Текст книги "Тело – зеркало души, или Синдром «умной собаки»"

Глава 7
Дети с ДЦП и проблемами двигательного развития

Термин «детский церебральный паралич» был предложен Фрейдом для обозначения целой группы заболеваний, относящихся к нарушениям двигательной функции. Эти заболевания различаются по своей природе. Общим их признаком является нарушение двигательной функции вследствие поражения определенных систем головного мозга. Речь идет об изменениях, врожденных или приобретенных в первые годы жизни. Наиболее характерным расстройством являются параличи.

Могут также наблюдаться явления более или менее выраженного психического недоразвития.

В зависимости от времени начала заболевания различают:

1) пренатальные детские церебральные параличи, развивающиеся на почве внутриутробных поражений мозга;

2) натальные параличи вследствие повреждения мозга во время родов;

3) постнатальные параличи, развивающиеся после рождения – в раннем детстве.

Этиология (происхождение) поражений находится в известной зависимости от времени поражения.

Пренатальные параличи бывают обусловлены инфекцией, интоксикацией и травмами матери во время беременности; сифилитическим поражением плода.

Натальные параличи (преимущественно зависят от травматизации головы ребенка во время родового акта; при этом имеют значение преждевременные, быстро протекающие роды, узкий таз, наложение щипцов и пр.).

Постнатальные параличи обычно бывают следствием инфекционных заболеваний в раннем детстве с последующими энцефалитами и менингоэнцефалитами. Травма черепа в раннем детстве также может быть причиной развития церебрального паралича. Вообще неполноценность ребенка, связанная с различными болезнями родителей, является очень важным располагающим моментом для развития церебральных параличей. Это подтверждается и тем обстоятельством, что у детей с церебральными параличами также наблюдается и неполноценность других органов.

Параличи вследствие родовой травмы известны как болезнь Литтля – по имени автора, впервые описавшего эти случаи.

Исследователями было выявлено, что у 40 – 60% больных нарушена кинестезическая память. Развитие у ребенка двигательно-кинестетической памяти лежит в основе освоения всех без исключения двигательных актов. У больных ДЦП слабость этой памяти сказывается крайней бедностью имеющихся движений, сложностью обучения больных (независимо от возраста) нередко самым простым бытовым движениям (К.А. Семенова, 1999).

Для понимания особенностей развития патологического двигательного стереотипа у рассматриваемых больных следует остановиться на сопоставлении нормального и патологического развития моторики. У здорового ребенка первого года жизни последовательно развиваются следующие врожденные двигательные рефлексы: реакция опоры, шаговые движения новорожденного, рефлексы ползания, Галанта, Пэреса, хватательный рефлекс, оральные автоматизмы и др.

Наряду с этим у него в первые 1,5 – 2 месяца жизни имеют место тонические рефлексы: лабиринтно-тонический, симметричный тонический рефлекс шеи, асимметричный тонический рефлекс шеи, установочный рефлекс с головы на туловище, с таза на туловище и некоторые другие. К 2 – 3 месяцам у здоровых детей эти реф лексы уже перерастают в другие рефлексы и интегрируются с общей системой движений тела, поэтому их трудно выявить.

Затем начинается развитие установочных рефлексов, обеспечивающих установку тела ребенка. Врожденные установочные рефлексы очень сложны по своей природе, обусловлены прежде всего совместной синхронной деятельностью ряда структур мозга.

Первым важнейшим рефлексом, формируемым функциональной системой антигравитации (ФСА), является установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею – на втором месяце жизни ребенок начинает отрывать головку от поверхности, на которой он лежит. Он поднимает головку в тех случаях, когда его, лежащего на спине, подтягивают за ручки вверх. Он также поднимает ее самостоятельно, когда положен на живот. Этот рефлекс контролируется ядрами вестибулярной системы ствола, в основном – продолговатого мозга. У больных ДЦП этот рефлекс может начать развиваться поздно, на пятом-шестом месяце жизни, а чаще – на втором-третьем году жизни.

К 6 месяцам здоровый ребенок, положенный на живот, опирается на предплечья, тело его образует дугу, открытую кверху – позвоночник соответственно изогнут, ноги разогнуты и при подняты над поверхностью, на которой он лежит. За тем ребенок начинает поворачиваться, вставать на четвереньки и удерживать равновесие в этой позе, самостоятельно садиться и удерживать равновесие в положении сидя. Это означает, что к установочному симметричному шейному рефлексу присоединился начавший свое развитие установочный шейный асимметричный рефлекс.

Последний контролируется структурами вестибулярно-мозжечкового комплекса, расположенного в продолговатом мозгу, в области мозжечка и ретикулярной формации ствола (ядра Бехтерева, Швальбе, Дейтерса и др.). В сумме этот комплекс – лабиринтный установочный рефлекс, установочный шейный симметричный рефлекс и установочный шейный асимметричный рефлексы, окончательное формирование которого происходит на втором году жизни, дает возможность для развития статики и локомоции (т. е. движений, обеспечивающих активное перемещение в пространстве).

В основе патологического двигательного стереотипа у детей с ДЦП лежат тонические рефлексы, не развитые и не интегрировавшиеся своевременно.

Их проявления могут быть разными.

1. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР).

У ребенка с ДЦП, положенного на живот, независимо от возраста про исходит напряжение сгибателей верхних и нижних конечностей, мышц живота. Он не может поднять голову, разогнуться, разогнуть ноги и руки, как это делает здоровый ребенок 3 – 6 месяцев жизни. В тяжелых случаях формируется не спастичность (тугоподвижность), а ригидность или спастико-ригидность мышц. Если ребенок лежит на спине, у него возникает повышение тонуса разгибателей, как в нижних, так и в верхних конечностях. Ребе нок не может сесть, перевернуться, встать. ЛТР оказывает свое влияние и на мышцы языка – при определенных положениях головы он комом лежит в задней половине ротовой полости, препятствуя артикуляции. Влияние на наружные мышцы глаз проявляется тем, что происходит смещение взора, зависящее также от положения головы и ограничивающее рассматривание окружающих предметов. При вертикальном положении тела происходит тройное сгибание в суставах нижних конечностей.

2. Симметричный тонический рефлекс шеи.

Проявляется, когда голова опущена на грудь, при рефлекторном повышении тонуса сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних конечностей. При голове, закинутой назад, картина меняется – в обратном порядке повышается тонус сгибателей нижних конечностей и разгибателей верхних конечностей.

3. Асимметричный тонический рефлекс шеи.

Если у новорожденного ребенка, лежащего на спине, повернуть голову в сторону, то рука, к которой повернуто лицо, начнет разгибаться во всех суставах, а рука, к которой повернут затылок, будет согнута в локтевом суставе и приведена к груди.

4. Хватательный рефлекс новорожденного должен исчезнуть в первые недели жизни, но у ребенка с ДЦП он может стать постоянным – захватив в руку предмет, ребенок не может разогнуть пальцы и отпустить его.

5. Существенно значим и рефлекс с головы на туловище и с таза на туловище – при наличии этих рефлексов ребенок не может изолированно совершать повороты плечевого и тазового пояса – он поворачивается всем телом, «блоком». Сохранение этого рефлекса приводит к тому, что в положении стоя и при ходьбе ребенок с ДЦП не сможет для сохранения равновесия балансировать туловищем свободно, делая постоянные движения в стороны небольшой амплитуды, незаметные для глаза.

Тонические рефлексы у здоровых детей редуцируются уже к 2 месяцам.

С возрастом у больных ДЦП с негрубой церебральной патологией интенсивность тонических рефлексов ослабевает, но остаются те патологические мышечные синергии (сжатие мышц), контрактуры (ограничение подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, суставов и другими причинами) и деформации, которые сформировались на их основе.

Весь сложнейший процесс развития системы врожденных рефлексов у детей с церебральными параличами нарушен. И в зависимости от локализации основного поражения мозга – коры, подкорковых образований, мозжечка и т. д. – формирует ся тот или иной патологический двигательный стереотип, в основном достаточно четко проявляющий себя уже во второй половине первого года жизни.

Во втором полугодии жизни появляется возможность диагностировать гиперкинезы (непроизвольные движения), если таковые будут отмечаться в клинической картине заболевания. Гиперкинезы появляются впервые в мышцах языка в виде движений языка вперед-назад при том, отчего язык часто выступает за пределы нижней губы. В этом же возрасте обнаруживается патологическая атаксия (нарушение координации) в руках, наряду с гипотонией мышц туловища и конечностей.

Основными синергиями (синергисты – мышцы, действующие совместно для осуществления одного определенного движения), формирующими главные особенности патологического двигательного стереотипа у больных ДЦП, являются синергии, развивающиеся под влиянием лабиринтного тонического рефлекса и шейного симметричного тонического рефлекса.

Проявления спастичности и гипотоничности мышечной системы детей с ДЦП можно снизить, используя движения и упражнения, предлагая приемы расслабления и сопротивления мышц. Такой вариант позволяет, с одной стороны, выпустить избыточную энергию спастики, а с другой – расслабить напряжение. Важно при этом помнить о слабой моторной памяти тела и каждый раз обучать модели движения, продвигаясь по пути все большего его усложнения.

Глава 8
Дети с задержкой психического развития (ЗПР)

Задержка психического развития (ЗПР) проявляется как недоразвитие или отстающее психическое развитие.

По мнению многих исследователей, стойкая задержка интеллектуального развития в значительной мере связана с нарушением высших психических функций. У детей с ЗПР наблюдаются: недоразвитие зрительных, слуховых и моторных функций, недостаточная оптико-пространственная ориентировка в предметных изображениях и буквах, плохое дифференцирование некоторых акустически и артикуляционно близких фонем, на рушения тактильного и тактильно-кинестезического восприятия. Отставание развития зрительных функций ведет к трудностям воспроизведения и запоминания, например графического образа букв и цифр, а позже – к затруднениям в усвоении географии и геометрии, а неполноценность пространственной ориентировки к нарушениям конструктивной деятельности (Х. Спионек (H. Spionek), 1975; Ю. Г. Демьянов (J.G. Demijanov), 1971).

У детей с ЗПР замедлены процессы приема и переработки сенсорной информации, особенно в условиях зашумления, снижения освещенности, необходимости выделения объекта из фона. У них часто недоразвита тонкая моторика, зрительно-моторная и слухо-моторная координация, ослаблены все виды памяти: речевая, зрительная, слуховая, моторная, долговременная и кратковременная память, значительно снижена способность к непроизвольному запоминанию.

Для детей с ЗПР характерны черты личностной незрелости: доминирование эмоциональной мотивации поведения и неспособность к волевому усилию, непосредственность и малая глубина переживаний, лабильность настроения, несамостоятельность и внушаемость. При этом они демонстрируют недостатки яркости восприятия, богатства ассоциаций, выразительных и разнообразных эмоциональных реакций (И.А. Юркова (I.A. Jurkova, 1971). Инфантилизм этих детей часто сочетается с органической неполноценностью центральной нервной системы. Внешняя живость и психическая активность детей с ЗПР связана с возбудимостью и психомоторной расторможенностью. Суетливость, порывистость, малая целенаправлен ность движений сочетается с неловкостью, плохой дифференцированностью более тонких и сложных движений.

Неадекватные веселость и «жизнерадостность» расцениваются взрослыми как непосредственность и наивность, хотя чаще являются проявлениями некритичности, неумения оценивать обстановку и настроение окружающих. Подражательность и внушаемость у этих детей характеризуются своеобразной избирательностью на уровне чувственных переживаний, называемой сенсорной жаждой. Это обычно затрудняет формирование социально-этических установок, приводит к дезадаптивным, социально неприемлемым формам поведения.

У характеризуемых детей часто наблюдается недоразвитие произвольной деятельности. В играх, требующих сосредоточения внимания, устойчивости намерений, строгой последовательности действий, они проявляют недостаточную целенаправленность, несамостоятельность и слабое творчество, истощаемость и пресыщаемость, непоследовательность поступков. Однако если ребенка заинтересовать по сильной работой, то он становится достаточно сообразительным, активным, старается заслужить хорошую оценку и похвалу. Успех в учебе, как правило, улучшает и их поведение.

У детей с ЗПР наблюдается нарастание в течение дня астенических явлений и разрядка повышенного психомоторного напряжения. Неустойчивость психофизического состояния сочетается с достаточными компенсаторными возможностями.

Большинство этих детей в условиях специального обучения успешно адаптируются к школьным требованиям. 70% из них после 3 – 4 лет обучения в специальной школе переводятся в массовую. Но около 30% учеников этой группы испытывают стойкие трудности в обучении. Это связано либо с недостаточностью отдельных корковых функций: речи, тонкой моторики, пространственного восприятия, памяти; либо с частой декомпенсацией имеющихся энцефалопатических и соматических расстройств.

В этой группе детей выделяются две подгруппы, отличающиеся некоторыми особенностями эмоционально-волевой сферы и темперамента:

1) органический инфантилизм по типу психической неустойчивости;

2) органический инфантилизм по типу психической тормозимости.

При органическом инфантилизме по типу психической неустойчивости преобладает повышенный фон настроения с оттенком эйфории. Несмотря на чрезвычайную подвижность мышц лица, мимика их довольно однообразна и мало выразительна; при болтливости и громкости голоса – речь недостаточно модулирована; движения резкие и размашистые, но неточные. Эти дети часто неряшливо одеты, плохо причесаны, постоянно разбрасывают и теряют свои вещи и игрушки, не умеют содержать в порядке учебники и тетради, плохо заправляют постель. Чрезмерно отвлекающиеся, они опаздывают на уроки, позже других встают в строй, толкаются, пристают с расспросами. В классе они часто нарушают дисциплину. В начале урока могут слушать учителя и удовлетворительно отвечать на вопросы, но затем становятся невнимательными, теряют интерес к занятию, начинают играть, расчерчивать учебники, опускаться под парту, зевать, задавать посторонние вопросы. На переменах и прогулках они катаются по перилам лестниц, без страха забираются на деревья, громко кричат. Шумные и подвижные, они постоянно стараются быть в центре внимания, но, не умея организовать игру и следовать ее правилам, ссорятся и мешают остальным: без разрешения берут чужое, из-за неосмотрительности ломают сооружения из игрушек. Несмотря на общительность, эти дети не имеют глубоких привязанностей. Они могут быть ласковыми со взрослыми и даже назойливыми, но в конфликтных ситуациях становятся крикливыми и грубыми, легко поддаются дурному влиянию. Чувства раскаяния и обиды у них – неглубокие и кратковременные. Они охотно берутся за поручение, но быстро теряют интерес, забывают об обещаниях и обязанностях.

При органическом инфантилизме по типу психической тормозимости наряду с чертами психической незрелости, проявляющейся в виде преобладания игровой мотивации над учебной и внушаемости, дети отличаются плаксивостью, тревожностью, робостью, несамостоятельностью, тормозимостью и медлительностью. Они обычно долго привыкают к школе: скучают по дому, плачут, избегают шумных и подвижных игр.

Сочетание несамостоятельности и нерешительности с выраженной эмоциональной истощаемостью и робостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях, способствует формированию малодушия, безволия, тормозимости и безынициативности, реакций ухода от трудностей. Жизненные неудачи, в первую очередь – несостоятельность в условиях обучения в массовой школе, нередко вызывают выраженные невротические реакции.

Дети этой группы отличаются большей выраженностью и стойкостью психических расстройств. Это проявляется как в характере эмоциональной незрелости, так и в качестве энцефалопатической симптоматики и особенностях интеллектуальных функций.

Черты органического инфантилизма по типу психической неустойчивости у детей этой группы в значительной мере растворяются в проявлениях психопатоподобного синдрома (сочетание аффективно-волевых нарушений с относительной сохранностью интеллектуальных функций, проявляющееся грубостью, негативизмом, ослаблением самоконтроля). При эйфорическом фоне настроения с оттенком дурашливости имеется склонность к аффективной возбудимости, примитивной эмоциональной заражаемости. Они в большей мере проявляют полевое поведение, нежели – волевое, т. е. импульсивно откликаются на раздражители, случайно находящиеся в непосредственной близости. Несмотря на благодушие и отсутствие агрессивности, у этих детей редко возникает стойкая эмоциональная привязанность.

В обществе же старших детей они часто становятся объектами насмешек, легко провоцируются на нелепые поступки и нарушения дисциплины. При этом наказания, как правило, не вызывают у них ни явного чувства вины, ни раздражения по отношению к обидчику.

Такое неадекватное поведение требует особой осторожности при оценке интеллектуальных возможностей этих детей. Его сочетание в одних случаях с выраженной пресыщаемостью и сниженной продуктивностью познавательной деятельности создает ложное впечатление более грубого интеллектуального нарушения; в других случаях сочетание с формальной живостью и активностью, наоборот, маскирует более значительную недостаточность интеллекта.

У части детей этой группы черты психической незрелости схожи с органическим инфантилизмом тормозимого типа (см. выше), но, тесно переплетаясь со значительно более грубыми проявлениями, проявляются как вялость, однообразие и безынициативность. Трудности контактов, однообразие и скудость переживаний, бедность интересов, пассивность, неумение постоять за себя длительное время затрудняют их адаптацию в коллективе. Жизненные трудности чаще приводят к пассивному уходу от них. Постепенно приспосабливаясь, некоторые попадают под влияние более активных детей, нередко – нарушителей дисциплины. Другие, формально подчиняясь школьным требованиям, остаются необщительными, обособленными от сверстников: играют одни либо с младшими детьми, но и в этих случаях остаются ведомыми, эмоционально тусклыми.

Таковы клинические варианты органического инфантилизма у детей второй группы. Таким образом, структура их эмоционально-волевой незрелости хотя и близка к клиническим вариантам ЗПР детей первой группы, но отличается значительно большей степенью органической поврежденности ЦНС.

Развитие мышечной системы и структуры тела

Трудности ребенка, страдающего ЗПР, во многом обусловлены неправильным распределением мышечного тонуса и несбалансированностью механизмов движения. Дети с ЗПР также могут иметь недоразвитие структуры тела, что может вести к замедлению у них роста и различным дефектам в структуре тела. У них значительно чаще, чем у их здоровых сверстников, встречаются различные варианты недостатка в развитии позы и соответствующая им слабость мышц (см. табл. «Позы и слабость мышц» в приложении).

Мышцы детей, проявляющих ЗПР, с одной стороны, чрезмерно напряжены (сокращены), а с другой – гипотоничны. Это связано с несбалансированностью между собой процессов возбуждения и торможения. Часто наблюдается гиперактивность мышц, особенно: живота в сочетании с гипотонусом мышц спины; задних разгибателей шеи в сочетании с гипотонусом мышц рук; икроножной области в сочетании с гипотонусом четырехглавых мышц; гипотонус области челюсти. В целом у них наблюдается быстрая утомляемость мышц и истощаемость произвольного управления ими. При наблюдении может возникнуть впечатление нецеленаправленности в работе мышечной системы. При работе с детьми с ЗПР требуется правильная работа – успокаивающая напряженные мышцы и активизирующая гипотоничные.

Другая причина несбалансированной работы мышечной системы заключается в пассивном и поверхностном дыхании (грудном и на уровне гортани), использовании задержанного типа дыхания (с торможением на выдохе), к которому ребенок обращается в ситуации стресса.

Нестабильность мышечной работы и отставание интеллектуального развития ребенка с ЗПР ведет к размытости личного пространства. Этот ребенок испытывает потребность внешнего управления им. Нестабильность работы мышц и задержанный тип дыхания постоянно активизируют задние, стволовые отделы мозга и этим отвлекают от возможности развития передних, причинно-обусловливающих отделов. Вследствие этого ребенок может оказаться в порочном кругу отставания в развитии интеллектуальной, эмоциональной и физической сферы.

У характеризуемого ребенка часто отсутствующий или хаотично бегающий взгляд, челюсти и кисти рук обычно расслаблены. У него ослабленное фокусное зрение – ему трудно сосредоточить и удержать внимание – слабое осознание и беспорядочное реагирование на значимые и незначимые раздражители, что затрудняет адекватный выбор.

У детей с ЗПР тело наклонено вперед (чрезмерное и в то же время неустойчивое, кратковременное сосредоточение внимания): он не умеет держать равновесие и поэтому, как следствие, сутулится. Центр тяжести тела, соответственно, смещается вперед, и, чтобы удержать позу, мозг дает команду подколенным сухожилиям и мышцам о необходимости напрячь все силы, чтобы выстоять. Такая ситуация чрезмерно активизирует защитную реакцию борьбы и избегания. Она в еще большей мере ведет к непроизвольным и импульсивным движениям. Поэтому этим детям важно организовывать занятия, акцентируя внимание на формировании у них способности к произвольной организации движений тела и развития кинестезического сознания. Высокая непроизвольность на двигательном уровне как защита целостности физического тела снижает эмоциональную чувствительность ребенка. Чем более тело наклоняется вперед, тем больше напрягаются мышцы живота, шеи и ног и замедляется дыхание и тем больше нарастает потребность стать незаметным. Ребенок как бы замораживает свое тело.

Ребенок с ЗПР обычно имеет проблемы с развитием практически всех измерений: фокуса (интеграция переда и спины), центрации (интеграция верхней и нижней частей тела) и латеральности (интеграция левой и правой сторон). Среди них наибольшее нарушение приходится на измерение фокуса.

Координация движений

Дети с ЗПР неустойчиво держатся на ногах, не скоординированы в процессе движений. У них могут наблюдаться дисгармония в движениях и хаотичные движения из-за чрезмерного преобладания процессов возбуждения в нервной системе и быстрой и частой смены этих процессов процессами торможения. Ребенку с ЗПР, как и любому другому, необходимы постоянные физические нагрузки для поддержания психофизического тонуса, снятия эмоционального напряжения и развития координации движений.

У детей с ЗПР слабо развита мелкая моторика и наблюдается недостаточная интеграция между крупной и мелкой моторикой. Развитие координации двигательной системы отягощает нескоординированность психических процессов между собой: сосредоточения и распределения внимания, анализа и обобщения в мышлении, мышления и внешнего действия. У этих детей могут наблюдаться нерасторопные и неуклюжие движения, что дает им ощущение неловкости и заторможенности в движениях.

Неинтегрированность базовых схем движений

У детей с ЗПР не интегрирован ряд базовых схем движений, а также внутриутробных и младенческих рефлексов. В каждом случае эта неинтегрированность индивидуальна. Чаще всего эти дети в своем двигательном развитии запаздывают с переходом на следующий этап (позже начинают ползать, ходить и пр.). Поэтому очень важно работать над коррекцией их двигательного развития. У них в младенческом возрасте часто наблюдается отставание в развитии ползательного, симметричного и асимметричного тонического рефлексов шеи, Ландау, лабиринтного тонического в сгибании. Их неинтегрированность в общей системе движений тела в более позднем возрасте может стать причиной трудностей, связанных с вниманием, запоминанием и воспроизведением, ведущих к низкой обучаемости. У детей с ЗПР часто наблюдается задержанное развитие рефлекса установки головы, поэтому их зрительный выбор и переключение внимания – непроизвольны. Несбалансированным оказывается ряд младенческих рефлексов: хватательный, автоматической ходьбы по Томасу, опорности рук и др. Пассивным оказывается и ориентировочный рефлекс по Павлову: «Что такое?» Для таких детей важна терапия по интеграции ранних динамических и позовых рефлексов в общую систему движений тела. Запаздывание указанных младенческих рефлексов в развитии ограничивает действия детей и ведет к длительной отработке физических движений и действий и интеллектуальных процессов. Поэтому важно интегрировать рефлексы и создавать увлекательные, развивающие ситуации, с одной стороны, для роста у них интереса, а с другой – развития различных умений в целях повышения их обучаемости.

Работать с ребенком с ЗПР можно, используя движения и упражнения, создающие на первом этапе ощущение увлекательности и легкости (игровые и совместные упражнения), на втором – ощущение самостоятельности, а затем – требующие приложения усилий. Такая работа на уровне движений позволяет пройти дальше зон выживания, в причинно-обусловливающие центры мозга. Упражнения также должны быть направлены на оптимальное функционирование и интеграцию измерений фокуса, центрации и латеральности.

Важным также является активизация всех возможных каналов восприятия ребенка, что позволяет активизировать их индивидуальный стиль получения и переработки информации, а значит, и желание обучаться. Важной является также работа над развитием у ребенка организованности, инициативности, формирования активной и успешной стратегии действий, рефлексии, повышением самоценности его «я», раскрытием возможностей собственной природы и т. д.