Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Надпороговая аудиометрия включает в себя аудиометрические пробы, в которых тестирующие звуки и речевые сигналы заведомо превышают порог чувствительности слуха. С помощью этих проб достигаются следующие цели: выявление ФУНГ и адаптационных резервов органа слуха, определение уровня слухового дискомфорта, разборчивости речи, помехоустойчивости и ряд других функций звукового анализатора.

Рис. 25.4. Тональные аудиограммы, их динамика и возможные комбинации: 1 – нарушение звукопроведения на ранних стадиях заболевания среднего уха; 2 – трансформация кривой воздушной проводимости при хронизации патологического процесса; 3 – тональная аудиограмма при вовлечении в процесс звуковоспринимающего аппарата

Рис. 25.5. Форма тональных пороговых аудиограмм при бинауральной сенсоневральной тугоухости и заглушении лучше слышащего уха белым шумом:

1 , 2 – кривые, отражающие соответственно состояние тканевого и воздушного звукопроведения лучше слышащего уха; 3 – кривая костной проводимости хуже слышащего уха при заглушении лучше слышащего уха; 4 – то же для кривой воздушной проводимости хуже слышащего уха; а – обрыв кривой костной проводимости; б – то же для кривой воздушной проводимости. Стрелки обозначают «обрыв» слуха для следующего тона (в нашем примере – 2000 Гц) на хуже слышащем ухе и маскировке лучше слышащего уха: в точках а и б – звук воспринимается; при повышении частоты (2000 Гц) и заглушении выявляется глухота хуже слышащего уха к этой частоте как по костному, так и по воздушному звукопроведению

Рис. 25.6. Тональная аудиограмма по Ж. Бекеши:

а – аудиограмма при нарушении звукопроведения и отсутствии ФУНГ; б – то же при нарушении звуковосприятия и присутствии ФУНГ

Надпороговая тональная аудиометрия

Этот метод предусматривает использование в качестве тестирующего звука чистого тона, преимущественно на стандартной частоте 1000 Гц. Тест основан на феномене ФУНГ, патофизиологическую трактовку которого дал Б. М. Сагалович (1978). По его мнению, ФУНГ – это результат парабиотического состояния волосковых клеток и их синапсов, приводящего к нарушению эфферентной регуляции их метаболизма, а также к несогласованности генераторной деятельности наружных и внутренних волосковых клеток спирального органа. Таким образом, согласно этой концепции, ФУНГ может быть применим в дифференциальной диагностике между кохлеарной и ретрокохлеарной формами тугоухости; при этом нормальному слуху присущ нормальный показатель дифференциального порога интенсивности, поражению волосковых клеток – его понижение, а поражению ретрокохлеарных структур – повышение. Наиболее широкое распространение в конце ХХ в. получили такие методики надпороговой тональной аудиометрии, как проба Люшера – Цвиклоцкого, SISI-тест, тест уровня слухового дискомфорта и ряд других.

Проба Люшера – Цвиклоцкого[73]73
  Пробу разработали швейцарский отолог E. Liischer и польский инженер-акустик J. Zwislocki в 1948 г.


[Закрыть]

Эта проба представлена в виде стандартного теста в любом современном тональном аудиометре.

Методика проведения: в исследуемое ухо подается звук (1000 Гц, 20 и 40 дБ над порогом) с частотой (2 Гц) модуляции меняющейся интенсивности (от 0,2 до 6 дБ). Задача обследуемого состоит в том, чтобы при повышении интенсивности звука от 0,2 до 6 дБ отметить появление флюктуации громкости. Отмеченная величина и составит дифференциальный порог интенсивности в децибелах. Нормативы: при фоновой интенсивности тестирующего звука над порогом в 20 дБ нормальная величина дифференциального порога интенсивности находится в пределах 1,1–1,7 дБ; при 40 дБ – 0,7–1,5 дБ. При нарушении звукопроведения и ретрокохлеарных структур она не меняется или слегка повышается. При улитковых поражениях – снижается до 0,5 дБ; при поражениях центральных отделов звукового анализатора достигает 3 дБ и более.

Результаты пробы Люшера отмечают в слуховом паспорте в графе исследуемого уха или на бланке тональной аудиограммы в виде отрезка вертикальной линии на уровне использованной частоты (1000 Гц), величина которого и отмеченное ниже числовое значение в децибелах соответствуют установленному значению дифференциального порога интенсивности (рис. 25.7). Дифференциальный порог интенсивности определяют как при воздушном, так и при костном звукопроведении.

Не отрицая диагностической ценности пробы Люшера, следует, однако, отметить, что исследования последнего десятилетия ХХ в. показали, что результаты, полученные при помощи этого теста, не всегда коррелируют с данными тональной аудиометрии и другими надпороговыми тестами. Поэтому наличию ФУНГ в пробе Люшера не следует придавать значение патогномоничного признака поражения волоскового аппарата спирального органа; целесообразно рассматривать его в качестве вероятного критерия в дифференциальной диагностике между нарушением звукопроведения и звуковосприятия только при сопоставлении с данными пороговой тональной аудиометрии. Неудовлетворенность исследователей возможностями данного теста привела к разработке новых методик НТА, одной из которых является так называемый SISI-тест.

SISI-тест[74]74
  Предложен американским аудиологом J. Jerger в 1959 г. Свое название SISI-тест получил от начальных букв английского названия Short Increment Sensitivity Index (индекс коротких приращений чувствительности), точнее, «индекс чувствительности к коротким приращениям силы звука».


[Закрыть]

Методика заключается в том, что на фоне надпороговой интенсивности звука 1000 Гц этот звук внезапно усиливается на 1 дБ один раз в 5 с при длительности усиленного звука 200 мс. Если испытуемый слышит это повышение громкости тестирующего звука, он отмечает это нажатием кнопки. Чем более выражен дифференциальный порог интенсивности (ДПИ), тем выше доля правильных ответов. Далее вычисляют процент положительных ответов относительно общего числа предъявленных приращений звука. Чем более выражен ДПИ, тем больше процент правильных ответов. Нормативы: при нормальном слухе максимальная доля различения прироста интенсивности звука составляет, по данным разных авторов, от 20 до 30 % и более. Автор метода считает, что наличие ФУНГ должно устанавливаться с уровня 60 %. На рис. 25.8 приведены примеры отображения результатов SISI-теста и соответствующих тональных аудиограмм при различных формах тугоухости.

Уровень слухового дискомфорта

Уровень слухового дискомфорта отображает на сетке тональной аудиограммы предел интенсивности звука, при котором пациенту становится неприятно звуковое воздействие, т. е. возникает желание «убавить звук». На графике (см. рис. 25.5) этот уровень располагается между пороговой кривой (1) и уровнем болевого ощущения (2) и соответствует приблизительно интенсивности 95-100 дБ над 2,10^-5 Па на средних частотах для нормального слуха. В патофизиологическом отношении уровень слухового дискомфорта является выражением рекруитмента, т. е. ФУНГ, поэтому чем более выражен этот феномен, тем при меньшей интенсивности звука возникает слуховой дискомфорт, тем выше на шкале интенсивностей поднимается кривая уровня слухового дискомфорта, сужая слуховое поле, и тем меньшей частотной зависимостью отличается эта кривая.

Рис. 25.7. Принципы сопоставления тональных пороговых кривых с результатами пробы Люшера:

а – слуховая функция в норме; 1 – кривая тональной пороговой аудиограммы при воздушном звукопроведении; 2 – уровень надпороговой прибавки в 20 дБ, на котором осуществляется модуляция силы звука при указанных частотах; 3 – относительная величина дифференциального порога интенсивности (ДПИ); б – сенсоневральная тугоухость; 1 – кривая тональной пороговой аудиограммы при костном проведении звука; 2 – уровень надпороговой прибавки в 20 дБ по костной проводимости, на котором осуществляется модуляция силы звука с помощью костного телефона; в – смешанная форма тугоухости; 1, 3 – соответственно тональные пороговые аудиограммы при костном и воздушном звукопроведении; 2 – уровень надпороговой прибавки в 10 дБ по костной проводимости, на котором осуществляется модуляция силы звука; г – сочетание нормальных пороговых кривых (1 и 2) с наличием ФУНГ (ДПИ = 0,6 дБ); 3 – уровень надпороговой прибавки в 20 дБ по костному звукопроведению. Остальные объяснения в тексте

Рис. 25.8. SISI-оценки и аудиограммы при различных формах тугоухости (по Сагаловичу Б. М.,1978):

а – тимпанальный отосклероз; б – смешанная форма отосклероза; в – кохлеарная форма отосклероза; г – нейросенсорная тугоухость инфекционного происхождения; д – профессиональная тугоухость, обусловленная действием шума; е – тугоухость при болезни Меньера; 1 – тональная пороговая кривая при костном проведении звука; 2 – то же при воздушном проведении звука; 3 – динамика частотной зависимости SISI. На оси ординат: слева – потеря слуха (дБ); справа – SISI-оценка (%)

Методика: на каждой из частот (250, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц) определяют уровень пороговой чувствительности и, продолжая увеличение интенсивности звука на данной частоте ступенями по 5 дБ, устанавливают уровень слухового дискомфорта. Результат исследования отображают на стандартном аудиометрическом бланке в виде двух кривых – пороговой чувствительности и уровня слухового дискомфорта. Между этими двумя кривыми образуется слуховое поле определенной конфигурации (рис. 25.9).

При сенсоневральной тугоухости кохлеарного генеза с присутствием ФУНГ уровень слухового дискомфорта повышается, а слуховое поле сужается. При ретрокохлеарной тугоухости уровень слухового дискомфорта сохраняется в пределах нормы, но слуховое поле сужается за счет потери слуха на высоких частотах. При кондуктивной тугоухости уровень слухового дискомфорта располагается на уровне 100 дБ или вовсе не определяется. Сужение и смещение слухового поля по оси частот отражает тональную зависимость динамического диапазона слуха от типа тугоухости. При выраженной нейросенсорной тугоухости может наблюдаться полное выпадение отдельных участков слухового поля. При кондуктивной тугоухости граница перехода от комфорта к дискомфорту определяется с трудом, а сам переход происходит плавно. При сенсоневральной тугоухости, особенно при наличии ФУНГ, этот переход происходит внезапно, резко.

Проба выравнивания громкости (тест Фаулера) (E. P. Fowler)

Эта проба основана на психофизическом свойстве органа слуха, заключающемся в выравнивании громкости при повышении интенсивности звука на хуже слышащее ухо в том случае, если в нем присутствует ФУНГ. Тест Фаулера выполняется в тех случаях, когда имеется значительная разница между уровнями пороговых кривых обоих ушей. Для этой цели применяется специальный двух-канальный аудиометр, позволяющий подавать одновременно в оба уха звуки разной интенсивности, или же используются два одинаковых коммутированных аудиометра.

Методика. Определяют пороговые уровни для каждого уха, вычерчиваются тональные аудиограммы (рис. 25.10).

Затем в лучше слышащее ухо подают тон (500, 1000 или 2000 Гц) интенсивностью 10 дБ над порогом, а в хуже слышащее ухо – тон той же частоты, интенсивность которого постепенно повышается, пока испытуемый не отметит равную громкость подаваемых на оба уха звуков. Разумеется, интенсивность этого звука будет значительно выше, в нашем примере она составляет 55 дБ. Далее исследование продолжают путем последовательного увеличения интенсивности звука на лучше слышащее ухо ступенями по 10 дБ с определением «выравнивающей» интенсивности на хуже слышащем ухе. Процедуру выполняют либо до предела шкалы интенсивностей (линии А), либо до тех пор (в пределах этой шкалы), пока равная громкость для обоих ушей будет вызываться равной интенсивностью (Б), или даже меньшим значением интенсивности на хуже слышащее ухо.

Рис. 25.9. Уровни слухового дискомфорта и конфигурация слуховых полей в норме и при различных типах тугоухости:

а – норма; б – сенсоневральная тугоухость токсического генеза; в – сенсоневральная тугоухость профессионального генеза; г – кондуктивная тугоухость; 1 – тональная пороговая кривая; 2 – кривая уровня слухового дискомфорта

Выравнивание громкости в тесте Фаулера можно объяснить следующим образом: наличие в хуже слышащем ухе ФУНГ обусловливает при каждом новом приращении интенсивности звука все меньшую ее прибавку, поскольку при этом феномене с увеличением интенсивности ощущение громкости возрастает больше, чем в норме или при кондуктивной тугоухости, при которой ФУНГ отсутствует. Выравнивание громкости может проявляться как при одном, так и при нескольких тонах. Исследование начинают с высоких звуков.

Рис. 25.10. Отображение результатов пробы Фаулера на бланке тональной пороговой аудио-граммы. Приведены кривые воздушной проводимости; верхняя кривая – лучше слышащее ухо: А – отсутствие выравнивания громкости (нарушение звукопроведения); Б – нарушение звуковосприятия (смешанный тип тугоухости с преобладанием сенсоневральной формы); В – чрезмерное выравнивание громкости (выраженный ФУНГ при поражении волоскового аппарата спирального органа)

Шумовая аудиометрия

Шумовая аудиометрия имеет большое практическое значение, поскольку в подавляющем большинстве случаев восприятие звуковой информации происходит в условиях действия шумовых помех на производстве, в быту, в специальных условиях военной деятельности и т. д. С функцией слуха, реализуемой в условиях шума, связаны такие важнейшие психофизиологические функции слухового анализатора, как адаптация, утомление, помехоустойчивость и т. д., обладающие даже при нормальном слухе значительными индивидуальными особенностями, а потому имеющие значение при профессиональном отборе и экспертизе. К данным методам относятся проба Лангенбека и исследование разборчивости речи в шуме (см. далее раздел «Речевая аудиометрия»).

Проба Лангенбека (B. Langenbeck)

Методика: оценивается способность воспринимать чистый тон на фоне маскирующего белого шума. Сначала определяют пороговую тональную аудиограмму, затем устанавливают порог восприятия белого шума. После этого устанавливают первый уровень шума: 10 дБ над порогом его восприятия и на его фоне вновь определяют тональную аудиограмму. После этого интенсивность шума увеличивают еще на 10 дБ и вновь исследуют пороговую чувствительность слуха к чистым тонам. Процедуру с повышением интенсивности шума повторяют несколько раз и при необходимости – до предела шкалы интенсивностей. Результаты исследования наносят на стандартный бланк аудиограммы для частот 500, 1000, 2000 и 4000 Гц, т. е. для основных речевых частот (рис. 25.11).

Рис. 25.11. Проба Лангенбека:

а – кривые, полученные при исследовании в шуме нормально слышащего уха; б – кривые, полученные при исследовании уха с улитковой тугоухостью; в – кривые, полученные при исследовании уха с ретрокохлеарной тугоухостью; I–V – пороговые кривые

При нормальном слухе и при кондуктивной тугоухости пороговые кривые тонального слуха в шуме (рис. 25.11, а) при увеличении его интенсивности перемещаются книзу параллельно при той интенсивности чистого тона (10 дБ), на которую увеличивается интенсивность белого шума (отсутствие ФУНГ). При кохлеарной тугоухости (рис. 25.11, б) ввиду наличия ФУНГ необходимая прибавка интенсивности тонального звука для порогового ощущения меньше прибавки интенсивности белого шума (10 дБ) и может составлять 5 дБ. При этом кривые расположены на небольшом расстоянии друг от друга и на высоких частотах утрачивают параллелизм. При ретрокохлеарной тугоухости (рис. 25.11, в), когда очаг поражения располагается в спиральном узле или слуховом нерве, маскировка сопровождается более значительным понижением пороговой тональной кривой, при этом каждая последующая кривая располагается на больший отрезок книзу, чем предыдущая, что приводит ко все большему отдалению кривых. Таким образом, проба Лангенбека дает возможность различать различные формы тугоухости – кондуктивную, улитковую и ретрокохлеарную, при этом еще и выявлять наличие или отсутствие ФУНГ.

Речевая аудиометрия относится к надпороговым пробам, в которых в качестве тестирующих звуков использованы отдельные подлежащие распознаванию слова. Оценочный критерий – доля правильно понятых и повторенных слов. Эти слова содержатся в специально разработанных артикуляционных таблицах (Гринберг Г. И., Зиндер Л. Р., 1975). Всего предложено 6 групп таблиц по 30 слов в каждой, при этом слова содержат все фонемы русской речи. Они записаны на магнитную ленту и воспроизводятся через аудиометр при помощи магнитофона; уровень интенсивности речи регулируется аттенюатором аудиометра.

Методика. Исследование начинают с определения порога восприятия тона 1000 Гц, затем, начиная с интенсивности этого порога, подают речевые сигналы, увеличивая их интенсивность через каждые 3–4 слова на 5 дБ до тех пор, пока обследуемый не начнет правильно называть каждое второе слово. На этом уровне предъявляют 20 слов, и если обследуемый называет правильно 5–7 слов из каждых 10 слов, этот уровень интенсивности определяют как 50 % порог разборчивости речи⁹. Обычно, независимо от типа тугоухости, 50 % порог разборчивости речи достигается при интенсивности речевого сигнала в 25 дБ над порогом восприятия тона 1000 Гц.

Результаты исследования наносят на стандартный бланк речевой аудиограммы (рис. 25.12), на котором имеются кривые нормы для разных интенсивностей речевых сигналов. Точки на сетке координат соответствуют пересечению линии ординаты, соответствующей доле распознанных слов, и линии абсциссы, соответствующей интенсивности звука. Для слов, обозначающих двузначные числа, пороги несколько ниже, поскольку эти слова более узнаваемы, чем слова, обозначающие имена или предметы.

Далее таким же образом находят 80 % (8 узнанных слов из 10) и 100 % (10 слов из 10) пороги разборчивости речи. Если при повышении интенсивности звука показатель разборчивости (в процентах) более не повышается или даже снижается, то на аудиограмму наносят все ее изменения до предельных значений интенсивности данного аудиометра. На рис. 25.12 приведены примеры речевых аудио-грамм для различных типов тугоухости.

Оценку речевых аудиограмм проводят по двум критериям – интенсивностному и по внешнему виду. При нарушении звукопроведения кривая разборчивости речи располагается параллельно нормальной кривой, но сдвинута вправо в соответствии со степенью тугоухости (рис. 25.12, 1, а, б). При смешанной форме тугоухости кривые разборчивости речи менее постоянны по своей форме, они, как правило, более пологи и редко достигают уровня 100 % разборчивости (3). При сенсоневральной тугоухости и значительном ФУНГ разборчивость речи при повышении интенсивности понижается (в, г), так как начинает влиять феномен слухового дискомфорта: звук кажется слишком громким и невнятным. Наличие ФУНГ обусловливает более крутое восхождение кривой разборчивости речи (2), а наличие слухового дискомфорта при высокой интенсивности звука – более ранний обрыв кривой.

Снижение разборчивости речи при наличии ФУНГ объясняют неравномерностью его влияния на разные частоты фонем, что приводит к слуховому искажению так называемых мерисм[75]75
  Принято условно, что одно правильно распознанное слово составляет 5 % разборчивости речи. Звуковые признаки фонемы.


[Закрыть], из-за чего звуковая оболочка слова искажается, а слово становится неузнаваемым. Это происходит потому, что в результате неравномерного усиления звуков при наличии ФУНГ нарушается информационное наполнение слова, которое, «дойдя» до слуховых центров, «не находит» в них (в памяти) адекватного образца для сличения и осознания. При центральных формах нейросенсорной тугоухости происходит еще большее искажение информации, содержащейся в слове, из-за неспособности к переработке этой информации самими центрами, в результате разборчивость речи снижается в еще большей степени (4).

Рис. 25.12. Речевые аудиограммы при различных типах тугоухости:

1 – кривая при кондуктивной тугоухости; 2 – кривая при кохлеарной форме тугоухости; 3 – кривая при смешанной форме тугоухости; 4 – кривая при центральном типе тугоухости; а, б – различные позиции кривой разборчивости речи при кондуктивном типе тугоухости; в, г – отклонения кривых книзу при снижении УСД (при наличии ФУНГ)

Исследование разборчивости речи в шуме

В этом исследовании соблюден тот же методологический принцип, что и в пробе Лангенбека, только вместо чистых тонов использованы слова, как и при обычной речевой аудиометрии. В качестве шумовой помехи используют либо белый шум (как в пробе Лангенбека), либо индифферентную речь. При этом эффект маскировки проявляется ухудшением разборчивости речи относительно нормативных показателей, причем это ухудшение прямо пропорционально интенсивности звуковой помехи (в норме или при кондуктивной тугоухости) и прогрессивно непропорционально при сенсоневральной тугоухости с присутствием ФУНГ. Ухудшение разборчивости речи в условиях шума зависит от многих факторов: от интенсивности помехи, от ее частотного состава, неравномерности интенсивностей отдельных частот и разной выраженности на них ФУНГ, если это речевая помеха – то и от семантического наполнения, императива и экспрессивности ее и т. д.

Методика речевой аудиометрии в условиях белого шума. Вначале определяют порог чувствительности к белому шуму. Затем определяют процент разборчивости речи по вышеописанной методике сначала без шумовой помехи (рис. 25.13, 1 ), а затем в условиях последовательно возрастающих интенсивностей белого шума: 20 дБ (2), 60 дБ (3) и 80 дБ (4) . Результаты исследования наносят на бланк речевой аудиограммы.

Рис. 25.13. Кривые разборчивости речи у больных с нейросенсорной тугоухостью в условиях шума:

1 – кривая разборчивости речи при отсутствии шума; 2 – кривая разборчивости речи в шуме интенсивностью 20 дБ; 3 – 60 дБ; 4 – 80 дБ. Штриховая линия у оси абсцисс – отсутствие разборчивости речи

Наиболее выраженное нарушение функции речи при шумовой помехе наступает при сенсоневральной тугоухости, обусловленной поражением волосковых клеток спирального органа инфекционным процессом или действием ототоксических веществ и особенно при интенсивностях помехи, превышающих порог разборчивости речи в 50 %. В некоторых случаях при 80 дБ помехи разборчивость речи может вовсе отсутствовать. При профессиональной тугоухости разборчивость речи страдает меньше, чем при тугоухости ототоксического генеза (рис. 25.14).

Исследование разборчивости речи в условиях речевых помех

По данным А. И. Васильева и В. В. Дискаленко (1988), наиболее адекватным методом исследования разборчивости речи в условиях шумовой помехи является тот, при котором в качестве последней используется речевая помеха, обладающая значительно большей «пенетрантностью» в корковые зоны речевого анализа, чем индифферентный для человека белый шум. Имеются основания полагать, что последний действует в основном на подкорковые слуховые центры, в то время как речевая помеха основное свое влияние оказывает на корковом уровне.

Методика. В исследуемое ухо подают одновременно тестирующие подлежащие узнаванию слова из стандартных артикуляционных таблиц и речевую помеху в виде дикторского индифферентного для обследуемого текста. Из этой «смеси» речевых сигналов испытуемый должен выделять значимые слова и повторять (или записывать) их. Вначале определяют порог слышимости для тона 1000 Гц. При первом испытании проверяют разборчивость речи в условиях отсутствия речевой помехи, при этом устанавливают интенсивность тестовых слов в 50 дБ над порогом восприятия стандартного тона 1000 Гц, которая (интенсивность) во всех последующих измерениях остается постоянной. Переменной величиной является интенсивность помехи, которую последовательно увеличивают до уровней 50, 60 и 70 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц. При каждой градации речевой помехи предъявляют в то же ухо по 20 тестовых слов и вычисляют процент правильно распознанных слов с учетом того, что одно правильно распознанное слово соответствует 5 % разборчивости. Например, если из 20 предъявленных слов распознано 8, то процент разборчивости речи при данном уровне помехи составит 40 %.

Рис. 25.14. Разборчивость речи в шуме у больных с профессиональной шумовой тугоухостью: а – аудиометрическая кривая при костной проводимости звука; б – аудиометрическая кривая при воздушной проводимости звука; в – кривая разборчивости речи в норме; 1 – кривая разборчивости речи в отсутствие шума; 2 – то же в шуме интенсивностью 20 дБ; 3 – то же в шуме интенсивностью 60 дБ; 4 – то же в шуме интенсивностью 80 дБ

По данным В. В. Дискаленко (1988), при нормальном слухе и в отсутствие речевой помехи разборчивость речи составляет 100 %. В норме при соотношении интенсивности полезного речевого сигнала (i_р) к интенсивности помехи (i_п) 50 дБ_р: 50 дБ_п разборчивость речи составляет 70 %, при 50 дБ_р: 60 дБ_п – 53 %; при 50 дБ_р: 70 дБ_п – 28 % (рис. 25.15). При кондуктивной тугоухости (2) с учетом над-пороговой добавки интенсивности полезного сигнала существенного снижения разборчивости речи не наблюдается. При сенсоневральной форме тугоухости, особенно центрального генеза, с увеличением интенсивности помехи разборчивость речи прогрессивно ухудшается вплоть до ее выпадения (3, 4).

Рис. 25.15. Аудиограммы разборчивости речи в условиях речевых помех (по Дискаленко В. В.,1988):

1 – нормальная аудиограмма; 2 – аудиограмма при кондуктивной тугоухости; 3 – аудио-грамма при кохлеарной тугоухости; 4 – аудиограмма при центральной нейросенсорной тугоухости; i_р: i_п – отношение интенсивности полезного речевого сигнала к интенсивности речевой помехи