Текст книги "Здоровье населения в России: состояние и динамика"

Качество жилищных условий определяется уровнем жизни семей. Обеспеченные семьи могут себе позволить жить в благоустроенных новых квартирах и чаще оценивают свои жилищные условия как хорошие – 44 % в когорте 2004 г. и 75 % в когорте 2001 г. Семьи с низким доходом в основном оценивают свои жилищные условия как удовлетворительные (61 и 48 % соответственно) и плохие (22 и 43 % соответственно) (табл. 4.17).

Экологические условия среды обитания также являются важным фактором формирования здоровья подрастающего поколения. В настоящее время они крайне неблагоприятны в промышленных городах, где среда обитания человека находится под сильным давлением техногенных факторов (загрязнение атмосферного воздуха, источников водоснабжения, почвенного покрова и сельскохозяйственной продукции, уничтожение лесной растительности вокруг населенных мест) и где резко возрастает риск заболеваемости, инвалидности и смертности населения [226, с. 109].

Таблица 4.17. Взаимосвязь жилищных условий и социального положения семей (в % от числа опрошенных в 2008 г.)

Особенно чувствителен к качеству экологической среды детский организм, и здоровье детей выступает здесь своеобразным индикатором. Череповец – город-лидер в Российской Федерации по уровню загрязнения окружающей среды. Уровень заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет болезнями органов дыхания в Череповце является самым высоким в регионе: так, в 2007 году он составил 176257,2 на 100 тыс. нас. (в Вологде – 160013,9; по области – 137581,6). Кроме того, Череповец лидирует в регионе по среднемноголетнему уровню загрязнения атмосферного воздуха (75 % от общего выброса загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников в Вологодской области) [68, с. 113]. Неблагополучная экологическая ситуация отмечается также в районах: Грязовецком, Тотемском, Кадуйском, Шекснинском, Сокольском и Вологодском.

Основными загрязнителями атмосферного воздуха являются стационарные источники: предприятия черной металлургии (56,3 % – вклад отрасли в суммарный выброс ЗВ), энергетики (4,6 %), химической промышленности (2 %), деревообработки, лесной и лесохимической промышленности (1,9 %), металлообработки и машиностроения (0,6 %), строительной индустрии, мебельного производства. Значительный вклад в загрязнение атмосферного воздуха вносит автомобильный транспорт – 19 % [70; 93].

Судя по результатам мониторинга здоровья детей, в среднем 28 % детей (по оценке родителей) проживают в плохих или очень плохих экологических условиях (в когорте 1995 г. – 24,6 %, в когорте 1998 г. – 25,7 %, когорте 2001 г. – 32,5 %, в когорте 2004 г. – 27,4 %). За период проведения исследования (с 1995 по 2008 г.) оценка родителями экологических условий в месте проживания семей практически не изменилась.

Анализ показывает, что здоровье детей чутко реагирует на воздействие экологических загрязнителей. Так, в хороших экологических условиях проживает 33 % восьмилетних детей с первой группой здоровья и 4 % – с различными заболеваниями. По мере ухудшения условий доля здоровых детей сокращается до 17 %, а доля детей с заболеваниями увеличивается до 34 %. Возрастная динамика показывает, что если в плохих условиях проживало всего 17 % восьмилетних детей с первой группой здоровья, то к десяти годам все эти дети имели отклонения в состоянии здоровья (табл. 4.18).

Таблица 4.18. Взаимосвязь экологических условий и здоровья детей (на примере когорты 1998 г.; в % от числа опрошенных в 2008 г.)

Дети, постоянно живущие в плохих экологических условиях, чаще болеют. По данным обследования 2008 г., доля неболеющих детей в 2–3 раза меньше в семьях, проживающих в микрорайонах с неудовлетворительным качеством воды, загрязненным воздухом, повышенным уровнем шума, чем в семьях, проживающих в более благоприятных экологических условиях (табл. 4.19).

Таблица 4.19. Влияние неблагоприятных экологических факторов в постоянном месте проживания на кратность заболевания детей (на примере когорты 1995 г.; в % от числа опрошенных в 2008 г.)

Семьи, которые проживают в плохих экологических условиях, стараются смягчить негативное действие неблагоприятных факторов: половина респондентов используют фильтры для воды, около 20 % покупают питьевую воду или берут из скважины; в среднем 5 % опрошенных пользуются воздухоувлажнителем и 3 % – кондиционером (табл. 4.20).

Таблица 4.20. Сведения о способах смягчения влияния неблагоприятных экологических факторов (в % от числа опрошенных, в 2008 г.)

В обеспечении нормального развития и крепкого здоровья детей огромна роль взрослых.

Своевременное обнаружение заболеваний во многом зависит от своевременности обращения к врачам-специалистам. Около 70 % родителей в обследованных семьях всегда обращаются к врачам в случае острых либо обострения хронических заболеваний у ребенка и полностью выполняют рекомендации докторов. Примерно четверть родителей признались, что не всегда выполняют рекомендации, данные педиатром. Особенно часто такая тенденция прослеживается в неполных семьях. В других семьях прибегают к самолечению, средствам народной медицины или же обращаются к врачу уже при тяжелом состоянии ребенка. Это может быть обусловлено как финансовыми проблемами (потери заработка при выходе на больничный, боязнь потери рабочего места в связи с частыми болезнями ребенка), так и низкой медицинской грамотностью родителей. Проведенный анализ показал, что 78 % родителей с высшим образованием (против 60 % – с неоконченным средним) всегда обращаются к врачам в случае острых заболеваний либо обострения хронических заболеваний у ребенка.

При помощи специального блока вопросов в анкете [56] была выявлена необходимость консультаций у специалистов различных профилей для пятилетних детей (когорта 1995 г.). Анализ показал, что 32 % детей нуждаются в консультации отоларинголога, 32 % – аллерголога, по 16 % – невропатолога и гастроэнтеролога. Сопоставление этих данных с оценкой родителями нуждаемости в медико-социальных мероприятиях выявляет недостаточное понимание родителями необходимости проведения профилактических мероприятий (табл. 4.21).

Таблица 4.21. Сопоставление необходимости и оценки нуждаемости в медико-социальных мероприятиях (в % от числа опрошенных в 2008 г.)

Примечательно, что при явных признаках у детей беспокойства со стороны желудочно-кишечного тракта, проявлений аллергии крайне малая часть родителей задумывается о необходимости диетпитания. Очень мала доля родителей, отметивших, что их детям необходима консультация специалистов, особенно если недомогания связаны с желудочно-кишечным трактом, носоглоткой (14 %).

Наличие вредных привычек в семье является препятствием для формирования позитивных ориентаций на здоровый образ жизни у подрастающего поколения. По данным ВОЗ, распространенность употребления табака подростками 13–15 лет в России составила 27 %, в Европейском регионе – 18 %, в мире в целом – 14 % (за период 2000–2008 гг.) [181].

Таким образом, результаты исследования позволяют говорить о невысокой медицинской активности родителей как одного из звеньев в цепочке сохранения и укрепления здоровья детей. Мониторинг позволил выделить следующие характеристики медицинской активности семей: медицинская активность родителей по мере взросления ребенка падает; родители часто неадекватно оценивают здоровье детей, не видят необходимости в организации диетпитания, консультаций у врачей-специалистов, что могло бы предотвратить развитие хронических заболеваний; многие семьи при различных недомоганиях ребенка не обращаются к врачу, предпочитая самолечение; в семьях высока распространенность вредных привычек.

Осознание родителями непреходящей ценности своего здоровья и здоровья своих детей, потребности личного участия в его сохранении и укреплении является главным условием повышения медицинской активности.

Н.М. Римашевская подчеркивает, что «здоровье детей фактически определяет состояние взрослых не только в трудоспособном возрасте, но и за его пределами. А это фактически определяет возможный возраст выхода на пенсию…» [251, с. 72]. Такое же определяющее значение имеет здоровье детей и для репродуктивного потенциала: чем здоровее дети, тем крепче здоровье будущих матерей и отцов, что, в свою очередь, обеспечит рождение здорового поколения.

Подводя предварительные итоги, отметим:

1. Здоровье детей ухудшается. За период 1998–2007 гг. уровень заболеваемости детей в возрасте 0 – 14 лет увеличился в Российской Федерации на 43 %, в Вологодской области на 39 %. Рост заболеваемости отмечался по всем основным классам болезней, преимущественно за счет хронических заболеваний.

Вместе с тем в 2005–2008 гг. произошло значительное снижение заболеваемости новорожденных детей в Вологодской области, что связано с осуществлением национального проекта «Здоровье» и целевых региональных программ.

2. Происходит снижение потенциала здоровья детей, полученного при рождении. Лонгитюдное исследование здоровья и развития детей позволило выявить, что здоровье ухудшается поэтапно, ступенчато.

3. Установлены основные критические периоды детства: первый год жизни (среди новорожденных доля здоровых детей и детей с минимальным риском потери здоровья составляет 60–40 %, к одному году она снижается до 20–15 %); 6–7 лет (удельный вес детей, имеющих хронические заболевания, увеличивается в среднем на 5–6 %), что связано с наиболее ответственными моментами социальной адаптации.

4. Среди детей, проживающих в районных городах и поселках, больше неболеющих, ниже удельный вес, имеющих хронические заболевания, чем в городах Вологде и Череповце. Но это может быть обусловлено не только лучшим здоровьем детей в районных городах и поселках, но и низкой медицинской активностью их семей, а также более низким качеством работы районных служб здравоохранения и, как следствие, меньшей выявляемостью заболеваний, чем в крупных городах.

5. Проведенный анализ позволил выявить факторы, оказывающие статистически существенное влияние на здоровье детей. Установлено, что в различные возрастные отрезки воздействие факторов не одинаково.

В раннем детстве наиболее значительное влияние на здоровье детей оказывают следующие факторы:

• Плохое здоровье родителей: так, матери здоровых детей в 65 % случаев имели хорошее и отличное здоровье, а больных детей – только в 51 % случаев. В то же время матери больных детей имели удовлетворительное здоровье (43 %) значительно чаще, чем здоровых (35 %). У матерей с удовлетворительным здоровьем дети в 4 раза чаще имеют хронические заболевания, чем у матерей с отличным здоровьем.

• Низкий уровень гемоглобина в период беременности: у женщин, страдавших анемией во время беременности, всего 29 % детей родились здоровыми; за год удельный вес детей с первой группой здоровья снизился до 8 %; в 2 года – до 7 %, в 3 года он составил чуть больше 1 %. В Вологодской области среди заболеваний, предшествовавших беременности или возникших во время ее, в период с 1995 по 2007 г. основную долю составляли анемии – 35 %.

• Вредные привычки матери, в частности курение, увеличивают риск рождения маловесных детей. У женщин, продолжавших курить и во время беременности, удельный вес детей, родившихся с нормальным весом, составил всего 3-14 %. Доля здоровых детей у куривших во время беременности матерей в 4 раза меньше, чем у некуривших. Распространенность курения среди беременных женщин значительно возросла (с 3 % в 1995 году до 13–15 % в последующих когортах).

• Условия труда будущей матери, не соответствующие санитарным нормам. В когорте 1995 г. матери больных детей значительно чаще работали в условиях запыленности (12,5 % против 8,8 % матерей у здоровых детей), повышенной температуры (12,5 % против 2,9 %), психического напряжения (37,5 % против 29,4 %), ночного времени (12,5 % против 1,5 %). Данный фактор широко распространен и в популяции: так, в регионе в 2006 г. 26 % женщин трудились в не отвечающих санитарным нормам условиях, в то время как в 2000 г. этот показатель не превышал 7 %.

• Здоровье детей в первый год жизни во многом определяется характером вскармливания младенца. По данным мониторинга, дети, находившиеся на грудном вскармливании, в 2 раза реже болели по сравнению с детьми, находившимися на искусственном питании.

При формировании здоровья детей в дошкольном и школьном возрасте значимыми становятся несколько иные факторы, чем в младенческом. Увеличивается удельный вес факторов среды обитания, образа и уровня жизни семьи, снижается воздействие медико-биологических факторов.

• Ослабленное здоровье детей в первый год жизни усиливает риск формирования хронических заболеваний в старшем возрасте. У детей, не болевших на втором году жизни, к пяти годам не было хронических заболеваний. В то время как среди детей, которые часто болели в 2 года, к пяти годам 10 % имели хронические заболевания, к восьми годам – 30 %.

• Уровень жизни семьи оказывает значительное, часто опосредованное влияние на формирование здоровья детей. Низкие доходы семей лимитируют возможность организации полноценного питания детей и вложения средств в профилактику и укрепление их здоровья. При этом около 20 % детей в возрасте до 16 лет в России проживает в условиях бедности. В то же время в период с 2000 по 2008 г. в связи с оживлением экономики отмечался рост заработной платы. Согласно данным мониторинга, некоторое улучшение в данный период выявлено и в субъективных оценках покупательной способности доходов семей. Отмечено увеличение доли респондентов, которым денег хватает на все текущие расходы, – с 27 до 38 %. Число семей, считающих, что денег хватает только на ежедневные расходы, но покупка одежды и других вещей представляет трудности, уменьшилось соответственно с 53 до 37 %.

Данные обследования доказывают, что при недостаточном, несбалансированном питании дети чаще болеют, а ограниченность родителей в средствах затрудняет приобретение необходимых лекарственных препаратов. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что факторы риска, ведущие к ухудшению здоровья детей, сконцентрированы в семьях с низкими доходами.

• Важным фактором, влияющим на здоровье, являются жилищные условия, в которых проживают дети. Дискомфорт микроклимата жилища (теснота, некомфортная температура, влажность, запыленность) приводит к ослаблению возможностей общей сопротивляемости организма, снижению иммунитета, что, в свою очередь, является предпосылкой возникновения частых респираторных и аллергических заболеваний. Негативное влияние условий проживания с течением времени накапливается. Более половины семей в исследовании оценили свои жилищные условия как удовлетворительные, однако 13–18 % респондентов проживают в требующих капитального ремонта домах и квартирах.

• На формирование здоровья детей существенное влияние оказывают экологические условия в районе проживания. Загрязненный воздух, плохое качество питьевой воды негативно влияют на здоровье ребенка. Так, в когорте 1998 г. хорошее здоровье имели 33 % детей, проживающих в благоприятных экологических условиях, и 17 % – проживающих в плохих экологических условиях. Подобные данные получены и в другие годы обследования. Заметим, что в среднем 28 % детей (по оценке родителей) проживают в плохих или очень плохих экологических условиях. Оценка экологических условий за период с 1995 по 2008 г. существенно не изменилась.

• Низкий уровень социально-гигиенической грамотности и медицинской активности родителей оказывает негативное влияние на здоровье детей. Часто родители для сохранения здоровья своих детей не предпринимают даже элементарных усилий, таких, например, как закаливание, диетпитание. Вместе с тем закаленные дети в 1,5–2 раза чаще имеют крепкое здоровье и относятся к первой группе. Что касается организации диетпитания, своевременных консультаций квалифицированных специалистов (мероприятий не очень дорогих, но эффективных), то здесь мнения родителей и педиатров значительно расходятся. Как считают медики, диетпитание требуется 18–23 % детей, родители же считают необходимым его соблюдение лишь в 2–5 % семей.

В связи с вышеизложенным становится очевидной важность проведения профилактических мероприятий по укреплению здоровья детей до их рождения. Основными направлениями профилактической работы представляются:

1. Повышение ответственности бизнеса за соблюдение санитарных норм в организациях и на предприятиях; совершенствование законодательной базы в отношении улучшения условий труда, особенно для беременных женщин.

2. Снижение распространенности курения среди населения. Этому может способствовать повышение цен на табачные изделия, создание «свободных от табака зон» на территориях муниципальных образований, развитие волонтерского движения в подростковой среде. Формирование разъяснительных видеоматериалов о вреде влияния никотина на здоровье матери и ребенка и демонстрация их в женских консультациях, центрах планирования семьи, при беседах с подростками.

3. Организация дополнительного кормления беременных женщин и кормящих матерей из малообеспеченных семей для обеспечения необходимым количеством питательных веществ и снижения риска развития анемий. Дополнительное питание может быть рекомендовано акушерами-гинекологами или участковыми педиатрами и выдаваться в торговой сети (магазины, аптеки, молочные кухни).

4. Расширение и интенсификация профилактической деятельности, включая диспансеризацию детей.

5. Повышение уровня жизни населения в целом, и в первую очередь семей, воспитывающих детей. Существующая в настоящее время государственная поддержка недостаточна. Важно увеличить пособие по уходу за ребенком до уровня среднемесячной заработной платы матери. Пособие может выплачиваться на паритетных началах государством и предприятием (по месту работы матери или отца).

6. Расширение возможностей молодых семей в приобретении жилья и улучшении жилищных условий через совершенствование механизмов ипотечного кредитования (современный механизм мало пригоден для большинства молодых семей, воспитывающих малолетних детей). Вовлечение бизнеса в строительство ведомственного, служебного жилья, что представляется возможным на долевых условиях с последующим его выкупом работниками.

7. Ужесточение государственного контроля за соблюдением экологических норм деятельности предприятий. Снижение транспортной загруженности магистралей в крупных городах. Широкое распространение бытовых приборов, смягчающих воздействие агрессивной среды обитания: воздухоочистителей, водоочистителей.

Глава 5
Организационно-экономические основы оптимизации здоровья

5.1. Оценка взаимосвязи организации здравоохранения и общественного здоровья

Цели и задачи, которые общество ставит перед здравоохранением в тот или иной исторический период, определяются, с одной стороны, общемировым уровнем развития медицины как науки, ее техническими достижениями, предоставляющими инструментарий для повседневной деятельности конкретных медицинских учреждений, с другой стороны, уровнем социально-экономического развития данного государства и сложившейся в нем политической конъюнктурой, а также тем, насколько пристальное внимание представители власти уделяют вопросам охраны общественного здоровья.

В связи с этим важно понять, какую роль играет здравоохранение в поддержании и укреплении общественного здоровья в современных условиях. На этот вопрос отвечает известная формула ВОЗ, позднее углубленная Ю. Лисициным: роль медицинских служб в сохранении общественного здоровья невелика (всего 8-10 %) по сравнению с влиянием других факторов (образ жизни – 49–53 %, качество окружающей среды – 17–20 %, генетический фактор – 18–22 %) [253, с. 17]. Бесспорно, данная пропорция отражает соотношение вклада перечисленных факторов в сохранение здоровья населения, однако лишь в самом общем виде. Для ее конкретизации на национальном, региональном и муниципальном уровнях используют факторный анализ, уточняющий влияние каждой из причин на здоровье населения данной территории. Однако идея о доминирующей роли здорового образа жизни и сравнительно несущественном влиянии уровня организации системы здравоохранения на здоровье людей повсеместно эксплуатируется представителями власти в целях оправдания собственных пробелов в работе.

И хотя справедливо то, что в целом люди сегодня стали более здоровыми, чем 20–30 лет назад, системы здравоохранения в большинстве стран мира, вынужденные адаптироваться к новым вызовам времени, становятся средоточием сложно разрешимых противоречий. По оценкам экспертов, службы здравоохранения, являясь основными элементами социальной структуры современных обществ, функционируют не так эффективно, как они могли бы и должны это делать [91].

Вместе с тем по мере модернизации обществ, усиления роли информации, повышения общего уровня образования и благосостояния люди предъявляют все больше требований к системам здравоохранения в интересах самих себя, своих семей, а также общества, в котором живут. По данным ВОЗ, опубликованным в Докладе о состоянии здравоохранения в мире за 2008 г., люди все чаще выступают за равенство в уровне здоровья и против социальной изоляции; за медицинское обслуживание, ориентированное на удовлетворение потребностей и ожиданий населения; за безопасные для здоровья условия проживания и за участие в решении вопросов, которые затрагивают их здоровье и здоровье их общин [91, с. 5]. Однако, наряду с ростом социально-экономических показателей развития здравоохранения, все более усиливается дифференциация населения в плане доступности и качества медицинской помощи в разрезе социальных групп внутри стран, а также в межрегиональных сопоставлениях. Неравенство населения в возможностях поддержания и сохранения здоровья, сложившееся внутри стран и между ними, никогда за всю новейшую историю не было столь велико, как сейчас [306].

Российская Федерация в этом отношении не составляет исключения. Растущие требования россиян к качеству и доступности медицинской помощи на практике зачастую не могут быть удовлетворены: механизмы управления здравоохранением и его финансирования неэффективны, а система медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях страны не отвечает самым элементарным требованиям; все более обостряется неравенство населения в возможностях получения качественных медицинских услуг. В современных условиях глубокого кризиса здоровья, роста уровня заболеваемости и высокой смертности населения РФ, ограничения доступности и качества медицинской помощи, повсеместной коммерциализации медицинских учреждений реализация принципа социальной ориентированности в здравоохранении видится весьма условной и неубедительной.

Согласно результатам исследования ВОЗ, около 45 % россиян называют здоровье в качестве первой из причин для обеспокоенности, включающих также финансовые проблемы, жилье и преступность [91, с. 17].

В России, где ежегодно уходит из жизни около полумиллиона человек только по причине того, что им не была своевременно оказана медицинская помощь, не может и не должно быть поводов для ослабления внимания к проблемам здравоохранения. Во всем цивилизованном мире пришли к осознанию того, что от уровня человеческого капитала в решающей мере зависит и экономический успех страны. В соответствии с Оттавской хартией промоции здоровья, принятой в 1986 г. в Канаде, «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и является важнейшим критерием качества жизни».

В межкризисный период (2000–2008 гг.) заявления федеральных чиновников о социальной ориентированности экономики как главном условии строительства современного общества по типу европейских подкреплялись законодательными актами. Были приняты закон о Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи (1998 г.), постановление Правительства РФ «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов» от 22 мая 2004 г. № 249 и Отраслевая программа повышения эффективности здравоохранения в период 2004–2010 гг. [238], начали внедряться приоритетные национальные проекты.

Наряду с реализацией социальных обязательств перед гражданами, в России принимались и решения о повышении экономической эффективности отраслей социальной сферы, особо затронувшие сферу здравоохранения. Однако меры по реформированию и модернизации здравоохранения, активно принимаемые в Российской Федерации с 2004 г., были и остаются в большей степени ориентированными на рационализацию использования выделенных ресурсов при оказании медицинской помощи и в меньшей – на повышение ее доступности и качества. Преобразования сопровождаются сокращением созданных ранее коечных фондов, преодолением сложившихся в структуре медицинской помощи диспропорций. Обратной стороной этих изменений становится ограничение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам, дальнейшее ухудшение здоровья населения.

В этой связи важным представляется анализ функционирования и финансового обеспечения государственной системы здравоохранения России. После значительного спада в финансировании здравоохранения в кризисные 1990-е годы, начиная с 2000 г. расходы государства на здравоохранение увеличивались. В то же время ежегодный темп роста государственных расходов на здравоохранение в период с 1998 по 2005 г. в среднем отставал от темпов роста ВВП почти в 2 раза [358]. В этот период определенное улучшение экономических условий в стране не трансформировалось в заметный рост государственного финансирования здравоохранения. И только с началом реализации Программы дополнительного лекарственного обеспечения льготных групп населения (ДЛО) в 2005 г. и приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» в 2006 г. темп роста расходов на здравоохранение стал опережать темп роста ВВП [238; 298, с. 32–63].

В Российской Федерации общее финансирование отрасли здравоохранения в 2007 г. составляло 5,5 % от величины ВВП. Россия значительно (от 3 до 10 раз) отстает по этому показателю от многих развитых стран (табл. 5.1). Приведение соотношения между объемом государственных расходов на здравоохранение и величиной национального дохода в соответствие со стандартами развитых стран мира позволило бы увеличить уровень бюджетного финансирования отрасли в 1,5–2 раза в расчете на каждого жителя России. Это могло бы создать возможности для значительного улучшения условий функционирования сферы охраны и укрепления здоровья даже при существующем уровне общественного производства, а в последующем – расширить их благодаря поступательному росту ВВП.

Таблица 5.1. Соотношение расходов на здравоохранение и ВВП

Финансирование здравоохранения осуществляется на основе сложившейся бюджетно-страховой модели: за счет поступлений из консолидированного государственного бюджета и средств медицинского страхования (обязательного и добровольного), а также личных средств граждан. В России на 1 человека тратится из государственных источников 577 долл. по ППС, что в 3,8 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (по данным за 2007 г.). Удельный вес государственных расходов в Российской Федерации в 1,8 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР (3,7 % ВВП против 6,6 %; рис. 5.1).

Рис. 5.1. Общие и государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП в странах мира (2006 г.), %

Источник: Данные ВОЗ.

В Российской Федерации частные расходы (расходы населения) на медицинскую помощь составляют 32 % от общих расходов на здравоохранение, что выше, чем в развитых странах – в среднем 27 % [298, с. 32–68]. Частные расходы складываются из личных расходов населения на платные медицинские услуги, приобретение лекарственных средств, на оплату санаторно-курортного лечения, а также из взносов населения и работодателей на ДМС. Большая доля расходов населения на медицинские услуги в РФ свидетельствует о недофинансировании здравоохранения из государственных источников. Российские граждане, имея более слабое здоровье и низкий уровень жизни в целом, вынуждены оплачивать медицинские услуги в большей степени, чем жители стран мира с развитой экономикой. Соотношение источников финансового обеспечения отрасли зависит не только от уровня государственных расходов, но и от масштабов и структуры заболеваемости населения, материальной базы медицинских учреждений.

Обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью гарантировано Конституцией РФ и регулируется Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Однако конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи выполняются не в полной мере и не сбалансированы с финансовыми ресурсами, а права граждан на ее получение четко не определены, что ведет к снижению доступности медицинской помощи для населения.

Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) позволил установить, что при значительном увеличении государственного финансирования уровень финансовой обеспеченности ТПГГ составляет менее 100 %. То есть государство пока не выполняет даже утвержденные нормативы финансирования (рис. 5.2). При этом наблюдается значительная дифференциация регионов по этому показателю. Так, в 2007 г. в 60 субъектах РФ финансирование ТПГГ было дефицитным (всего 65,4 млрд. руб.). Наиболее дефицитными в 2007 г. были ТПГГ в субъектах Южного федерального округа: республиках Ингушетия (56,4 %), Дагестан (51,1 %), Чеченская (36,1 %), Кабардино-Балкарская (36,6 %) и в Ставропольском крае (30 %). Значительный дефицит финансирования ТПГГ установлен также в Республике Хакасия (34,5 %), Приморском крае (30,5 %), Тамбовской (28,9 %) и Курганской (28,4 %) областях [208].

Неравенство регионов сохраняется и в подушевом финансировании территориальных программ государственных гарантий – от 1959,1 руб. в Республике Ингушетия до 32217,2 руб. в Чукотском автономном округе (т. е. в 16,4 раза).

Рис. 5.2. Финансовое исполнение Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за 2002–2008 гг.

Одной из причин формирования значительного неравенства в финансировании социальных расходов, в частности на отрасль здравоохранение, является то, что более чем на 70 % финансовое обеспечение осуществляется за счет региональных бюджетов. Вследствие этого в регионах-реципиентах финансирование отрасли существенно ниже, чем в регионах-донорах. Неравенство формируется и в рамках каждого макрорегиона. Так, например, в Северо-Западном федеральном округе среднедушевые расходы на финансирование здравоохранения в 2006 г. колебались от 170 % к уровню РФ (в Санкт-Петербурге) до 57 % (в Псковской обл.; табл. 5.2).