современных методов определения проходимости слуховой трубы, как, например, импедансобарометрия, пневмофонометрия, термоанемометрия, импедансная аудиометрия и др.[81]81
  Подробные сведения о современных методах исследования слуховой трубы изложены в монографии: Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. СПб.: СпецЛит, 2003.


[Закрыть]

Рис. 25.20. Ушной манометр В. И. Воячека (цит. по Бобошко М. Ю. и Лопотко А. И., 2003):

1 – стеклянный капилляр с каплей окрашенного спирта; 2 – соединительная резиновая трубка; 3 – основная металлическая трубка ушного обтуратора; 4 – резиновая капсула обтуратора; 5 – металлическая трубка, подводящая воздух в раздувающуюся резиновую капсулу; 6 – зажим; 7 – зажимаемая резиновая трубка; 8 – баллон

В настоящее время исследование функции слуховой трубы проводится при помощи фонобарометрии[82]82
  Термин «фонобарометрия» предложен А. И. Лопотко (1986) взамен термина «пневмофония», принадлежащего Ван-Дишеку (Van-Dischoek, 1963).


[Закрыть] и электротубометрии.

Методика позволяет косвенным путем устанавливать величину давления воздуха в барабанной полости и контролировать состояние вентиляционной функции слуховой трубы.

Методика. Определяют пороги чувствительности на звуки стандартных частот при изменении статического давления воздуха в наружном слуховом проходе исследуемого уха. Результаты исследования представляют в виде кривой, отображающей зависимость порога слышимости от величины статического давления в наружном слуховом проходе, меняющегося в пределах ±200 мм вод. ст. Фонобарограммы сопоставляют с импедансограммами по специальной методике и оценивают результаты этого сопоставления по специально разработанным критериям. Повышение порогов слышимости и импеданса при повышении давления в наружном слуховом проходе свидетельствует о хорошей проходимости слуховой трубы.

Импедансная аудиометрия (англ. impedance, от лат. impedio – препятствую, оказываю сопротивление). Под акустическим импедансом понимают комплексное сопротивление, которое испытывают звуковые волны, проходящие через определенные акустические системы и приводящие их в вынужденные колебания. От этого сопротивления зависит эффективность работы акустической системы, ее звукопроводящие качества. Чем больше ее импеданс, тем хуже проводится звуковая энергия. В аудиологии исследование акустического импеданса направлено на определение качественных и количественных характеристик звукопроводящей системы среднего уха. Чем меньше величина этого сопротивления, тем больше звуковой энергии достигает улитки, тем лучше проявляется слуховая функция. Акустический импеданс возрастает при воспалительных и рубцовых процессах в среднем ухе, при появлении в нем экссудата, при диссоциации слуховых косточек, анкилозе стремени, что приводит к тугоухости или даже к глухоте.

Различают статический и динамический импеданс. Первый характеризуется так называемым акустическим сопротивлением звуку со стороны элементов звукопроводящей системы, находящихся в «покое», т. е. без дополнительного на них воздействия с целью увеличения сопротивления, например без повышения давления во НСП. Второй тип импеданса в физическом смысле можно назвать тем же статическим импедансом, только меняющимся под влиянием внешних, предусмотренных методикой воздействий. Цель этих воздействий заключается в том, чтобы определить податливость элементов звукопроводящей системы внешнему воздействию и таким образом оценить ее анатомо-функциональное состояние. Кроме того, регистрируя параметры динамического импеданса, можно определять состояние рефлекторной деятельности мышц барабанной полости и проводить дифференциальную диагностику между перцептивной и кондуктивной формами тугоухости. В практических целях используют методы динамической импедансометрии, которые основаны на высокотехнологических методиках с применением современных стимулирующих и регистрирующих устройств при компьютерном программном обеспечении. К этим методикам относится и тимпанометрия (импедансобарометрия) (по Лопотко А. И., 1975, 1986) и акустическая рефлексометрия мышц среднего уха.

Современная импедансометрия включает ряд методик: измерение абсолютной величины входного импеданса, т. е. акустического сопротивления звукопроводящей системы; регистрация изменений входного импеданса под влиянием сокращения мышц барабанной полости; то же при изменении статического давления в наружном слуховом проходе (для определения подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и основания стремени); фонобарометрия (изменение восприятия звуков под влиянием изменения давления в наружном слуховом проходе).

Сущность метода заключается в определении суммарного (входного) акустического сопротивления (импеданса) уха (Z_вх) и импеданса собственно барабанной перепонки (Z_бп). Единицами измерения служат акустические омы (в устаревшей системе СГС) или Па. с/м (в системе СИ).

Устройство для проведения тимпанометрии состоит из трех блоков.

Первый блок предназначен для:

а) повышения давления в наружном слуховом проходе с целью искусственного изменения импеданса звукопроводящей системы; если цепь слуховых косточек подвижна, этот импеданс будет увеличиваться относительно исходной величины;

б) генерации зондирующего звука и облучения им барабанной перепонки; этот звук, отражаясь от барабанной перепонки, содержит информацию об интегральном импедансе звукопроводящей системы как «в покое», так и при повышении давления в наружном слуховом проходе; критерием оценки импеданса служит амплитуда отраженного звука.

Второй блок предназначен для преобразования в специальном микрофоне энергии отраженного от барабанной перепонки звука в постоянный ток, изменения которого отражают динамику импеданса и регистрируются в виде импедансограммы.

Третий блок состоит из устройств, образующих и дозирующих звуковые сигналы для облучения контралатерального уха для вызова в исследуемом ухе акустического рефлекса со стороны стапедиальной мышцы[84]84
  Этот рефлекс характеризуется тем, что при звуковой стимуляции одного уха возникает содружественное сокращение ипси– и контралатеральной стременных мышц.


[Закрыть].

Акустическое сопротивление барабанной перепонки определяется как собственной ничтожной массой, так и давлением воздуха, находящегося в барабанной полости. При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы это давление всегда несколько меньше, чем давление в окружающем пространстве. Кроме того, импеданс барабанной перепонки зависит от массы и степени подвижности слуховых косточек и тонического состояния стременной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Современные импедансометры снабжены микропроцессором и программным обеспечением для реализации методик исследования. На специальном дисплее отображается цифровая и графическая информация о результатах исследования с возможным получением их распечатки.

Методика. Частота зондирующего звука, по данным разных авторов, колеблется от 220 до 660 Гц. Давление в НСП относительно нормального колеблется в пределах ± 200 мм вод. ст. На рис. 25.21 приведены примеры тимпано-грамм (импедансобарограмм – ИБГ) в зависимости от изменения давления в НСП.

Рис. 25.21. Зависимость конфигурации тимпанограммы от направления перепада давления в наружном слуховом проходе (по Сагаловичу Б. М., 1978):

I – перепад давления от положительного к отрицательному; II – то же от отрицательного к положительному; 1 – кривая изменения величины давления; 2 – тимпанограмма

У здоровых лиц импедансобарограммы характеризуются индивидуальными различиями. На рис. 25.22 представлены типы импедансобарограмм у лиц разного возраста.

Наибольшее количество импедансобарограмм типа а встречается во всех возрастных группах, в то время как у лиц старших возрастных групп чаще, чем у лиц молодого возраста, встречаются уплощенные импедансобарограммы типов а₂, с и е. По данным А. И. Лопотко (1986), у отологически здоровых взрослых людей не встречаются импедансобарограммы типов С, Е и G. Эти типы наблюдаются при разобщении цепи слуховых косточек и при чрезмерной податливости подвижных структур среднего уха, например при параличе стременной мышцы и у детей. Б. М. Сагалович (1987) подразделяет импедансобарограммы на шесть типов (рис. 25.23).

Таким образом, импедансобарограммы позволяют судить об акустическом сопротивлении звукопроводящей системы и получать разные типы импедансобарограмм при различных ее нарушениях.

Акустическая рефлексометрия (АРМ)[85]85
  Основы акустической рефлексометрии заложил американский аудиолог O. Джепсен (Jepsen O.,1963).


[Закрыть], по определению А. И. Лопотко (1975), позволяет оценивать рефлекторную деятельность мышц барабанной полости и диагностировать нарушения слуховой функции на уровне первого нейрона.

Рис. 25.22. Типы импедансобарограмм (ИБГ) у лиц разного возраста (по Лопотко А. И., 1976, 1986):

а – классификация ИБГ при нормальном и патологическом слухе; б – распределение ИБГ по выделенным типам. По оси ординат – значение входного акустического импеданса (Z_вх) в акустических омах; по оси абсцисс – сдвиг акустического давления (ΔP) в слуховом проходе в миллиметрах водного столба. Остальные объяснения в тексте

Рис. 25.23. Типы тимпанограмм, характерные для различных форм патологии среднего уха (по Сагаловичу Б. М., 1987):

I – нормальная тимпанограмма; II – единичные рубцы барабанной перепонки; III – множественные рубцы барабанной перепонки; IV – перфорация барабанной перепонки; V – отосклероз; VI – нарушение проходимости слуховой трубы

Основными диагностическими критериями акустической рефлексометрии являются:

а) величина порога стимулирующего звука в децибелах;

б) длительность латентного периода акустического рефлекса, отражающая функциональное состояние первого нейрона[86]86
  Биполярные клетки спирального узла улитки.


[Закрыть], от начала звукового стимула до рефлекторного сокращения ипси– или контралатеральной стременной мышцы;

в) характер изменений акустического рефлекса в зависимости от величины надпорогового звукового стимула.

Указанные критерии выявляются при измерении параметров акустического импеданса звукопроводящей системы.

Методика. В качестве вызывающего акустический рефлекс звука может быть использован белый шум, чувствительность к которому контралатерального акустического рефлекса несколько выше, чем к чистому тону. На неисследуемое ухо подают короткий акустический импульс и одновременно регистрируют изменение импеданса звукопроводящей системы, возникающее в результате рефлекторного сокращения стременной мышцы. В регистрируемых данных содержатся все показатели описанных количественных и качественных критериев акустической рефлексометрии.

Метод используют в дифференциальной диагностике между перцептивной и кондуктивной тугоухостью: при сенсоневральной тугоухости показатели акустической рефлексометрии на околопороговых величинах тестирующего звука не отличаются от таковых при нормальном слухе; при отосклерозе или каких-либо иных структурных нарушениях в системе звукопроведения вызвать акустический рефлекс не удается даже при интенсивности тестирующего звука свыше 100 дБ. Акустический рефлекс не вызывается или резко ослаблен при парезе стременной мышцы (интоксикация при остром воспалении среднего уха, миопатия, вирусное поражение стременного нерва).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ)

Отоакустическая эмиссия – исключительно звуковой эффект, не относящийся к каким-либо биоэлектрическим явлениям. Выделяют два ее основных типа: спонтанная (СОАЭ) и вызванная (ВОАЭ). Вызванная подразделяется на три подтипа:

а) задержанная, которую регистрируют при предъявлении щелчков и коротких тональных посылок спустя несколько микросекунд после стимуляции. Задержанная эмиссия представляет собой широкополосный звуковой сигнал в диапазоне 500-4000 Гц длительностью 20–30 мс;

б) эмиссия, повторяющая частоту стимула (stimulus frequency OAE); ее регистрируют при предъявлении длительных модулированных по частоте тонов малой интенсивности и она проявляется в виде колебаний на уровне предъявляемого стимула;

в) эмиссия как продукт одновременного предъявления двух близких по частоте тонов при f > f, при этом регистрируется ответный сигнал, частоты которого соотносятся с частотами предъявляемых тонов; наибольшую амплитуду имеет пик на частоте (2f₁ – f₂) – так называемый кубический тон.

Методика. Для регистрации отоакустической эмиссии существуют специальные устройства, включающие: а) акустический зонд со встроенными в него миниатюрными микрофоном и телефоном с подающим и отводящим звуководами; б) высокочувствительный усилитель, к которому поступает энергия отоакустической эмиссии от микрофона; в) генератор прямоугольных и звуковых сигналов для предъявления стимулов (щелчков и тональных звуков в диапазоне аудиометрических частот 500-8000 Гц); г) компьютер с соответствующим программным обеспечением и регистрирующее устройство (принтер). Результаты исследования оформляются в виде кривых отоакустической эмиссии, спектров частот ото-акустической эмиссии, параметров кривых.

Ввиду значительной слабости сигнала отоакустической эмиссии для его выделения из фонового шума необходимо его многократное (200-1000) суммирование, в результате чего кривая суммы возрастает относительно шума во много раз.

В клинике отоакустическая эмиссия используется в следующих случаях (Королева И. В., 1996):

• скрининговое обследование детей для объективного выявления слуховой чувствительности;

• обследование новорожденных, маленьких детей и других пациентов, у которых затруднительно проведение аудиометрии стандартными методами;

• массовые периодические обследования групп риска для раннего выявления начальных форм сенсоневральной тугоухости у работников «шумовых» профессий, при ототоксическом и инфекционном поражении слуховых рецепторов, лабиринтном травматическом синдроме и т. д.;

• дифференциальная диагностика кохлеарных и ретрокохлеарных поражений звуковоспринимающей системы;

• оценка результатов лечения как при заболеваниях среднего уха, так и при патологии волосковых клеток спирального органа.