Текст книги "Детские болезни (уход за ребенком)"

Часть III
Острые кишечные инфекции (ОКИ)

Каждый ребенок и каждый родитель наверняка сталкивались или столкнутся с ОКИ в своей жизни. Особенно тяжело они протекают у детей первого года жизни, в ряде случаев приводя к летальным исходам. Поэтому особенно важно знать основные признаки развивающегося заболевания: хотя возбудителей ОКИ довольно много, все они вызывают схожую клиническую картину с рядом общих симптомов. Это связано с общим механизмом распространения инфекции (фекально-оральным и его модификациями), а также общим местом локализации – все ОКИ в той или иной степени повреждают желудочно-кишечный тракт целиком или один из его отделов.

Понос – самый частый и легко выявляемый признак ОКИ. Это расстройство кишечной функции, которое проявляется в учащении стула с изменением его консистенции и качества. Характер поноса позволяет обычно определить локализацию процесса в кишечнике (толстый или тонкий). Однако, поскольку многие заболевания инфекционной природы затрагивают все отделы желудочно-кишечного тракта (по типу острого гастроэнтероколита), поносы могут носить смешанный характер, что указывает на вовлечение в патологический процесс и желудка, тонкого кишечника и толстой кишки.

При преимущественной локализации поражения в тонком кишечнике (при энтерите) поносы могут быть различной частоты, но испражнения всегда обильные, кашицеобразные или жидкие, пенистые, водянистые, их реакция кислая, обычно есть остатки непереваренных пищевых веществ. Помимо поноса, острый энтерит характеризуется утратой аппетита, тошнотой, болями в животе (маленькие дети обычно не локализуют свои болевые ощущения, а если родители настойчивы, ребенок может указать на область пупка). Кроме того, можно заметить вздутие живота, громкое урчание в нем. При остром энтерите основной опасностью для ребенка является обезвоживание, так как с жидким стулом теряется много воды и минеральных веществ.

Отличительной особенностью течения инфекционного процесса у детей первого года жизни является частая склонность к неспецифической реакции на внедрение различных инфекционных агентов, которая проявляется развитием токсикоза. В основе развития токсикоза лежат интоксикация, обезвоживание (эксикоз) и резкое снижение тонуса сосудистого русла (коллапс). Недостаточность кровообращения приводит к быстрому повреждению всех органов и систем детского организма, истощению энергетических запасов и нарушению снабжения кислородом тканей, что в конечном итоге представляет непосредственную угрозу жизни ребенка.

Различные степени обезвоживания встречаются практически в каждом случае ОКИ у грудных детей вследствие обильных поносов и рвоты. Помимо потерь воды, большое значение имеет утрата жизненно важных минеральных веществ – калия, натрия, кальция. Благоприятный фон для развития обезвоживания и токсикоза создают последствия внутриутробной гипоксии, родовые травмы, наличие врожденных или наследственных заболеваний, а также дефекты вскармливания.

На фоне больших потерь жидкости с поносом и рвотой ребенок вначале возбужден, беспокоен. Отмечаются выраженная жажда и сухость слизистых оболочек. Затем нарастающие потери минеральных солей приводят к снижению плотности тканей и потере массы тела, по которой можно ориентироваться при оценке степени тяжести состояния ребенка. Утрата 6—8 % массы тела характеризует легкую степень обезвоживания, проявляющуюся западением большого родничка и сухостью слизистых, дефицит 10 % первоначального веса свидетельствует об обезвоживании средней степени тяжести, утрата 15 % массы тела позволяет поставить диагноз тяжелого обезвоживания. Внешний вид ребенка характерен: запавшие глазные яблоки и родничок, заострившиеся черты лица, кожа легко собирается в складку, которая затем расправляется очень медленно или не расправляется совсем (при тяжелом обезвоживании). Вскоре возбуждение и беспокойство сменяются заторможенностью разной степени выраженности. В этот период кожа ребенка становится холодной и приобретает бледно-землистый оттенок, пульс резко учащенный и слабый.

Несмотря на то что обезвоживание встречается у детей первого года жизни при развитии ОКИ с пугающей частотой, избежать его или по крайней мере значительно облегчить его течение до смешного просто.

Это может сделать в домашних условиях любая мать. Важно лишь начать лечить ребенка своевременно, а не тогда, когда развилась выраженная заторможенность. Метод лечения, получивший название оральной регидратации (оральная – через рот, регидратация – восполнение утраченной жидкости), применяется в настоящее время во всех лечебных учреждениях как основной в терапии ОКИ. Он прост и доступен любой семье в домашних условиях. С этой целью используются так называемые глюкозосолевые растворы (оралит, регидрон, глюкосолан и пр.). Их продают в аптечной сети в сухом виде: 1 пакетик разводится в 1 л воды, а затем раствор дают ребенку по 1/2 или 1 ч. л. каждые 5 мин. Суточное количество жидкости определяют из расчета 110 мл раствора на 1 кг веса ребенка до заболевания.

Глава 1
Дизентерия (Шигеллез)

Дизентерия – острая бактериальная кишечная инфекция, поражающая толстый кишечник, преимущественно конечный его отдел. Дизентерию обнаруживают у половины всех детей старше года, заболевших ОКИ. В возрасте до года она встречается значительно реже.

Возбудителем дизентерии является дизентерийная палочка – шигелла, названная так по имени исследователя, выделившего ее в чистой культуре. Существуют несколько вариантов шигелл, однако на европейской территории нашей страны преобладают два вида – Флекснер и Зонне, а в южных областях – только Флекснер. Шигеллам присуща выраженная изменчивость, в результате чего возникают варианты, устойчивые к влиянию антибиотиков. Шигеллы попадают в организм ребенка через рот посредством инфицированной воды, пищи или грязных рук, проходят через весь желудочно-кишечный тракт и фиксируются на слизистой оболочке его дистальных отделов (чаще в сигмовидной кишке). Там шигеллы размножаются и выделяют токсин, который воздействует на все ткани, но в первую очередь – на нервные клетки и волокна. Все последующие нарушения в организме связаны с действием токсина. В конечном отделе толстого кишечника сначала возникает воспаление, затем образуются язвы, потом наступает стадия их заживления и удаления шигелл из организма.

Источником инфекции является больной острой или хронической дизентерией и бактерионоситель. Как и у всех кишечных инфекций, механизм передачи – фекально-оральный. Шигеллы могут распространяться при помощи зараженной воды, инфицированной пищи, большое значение имеют мухи, которые способны переносить большое количество микроорганизмов на своих лапках. Старые врачи называли дизентерию «болезнью грязных рук», что совершенно справедливо. Причем такой путь передачи характерен как раз для детей младшего возраста, а у детей постарше чаще встречается пищевой путь инфицирования (в последнее время часто встречаются случаи заражения при употреблении в пищу сметаны). Отмечено значительное увеличение заболеваемости дизентерией в июле – октябре, причем максимум заболеваний приходится на июль – август. У грудных детей пик смещен примерно на месяц, и максимум случаев дизентерии среди них встречается в сентябре. Единичные случаи могут наблюдаться круглогодично.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, озноба, понижения аппетита. Степень выраженности токсикоза варьирует от головной боли и слабости при легком течении до судорог и сумеречного состояния сознания при тяжелом. Затем появляются боли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в дальнейшем они становятся более острыми, схваткообразными, локализующимися, как правило, внизу живота, чаще слева, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекацией. Возникают тенезмы, появляются ложные позывы на низ. Может быть значительное обезвоживание организма. При прощупывании живота отмечаются спазм и болезненность толстой кишки, более выраженные в области сигмовидной кишки, которая определяется в виде толстого жгута. Стул типичный для дистального колита, с примесью слизи и крови, принимающий постепенно характер «ректального плевка», частота его колеблется от 2—3 раз в сутки при легкой форме заболевания до 15—20 при тяжелой. Длительность заболевания составляет 1—2 дня при легкой форме и 8—9 дней при благоприятном течении тяжелой дизентерии.

У детей старше года может встречаться другой вариант дизентерии – энтероколитический, что типично при пищевом пути заражения. При этом заболевание начинается остро, с повторяющейся рвоты и признаков интоксикации, иногда довольно тяжелой, обычно развивается значительное обезвоживание. Понос первоначально носит энтеритный характер, стул обильный и водянистый и лишь спустя 1—2 суток его объем уменьшается, в нем появляются примеси слизи и прожилки крови.

У детей раннего возраста дизентерия может развиваться как остро, так и более стерто и медленно. Признаки дистального колита могут длительное время отсутствовать или не проявиться вовсе, чаще заболевание протекает по типу энтерита или энтероколита. Тяжесть болезни зависит от токсикоза и обезвоживания. Примесь крови появляется значительно позже, чем у детей старшего возраста, заболевание само по себе протекает более длительно, а при неправильной диете и неадекватном лечении у грудного ребенка может развиться дистрофия.

В диагностике дизентерии ведущее значение принадлежит бактериологическому исследованию испражнений ребенка. После окончания острого периода необходимо провести еще одно бактериологическое исследование, чтобы убедиться в полном освобождении организма от инфекции.

Атипичные формы дизентерии протекают без развития колита и нарушений стула и выявляются при обследовании контактных в очаге инфекции. Такие формы считают бактерионосительством.

В лечении дизентерии важнейшая роль принадлежит диете. Из питания исключают продукты, богатые растительной клетчаткой и раздражающие кишечник. Пища дается преимущественно в проваренном и протертом виде. Используют протертые слизистые супы, безмолочные каши, мясо и рыбу в виде суфле и фрикаделек. Детям грудного возраста в качестве докорма и прикорма назначают только кисломолочные смеси, каши на овощном отваре, протертый творог. Прием пищи должен быть небольшими порциями каждые 2—3 ч. Переход на обычный режим питания осуществляется постепенно, в течение 1—2 месяцев, после полного клинического выздоровления.

Использование противомикробных препаратов при дизентерии ограничено среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. Выбор препарата осуществляется врачом строго индивидуально с учетом всех показаний и противопоказаний, а также чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. У детей раннего возраста применяют ампициллин, у детей старше года используют налидиксовую кислоту, бактрим, фуразолидон, а при тяжелом течении – рифампицин, аминогликозиды (гентамицин) внутримышечно в возрастных дозировках. С первых часов заболевания необходимо начать оральную регидратацию. При легком течении достаточно 2—3 порошков «Регидрона» или «Оралита», при среднетяжелом и тяжелом течении необходимо внутривенное введение плазмозамещающих солевых растворов. Если иммунная система ребенка не справляется с шигеллами, а течение заболевания затягивается, используют средства, стимулирующие иммунитет и неспецифическую резистентность организма: метилурацил, пентоксил, поливитамины в возрастных дозировках. В восстановительном периоде для коррекции пищеварительных нарушений с целью скорейшего возвращения к возрастной физиологической диете используются ферментные препараты (абомин, пепсин, панкреатин, мезим, ораза) в зависимости от возраста ребенка и особенностей его пищеварительной системы. Для восстановления нормальной кишечной микрофлоры применяют бактериальные препараты – бификол и бифидумбактерин – на протяжении 2—4 недель. С успехом можно использовать и молочнокислые продукты, содержащие бифидобактерии (биокефир, бифидок и пр.). Для улучшения самочувствия и нормализации кишечной функции применяют спазмолитики и вяжущие средства: но-шпу, папаверин, атропин, висмут, танальбин, отвар черники, дубовой коры в возрастных дозировках.

Глава 2
Сальмонеллез

Сальмонеллез – одна из часто встречающихся инфекций, которая поражает и детей, и взрослых. Заболевание может протекать по типу пищевой токсикоинфекции (у детей старше года), а также давать тяжелые формы у детей грудного возраста.

Возбудителем инфекции является сальмонелла, которая поражает не только людей, но и животных. Известно более 700 разновидностей сальмонелл, вызывающих заболевание у человека. Они достаточно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры, но быстро погибают при высоких. Активно размножаются в таких пищевых продуктах, как мясо, масло, яйца, молоко и изделия из него. Способны выделять токсины, которые вызывают повреждение слизистой оболочки кишечника, а также усиливают секрецию в его просвет жидкости и солей.

Источником инфекции для человека чаще являются животные, реже – больные люди. У животных сальмонеллез может протекать как в виде явного заболевания, так и форме бактерионосительства. Внешне животное выглядит совершенно здоровым, но может при этом выделять во внешнюю среду огромное количество сальмонелл с мочой, калом, молоком, носовой слизью и слюной. Наибольшую опасность представляет инфицирование таких домашних животных, как крупный рогатый скот, свиньи, овцы, кошки, собаки (реже). Довольно высока роль птиц, особенно водоплавающих, чьи яйца могут быть заражены сальмонеллами.

Основной путь заражения сальмонеллезом – пищевой. Сальмонеллы попадают в организм ребенка преимущественно с пищей, причем чаще всего с молоком и молочными продуктами, мясными студнями и суфле, салатами, яичными продуктами (пирожными), то есть с той пищей, которая не подвергается кулинарной обработке непосредственно перед едой. У детей раннего возраста инфекция распространяется контактно-бытовым способом, а также при вдыхании инфицированной пыли.

Попадая в организм, сальмонеллы и их токсины вызывают различные нарушения во многих внутренних органах, интоксикацию той или иной степени выраженности, а также повреждение слизистой оболочки кишечника. Под влиянием токсинов происходит усиление секреции жидкости и минеральных солей из клеток кишечника в его просвет. В результате развиваются понос и обезвоживание организма. Нарушаются процессы переваривания и всасывания пищи, ферментная недостаточность сохраняется еще 3—4 недели после клинического выздоровления ребенка. Очень часто после сальмонеллеза развивается дисбактериоз – нарушение нормального состава микрофлоры кишечника. В ряде случаев происходит распространение сальмонелл с током крови и лимфы по всему организму, что может приводить к возникновению тифоподобных (у старших детей) и септических форм (у детей раннего возраста) форм заболевания.

Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще в конце весны и летом, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов.

У детей старшего возраста (после 3 лет) чаще всего встречается желудочно-кишечная форма сальмонеллеза, протекающая по типу пищевой токсикоинфекции. При этом заболевание может характеризоваться признаками гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Длительность инкубационного периода при этой форме составляет от нескольких часов до 2—3 дней.

Характерно острое начало заболевания с тошнотой и повторной рвотой, температура тела повышается до 38—39 °С, отмечается полное отсутствие аппетита, появляются боли в животе. Затем спустя несколько часов возникает жидкий водянистый понос, испражнения обильные, иногда может быть примесь слизи и крови. Частота стула зависит от степени тяжести инфекции. Вскоре присоединяется обезвоживание, заболевание сопровождается выраженным токсикозом (иногда вплоть до судорог).

У детей раннего возраста доминирует контактно-бытовой путь инфицирования, но и у них гастроэнтерит и гастроэнтероколит – самые частые формы заболевания. Начало заболевания менее острое, с максимальным развитием всех признаков к 3—7-му дню заболевания. Температура высокая, отмечаются выраженная вялость и бледность кожи с легкой синюшностью носогубного треугольника. Рвота может начаться с первых часов, но может присоединиться и позже, у некоторых детей она носит упорный характер. Быстро развивается обезвоживание. Характерен стул больных: он жидкий, калового характера и постепенно приобретает темно-зеленую окраску (цвет болотной тины), с примесью слизи, нередко и крови, хотя сохраняется большой объем испражнений. Грудные дети чаще переносят заболевание в среднетяжелой и тяжелой формах; помимо интоксикации и обезвоживания, у них могут развиться осложнения, связанные с прорывом сальмонелл в кровь и распространением их по всему организму (возможны сальмонеллезная пневмония, остеомиелит, менингит и пр.). У детей с иммунодефицитами отмечается склонность к затяжному течению инфекции с длительным, до 3—4 месяцев, бактериовыделением.

Диагностика сальмонеллеза зависит от выявления типичных признаков заболевания, лабораторного выделения культуры возбудителя, подтверждается данными о массовом характере заражения (при пищевых вспышках в детских учреждениях или семьях) вследствие употребления недоброкачественной или залежалой пищи.

Лечение при сальмонеллезе должно быть строго индивидуальным и назначаться только детским врачом-инфекционистом. Среди сальмонелл большинство видов устойчивы к воздействию антибиотиков, поэтому в обычных случаях для лечения они не применяются. Основная роль принадлежит диете и коррекции обезвоживания, а также выведению токсинов из организма.

Диета должна максимально щадить поврежденный кишечник, поэтому используются только проваренные и протертые продукты и блюда (диета № 4). Полностью исключаются цельное молоко и жиры животного происхождения (кроме сливочного масла), овощи, богатые грубоволокнистой клетчаткой. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде и овощном отваре, вареная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра. Диету расширяют постепенно, и при полном клиническом выздоровлении, обычно на 28– 30-й день от начала болезни, переходят на привычный рацион питания, который использовался до болезни.

Первой помощью при пищевом пути заражения сальмонеллезом является промывание желудка. Оно призвано удалить из организма хотя бы некоторое количество токсинов и бактерий, что позволит облегчить состояние ребенка и снять симптомы интоксикации. Для промывания используют 2%-ный раствор бикарбоната натрия или воду в количестве 2—3 л с температурой 18—20 °С. В легких случаях болезни без признаков обезвоживания промывания желудка бывает достаточно, чтобы вернуть ребенка к обычному состоянию. Конечно, промывание желудка в домашних условиях можно делать только детям старше 3 лет. Техника процедуры всем известна: ребенок выпивает стакан предложенной жидкости, после чего ему надавливают на корень языка пальцем или кончиком ложки (последнее опасно, так как ложкой можно повредить мягкие ткани ротовой полости) и вызывают рвоту. Эту последовательность действий повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут совершенно чистыми.

Коррекция обезвоживания проводится путем оральной регидратации, для чего используют приготовленные растворы из порошков «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан». Оральную регидратацию при сальмонеллезе проводят в два этапа. Первый из них направлен на коррекцию уже развившейся потери жидкости и солей и признаков интоксикации и осуществляется в течение первых 2—3 ч после возникновения заболевания. Растворы рекомендуется вводить в количестве от 40 (при легкой форме инфекции) до 70 мл на 1 кг веса ребенка. При выраженной интоксикации, но без признаков обезвоживания растворы следует вводить в количестве 30—40 мл на 1 кг веса (этот объем нужно ввести ребенку в течение суток).

Второй этап оральной регидратации включает в себя коррекцию продолжающихся водно-солевых потерь организма и полную ликвидацию признаков токсикоза. Он продолжается на протяжении первых 2—3 суток заболевания. Объем вводимой жидкости сохраняется в прежнем объеме. Напомним, что растворы следует вводить по 1/2—1 ч. л. каждые 5 мин. Если у ребенка отмечается частая рвота, а потери невозможно компенсировать только оральным введением жидкости, ее вводят дополнительно внутривенным способом.

При развитии распространенных форм инфекции лечение должно осуществляться только в условиях стационара. Помимо перечисленных мер, в таких случаях обязательно использование антибиотиков, причем лучше всего определить чувствительность к ним сальмонелл и выбрать самый эффективный препарат. До этого препаратами выбора являются ампициллин и левомицетин в возрастных дозировках.

При длительном бактерионосительстве на первое место в лечении выходят средства повышения иммунитета и неспецифической резистентности организма. С успехом применяются бактериофаги – биопрепараты, которые убивают (лизируют) определенные бактерии, в данном случае – сальмонеллы. Для нормализации кишечной микрофлоры назначают бификол и бифидумбактерин, а также молочнокислые продукты с бифидобактериями.