Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Диффузный наружный отит (otitis externa diffusa) характеризуется воспалением кожи наружного слухового прохода, охватывающим перепончато-хрящевой и костный его отделы. Воспаление охватывает все слои кожи и подкожную клетчатку, может распространяться на барабанную перепонку, вызывая ее воспаление (meryngitis).

Этиология. Чаще всего диффузный наружный отит является осложнением хронического гнойного среднего отита в результате контакта кожи с гнойными выделениями или следствием инфицирования грамотрицательными гноеродными микробами пораженной экземой кожи или фурункулеза наружного слухового прохода. Нередко он возникает вследствие травмирования кожи слухового прохода и заноса инфекции.

Клиническая картина. В начале заболевания больной ощущает в наружном слуховом проходе сильный зуд, чувство распирания и теплоты. Затем возникает нарастающая боль, усиливающаяся при жевательных движениях. Боль иррадиирует в соответствующую половину головы. Эндоскопически определяется диффузная гиперемия и отечность кожных покровов наружного слухового прохода. На коже появляются эрозии и серозный выпот, который затем превращается в гнойные выделения. В дальнейшем явления воспаления прогрессируют, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки растет и полностью обтурирует наружный слуховой проход. Кожа резко утолщается и покрывается трещинами и язвами, из которых выделяется желтовато-зеленоватый гной. Региональные лимфоузлы (пре-, ретро– и субаурикулярные) увеличены, болезненны на ощупь и при несвоевременном лечении абсцедируют.

Период разгара продолжается 2–3 недели, после чего заболевание может спонтанно или в результате лечения получить обратное развитие и ликвидироваться. В затяжных случаях процесс приобретает хроническое течение, в результате чего возникают рубцовые стенозы наружного слухового прохода вплоть до полной его облитерации. В последнем случае возникает выраженная кондуктивная тугоухость.

Наряду с описанной банальной формой диффузного наружного отита аналогичная картина может возникать при некоторых общих инфекционных заболеваниях, например при геморрагической форме вирусной этиологии, дифтерии, оспе. В особо тяжело протекающих формах процесс может распространяться на ушные раковины и периаурикулярные области.

Диагноз. Основанием для диагностики является описанная клиническая картина.

Дифференцируют заболевание с острой экземой, фурункулом, рожей, острым гнойным средним отитом. Для каждого из этих заболеваний характерны свои особенности, которые либо уже описаны, либо подлежат описанию в последующем.

Лечение. Основная цель лечебных мероприятий – предотвращение часто возникающих стеноза и облитерации наружного слухового прохода. В начальной стадии местно применяют турунды с буровской жидкостью или 1–2% желтую ртутную мазь, вводимые в наружный слуховой проход 2–3 раза в день. Возможно также орошение наружного слухового прохода раствором пенициллина. При появлении гнойных выделений наружный слуховой проход промывают антисептическими растворами с последующим введением на турунде спиртового раствора борной кислоты, 2 % раствора ляписа или антибиотика. Одновременно проводят общую антибиотико– и витаминотерапию, а также мероприятия, рекомендуемые при фурункуле и инфицированной экземе наружного слухового прохода (см. ранее).

Отомикоз (otomycosis) – воспаление наружного слухового прохода, вызываемое паразитирующими грибами, вегетирующими в толще кожи.

Этиология. В большинстве случаев отомикоз обусловлен плесневыми грибами рода Aspargillus (A. niger, A. fumigatus, A. flavus). Кроме этих грибов, отомикоз могут вызывать Penicillium, Rhisopus, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Способствующие факторы: загрязнения наружного слухового прохода, влажность, наличие инородных тел в наружном слуховом проходе, например эндауральных слуховых аппаратов или их вкладышей, узость наружного слухового прохода и его экзостозы, предшествующие воспалительные заболевания, хронический гнойный средний отит, ссадины, нарушения локальной гигиены, например занос паразита при очистке слухового прохода от ушной серы, почесывания кожи наружного слухового прохода различными предметами.

Факторы риска: длительное общее и местное применение антибиотиков, нарушающее биологический баланс между разными видами грибов (дисбактериоз), на фоне чего развиваются виды грибов, нечувствительные к применяемому антибиотику; общая и местная аллергия, авитаминоз, некоторые виды профессий, связанных с пребыванием на холоде, во влажной и пылесодержащей среде.

Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь. Сначала возникает легкий зуд, заставляющий больного расчесывать кожу наружного слухового прохода, что приводит к быстрому обсеменению кожи. Субъективные симптомы нарастают при прорастании грибкового мицелия в толщу кожи: постоянный, иногда приступообразный сильный зуд, реже боли в ухе, жжение, чувство полноты и наличия инородного тела, при обильном разрастании грибов и закупорке наружного слухового прохода – заложенность уха и кондуктивная тугоухость, аутофония в причинное ухо. Иногда возникает повышенная чувствительность ушной раковины.

При эндоскопии на всем протяжении наружного слухового прохода обнаруживают массы мицелиев грибов, цвет которых определяется их видом: для A. niger – черный, для A. flavus и A. graneus – желтый или зеленовато-желтый, для A. fumigatus – зеленый, для рода Penicillium – белый с желтоватым оттенком; корочки мягкой консистенции, легко снимаемые и жидкое серозное отделяемое. Отомикоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода Сandida, сходен по внешнему виду с мокнущей экземой, при этом в слуховом проходе наблюдаются отрубевидные чешуйки, желтоватые корочки или казеозные массы. При кандидамикозе процесс нередко выходит за пределы наружного слухового прохода и распространяется на ушную раковину.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и осмотра наружного слухового прохода. Важно определить вид гриба (микроскопия, посев патологического отделяемого), поскольку это определяет выбор фунгицидного препарата, к которому наиболее чувствителен вегетирующий в наружном слуховом проходе гриб.

Лечение при отомикозе – процесс не простой, длительный, не всегда успешный, поскольку заболевание склонно к рецидивам и хронизации. Лечение начинают с тщательной очистки наружного слухового прохода от грибковых масс путем их осторожного механического удаления. После этого обнаруживаются небольшие эрозии кожи и участки ее поверхностной десквамации. Остатки масс удаляют промыванием теплым раствором 3 % перекиси водорода. Затем слуховой проход просушивают и применяют соответствующую вегетирующей флоре мазь. Однако не всегда применяемая мазь достаточно эффективна, поэтому следует разнообразить фунгицидные препараты, подбирая лучший из них и препятствуя привыканию к препарату данного вида гриба или их ассоциации. Так, A. niger и A. glaucus наиболее чувствительны к нитрофунгину, кандида наиболее чувствительна к гриземину и нистатину, а Candida albicans и A. glaucus – к лютенурину. Из других эффективных антимикотических препаратов могут быть рекомендованы амикозол, клотримазол, тинидазол, микозолон. Весьма эффективны препараты широкого спектра: нитрофунгин, ундецин, цинкундан.

После каждого применения мази (3–4 раза в день на 30 мин) рекомендуют проводить туалет наружного слухового прохода путем промывания его теплым раствором 3 % перекиси водорода или борной кислоты; после удаления налетов в слуховой проход впускают 3–5 капель 2–4% спиртового раствора салициловой кислоты. Нередко эффект получают от смазывания кожи слухового прохода 10 % раствором ляписа. Указанные местные процедуры чередуют с применением специфических антимикотических мазей.

К общему лечению прибегают при упорных рецидивирующих формах ото-микоза. Назначают внутрь низорал, нистатин в течение 2 недель с перерывом на 7 дней и повторным курсом. Применяют также антигистаминные препараты трех поколений (димедрол, пипольфен, диазолин, лоратадин, эбастин, фексофенадин).

Прогноз при своевременном и адекватном комплексном лечении благоприятен.

Профилактика. Общие и местные гигиенические мероприятия, ликвидация местных и общих очагов инфекции, предотвращение микротравм кожи наружного слухового прохода и ее почесывания грязными предметами.

Наружное ухо и, в частности, ушная раковина в силу незащищенного анатомического положения довольно часто подвергаются повреждениям и поражениям. К ним относятся ушибы, отрывы (полные, частичные), ранения (огнестрельные, колюще-режущим орудием), ожоги (термические, химические), отморожения. Механизм этих поражений чрезвычайно разнообразен, следовательно, и их патогенез принципиально различен. Каждое из повреждений может вести либо к утрате органа, либо к его значительному обезображиванию с частичной утратой слуховой функции. Например, попадание в наружный слуховой проход щелочи или кислоты может привести к его полной атрезии и к тугоухости на пострадавшее ухо III или IV степени по кондуктивному типу.

Под ушибом (contusio) понимают закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимым нарушением их анатомической целости. Чаще всего этот вид повреждения ушной раковины относится к бытовой или спортивной травме, которая не сопровождается нарушением целости хряща и подкожным или поднадхрящничным кровоизлиянием. Такая травма, как правило, не требует специального лечения, за исключением тех случаев, когда на коже ушной раковины имеются ссадины. Их следует обработать 5 % йодной настойкой и наложить сухую недавящую повязку на несколько часов. Пораженную ушную раковину следует оберегать от переохлаждения, поскольку ушибленные ткани обладают пониженной толерантностью к низким температурам.

При сильных механических повреждениях, сопровождающихся переломами или размозжением ушного хряща, наблюдаются специфические признаки, позволяющие определять степень поражения. Одним из таких признаков является кровоизлияние в ушную раковину, определяемое как отгематома.

Этиология. Отгематома (othaematoma) – ограниченное скопление крови в области ушной раковины, возникающее спонтанно (редко) или в результате локального ушиба. Спонтанные отгематомы могут возникать от незначительного давления на ушную раковину при лейкозе, гемофилии, авитаминозе, нарушениях трофики, алиментарной дистрофии, некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями свертывающей системы крови, а также вследствие дегенеративных изменений хряща под действием холода. Отгематомы травматического генеза чаще возникают при тангенциальных ударах или резком давлении на ушную раковину или ее надломах (преднамеренный удар, в спорте – бокс, различные виды единоборств, особенно так называемая борьба без правил).

Морфологическая и клиническая картина. Локализуется отгематома чаще в верхней части наружной поверхности ушной раковины (рис. 27.1). Представляет собой флюктуирующую припухлость красновато-синего цвета, покрытую нормальной кожей. Субъективно ничем себя не проявляет, при пальпации безболезненна. Отгематома содержит жидкость, состоящую из крови и лимфы с преобладанием последней, поэтому цвет содержимого отгематомы светло-желтый, и сама жидкость не свертывается. В результате повреждения лимфатических и кровеносных сосудов жидкость скапливается между кожей и надхрящницей или между последней и хрящом. Мембрана вокруг гематомы не образуется. Могут наблюдаться повреждения хряща.

Рис. 27.1. Отгематома. На рисунке справа показаны линии разреза

Причиной повреждения сосудов является механическое разъединение кожи с подкожной клетчаткой. Так как на медиальной поверхности ушной раковины связь кожи с надхрящницей более эластична, чем на латеральной, то отгематома на ней не возникает. Незначительные отгематомы могут рассасываться, но крупные без лечения в течение 3–5 недель организуются в плотную рубцовую ткань, в результате чего ушная раковина утрачивает свой рельеф и приобретает вид бесформенной «лепешки». Отгематома нередко рецидивирует вследствие повреждения лимфатических сосудов, преобладания лимфы в жидкости, слабости мышечной системы сосудистой стенки в этой области (вазоконстрикторов) и локального нарушения системы свертывания крови.

Опасность отгематомы заключается в возможности ее вторичного инфицирования. В этом случае возникают воспалительная гиперемия кожи над гематомой, распространяющаяся за ее пределы; боль в области ушной раковины, иррадиирующая в соседние области; повышение температуры тела. Несвоевременное вскрытие абсцесса приводит к перихондриту и некрозу хряща, следствием чего является деформация ушной раковины.

Лечение. Малые отгематомы могут спонтанно резорбироваться при наложении давящей повязки, при этом предварительно кожу над гематомой и вокруг нее смазывают йодной настойкой. Для повышения эффективности давления следует над припухлостью фиксировать 2–3 марлевых шарика при помощи лейкопластыря и только после этого накладывать давящую повязку. Применяют также холод и через 2–3 дня массаж. Применение тепла противопоказано.

При большой отгематоме давностью не более 2–3 суток ее содержимое можно удалить в строго стерильных условиях, отсосав шприцем и толстой иглой с последующим впрыскиванием в полость нескольких капель настойки йода для ускорения рубцевания стенок полости. После этого немедленно накладывают давящую повязку на 3 дня и более. При необходимости смены повязки временной интервал между снятием и наложением ее должен быть минимальным. При наложении давящей повязки под ушную раковину подкладывают плотный, соответствующего размера марлевый валик, а на латеральную поверхность (на область полости) 2–3 марлевых шарика для усиления давления и накладывают общую повязку на ухо.

Большие нерезорбировавшиеся гематомы следует удалять путем вскрытия. Для этого делают дугообразный разрез у края припухлости над или под ней (см. рис. 27.1), удаляют содержимое промакиванием и протиранием полости стерильными турундами, выскабливают полость от патологического содержимого, промывают стерильным раствором антисептика. После этого накладывают швы по краям разреза, оставляя неушитой часть раны для последующего дренирования ее резиновыми полосками, либо рану не зашивают вовсе. После этого накладывают давящую повязку, которую меняют каждые сутки. При благоприятном течении глубину дренирования уменьшают с каждой повязкой, стараясь не разрушать зоны текущего слипчивого процесса. Заживление наступает через 1–2 недели. Для удаления отгематомы применяют также разрез через заднюю поверхность ушной раковины: удаляют часть хряща, образуя небольшое окно (5×5 мм), опорожняют гематому, полость дренируют и накладывают давящую повязку. Во всех случаях местное лечение отгематомы дополняют общим лечением антибиотиками и сульфаниламидами.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный, в косметическом плане – осторожный, при осложнении в виде перихондрита – осторожный, при хондрите – сомнительный и даже неблагоприятный.

Профилактика заключается в предотвращении ушного травматизма.

Ушибы и ранения ушной раковины относятся к инфицированным повреждениям и перед оказанием специализированной помощи нуждаются в тщательной антисептической обработке и гемостазе.

Этот вид травматизма наблюдается при сильных скальпирующих ушибах твердыми, чаще всего металлическими предметами на производстве или при попытке нанесения травмы другим лицом. Он относится к открытым ранениям и требует хирургического пособия: в остром случае при сохранении ушной раковины или ее части – их пришивания к «материнской» основе, при отставленных последствиях – методов пластической хирургии.

При отрыве ушной раковины ее стараются сохранить в мягкой чистой, желательно стерильной ткани в холоде (не ниже +3°… +5°) и в порядке неотложной помощи доставить вместе с пострадавшим в травматологический пункт или специализированный хирургический стационар. Если сохраняется связь ушной раковины с подлежащей тканью, то ее прикладывают к соответствующему месту и прибинтовывают давящей повязкой. Гемостаз до оказания специализированной помощи выполняют тугим бинтованием.

Эти повреждения возникают значительно реже, чем повреждения ушной раковины. Их причиной бывают удары тупым или острым предметом в область наружного отверстия слухового прохода, пулевые и осколочные ранения. Объем травмы может быть ограничен кожно-перепончатой частью наружного слухового прохода или захватывает костную его часть с наличием или без перелома костных его стенок. Как правило, переломы костных стенок сопровождаются более обширными поражениями окружающих анатомических образований, граничащих с той или иной стенкой. Нередко при падении на подбородок или сильном ударе по нему возникает перелом передней стенки костного отдела наружного слухового прохода с вклинением головки нижней челюсти в ретроаурикулярную область.

Клиническая картина. Ранения наружного слухового прохода сопровождаются кровотечением из него и образованием в просвете кровяного сгустка, обусловливающего практически полную кондуктивную тугоухость. При удалении сгустка слух восстанавливается полностью лишь в том случае, если повреждение слухового прохода не сопровождается разрывом барабанной перепонки.

Пострадавшие жалуются на боли в ухе, резкую его заложенность. При отоскопии в наружном слуховом проходе определяются костные сгустки, а по их удалении – травмированные участки кожи. Пальпация пуговчатым зондом иногда позволяет исключить или установить повреждение костной стенки или наличие ранящего снаряда, однако действительное состояние травмированной области возможно определить лишь в результате рентгенографического исследования.

Повреждения наружного слухового прохода весьма часто сочетаются с повреждением ушной раковины и рассматриваются как травматическая болезнь наружного уха. При этом обращают особое внимание на функциональное состояние органа слуха и вестибулярного аппарата для исключения повреждения среднего и внутреннего уха. С этой целью применяют рентгенографическое исследование этих частей височной кости. При тупых травмах наружного уха обращают внимание на состояние ЦНС, поскольку при таких травмах нередко наблюдаются признаки сотрясения и даже ушиба головного мозга. Все больные с такого рода травмами наружного уха подлежат осмотру невролога.

Диагноз травматических повреждений наружного уха основан на анамнезе, отоскопической картине, зондировании раневого канала и рентгенографии. При наличии общих неврологических симптомов (головная боль, тошнота, рвота, дезориентированность, затрудненное общение) после специализированного ЛОР-пособия показана госпитализация в неврологическое отделение с наблюдением ЛОР-специалиста.

Лечение. Общие правила лечения при ранениях и открытых повреждениях любой части тела заключаются в первичной обработке раневой поверхности и остановке кровотечения при наличии такового, а также во введении по схеме противостолбнячную сыворотку.

При неглубоких ранениях наружного слухового прохода в него после туалета вставляют турунды, пропитанные синтомициновой эмульсией либо растворами антибиотиков широкого спектра действия в смеси с гидрокортизоном. Такого же лечения придерживаются и при более глубоких повреждениях кожи и перепончато-хрящевых тканей наружного слухового прохода. Перевязки проводят один раз в сутки с обязательным туалетом и удалением остатков применяемых лекарственных средств (мази, эмульсии, линименты). При разрыве кожно-перепончатых образований наружного слухового прохода их анатомическую целостность стараются восстановить эндоскопическим путем при помощи микроинструментов с последующей фиксирующей тампонадой слухового прохода турундами с линиментом синтомицина на 48 ч. Удаление турунд производят с осторожностью поэтапно после их пропитывания перекисью водорода через тонкую иглу, чтобы не сместить уложенные в необходимом порядке фрагменты наружного слухового прохода.

При переломах костных стенок наружного слухового прохода проводят описанные мероприятия с одновременной иммобилизацией нижней челюсти на 1–2 недели, при этом назначают только жидкую пищу, исключающую жевательный процесс. В дальнейшем при консолидации мягких и костных тканей в целях предотвращения стриктуры и атрезии наружного слухового прохода в него вставляют бужирующую трубку из индифферентной пластмассы, например из поливинилхлорида ацетата. Поскольку рубцевание продолжается после эпидермизации поврежденной кожи в течение нескольких недель, этот протектор сохраняют в слуховом проходе приблизительно такое же время с периодическим извлечением для его дезинфекции и туалета слухового прохода.

Прогноз в целом благоприятный, однако при несвоевременном оказании специализированной помощи или при неправильном лечении инфицированных повреждений в значительном числе случаев возникает обезображивание ушной раковины или стеноз или атрезия наружного слухового прохода, требующие в дальнейшем пластических оперативных вмешательств.