Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Исследование слуха с помощью ультразвука получило распространение во всем мире во второй половине ХХ в. В России фундаментальные исследования в этой области были проведены Б. М. Сагаловичем и его учениками. Применительно к органу слуха человека и животных рассматривается самая нижняя часть ультразвукового излучения, в диапазоне 21-225 кГц. Для животных (собаки, дельфины, летучие мыши и многие другие) ультразвук является адекватным раздражителем, в то время как человек ультразвук через воздух не воспринимает, он может восприниматься человеком лишь при тканевом проведении и не в реальной звуковой модальности, свойственной данной частоте, например 70 кГц, а как очень высокий звук из области слышимого диапазона частот. Это субъективное ощущение ультразвука не маскируется обычными звуками, не дифференцируется по частоте, но удовлетворительно различается по интенсивности (см. пробу Люшера), причем дифференциальный порог интенсивности для ультразвука практически соответствует таковому для обычных звуков (0,7–0,8 дБ). Ультразвуковое исследование используют для установления формы тугоухости и диагностирования ранних форм сенсоневральной тугоухости.

Методика. Для проведения УЗ-теста требуется генератор ультразвуковых колебаний и специальный костный вибратор, настроенный на используемые для исследования частоты, обычно 60, 90 и 120 кГц. Указанный вибратор используют так же, как и при исследовании костной проводимости в методике определения пороговой чувствительности в слышимом диапазоне частот, как при тональной пороговой аудиометрии. При проведении УЗ-теста определяют феномен латерализации, – в этом случае прикладывают вибратор к центру лба, а также пороги восприятия ультразвука – путем прикладывания вибратора к площадке сосцевидного отростка.

При симметричном снижении слуха определяют только порог восприятия ультразвука, максимум которого достигает 145 дБ. При асимметричном снижении слуха на оба уха или односторонней тугоухости определение порогов невозможно из-за чрезвычайно высокой пенетрантности ультразвука и возникновения «переслушивания» лучше слышащим ухом. В этих случаях определяют лишь латерализацию ультразвука. Оценку результатов УЗ-теста проводят в комплексе с результатами других исследований. Результаты заносят в бланк обычной тональной аудиограммы.

На рис. 25.16 приведены примеры сравнения латерализации ультразвука и слышимого звука 250 Гц при разных формах тугоухости. При кондуктивной тугоухости (а) ультразвук не латерализуется, слышимый звук латерализуется в хуже слышащее ухо. При перцептивной тугоухости (б) ультразвук и слышимый звук латерализуется в лучше слышащее ухо. При нарушении слуха в результате сдавления слухового нерва спайками в области мосто-мозжечкового угла (в) ультразвук и слышимый звук не латерализуются. При болезни Меньера (г) ультразвук латерализуется в хуже слышащее ухо. При невриноме преддверно-улиткового нерва (д) слышимый звук не латерализуется, а ультразвук латерализуется в лучше слышащее ухо.

Данная методика применяется с целью выявления ранних форм сенсо-невральной тугоухости и дифференциальной диагностики различных форм нарушения слуха. Исследуется слуховая чувствительность для тонов в диапазоне 10–20 кГц либо на фиксированных частотах 12 и 16 кГц при воздушном и тканевом проведении звука. Методика позволяет выявлять ранние формы пресбиакузии, тугоухости шумового и ототоксического генеза (Б. М. Сагалович).

Исследование слуховой чувствительности на тоны ниже 100 Гц применяется для дифференциальной диагностики нарушений звукопроведения и звуковосприятия, а также для выявления ранних форм кондуктивной тугоухости, например при отосклерозе.

Методика. Исследование проводят при воздушном проведении звука, начиная со 100 Гц с последующим снижением частоты звука и повышением его интенсивности до появления ощущения на каждой последующей частоте. Нижнюю границу воспринимаемых частот устанавливают по последней воспринимаемой частоте. При кондуктивной тугоухости нижняя граница воспринимаемых частот смещается в сторону 100 Гц, при сенсоневральной тугоухости эта граница либо находится на уровне нормы (20–30 Гц), либо смещается несколько вправо (30–60 Гц).

Рис. 25.16. Варианты комбинаций латерализации ультразвука (УЗ) и слышимого звука (СЗ) при различных типах тугоухости и некоторых видах заболеваний органа слуха: а – нарушение звукопроведения; б – нарушение звуковосприятия (перцептивная тугоухость); в – нарушение слуха при арахноидите мостомозжечкового угла; г – нарушение слуха при болезни Меньера; д – нарушение слуха при невриноме VIII нерва

В клинике исследование функции ототопики направлено на изыскание методов топической диагностики уровней поражения звукового анализатора.

Методика. Наиболее простым способом является определение локализации источника звука в пространстве. Более сложна оценка пространственного положения источника звука при его движении (Альтман Я. А., 1983). Исследование проводят в звукоизолированном помещении, оборудованном специальной акустической установкой, состоящей из генератора звука и крестообразно расположенных в нескольких метрах перед испытуемым в вертикальной и горизонтальной плоскостях громкоговорителей. В идеальном случае источники звука располагают по линии дуг, центром которых является точка, соответствующая кончику носа обследуемого (рис. 25.17).

Разрешающая способность акустической установки определяется расстоянием между источниками звука. На представленной схеме центральный угол сектора, дуга которого соединяет два крайних громкоговорителя, равен 36°. С учетом того, что в данной установке использованы по 6 источников звука в каждой плоскости, разрешающая способность устройства составляет 6°, т. е. такова максимальная точность измерения пространственного слуха. В качестве тестирующего звука используют чистый тон 500 или 1000 Гц, либо шумы белый, розовый или третьей октавы с основной частотой 4000 Гц. По данным Б. М. Сагаловича (1978), именно эти звуки, в отличие от чистых тонов 500-1000 Гц, локализуются в вертикальной плоскости.

Рис. 25.17. Схема акустической установки для исследования ототопики: а – расположение источников звука в вертикальной плоскости; б – один из вариантов нумерации источников звука; в – один из вариантов нумерации источника звука; MN – отрезок, на который происходит прибавка расстояния от обследуемого до источника звука при прямолинейном (плоскостном) расположении источников звука; заштрихованные поверхности – звукопоглощающие конструкции

Порядок и вид предъявления звуковых сигналов для субъективного установления их локализации и сама форма оценки результатов исследования весьма разнообразны. Исследование проводят как при монауральном, так и при бинауральном предъявлении звука. Сигналы могут быть прерывистыми, непрерывными, парными и т. п. Их подают в случайном или заранее обусловленном порядке, в последовательном континууме предъявления или в каждой из плоскостей или стахостически в разных плоскостях. Задача испытуемого заключается в том, чтобы как можно точнее указать движением руки (указкой) направление, в котором находится источник звука, или сообщить направление его пространственного перемещения относительно предыдущей позиции или «подсказки» в виде возврата к «центру» перед каждым новым тестирующим предъявлением. При разработке методики важен индивидуальный подбор длительности стимулов и паузы между ними, которые в зависимости от задач исследования могут так же, как и порядок предъявления, варьировать.

Результаты оценивают по ряду показателей:

а) доля правильных ответов, идентифицированных по стороне и плоскости относительно «акустического» центра;

б) частотное и семантическое содержание звуковых сигналов;

в) временные и «конфигурационные» характеристики и т. д.

На основании многочисленных исследований ототопики уже сегодня можно говорить о ее большом прикладном значении в диагностике различных форм тугоухости. Так, при сенсоневральной тугоухости способность локализации источника звука в горизонтальной плоскости определяется соотношением остроты слуха правого и левого уха, причем точность локализации снижается на стороне хуже слышащего уха. Локализация звука по вертикали у этих больных изменяется в зависимости от потери слуха на высокие тоны. При отосклерозе полностью исключена возможность локализовать звук в вертикальной плоскости независимо от спектра частот тестирующего звука, в то время как локализация по горизонтали изменяется лишь в зависимости от асимметрии слуховой функции. При болезни Меньера отмечено постоянное нарушение ототопики во всех плоскостях.

Необходимость в этих методах продиктована потребностью в проведении обследования больных и здоровых лиц, не зависимого от их субъективных показаний. Прежде всего это касается маленьких детей, лиц, проходящих экспертизу на наличие слуховой функции, и больных с ущербной психикой. В некоторых случаях эти методы играют решающую роль в дифференциальной диагностике различных форм тугоухости и в определении показаний к хирургическому вмешательству. Методы основаны на оценке слуховых рефлексов и на применении различных акустических и электронных приборов.

Слуховые рефлексы. В основе их возникновения лежат рефлекторные связи органа слуха с сенсомоторной сферой.

Ауропальпебральный рефлекс В. Прейера (W. Preyer, 1882) – непроизвольное мигание, возникающее при резком внезапном звуке[76]76
  Этот рефлекс был известен немецкому естествоиспытателю Иоганнесу Мюллеру (Muller J. (1801–1858)), описавшему его в своем труде по физиологии человека «Zur vergleichenden Physiologie des Gesichtssinnesdes Menschen und der Tiere». – Lpz., 1826.


[Закрыть]. В 1905 г. В. М. Бехтерев предложил использовать этот рефлекс с целью выявления симуляции глухоты. Различные модификации этого рефлекса использовались в клинике Н. П. Симановского. В настоящее время этот рефлекс применяется для исключения глухоты у грудных детей.

Ауроларингеальный рефлекс. Сущность рефлекса заключается в том, что под влиянием неожиданного резкого звука возникает рефлекторное смыкание голосовых складок с последующим их разведением и глубоким вдохом. Этот рефлекс весьма надежен, поскольку при непрямой ларингоскопии все внимание обследуемого сосредоточено на проводимой процедуре, что не позволяет ему контролировать функцию гортани. Более того, этот рефлекс относится к безусловным, не зависящим от воли испытуемого.

Ауропупиллярный рефлекс. Описан G. Holmgren в 1876 г., заключается в рефлекторном расширении, а затем в сужении зрачков под влиянием резкого сильного звука.

Рефлекс Фрешельса (Froeschels). Заключается в том, что при резком звуке возникает непроизвольное отклонение взора в сторону источника звука.

Рефлекс Цемаха (Cemach): наклон головы и туловища (реакция отстранения) в сторону, противоположную той, с которой раздался резкий сильный звук.

Звуковые двигательные рефлексы мышц барабанной полости. Эти безусловные рефлексы, возникающие в ответ на надпороговую звуковую стимуляцию уха, получили широкое распространение в современной аудиологии и сурдологии, хотя были известны еще Е. Маху (Mach Е., 1863), который рассматривал их как механизм адаптации органа слуха к сильным звукам. Г. Кобрак (Kobrak H. G., 1963) рассматривал эти рефлексы как механизм автоматического контроля громкости, объединяя в этом механизме две функции – защитную и адаптационную. Впоследствии феномен сокращения мышц барабанной полости лег в основу современного метода тимпанометрии и импедансометрии (см. далее).

Психоакустическая гальваническая проба. Проба основана на феномене понижения кожного сопротивления электрическому току под влиянием внешних раздражителей. В 1895 г. И. А. д'Арсонваль[77]77
  d'Arsonval J. A. (1851–1940) – известный французский физиолог и биофизик.


[Закрыть] установил, что гальванический кожный эффект обязан своим происхождением усилению функции потовых желез, возникающему под влиянием психоэмоционального возбуждения и повышения активности парасимпатической нервной системы. Эта реакция наиболее показательна при подкреплении акустического сигнала условным рефлексом, вызванным болевым раздражением.

Ауровазальный рефлекс. Для объективизации слуха ряд авторов использовали рефлекс изменения сосудистого тонуса, возникающий в результате воздействия различных звуков на животных и человека (Grandjean E., 1959; Jansen G., 1959; Васильев А. И. и др., 1975). Было установлено, что под влиянием звуков разной частоты и интенсивности, не превышающих по интенсивности 30 дБ, возникают реоэлектрографические изменения кровенаполнения конечностей, имеющие определенную зависимость от характера стимулирующих звуков.

Метод основан на феномене генерации в нервных клетках слуховых зон коры головного мозга биоэлектрических вызванных потенциалов, возникающих при озвучивании рецепторных клеток спирального органа улитки, и регистрации этих потенциалов при помощи их суммации и компьютерной обработки; отсюда и другое название метода – компьютерная аудиометрия. Вызванные потенциалы отражают активность нервных специфических структур, ответственных за проведение и прием высшими центрами анализа афферентных импульсов, содержащих информацию о модальности стимула (свет, звук, запах, тепло и т. д.). Биоэлектрические эквиваленты этой модально различимой активности оказались пригодными для изучения специфических для перечисленных стимулов органов чувств. В аудиологии используются слуховые вызванные потенциалы путем их накопления, статистического анализа, усреднения и отображения на дисплее или в твердой копии их графического вида. Необходимость суммации слуховых вызванных потенциалов обусловлена тем, что по своей мощности они практически не отличаются от спонтанной активности корковых нейронов, которая в данном случае играет роль нежелательного «шума». С помощью специальных фильтров фоновая активность отсеивается, и на записях остаются лишь регулярные осцилляции слуховых вызванных потенциалов. Один период слухового вызванного потенциала, вызванный звуковым щелчком, включает в себя распределение во времени серии осцилляций, которые могут быть разделены на две составляющие: на ранние (быстрые) и поздние потенциалы. Первые получили название коротколатентных и среднелатентных потенциалов ввиду того, что их латентный период составляет всего от 8 до 30 мс, а длительность – 30–70 мс. Вторые получили название поздних (медленных) или длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов ввиду того, что их латентный период составляет 5080 мс, а длительность 300–500 мс. В клинике нашли практическое применение в основном длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы. На рис. 25.18 приведена их схема, соответствующая временному распределению по отдельным зонам слуховой коры. Эти потенциалы образуют непрерывную цепь волн, флюктуирующих от электропозитивных до электронегативных значений. Каждая такая флюктуация получила свой символ. Наиболее высокоамплитудными являются волны N₁ и P₂; их латентные периоды колеблются соответственно 95-105 мс и 170–200 мс.

Рис. 25.18. Схематическое изображение усредненных вызванных акустических биопотенциалов (по Сагаловичу Б. М., 1978). Объяснения в тексте

Менее выражены волны P₁ и N₂; их латентные периоды составляют соответственно 50–60 мс и 250–300 мс. Попытки структурной привязки длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов к каким-либо определенным слуховым зонам коры пока не дали убедительных результатов. В равной степени все попытки сопоставления порогов слышимости тональной аудиометрии с порогами длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов также не привели к однозначным результатам, хотя именно эту цель преследует принцип объективной аудиометрии. Анализ литературных данных показал, что расхождения между субъективными и объективными порогами составляют от 7,5 до 50 дБ, что позволило Б. М. Сагаловичу (1978) заявить, что обсуждение проблемы сравнительного анализа тональных пороговых кривых и порогов длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов лишено всякого смысла.

Рис. 25.19. Типичные записи коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (по Морозову Б. С. и Полякову А. Н., 1987):

а – у нормально слышащего обследуемого; б – у больного с кондуктивной тугоухостью; в – у больного с нейросенсорной тугоухостью при различных уровнях звуковой стимуляции в децибелах; I, II и т. д. – положительные пики КСВП; T, IT и т. д. – отрицательные пики КСВП

Определенное значение для исследования центральных механизмов звуковосприятия и дифференциальной диагностики тугоухости имеют и коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) (Хечинашвили С. Н., 1982; Таварткиладзе Г. А., 1983; Базаров В. Г., 1984; Сагалович Б. М., 1986 и др.). Они приведены на рис. 25.19: при нормальном слухе (а) отчетливо прослеживается прямая зависимость величины амплитуды потенциала от интенсивности стимула и обратная зависимость от латентного периода. При кондуктивной тугоухости (б) амплитудно-временные параметры принципиально не отличаются от таковых при нормальном слухе, с учетом поправки на величину потери слуха. При сенсоневральной тугоухости (в) с повышением интенсивности стимула наблюдается более быстрое увеличение амплитуды всех волн коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, чем при нормальном слухе или при кондуктивной тугоухости.

М. Ю. Бобошко и А. И. Лопотко (2002) подразделяют все методы исследования слуховой трубы на три категории.

1. Общие методы, применение которых возможно как при целой, так и при перфорированной барабанной перепонке.

• Оптические методы (эпифарингоскопия, отоскопия, сальпингоскопия).

• Аускультация и продувание слуховых труб.

• Объективная регистрация тубарных биоакустических эмиссий.

• Бужирование.

• Рентгенологические методы.

• Сцинтиграфия.

• Ушная манометрия.

• Тубосонометрия.

2. Методы, применяемые при целой барабанной перепонке:

• Барокамерный метод.

• Методы, направленные на определение внутрибарабанного давления:

а) прямое измерение давления в барабанной полости;

б) опосредованное измерение давления в барабанной полости.

• Пневмофонометрия (фонобарометрия).

• Тимпанометрия (импедансобарометрия).

• Акустическая рефлексометрия.

3. Методы, применяемые при перфорированной барабанной перепонке:

• Метод выравнивания давления.

• Резистометрия.

• Транстимпанальное введение маркеров на жидкостной основе.

Кроме указанных методов авторы рекомендуют комплекс дополнительных методов обследования больных с дисфункцией слуховой трубы, включающий определение состояния нервно-мышечного аппарата глотки, микробиологические исследования, определение состояния системного и локального иммунитета, изучение вагосимпатического баланса, а также исследование слуховой и вестибулярной функций и ряд других.

Далее мы приводим ряд методов исследования слуховой трубы, которые наиболее часто применяются в клинической практике.

Отоскопия. Нарушение барофункции слуховой трубы проявляется следующими отоскопическими признаками:

а) втянутость расслабленной части барабанной перепонки, которая выглядит в виде впадины, на дне которой образуются мелкие складки;

б) увеличение глубины конуса барабанной перепонки, из-за чего короткий отросток молоточка выпячивается кнаружи (симптом «указательного пальца»), световой рефлекс резко укорочен или вовсе отсутствует. Порой создается впечатление, что барабанная перепонка прилипла к медиальной стенке барабанной полости. Если при такой длительно наблюдающейся отоскопической картине в барабанной полости не возникает транссудат, то речь, скорее всего, идет не о нарушении вентиляционной, следовательно, и дренажной функции слуховой трубы, а о резком спазме мышцы, натягивающей барабанную перепонку, или слипчивом процессе, в результате которого барабанная перепонка «приросла» к медиальной стенке барабанной полости.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). В настоящее время наряду с классическим методом, предложенным физиологом Я. Чермаком в 1858 г., применяют метод оптической эпифарингоскопии при помощи специального жесткого эпифарингоскопа с изменяющимся углом обзора и системой волоконного освещения, что позволяет осматривать все анатомические элементы носоглотки. С помощью эпифарингоскопа оценивают состояние носоглоточных устьев слуховых труб (гиперемия, сенехии, повреждения и др.), состояние трубных миндалин, аденоидной ткани, хоан, сошника, ретроспективу носовых ходов. Эпифарингоскопия может быть дополнена или заменена пальцевым исследованием носоглотки.

Пневмоотоскопия. Проводится с помощью воронки Siegle (1864), снабженной резиновым баллончиком для воздействия на барабанную перепонку воздушной струей. При герметично закрытом воронкой слуховом проходе (это достигается надеванием на конец воронки резиновой манжеты) в наружном слуховом проходе повышают и понижают давление воздуха, что в норме приводит к колебаниям барабанной перепонки. При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы или при адгезивном процессе барабанной перепонки и в барабанной полости подвижность перепонки отсутствует.

Сальпингоскопия. Осмотр слуховой трубы – наиболее эффективный способ оценки ее состояния. Барабанное отверстие слуховой трубы можно осмотреть при наличии или полном отсутствии барабанной перепонки (см. цветную вклейку, рис. 43, а). При целой барабанной перепонке для осмотра тимпанального отверстия слуховой трубы применяют миринготомию. Этот способ получил название транстимпанальной микроэндоскопии слуховой трубы. Гибкий микроэндоскоп под контролем зрения вводят в барабанное отверстие и продвигают по всей длине слуховой трубы вплоть до ее носоглоточного отверстия.

Для осмотра носоглоточного устья слуховой трубы применяются современные оптические эндоскопы, позволяющие не только осматривать, но и фотографировать визуализируемую картину (см. цветную вклейку, рис. 43, б). В конце XX в. в зарубежной литературе появились сообщения о новом методе исследования слуховой трубы и барабанной полости при помощи тончайших фиброскопов с управляемой оптикой на дистальном конце, вводимых через слуховую трубу в барабанную полость. Этот метод получил название туботимпанальной микрофиброэндоскопии.