Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Интерес к болезням уха стал проявляться у арабских врачей Средневековья (Ар-Рази, IX–X вв.; Абуль-Касым, X–XI вв.). Авиценна из Бухары (X–XI вв.) в своем капитальном труде «Каноны врачебной науки» детально рассматривал некоторые вопросы сурдологии и отоневрологии, касающиеся глухоты, ушного шума и головокружения. Однако до XVII в. отиатрия самостоятельного направления не имела. Сравнительно подробные сведения из этой области мы находим в трудах французского хирурга XIV в. Ги де Шолиака (Guy de Chauliac). В них, вероятно впервые, приводится дифференцированное описание заболеваний наружного и среднего уха, слухового нерва, поражений мозга, возникающих при гнойных заболеваниях среднего уха. Для развития отиатрии большое значение имели труды основоположника анатомии Андреаса Везалия (Andreas Vesalius (1514–1564)), разработавшего и изложившего в своем знаменитом трактате «De humani corporis fabrica libri septem» (Базель, 1543) секционно-томографическую технику, примененную им для изучения среднего уха. Он же впоследствии описал слуховые косточки среднего уха – молоточек и наковальню. Стремя же было описано Ингарсией (Ingarsia G. (1510–1580)). Выдающийся итальянский врач и анатом Евстахий (Bartolomeo Eustachio (1510–1580)), также изучавший строение среднего уха, в трудах «Opuscula anatomica de auditus organis» (Венеция, 1564) и «Tabulae anatomicae» (Рим, 1714) впервые представил свои топографо-анато-мические исследования в виде таблиц-рисунков. В этих трудах приведено детальное описание слуховой трубы (tuba Eustachii), барабанной струны и обеих внутренних мышц среднего уха. Габриель Фаллопий (Gabriel Falloppio (1523–1562)), выдающийся итальянский врач и анатом, изучил и описал в своем труде «Opera genuina omnia», изданном, как и труды многих вышеприведенных авторов, после его смерти, канал лицевого нерва (canalis Falloppii) и провел подробное описание улитки, полукружных каналов, барабанной полости, обоих лабиринтных окон. Для осмотра барабанной перепонки Фаллопий применил ушную воронку. В XVII в. стали выходить в свет специальные книги по отиатрии (Riolan J., 1649; Duver-ney J. G., 1683), поэтому именно XVII в. можно считать началом становления отиатрии как самостоятельного научного и практического направления в оториноларингологии.

Среднее ухо (auris media) – это система полостей и ряда анатомических образований, являющихся частью органа слуха, обеспечивающей тимпанальное звукопроведение, в котором принимают участие элементы резонаторно-трансмиссионного аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки, их суставной, связочный и мышечный аппарат, слуховая труба), а также соответствующие соматические и вегетативные нервы и кровеносные сосуды.

Барабанная полость (cavum tympani) – предмет особого внимания отиатров, поскольку именно применительно к этой части среднего уха разрабатывается большинство хирургических операций, направленных на восстановление слуха, при различных заболеваниях структур этой полости. Она расположена у основания пирамиды височной кости и по форме напоминает неправильную шестигранную призму, грани которой представлены разнообразными анатомическими образованиями, имеющими чрезвычайно важное физиологическое и клиническое значение. Геометрическая неопределенность формы барабанной полости затрудняет измерение ее линейных и объемных размеров, поэтому приводимые разными авторами размеры представляются весьма приблизительными. По усредненным данным, высота барабанной полости в задней ее половине равна 15 мм, в переднем отделе – 7 мм. Переднезаднее расстояние от барабанного устья слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae) до входа в пещеру (aditus ad antrum) равно 13 мм, максимальная ширина (медиальная стенка – барабанная перепонка) на уровне надбарабанного пространства (recessus epitympanicum) составляет 5–6 мм, а на уровне мыса (promontorium) – всего 1–2 мм. Различают следующие стенки барабанной полости: покрышечная (paries tegmentalis), яремная (paries jugularis), лабиринтная (paries labyrinthicus), перепончатая (paries membranaceus), сонная (paries caroticus) и сосцевидная (paries mastoideus).

Покрышечная стенка, она же – купол барабанной полости (pars cupularis), представляет собой тонкую пластинку компактной кости, отделяющую надбарабанное пространство от твердой мозговой оболочки (dura mater) средней черепной ямы. В 10 % случаев в этой стенке имеются микрощели (дегисценции) и люки, через которые проходят мелкие сосуды, исходящие из средней твердооболочечной артерии, питающие анатомические образования и могущие служить путями для проникновения инфекции в обоих направлениях. В покрышечной стенке иногда содержатся мелкие воздухоносные ячейки, сообщающиеся с барабанной полостью и ячейками сосцевидного отростка.

Яремная стенка является дном барабанной полости, которое расположено на 2,5–3 мм ниже края барабанной перепонки и образует полость (recessus hypotym-panicus). Клиническое значение яремной стенки состоит в том, что толщина ее варьирует от 2–3 мм до полного отсутствия костной ткани; в толще костной стенки могут находиться дегисценции, сообщающие барабанную полость с яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены, которые могут служить путями проникновения инфекции из среднего уха к яремной вене и вызывать ее воспаление. Кроме того, в случаях отсутствия костной ткани, при котором луковица яремной вены покрыта со стороны барабанной полости лишь ее слизистой оболочкой, могут возникать случаи ранения луковицы, особенно при ее высоком стоянии, при проведении парацентеза барабанной перепонки.

Лабиринтная стенка, являясь одновременно наружной стенкой ушного лабиринта, представляется самой сложной по строению и наиболее важной в клиническом отношении. На рис. 24.3 приведена схема строения этой стенки; на схеме также изображены анатомические образования барабанной полости и лабиринта, проецирующиеся на эту стенку.

Рис. 24.3. Схематическое изображение медиальной стенки барабанной полости и органов барабанной полости, проецирующихся на нее:

1, 2, 3 – костные каналы полукружных протоков: соответственно заднего, бокового, верхнего; 4 – наковальня; 5 – сухожилие стременной мышцы; 6 – молоточек; 7 – стремя; 8 – горизонтальная часть лицевого нерва; 9 – узел коленца лицевого нерва; 10 – анастомоз между большим (12) и малым (13) каменистыми нервами; 11 – полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; 14 – нервы слуховой трубы; 15 – улитка; 16 – сонно-барабанное сплетение; 17 – нижний сонно-барабанный нерв; 18 – барабанный нерв Якобсона; 19 – внутренняя сонная артерия; 20 – верхний узел языкоглоточного нерва; 21 – языкоглоточный нерв; 22 – яремное отверстие; 23 – окно улитки; 24 – барабанная струна; 25 – стременной нерв; 26 – нисходящая часть лицевого нерва; 27 – сосцевидная вырезка

В левом верхнем углу схемы как бы просвечивают сквозь костную стенку полукружные костные каналы ушного лабиринта (1, 2, 3), лежащие у основания пирамиды; кпереди от них, также в глубине костного массива, видна улитка (15), латеральная стенка основного завитка которой образует на лабиринтной стенке барабанной полости выпячивание (promontorium), на котором при длительных гнойных процессах и холестеатоме могут развиваться периостит, кариес и перфорация костной стенки улитки (фистула лабиринта). Кпереди от улитки виден массив внутренней сонной артерии (19) с оплетающим ее симпатическим нервным сплетением (16). В центре схемы видны две слуховые косточки – наковальня (4) и молоточек (6). Длинная ножка (crus longum) наковальни, идущая параллельно рукоятке молоточка (manubrium mallei), сочленяется со стременем с помощью наковальне-стременного сустава (articulatio incudostapedia), который на схеме изображен в плане основания стремени (basis stapedis) (7). Между длинной ножкой наковальни и телом молоточка проходит барабанная струна (24), возбуждающаяся при более тесном соприкосновении с этими косточками и запускающая процесс слюноотделения. На лабиринтной стенке за молоточком и наковальней между окном преддверия (fenestra vestibuli) и возвышением бокового полукружного канала (promenentia canalis semicircularis lateralis) видно возвышение костного канала горизонтальной порции лицевого нерва (8) (promenentia canalis facialis), который в конце горизонтальной части канала совершает поворот книзу (второе колено канала лицевого нерва), углубляясь в заднюю стенку костного отдела наружного слухового прохода (26). Книзу и кпереди от окна преддверия расположено окно улитки (23) (fenestra cochleae), расположенное в ямке (fossula fenestrae cochleae), над которой нависает гребень (crista fenestrae cochleae), образующий для окна улитки своеобразную акустическую нишу, защищающую круглое окно от звуковых волн, распространяющихся в воздушной среде барабанной полости от колеблющейся барабанной перепонки.

На лабиринтной стенке имеется и ряд других элементов, обозначенных на описываемом рисунке. Так, на наружной и нижней поверхностях мыса различаются борозды, в которых залегают барабанный нерв (18), стременной нерв (25), нервы слуховой трубы (14), сонно-барабанное сплетение (16), большой (12) и малый (13) каменистые нервы. Над преддверным окном в непосредственной к нему близости, огибая его спереди назад и вниз на отрезке примерно 11–12 мм, находится костный канал лицевого нерва. Иногда этот канал практически сливается с верхним краем преддверного окна, образуя его верхнюю стенку, а в редких случаях лицевой нерв лежит на краю основания стремени или даже перекрывает его, представляя собой значительное препятствие для хирургического вмешательства на стремени. Ниже и кпереди от канала лицевого нерва, иногда соприкасаясь с краем основания стремени, имеется костный выступ (processus cochleariformis), из которого выходит сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani).

Перепончатая стенка, она же наружная стенка барабанной полости, состоит вверху из костной капсулы, или костного отростка, нависающего в сторону барабанной перепонки и образующего надбарабанное пространство (recessus epi-tympanicus), или аттик (греч. – чердак). Вся остальная часть наружной стенки состоит в основном из барабанной перепонки и, при низком стоянии дна барабанной полости, – из внутренней части костного отдела наружного слухового прохода.

Барабанная перепонка. В клиническом отношении барабанная перепонка является «зеркалом» среднего уха и слуховой трубы, поскольку ее внешний вид отражает многие заболевания указанных анатомических образований.

Первым русским ученым, давшим детальное описание барабанной перепонки, был А. Ф. Пруссак (1867). Однако еще Гиппократ писал о «тонкой сухой пленке», обладающей способностью резонировать при звуковом воздействии на нее. Евстахий отмечал значение барабанной перепонки и слуховых косточек для слуховой функции, а Везалий и Вальсальва изучали экспериментально влияние разрыва барабанной перепонки на слуховую функцию. А. Пальфин впервые описал в ней три слоя. В первой половине XIX в. Шрапнелл, Арнольд, Тойнби, Трельч разработали основные представления о строении и функции органов барабанной полости. В 60-е гг. XIX в. Политцер опубликовал результаты многочисленных исследований барабанной перепонки как в норме, так и при различных ее заболеваниях. В полном и практически завершенном виде данные о строении и функциях барабанной перепонки опубликовал Г. Гельмгольц[59]59
  Helmholtz Herman Ludwig Ferdinand (1821–1894) – крупнейший немецкий естествоиспытатель XIX в., работавший в области физиологии зрения и слуха, физики, математики и психологии, почетный член Московского университета и многих европейских академий.


[Закрыть] в 1869 г. в работе «Механика слуховых косточек и барабанной перепонки».

Барабанная перепонка (рис. 24.4) замыкает собой внутреннее отверстие наружного слухового прохода, прикрепляясь к барабанному кольцу (1) (anulus tym-panicus seu anulus fibrocartilagineus) барабанной части височной кости с помощью круговой соединительнотканной связки (2). В передневерхнем отделе барабанное кольцо прерывается ривиниевой вырезкой (3), к краям которой прикреплена так называемая расслабленная часть барабанной перепонки (4). К остальной части барабанного кольца, составляющей приблизительно 5/6 его окружности, прикрепляется большая часть барабанной перепонки, так называемая натянутая часть (5). Круговая соединительнотканная связка (2) не заходит в ривиниеву вырезку, ее передняя и задняя части направляются к шейке молоточка (collum mallei) и образуют две связки (lig. mallei anterior et lig. mallei posterior), которые при отоскопии видны как проекции переходных от расслабленной к натянутой части барабанной перепонки передней и задней складок (6, 7), визуализирующиеся в направлении короткой ножки молоточка (8). Последний виден как небольшое пуговчатое образование, от которого косо книзу и кзади, не достигая края перепонки на 1/4 ее диаметра, идет прикрепленная к барабанной перепонке длинная ножка молоточка (9). От ее дистального конца вперед и вниз до края перепонки виден световой конус (по Политцеру), или световой треугольник (по Уильду), возникающий при освещении лобным рефлектором нормальной барабанной перепонки как оптический феномен, образующийся на ее поверхности в результате того, что натянутая часть перепонки представлена конусом, вершина которого (пупок; 11) углубляется в сторону лабиринтной стенки на 2 мм. Общая плоскостная проекция перепонки определяется продольными размерами костной части наружного слухового прохода, т. е. пространственным положением барабанного кольца (limbus membranae tympani). Поскольку задняя и верхняя стенки наружного слухового прохода короче передней и нижней, барабанная перепонка по отношению к оси слухового прохода расположена косо, постепенно приближаясь нижней и передней частями к стенке лабиринта. Таким образом, задненижние отделы барабанной перепонки отстоят от стенки лабиринта на более значительном расстоянии, чем передние, что позволяет производить парацентез перепонки именно в этом месте, т. е. в задненижнем квадранте (см. рис. 24.4), без риска повреждения лабиринтной стенки.

Размеры барабанной перепонки и ее форма подвержены некоторым индивидуальным вариациям и коррелируют с формой и шириной наружного слухового прохода. В среднем продольный ее «диаметр» (АБ) равен 9,2-10 мм, поперечный (ВГ) – 8,5–9 мм. Площадь барабанной перепонки составляет 69,5 мм²; длина расслабленной части по оси АБ – 1–1,5 мм, по оси ДЕ – 2 мм. Толщина натянутой части в среднем равна 0,1 мм, а расслабленной части, ввиду отсутствия среднего слоя, – еще меньше. С костной тканью барабанная перепонка плотно спаяна в двух местах – в области ривиниевой вырезки, где расслабленная часть переходит в кожу наружного слухового прохода, и с длинной ножкой молоточка, которая оплетается соединительно-тканными волокнами, составляющими средний слой барабанной перепонки. Натянутая ее часть, как уже отмечалось, своим краем прикрепляется к фиброзно-хрящевому кольцу барабанной части височной кости.

Рис. 24.4. Опознавательные признаки барабанной перепонки:

а и б – соответственно правая и левая перепонки; 1 – фиброзно-хрящевое кольцо (anulus fibrocartilagineus); 2 – круговая связка барабанной перепонки (lig. anulare membranae tympani); 3 – ривиниева вырезка (incisura Rivinii); 4 – расслабленная часть (pars flaccida s. Schrap-nelli); 5 – натянутая часть (pars tensa); 6, 7 – передняя и задняя молоточковые складки (plicae mallearis anterior et posterior); 8 – передний отросток молоточка (processus anterior mallei); 9 – ножка молоточка (manubrium mallei); 10 – световой конус; 11 – пупок (umbo). АБ, ВГ, ДЕ – линии, образующие квадранты барабанной перепонки: ПВ – передневерхний квадрант; ЗВ – задневерхний; ПН – передненижний; ЗН – задненижний

Барабанная перепонка, помимо упомянутой воронки, имеет ряд локальных вдавлений на наружной поверхности и ряд соответствующих этим вдавлениям выпячиваний на внутренней поверхности. Так, на внутренней поверхности кроме выпячивания, образованного длинной ножкой молоточка, определяются две складки, образованные дупликатурой слизистой оболочки, покрывающей изнутри барабанную перепонку, и расположенными под ней фиброзными волокнами. Одна из этих складок расположена в задневерхней части барабанной перепонки, имеет неправильную треугольную форму и направляется от барабанной борозды вперед до длинной ножки молоточка, образуя заднюю молоточковую складку (plica mallearis posterior). Сзади в эту складку вступает барабанная струна, которая проходит по заднему ее краю к молоточку. Между этой складкой и барабанной перепонкой находится узкое пространство – recessus membranae tympani posterior (задний карман Трельча), открывающееся в основное пространство барабанной полости. Другая складка (plica mallearis anterior) образует передний карман Трельча (recessus membranae tympani anterior), идет вперед от рукоятки молоточка, содержит волокна передней молоточковой связки и также открывается книзу в барабанную полость, часть барабанной струны, а также нижнюю барабанную артерию (a. tympanica inferior).

Строение барабанной перепонки не имеет аналогов в организме: оно идеально соответствует акустическим свойствам, необходимым для резонирования в широком спектре звуковых частот (см. далее раздел «Физиология органа слуха»). В натянутой части имеются три слоя – наружный эпидермальный, средний фиброзный и внутренний, образованный слизистой оболочкой, покрывающей изнутри все полости среднего уха, его косточки, мышцы и связки. Второй, фиброзный, слой, фактически определяющий акустические свойства барабанной перепонки, состоит из двух покрывающих друг друга пластов: наружный, обращенный к эпидермису, образован радиально направленными волокнами, сходящимися к пупку (umbo); внутренний пласт состоит из концентрически расположенных волокон, центром которых также является пупок. На периферии эти волокна переходят в фиброзно-хрящевое кольцо, к которому прикреплена барабанная перепонка. Радиальные волокна плотно фиксируют длинную ножку молоточка, глубоко проникая в ее надкостницу, что обеспечивает их жесткое сцепление и единство колебательного процесса молоточка и перепонки. В области короткой ножки молоточек связан с барабанной перепонкой циркулярными волокнами. Расслабленная часть не содержит фиброзных волокон, а вместо них имеется рыхлая соединительная ткань, играющая, по-видимому, роль своеобразного гасителя реверберационных («паразитных») колебаний барабанной перепонки, устраняющего дополнительные звуковые частоты, не входящие в спектр внешнего звукового сигнала. Внутренний слой барабанной перепонки состоит из плоского эпителия, который по направлению к ее периферии местами переходит в мерцательный кубический или цилиндрический, реснички которого совершают эффективные движения в направлении к барабанному устью слуховой трубы.

Внутренняя поверхность латеральной стенки барабанной полости представлена следующими образованиями (рис. 24.5).

Рис. 24.5. Вид на перепончатую стенку барабанной полости изнутри:

1 – натянутая часть барабанной перепонки (pars tensa); 2 – слуховая труба (tuba auditiva); 3 – рукоятка молоточка (manubrium mallei); 4 – скалистобарабанная щель (fissura petro-tympanica); 5 – барабанная струна (diorda tympani); 6 – сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку (tendinis m. tensoris tympani); 7 – передний отросток молоточка (processus mallei anterior); 8 – шейка молоточка (collum mallei); 9 – головка молоточка (caput mallei); 10 – верхняя связка головки молоточка (lig. mallei superius); 11 – надбарабанное пространство (recessus epitympanicus); 12 – часть наковальни (incus); 13 – часть partis flaccidae; 14 – малая барабанная ость (ostium tympanicum minor); 15 – отверстие канала барабанной струны (apertura tympanica canaliculi dordae tympani); 16 – барабанная струна; 17 – лицевой нерв; 18 – канал внутренней сонной артерии; 19 – внутренняя сонная артерия

Если представить себе распил височной кости, проведенный параллельно перепончатой (латеральной) стенке барабанной полости кнутри от головки молоточка, то при взгляде на внутреннюю поверхность этой стенки представится следующая картина. Большая часть площади занята натянутой частью барабанной перепонки (1). Сверху вниз и несколько кзади направляется фиксированная к натянутой части ножка молоточка (4). Выше прикрепления сухожилия (6) мышцы, натягивающей барабанную перепонку, прикрепляющейся к молоточку, головка его пересекается барабанной струной (5, 16), которая ложится на молоточек с внутренней стороны. Несколько выше барабанной струны проецируется передний отросток молоточка (7), представляющий собой тонкий костный выступ, идущий от шейки молоточка к скалистобарабанной щели (4). Через эту щель проходит передняя связка молоточка (lig. mallei anterius). Кверху определяется шейка молоточка (8), между нею и внутренней поверхностью барабанной перепонки находится ограниченное пространство Пруссака. Шейка переходит в головку молоточка (9), от которой к верхней стенке надбарабанного пространства идет тонкий тяж – верхняя связка молоточка (10). На данном сечении видны также наружная часть надбарабанного пространства (11), часть наковальни (12), над горизонтальной частью барабанной струны видна расслабленная часть барабанной перепонки (13), малая барабанная ость (14), барабанное отверстие канала барабанной струны (15), ствол лицевого нерва (17).

Сонная стенка барабанной полости (она же передняя) делится на два отдела. Верхний отдел занимает отверстие мышечно-трубного канала, верхняя часть которого является своеобразным футляром для мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а нижняя часть занята слуховой трубой (см. ниже), имеющей здесь свое барабанное отверстие (ostium tympanicum tubae auditivae) (см. рис. 24.5, 2). Медиальная стенка костного канала слуховой трубы прилегает к внутренней сонной артерии (18), причем эта костная стенка бывает весьма тонкой и нередко пронизана дегисценциями и тонкими сонно-барабанными канальцами (canaliculi caro-ticotympanici), через которые к слуховой трубе и барабанной полости проникают мелкие артериальные веточки (rami caroticotympanici), отходящие непосредственно от внутренней сонной артерии. В костной ткани сонной (передней) стенки барабанной полости по периметру слуховой трубы находятся мелкие воздушные ячейки (celulae tympanici et tubariae), которые могут вовлекаться в воспалительный процесс при гнойных заболеваниях среднего уха.

Сосцевидная стенка барабанной полости (она же задняя) по своей площади в два раза больше передней стенки. В верхнем ее углу открывается вход (aditus ad antrum) в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum). Вход в пещеру чаще всего представлен в виде треугольной щели, вершина которой направлена вниз. Эта щель объединяет в единую воздухоносную систему барабанную полость, пещеру и все ячейки сосцевидного отростка, что имеет большое клиническое значение, так как способствует распространению инфекции на все образования среднего уха. В нижнем отделе сосцевидная стенка содержит продолжение канала лицевого нерва, костный футляр для стременной мышцы, расположенный в пирамидальном возвышении (eminentia pyramidalis) (см. рис. 24.3, 5), канал для стременного нерва и стременной артерии (см. рис. 24.3, 25) и отверстие канала барабанной струны (apertura tympanica canaliculi chordae tympani) (см. рис. 24.5, 15).

В глубине сосцевидной стенки проходит лицевой нерв, который переходит в нее из лабиринтной стенки, совершая поворот на 90° и образуя здесь второе колено (см. рис. 24.3, 26). По мере опускания книзу в направлении шилососцевидного отверстия, через которое лицевой нерв покидает височную кость, костная стенка канала лицевого нерва постепенно утолщается, что обусловливает отклонение канала вперед и внутрь. Этот факт учитывается отохирургами при проведении расширенных оперативных вмешательств на среднем ухе, так как он уменьшает риск повреждения лицевого нерва. Задняя стенка барабанной полости граничит с сосцевидной областью и опосредованно через нее – с задней черепной ямкой и содержащимися в ней анатомическими образованиями (сигмовидный синус, твердая мозговая оболочка, мозжечок, сосуды и нервы мосто-мозжечкового угла и др.). Поэтому возникновение воспалительных процессов в среднем ухе и в сосцевидном отростке нередко осложняется переходом инфекции на эти образования.