Текст книги "Здоровье населения в России: состояние и динамика"

• Увеличение уровня профилактических и амбулаторно-поликлинических услуг, что будет выражаться в расширении диагностических и профилактических процедур и ограничении распространения хронических заболеваний. При усилении роли первичного звена необходимо развивать практику оценки качества деятельности врачей «первичного контакта» и, соответственно, внедрения в медицинскую практику системы медико-экономических стандартов.

• Разработка региональных целевых межведомственных программ, направленных на восстановление муниципального и сельского здравоохранения, охрану здоровья населения.

Все перечисленные предложения будут способствовать усилению структурной эффективности, а также оптимизации ресурсной обеспеченности и совершенствованию финансовых и управленческих отношений в системе здравоохранения. Это, в свою очередь, обеспечит повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.

5.2. Социально-экономические факторы доступности медицинской помощи для населения

Важнейшим направлением формирования благоприятной для здоровья населения среды является обеспечение равной доступности медицинской помощи для всех групп и слоев населения. В Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире подчеркивается актуальность реформ, обеспечивающих всеобщий охват достижения равенства в отношении здоровья, социальной справедливости и ликвидации социальной изоляции путем обеспечения всеобщего доступа и социальной защиты здоровья [91, с. 13].

Доступность медицинской помощи для граждан является ключевым показателем их социальной защищенности, особенно в условиях обострения социальных противоречий и устойчивых негативных демографических тенденций, прежде всего потому, что проблемы со здоровьем могут привести к потере работы, семьи, наконец, поставить человека на грань жизни и смерти.

Ключевыми факторами, определяющими доступность медицинских услуг для граждан, представляются территориальная доступность учреждений здравоохранения, уровень лекарственного и технического оснащения ЛПУ, уровень платежеспособности граждан. Поэтому наименьшие возможности в получении необходимого медицинского обслуживания при прочих равных условиях будут иметь наименее доходные слои населения, проживающие в сельской местности.

Согласно данным, полученным в ходе социологических исследований, ежегодно за медицинской помощью обращается около 70 % населения Вологодской области, в том числе более 20 % – раз в три месяца и чаще.

При этом жители области отдают предпочтение государственным медицинским учреждениям в силу их большей доступности, однако, как свидетельствуют социологические данные, в значительной степени это предпочтение оказывается вынужденным: в 2008 г. доступностью медицинской помощи были удовлетворены 47 % опрошенных жителей региона, 22 % респондентов высказались на этот счет отрицательно. В то же время доля жителей СЗФО, полностью удовлетворенных доступностью и качеством медицинских услуг, несколько ниже – 40 и 38 % соответственно (прил. 7, табл. 1).

Последнее, однако, довольно сложно интерпретировать однозначно, поскольку факт большей удовлетворенности населения рассматриваемыми параметрами медицинской помощи может быть следствием объективных причин, когда доступность и качество услуг действительно выше, или, наоборот, отражением неосведомленности людей, положительно оценивших процесс и результат своего лечения, об их должном уровне. В любом случае подобное положение дел не может служить основанием для чрезмерного оптимизма.

Значительна доля населения региона, отмечающего наличие очередей в лечебных учреждениях, невозможность попасть на прием к врачу в удобное время (табл. 5.9). Это, в первую очередь, обусловлено недостатком врачебных кадров (укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей в 2008 г. составила 50,8 %, причем в г. Вологде – 49,2 %, в г. Череповце – 53 %, в областных ЛПУ – 48,1 %, в районных – 52,2 %) [207].

Таблица 5.9. Негативные явления в деятельности медицинских учреждений Вологодской области (в % от числа опрошенных)

В настоящее время, при недостаточном развитии современных форм превентивной медицины, стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению, происходит сокращение и стационарной помощи. Привычной становится практика нахождения госпитализированных больных в рекреационных помещениях больниц. Встречаясь с отказами в госпитализации, люди вынуждены прибегать к мерам личной апелляции, использовать родственные связи, знакомства, личные просьбы к врачам, а также, в крайних случаях, обращаться в правозащитные инстанции. При отсутствии мест для госпитализации население чаще использовало «связи» (в 2008 г. – 41 % респондентов), личные просьбы к руководителям ЛПУ, обращения в вышестоящие органы (29 и 18 % соответственно). Значительно реже прибегали к неформальным платежам и нетрадиционной медицине (13 и 6 % соответственно; прил. 7, табл. 2).

Все перечисленные негативные моменты, распространенные в повседневной практике отечественного здравоохранения, компрометируют образ врача, медицинского учреждения и всей системы здравоохранения в глазах простых граждан – тех, кому они призваны оказывать помощь. Сложности с посещением врачей, низкое качество услуг, предоставляемых больным в ЛПУ по месту жительства, недостаток внимания к каждому конкретному случаю, а порой и грубость со стороны медицинских работников в комплексе приводят к тому, что у человека формируется психологический барьер против врачей и медицинских учреждений. Поэтому даже в случае острой необходимости он, вероятнее всего, предпочтет самолечение или прибегнет к услугам знахаря.

Так, согласно данным социологического опроса, проведенного в 2008 г., 1,8 % опрошенных (около 18000 чел.) в связи с ухудшением здоровья обращалось к так называемым «целителям». Последствия подобного поведения для самого человека вполне предсказуемы: снижение качества жизни, накопление хронической патологии, появление пациентов с заболеваниями в терминальной стадии и т. д. По оценкам Л. Бокерии, руководителя Института кардиохирургии им. Бакулева, одного из 200 ведущих кардиохирургов мира, по запущенности заболеваний российские пациенты сравнимы только с африканскими. Вместе с тем своевременное выявление патологий является одним из базовых условий эффективной борьбы с ними, причем с привлечением несравнимо меньших расходов.

Ради справедливости стоит упомянуть низкий уровень медицинской активности населения, немотивированность россиян к сохранению и укреплению собственного здоровья и здоровья своих детей. Однако важнее то, что зачастую население лишено реальной возможности заботиться о собственном здоровье, особенно в сельской местности. Уровень доступности медицинской помощи на селе был крайне низок во все времена, в том числе и в советский период. Начиная с послевоенных лет функция оказания медицинской помощи в сельской местности была возложена на фельдшеров, работающих в ФАПах (в народе называемых медпунктами). Рабочий арсенал деревенского фельдшера ограничивался минимальным набором препаратов, включавшим не более 5–7 наименований. Однако его роль в оказании экстренной медицинской помощи при травмах и отравлениях, а также в прививании населения от ряда инфекционных заболеваний (именно эти категории болезней были наиболее распространены) в условиях сельского быта была решающей. Современное состояние ФАПов и других сельских медицинских учреждений еще более плачевное: минимум финансирования, отсутствие кадров, бедная материальная база фактически означают отсутствие самой возможности оказывать минимальную медицинскую помощь селянам.

Данные всероссийского исследования НОБУС, проведенного в 2003 г., выявили существенные различия в доступности медицинской помощи для жителей разных типов населенных пунктов. В таких мегаполисах, как Москва, Санкт-Петербург, а также в крупных городах большим спросом пользуется амбулаторно-поликлиническая помощь, люди чаще проходят обследования, чаще обращаются к врачу-специалисту, чем в малых городах и сельской местности.

В отношении обращаемости за стационарной помощью наблюдается обратная зависимость. Жителей малых городов чаще госпитализируют в силу того, что из-за недостатка амбулаторного лечения они обращаются за помощью тогда, когда их надо уже помещать в стационары. С точки зрения сохранения здоровья это несправедливо и нерезультативно [323, с. 93–114].

На сегодняшний день единственной возможностью для жителей села получить необходимую медицинскую помощь является лечение в стационаре. Весьма перспективным направлением по преодолению данной тенденции в условиях сельской местности представляется дальнейшее расширение роли врача общей практики как главного фактора устранения диспропорций в медицинском обеспечении города и села. Однако специалистов в сфере семейной медицины пока крайне мало, причем в большинстве своем они привязаны к городским поликлиникам или районным ЦРБ и почти не соприкасаются с жителями отдаленных местностей.

Территориальное неравенство населения в возможностях получения необходимой медицинской помощи возникает как следствие неоднородности обеспечения территорий объектами социальной инфраструктуры. Вместе с тем, как свидетельствует зарубежная практика, данный факт не может рассматриваться как реальное препятствие для эффективного обеспечения людей, живущих в отдаленных от крупных городов населенных пунктах, медицинскими услугами. В развитых странах эта проблема успешно разрешается за счет организации выездных практик медицинского обслуживания [244]. В России она не теряет своей остроты и нуждается в разрешении.

В связи с тем, что максимальный радиус обслуживания центральными районными больницами населения муниципальных образований Вологодской области варьируется от 52 км в Сямженском и Шекснинском районах до 154 км в Грязовецком и 115 км в Бабаевском и Белозерском районах, неразвитость в них дорожно-транспортного сообщения становится веским аргументом против возможности в должной мере обеспечить работу мобильных медицинских служб (прил. 7, рисунок). По данным статистики, почти половина населенных пунктов области не связаны дорогами с твердым покрытием с сетью путей сообщения общего пользования.

В то же время территориальная удаленность населенных пунктов, со всеми затрудняющими передвижение факторами, и, как следствие, невозможность посещать врача обусловливают высокий уровень спроса жителей села на скорую медицинскую помощь (СМП). Тот факт, что 15%

опрошенных в Вологодской области в перечне ответов на вопрос относительно того, в какое учреждение они обращаются за медицинской помощью, выбрали вариант «Вызываю скорую помощь», говорит прежде всего о той специфике, которую приобрела данная служба в России (доставка врача или фельдшера к месту жительства заболевшего). Однако следует признать, что на подобные шаги людей толкают и объективные причины, в частности сложность попасть к врачу, особенно в состоянии болезни.

Более того, ситуация не изменилась за межкризисный период, оставаясь актуальной и на сегодняшний день: в 1998 г. число выполненных вызовов скорой помощи в среднем по области составило 340,1 в расчете на 1000 чел. населения, в 2007 г. – 375,2 (в 2006 г. – 387,3) [238]. Число выездов скорой помощи велико по всей России: в 2006 г. на 1000 жителей приходилось 335 выездов бригад СМП в РФ и 354 в среднем по СЗФО.

В целом низкая оснащенность ФАПов квалифицированными кадрами, медикаментами, оборудованием, сложность их лицензирования в отсутствие систем водоснабжения и водоотведения, практика сокращения и перепрофилирования участковых больниц в сельские амбулатории приводят к тому, что жители отдаленных сельских поселений становятся дискриминируемой в отношении оказания медицинской помощи социальной группой.

Лекарственное обеспечение. Одним из важнейших аспектов доступности медицинской помощи является возможность граждан получать (приобретать) необходимые лекарственные средства, которая лимитируется благосостоянием индивида и степенью эффективности государственной системы обеспечения населения лекарствами и ее финансированием.

Рынок лекарственных препаратов в современном мире является одним из самых интенсивно развивающихся. Темпы роста расходов на лекарственные средства в большинстве стран мира не уступают темпам роста как ВВП, так и общих затрат на здравоохранение. О весе фармацевтической отрасли в глобальной экономике свидетельствуют общемировые объемы продаж фармацевтической продукции, в 2008 г. достигшие, по имеющимся оценкам, 735–745 млрд. долл. США, а темпы их роста составили 6–7 % [91, с. 13]. Правительства европейских стран (в частности, Франции), обеспокоенные эскалацией расходов в данной сфере, предпринимают попытки стабилизировать ситуацию, но, сталкиваясь с сопротивлением субъектов фармацевтического рынка (фармацевтических лабораторий, страховщиков), отстаивающих собственные интересы, отступают, поскольку принятие непопулярных мер приводит к потере позиций в политической борьбе [286, с. 28–47]. В этой ситуации в ущербе зачастую оказывается пациент. Существование феномена информационной асимметрии между врачом и пациентом возлагает полную ответственность за принятие решения о рекомендации того или иного преперата на лечащего врача и делает пациента уязвимым, а также полностью зависимым от уровня его квалификации и компетенции. В этих обстоятельствах чрезвычайно высок соблазн заработать на нуждах пациента. Поэтому во всем мире чрезвычайно актуальны проблемы неэффективного расходования средств по причине нерационального лекарственного обеспечения населения, при этом особого внимания удостаиваются вопросы сравнительной медико-экономической оценки медицинских препаратов (фармакоэкономический анализ). Однако, как показывают опыт и анализ информационных источников, в России растущий объем медицинских препаратов не подвергается основательному критическому анализу, а механизмы рационализации и оптимизации рынка медикаментов развиваются недостаточно.

Потребность населения в лекарственных препаратах растет как из-за увеличения заболеваемости, так и вследствие расширения спектра предлагаемой фармацевтической продукции. Широкий ассортимент лекарств в аптеках предоставляет не только свободу выбора, но и соблазн заменить визит к врачу приемом некоей «панацеи». Люди все чаще отдают предпочтение медикаментозному самолечению, в приобретении лекарств опираясь не на рецепт доктора, а на советы близких, информацию из рекламных роликов, бумажных и электронных СМИ. Это особенно опасно, поскольку действовавший в СССР запрет на приобретение медикаментов без рецепта врача в современной России утрачен.

Однако и визит к квалифицированному специалисту не может гарантировать безопасного лечения. Российские врачи достаточно часто выписывают бесполезные и даже опасные препараты, т. к. лишены достоверной информации об их реальной эффективности: новые информационные учебники не печатаются, а публикации в медицинских журналах по большей части оплачиваются фармацевтическими фирмами. Наконец, повсеместной стала практика финансовых соглашений между врачами и фармфирмами. Подобные практики распространены и в развитых странах Европы, где выбор того или иного препарата в практике лечащих врачей сегодня определяется не объективной научной информацией и его реальной адекватностью конкретному клиническому случаю, а маркетинговой политикой и активностью фирм-производителей, направленной на представителей медицинского корпуса, то есть рядовых врачей.

Рассмотрим особенности ценообразования на рынке фармацевтической продукции и выясним, где кроются опасные для потребителя правовые и организационные упущения. В современных российских условиях цены на медикаменты регулируются Минздравсоцразвития, регистрирующим препараты и фиксирующим цены на них. Кроме того, министерство устанавливает предельную надбавку к цене производителя на федеральном и региональном уровнях. Однако данные меры контроля оказываются сегодня неэффективными, поскольку региональные власти сами могут расширять списки жизненно необходимых лекарственных препаратов на основе формуляров, составленных вышестоящим органом[10]10
  Базовый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, используемых для разработки формуляров лекарственных средств ЛПУ, приводится в приложении к ТПГГ. См.: Приложение 4 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области на 2008 год от 07.12.2007 № 1116.


[Закрыть]. Кроме того, такие списки имеют право составлять министерства и предприятия, на которых действуют собственные службы здравоохранения. Несмотря на то, что назначение пациентам непатентованных препаратов поощряется, их распространению препятствуют такие факторы, как рекламные кампании, ненадежность поставок лекарств, несовершенство системы страхования и возмещения затрат на медикаменты [295]. Основными покупателями лекарств являются федеральные, региональные и муниципальные власти, больницы и поликлиники, аптеки и частные потребители, причем система распределения лекарств в России крайне раздроблена. Амбулаторные больные приобретают медикаменты за собственный счет, госпитализированные же имеют право на бесплатное обеспечение препаратами, которое в реальности не всегда соблюдается в большинстве случаев из-за недостатка средств в ЛПУ. Стоит отметить, что количество зарегистрированных лекарств в РФ превышает соответствующие показатели развитых стран Европы. Так, в Швеции зарегистрировано 2,5 тыс. лекарств, в Германии – около 12 тыс., тогда как в России – около 20 тыс. [75, с. 24]. Дело в том, что в европейских странах более основательно подходят к испытанию медикаментов и регистрируют лишь наиболее эффективные. Вместе с тем в настоящее время весьма актуальна проблема контрафактных препаратов, масштабы распространения которых оцениваются величиной от 10 % и, по некоторым оценкам, 40 %. Причем, как заявил председатель комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению В. Петренко, 94 % подделок производится за рубежом – в Венгрии, Польше, Германии, Китае и Индии и только 6 % – в России. При этом подавляющее большинство фальсификата приходится на препараты, пользующиеся повышенным спросом у населения [214].

Ситуация усугубляется также неудовлетворительным состоянием отечественной фармацевтической промышленности, которая выпускает немало устаревших препаратов, разработанных десятки лет назад, не соответствующих международному стандарту качества (GMP), изготовленных из дешевых и менее качественных субстанций, закупаемых в Индии и Китае. Наконец, главной причиной проблем с обеспечением населения лекарствами, по свидетельствам экспертов, представляется неэффективная схема их распределения и неадекватная оценка потребностей в них на уровне субъектов РФ. Так, в ряде регионов России на 1 января 2009 г. зафиксированы неиспользованные дорогостоящие препараты на сумму 11 млрд. рублей, в то время как во многих субъектах РФ ощущается их острый дефицит [77].

Проблемы с получением лекарств наиболее актуальны для социально уязвимых групп населения, поэтому на фоне их изобилия, наблюдаемого на аптечных витринах, для жителей Вологодской области важной остается тема доступности необходимых для лечения медикаментов. Как можно судить по данным мониторинга здоровья, более трети населения региона испытывает подобные трудности, причем в городах Вологде и Череповце их удельный вес увеличивается, для населения области в целом данная тенденция не выявлена (табл. 5.10).

Таблица 5.10. Распределение положительных ответов на вопрос: «Возникали ли у Вас трудности с приобретением лекарств, назначенных врачом?» – по территориям (в % от числа опрошенных, без затруднившихся ответить)

С возрастом потребность в медицинских услугах и, соответственно, в медикаментах возрастает. Однако вместе с этим возникают и трудности с приобретением важных для здоровья препаратов. Так, в 2008 г. трудности в приобретении лекарств испытывали около 30 % молодежи и 45 % лиц пенсионного возраста, и, судя по данным опроса, такая ситуация сохраняется с 2004 г. Выявлено, что отмеченная проблема характерна для наименее обеспеченных граждан, что логично, но, как оказалось, около 30 % лиц, имеющих высокие доходы, также заявляют о подобных проблемах (табл. 5.11).

Таблица 5.11. Распределение положительных ответов на вопрос: «Возникали ли у Вас трудности с приобретением лекарств, назначенных врачом?» – по возрастным и доходным группам населения (в % от числа ответивших, без учета затруднившихся ответить)

Среди причин, обусловливающих сложность приобретения лекарств, большая часть респондентов называет их высокую стоимость (в 2008 г. – 70 % вологжан, 60 % череповчан и 53 % жителей районов области). Около 15 % респондентов имели затруднения с бесплатным получением лекарств, так как их отказали выдать в аптеке (11 %) или врач не выписал соответствующий рецепт (4 %) (табл. 5.12). Данные проблемы вынуждают людей отказываться от предусмотренных законом льгот («соцпакет») и взамен их получать деньги, приобретать препараты за полную стоимость (это возможно в тех случаях, когда лекарства имеют доступную цену) или вовсе отказываться от их приобретения. Однако значительная часть населения фактически находится в двойной зависимости: с одной стороны, от болезни, при которой любые отступления от медицинских показаний могут привести к необратимым последствиям, а с другой стороны, от бесплатно полагающихся лекарств и процедур.

В связи с финансово-экономическим кризисом ситуация с лекарственным обеспечением населения стала еще более напряженной по причине ограниченности бюджетных средств и обесценивания рубля. В Российской Федерации средний показатель номинальной девальвации составил 38 % от максимального уровня, зарегистрированного в 2007–2008 гг. [389, с. 17].

Поскольку большинство лекарственных препаратов, включенных в льготный перечень, являются импортируемыми (доля отечественных фармпроизводителей на российском рынке составляет чуть более 20 %), произошедшее падение курса национальной валюты обусловило соответствующее удорожание всех жизненно необходимых препаратов. Учитывая тот факт, что годовой бюджет на закупку лекарств жестко фиксирован, увеличение их стоимости может привести к дефициту.

Таблица 5.12. Распределение ответов на вопрос: «В чем причина возникновения трудностей с приобретением лекарств, назначенных врачом?» (в % от числа испытывающих трудности)

Платность медицинских услуг как фактор, снижающий их доступность для населения. Платность медицинской помощи – одна из самых сложных и неоднозначно трактуемых категорий здравоохранения, т. к. объединяет различные по характеру явления. В настоящей работе платность медицинских услуг рассматривается как фактор, ограничивающий доступность медицинской помощи для населения, причем в самом широком понимании – начиная от неформальных платежей и заканчивая легальными платежами населения за медицинское обслуживание. Представляется, что основания для такой точки зрения не являются надуманными, а имеют право на существование в силу повсеместного внедрения практик оплаты медицинских услуг их потребителями. Не случайно среди пяти общих недостатков медицинской помощи, сформулированных экспертами ВОЗ, названа ее разорительность: «Ежегодно более 100 млн. человек в мире впадают в нищету из-за необходимости платить за медицинскую помощь» [91].

Причины распространенности всех видов платежей в сфере отечественного здравоохранения следует искать в самой модели ее функционирования, сложившейся в последние годы, когда процесс финансирования здравоохранения осуществлялся в отрыве от реальной деятельности по оказанию медицинских услуг населению и ориентировался на поддержание созданных материальных фондов. В этих условиях ЛПУ и работавшие в них врачи вступали в договорные отношения с пациентами, которые фактически сами оплачивали оказывавшиеся им медицинские услуги.

Вопрос о масштабах коммерциализации здравоохранения (и социальной сферы в целом) в конечном счете определяется тем, какую долю в софинансировании социальных нужд принимает на себя государство. В настоящее время даже в наиболее развитых странах мира происходит пересмотр роли государства в реформировании общественного регулирования в социальной области, одним из направлений которого становится коммерциализация социальных услуг. Однако в России проблема участия населения в оплате медицинской помощи стоит более остро, чем в развитых странах. По данным ВОЗ за 2004 г., доля государственных затрат на здравоохранение в России составила 58 % от общих расходов на здравоохранение, в то время как в странах Европы этот показатель варьируется от 69,7 в Португалии и 71,9 % в Испании до 85,4 % в Швеции и 85,9 % в Великобритании. Данный факт свидетельствует о сложном положении российского гражданина, который имея в целом более низкий уровень жизни, чем среднестатистический житель Европы, вынужден в большей степени участвовать и в оплате медицинской помощи.

В России и ряде стран постсоветского пространства сложилась практика широкого участия населения в оплате медицинской помощи. Однако сравнение ситуации с государственным финансированием здравоохранения в странах, наиболее близких России и друг к другу по историческому прошлому (что более корректно), позволяет говорить о разнообразии пропорций между частным и общественным секторами в расходах на нужды здравоохранения даже в столь узком формате. По состоянию на 1998 г. масштабы государственного обеспечения здравоохранения в РФ составляли 58 %, то есть существенно меньше, чем в Эстонии, Литве и Беларуси (86,3; 82,1 и 76 % соответственно), но выше, чем в Грузии (42,7 %). За период с 1998 по 2004 г. соотношение долей вкладов общественного и частного секторов финансирования здравоохранения в РФ, как и в Литве, практически не изменилось.

Несмотря на это есть основания полагать, что коммерциализация российского здравоохранения еще более закрепилась в последующие годы (2006, 2007, 2008). Об этом свидетельствует, например, увеличение удельного веса жалоб населения по поводу взимания с них платежей за оказание медицинской помощи в общем объеме обоснованных претензий с 5 % в 2005 г. до 10 % в 2007 г. и 30 % в 2008 г.

В последние годы вопрос о платности медицинских услуг для населения был во многом дискуссионным (в том числе и в высших властных кругах): по мнению одних, платность лечения граждан принципиально недопустима, другие, наоборот, утверждали, что данная практика является неизбежной в современных условиях. Вместе с тем не стоит говорить о феномене платности как о чем-то совершенно новом и идущем вразрез с законными принципами: существуют объективные, законодательно подкрепленные предпосылки для распространения личных платежей населения в оплате медицинских услуг. Одна из наиболее очевидных – использование неполного тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС, который предполагает возмещение недостающих расходов за счет личных средств населения. Часть таких «доплат» (например, восполнение плохого питания в стационарах продуктами питания, приносимыми из дома, или поступление в стационар со своим бельем, «добровольные взносы» на покупку мелкого хозяйственного инвентаря, электролампочек и пр.) даже не воспринимается населением как нечто необычное [95, с. 25].

На практике регламентация платных услуг происходит посредством утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в рамках которых приводится подробный перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней и средств Фонда обязательного медицинского страхования, то есть на бесплатной основе. В приложениях к таким программам также приводится набор услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения на платной основе (это анонимное лечение или оказание услуг во внерабочее время, косметологическая хирургия и пр.), причем, как следует признать, он не содержит моментов, противоречащих конституционному тезису о всеобщей бесплатности медицинской помощи. Более того, платные медицинские услуги предоставляются населению дополнительно к бесплатным видам медицинской помощи, финансируемым из средств бюджетов всех уровней и средств Фонда обязательного медицинского страхования, и не заменяют их. Однако данный перечень является рекомендуемым; в каждом лечебно-профилактическом учреждении составляется конкретный перечень оказываемых платных услуг, который утверждается руководителем ЛПУ, согласно специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранения или учредителя. Указанный нюанс, как видится, и является предпосылкой для распространения платных медицинских услуг.

Следствием неоднородности экономического развития и существенных различий в масштабах налогооблагаемой базы регионов России выступает неравномерность в финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, во многих регионах характеризующихся устойчивым дефицитом. Так, в 2007 г. в шестидесяти субъектах Российской Федерации имело место недофинансирование ТПГГ общим объемом 60,4 млрд. руб. Объем медицинской помощи, оказанной в рамках программ государственных гарантий, фактически был ниже нормативов в 19 субъектах Российской Федерации, в 34 субъектах он составил 40–49 % от нормативов, а в 27 субъектах – 50–69 %. Уровень финансовой обеспеченности ТПГГ в Вологодской области достиг в 2006 г. 77 % (соответственно дефицит составил 23 %), что несколько ниже, чем в большинстве регионов СЗФО и в среднем по всем субъектам РФ (82 %) (рис. 5.6) [244].

Недофинансирование ТПГГ в первую очередь отражается на функционировании скорой и амбулаторно-поликлинической помощи, медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, что явилось одной из основных проблем обеспечения населения бесплатной медицинской помощью [132, с. 86].

Рис. 5.6. Уровень финансовой обеспеченности Территориальной программы государственных гарантий в регионах СЗФО на фоне общефедерального уровня (данные 2006 г., %)

Источник: Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ. База данных. – URL: http://www.healthreform.ru/

В то же время не следует абсолютно исключать и факт растущего спроса на медицинские услуги, оказываемые за личный счет пациента. Последний аргумент зачастую приводят чиновники, защищающие коммерциализацию здравоохранения: если частные практики лечения процветают, значит, существует объективный спрос населения на платную медицинскую помощь. Однако следует признать, что последние являются чрезвычайно дорогостоящими и не по карману большинству населения. К примеру, вызов врача на дом из частного медицинского центра в г. Вологде составил в 2008 г. около 1000 руб., в то время как средний уровень заработной платы по области в 2007 г. – 17000 руб. Действительно, по данным социологического опроса, к частнопрактикующим врачам в 2008 г. обратились лишь 5 % респондентов, в коммерческие учреждения – 9 %. Однако на необходимость оплаты медицинских услуг указывает 74 % населения, обращавшегося за медицинской помощью, при этом ежемесячно расходовали собственные средства на лечение 20 % жителей области (табл. 5.13).