Читать книгу "Подростки. Расстройства поведения и настроения"

Лучше смерть!

Аня очень влюбчивая и западает на мужчин, которые годятся ей в отцы. До 5 лет она спала в одной постели с дедом и однажды проснулась от того, что тот залез ей в трусики. От испуга Аня притворилась спящей, а сама испытывала удовольствие от его ласк, так как бабушка обращалась с ней строго. Когда Аню отдали в 5 лет в садик, она начала мастурбировать под одеялом. Даша, мать девочки, дома срывала с нее одеяло, пугала, что у нее будут кривые ножки. Воспитательнице она поручила следить за дочерью и проверять, не вспотел ли ребенок. Когда воспитательница ловила Аню на месте «преступления», она ставила «грязную девчонку» на подоконник и вместе с детьми высмеивала ее. В 7 лет Аня влюбилась в одноклассника, родители высмеивали ее перед знакомыми. Когда ей хотелось посмотреть взрослый фильм, она пряталась под диваном, а родители делали вид, что не замечают ее.

Школьный историк на каникулах вывозил их класс на раскопки. Одноклассницы издевались над Аней в соцсетях, она дралась с ними. Затем мальчишки чуть не изнасиловали Аню, но ее спас откуда-то появившийся историк и увел с собой. Где Аня выпила 6 или 7 стопок алкоголя и в отключке (ей потом рассказали) с рыданиями поведала о случившемся. Когда она пришла в себя, подруги рассказали о своих попытках самоубийства – одна девушка стала резать себе ножницами вены на руке, но ее остановила мысль, что мать не переживет ее смерти. Аню эти рассказы разозлили: кто действительно хочет себя убить, об этом не говорит. Я спрашиваю, как у нее насчет суицидальных мыслей. «Их есть у меня», – стараясь улыбаться, отвечает Аня.

Однажды Даша нечаянно ошпарила Аню кипятком, но вместо извинений вылила на нее все обиды, накопленные за много лет. Мать предупредила, что больше не будет давать ей денег, и заодно попросила не носить вещи, подаренные женой отца, с которой Аня дружит.

Аня влюбилась в оперного певца, у которого училась вокалу. Отец, ревниво относившийся к Аниным успехам, запретил дочери ездить к певцу. У нее редкий голос – контральто, от которого дрожат стены. Отец говорил ей, что из нее ничего не выйдет; когда она пела в машине, он включал радио. Но девочку приняли на вокальное отделение Консерватории Джузеппе Верди в Милане.

Даша с Аней завели страницы в «Живом журнале» и переписываются с интересными людьми. Как-то утром Аня принесла маме в постель завтрак – кофе с бутербродами. Даша удивилась и растроганно сказала, что счастлива сейчас.

После подростковой бури, когда для дочери типично всячески отвергать мать, она вернется к ней обратно, с новой силой привязанности, когда сама станет матерью.

Джойс МакДугалл

Учителя-педофилы в качестве жертв выбирают в первую очередь детей, не защищенных родителями. Ведь у учителя много возможностей узнать, как живет его ученик. И речь не только о неблагополучных семьях, но и о семьях, где родители слишком заняты собой и не уделяют много внимания детям. Вторая категория – дети-тихони, неспособные отказать. Есть и противоположные случаи – активные подростки, склонные к риску, но в силу возраста еще не умеющие прогнозировать, к чему приведут их поступки. Если ученик достиг возраста согласия (в России это 16 лет) и его не принуждали, то состава преступления нет. Если понуждали к действиям сексуального характера, то преступнику грозит срок до 5 лет независимо от возраста жертвы.

У неопытных девушек можно многому научиться.

Джованни Казанова

Тесты

Шкала депрессии CES-DC[9]9
  Shahid Azmeh, Kate Wilkinson, Shai Marcu, and Colin М. Shapiro, eds. Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC). ln STOP, ТНАТ and One Hundred Other Sleep Scales, 93–96. New York: Springer, 2011.


[Закрыть]

Р. Хатт, 2021

Инструкция. Оцени, какие из этих утверждений были для тебя неверны, иногда верны и часто верны за последнюю неделю.

Текст опросника

1. Мне было грустно почти весь день.

2. Я раздражался почти весь день.

3. Меня не радовали те вещи, которые обычно радуют.

4. Мне сложно было концентрироваться.

5. Я почти не был голоден.

6. Я спал дольше, чем обычно.

7. Мне хотелось плакать.

8. Я чувствовал себя безнадежным.

9. Мне было тяжело уснуть.

10. Я верил, что случится плохое.

11. Мне было одиноко, я чувствовал себя покинутым.

12. Я отвернулся от друзей и семьи.

13. У меня было меньше сил, чем обычно.

14. У меня было меньше мотивации, чем обычно.

15. У меня было чувство, что все идет не так, как мне хочется.

Интерпретация результатов. Если для большинства вопросов ты выбрал ответ «часто», подумай о том, чтобы обратиться к специалисту за помощью в преодолении депрессии. Если ты выбрал ответ «иногда», у тебя могут быть приступы грусти или некоторые проявления депрессии. Упражнения могут помочь тебе уменьшить стресс.

Шкала депрессии Ковак

Опросник, разработанный Марией Ковак (М. Kovacs, 2011[10]10
  Kovacs M. Children’s Depression Inventory 2 (CDI 2) (2nd ed.). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems Inc, 2011.


[Закрыть]) и адаптированный С. В. Воликовой и др., 2011, позволяет определить количественные показатели ряда депрессивных симптомов у школьников 7–17 лет.

Опросник включает в себя следующие шкалы:

Шкала А – общее снижение настроения, негативная оценка собственной эффективности в целом. Постоянное ожидание неприятностей, склонность к плаксивости, повышенный уровень тревожности.

Шкала В – идентификация себя с ролью плохого, агрессивное поведение, высокий негативизм, непослушание.

Шкала С – высокий уровень убеждения неэффективности в школе.

Шкала Д – высокий уровень истощаемости, наличие чувства базы одиночества.

Шкала Е – негативная оценка собственной неэффективности, наличие суицидальных мыслей.

Инструкция. Выбери в каждом пункте одно высказывание, которое лучше всего описывает твое самочувствие в течение последних двух недель, включая сегодняшний день. Обведи кружком номер выбранного тобой высказывания. Если в одном пункте тебе одинаково подходят несколько высказываний, обведи кружком высказывание с наибольшим номером.

Текст опросника

I

1. У меня редко бывает грустное настроение.

2. У меня часто бывает грустное настроение.

3. У меня все время грустное настроение.

II

1. У меня никогда ничего не получится.

2. Я не уверен, что у меня все получится.

3. У меня все получится.

III

1. В основном я все делаю правильно.

2. Я многое делаю не так.

3. Я все делаю неправильно.

IV

1. Многое для меня является забавным.

2. Некоторые вещи меня забавляют.

3. Ничто меня не забавляет.

V

1. Я все время себя плохо чувствую.

2. Я часто себя плохо чувствую.

3. Я редко себя плохо чувствую.

VI

1. Я думаю о неприятностях, происходящих со мной время от времени.

2. Я беспокоюсь, что со мной могут произойти неприятности.

3. Я уверен, что со мной произойдет что-то ужасное.

VII

1. Я себя ненавижу.

2. Я себе не нравлюсь.

3. Я доволен собой.

VIII

1. Все плохое происходит по моей вине.

2. Многие плохие вещи происходят из-за меня.

3. Во всем плохом, что происходит со мной, нет моей вины.

IX

1. Я не думаю о самоубийстве.

2. Я думаю о самоубийстве, но никогда его не совершу.

3. Я хочу покончить с собой.

X

1. Желание заплакать я испытываю каждый день.

2. Желание плакать появляется у меня довольно часто.

3. Желание заплакать я испытываю редко.

XI

1. Меня все время что-то беспокоит.

2. Меня часто что-то беспокоит.

3. Меня редко что-то беспокоит.

XII

1. Я люблю находиться среди людей.

2. Я не люблю часто бывать с людьми.

3. Я вообще не хочу быть с людьми.

XIII

1. Я не могу изменить свое мнение о чем-либо.

2. Мне сложно изменить свое мнение о чем-либо.

3. Я легко изменяю свое мнение.

XIV

1. Я выгляжу хорошо.

2. В моей внешности есть недостатки.

3. Я выгляжу безобразно.

XV

1. Я должен постоянно заставлять себя делать домашнее задание.

2. Я часто должен заставлять себя делать домашнее задание.

3. У меня нет проблем с подготовкой домашнего задания.

XVI

1. Я плохо сплю каждую ночь.

2. Я часто плохо сплю.

3. У меня нормальный сон.

XVII

1. Я редко чувствую себя усталым.

2. Я часто чувствую себя усталым.

3. Я все время чувствую себя усталым.

XVIII

1. У меня часто нет аппетита.

2. Иногда у меня нет аппетита.

3. Я всегда ем с удовольствием.

XIX

1. Меня не беспокоят ни боль, ни недомогание.

2. Меня часто беспокоят боль или недомогание.

3. Я все время испытываю боль или недомогание.

XX

1. Я не чувствую себя одиноким.

2. Я часто чувствую себя одиноким.

3. Я все время чувствую себя одиноким.

XXI

1. В школе ничто не доставляет мне радости.

2. В школе мне бывает приятно только время от времени.

3. Мне часто радостно в школе.

XXII

1. У меня много друзей.

2. У меня есть друзья, но я бы хотел, чтобы их было больше.

3. У меня совсем нет друзей.

XXIII

1. С учебой у меня все хорошо.

2. Моя успеваемость ухудшилась по сравнению с прошлым.

3. Я плохо успеваю по предметам, которые раньше мне давались легко.

XXIV

1. Я никогда не стану таким же благополучным человеком, как другие.

2. Я могу стать таким же благополучным человеком, как другие.

3. Я такой же благополучный, как и остальные люди.

XXV

1. Меня никто не любит.

2. Я не уверен, что меня хоть кто-нибудь любит.

3. Я уверен, что меня кто-то любит.

XXVI

1. Я часто делаю то, что мне говорят.

2. В большинстве случаев я не делаю то, что мне говорят.

3. Я никогда не делаю то, что мне говорят.

XXVII

1. Я хорошо лажу с людьми.

2. Я часто ссорюсь.

3. Я постоянно ввязываюсь в ссоры.

Обработка данных

По каждой шкале теста подсчитывается сумма баллов.

Шкала А (негативное настроение) – пп. 1, 6, 8, 10, 11, 13.

Шкала В (межличностные проблемы) – пп. 5, 12, 26, 27.

Шкала С (неэффективность) – пп. 3, 15, 23, 24.

Шкала D (ангедония) – пп. 4, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22.

Шкала Е (негативная самооценка) – пп. 2, 7, 9, 14, 25.

Ключ:

Интерпретация результатов:

0–10 баллов – состояние без депрессии;

11–16 баллов – легкое снижение настроения;

17–19 баллов – субдепрессия или маскированная депрессия;

20 баллов – критическое число, рассматривается в качестве показателя для углубленного изучения ребенка или подростка на предмет идентификации депрессивного заболевания.

Суицидная и антисуицидная мотивация

Ю. Р. Вагин, 1999

Суицидная мотивация

Выбери ответ на высказывания, используя для этого четыре варианта:

1) «да» – если полностью согласен с утверждением;

2) «частично» – если высказывание не полностью соответствует твоим переживаниям;

3) «сомневаюсь» – если не уверен, подходит высказывание или нет;

4) «нет» – если уверен, что высказывание не соответствует твоим переживаниям.

1. Думал, если умру, то всем будет только лучше.

2. В жизни потерялся главный смысл.

3. Мне казалось, что только смерть может избавить меня от страдания.

4. Хотел доказать что-то хотя бы своей смертью.

5. Я думал, что не имею права больше жить.

6. Думал умереть, пусть попробуют пожить без меня.

7. Я надеялся, что после смерти меня ждет что-то лучшее.

8. Я хотел умереть, потому что из-за меня слишком много проблем.

9. Казалось, что все хорошее осталось позади, а впереди ничего нет.

10. Думал, что лучше умереть, чем так мучиться.

11. Когда тебя не понимают, то ничего больше не остается.

12. Я думал, что смертью смогу искупить свою вину.

13. Было так больно и обидно, что хотелось отомстить.

14. Я думал умереть здесь, чтобы иметь возможность возродиться в новой жизни.

15. Думал, что моя смерть что-то изменит к лучшему вокруг.

16. Потому что жизнь утратила какой-либо интерес.

17. Я уже не мог больше терпеть все это.

18. По-другому я не смог бы ничего доказать.

19. Мне казалось, что я во всем виноват и должен понести наказание.

20. Я хорошо понимал, что своей смертью причиню боль, и даже хотел этого.

21. Мне хотелось уйти к тем (или к тому), кого я люблю.

22. Я не хотел быть обузой для окружающих.

23. Во мне кончилась сила для жизни.

25. Если бы мне не было так больно, я бы даже не думал о смерти.

26. Мне кажется, что меня просто никто не замечает.

27. Только я могу судить себя за все.

28. Своей смертью я хотел наказать.

29. Думал, что, может быть, там я буду счастливее, чем здесь.

30. Хотелось умереть, чтобы никому не мешать.

31. Меня не устраивала та жизнь, которая ждала меня впереди.

32. Мне казалось, если жизнь приносит только боль, лучше умереть.

33. Хотел быть себе и судьей, и палачом.

34. Было легкое удовлетворение от мысли, что своей смертью я создам проблему.

35. Я думал о смерти как о пути к новой жизни.

Мотивационные комплексы:

1. Альтруистическая мотивация (смерть ради других) – 1, 8, 15, 22, 29.

2. Потеря смысла жизни – 2, 9, 16, 23, 30.

3. Невыносимость страдания – 3, 10, 17, 24, 31.

4. Манипуляция другими – 4, 11, 18, 25, 32.

5. Самонаказание – 5, 12, 19, 26, 33.

6. Наказание других – 6, 13, 20, 27, 34.

7. Надежда на что-то лучшее после смерти – 7, 14, 21, 28, 35.

Обработка данных. Каждый из вариантов ответа оценивается количественно в баллах: «да» – 3 балла, «частично» – 2 балла, «сомневаюсь» – 1 балл, «нет» – 0 баллов. Общая сумма баллов по всем высказываниям, относящимся к одному из мотивационных комплексов, определяет выраженность данного комплекса.

Интерпретация результатов. Максимальная выраженность может достигать 15 баллов, минимальная – 0 баллов. На основании количественных показателей по каждой из 7 шкал строится график, позволяющий наглядно отобразить спектр суицидной мотивации.

Антисуицидная мотивация

Выбери ответ на высказывания, используя для этого четыре варианта ответа:

1) «да» – если полностью согласен с утверждением;

2) «частично» – если высказывание не полностью соответствует твоим переживаниям;

3) «сомневаюсь» – если не уверен, подходит высказывание или нет;

4) «нет» – если уверен, что высказывание не соответствует твоим переживаниям.

1. Меня сдерживает страх смерти.

2. Я считаю, что самоубийство – это грех.

3. Я не могу покончить с собой из-за своих близких.

4. Я считаю, что самоубийство – это слабость и трусость.

5. Мне неприятно представлять свое тело после самоубийства.

6. Мне еще столько нужно сделать в жизни.

7. Я не думаю, что самоубийство – это единственный выход из ситуации.

8. Я считаю, что время – самое лучшее лекарство от всех проблем.

9. Я не знаю способа, чтобы наверняка уйти из жизни.

10. Как только подумаю, что мне придется умереть, меня охватывает ужас.

11. Меня сдерживают мои религиозные убеждения.

12. Не хочу делать больно родным мне людям.

13. Я считаю, что только безвольный человек может покончить с собой.

14. Те способы, которые я могу использовать для ухода из жизни, так некрасивы.

15. Если честно, то мне жалко убивать себя.

16. Я надеюсь найти другое решение моих проблем.

17. Я надеюсь, что со временем мне станет легче.

18. Боюсь, что просто не смогу до конца убить себя.

19. Смерть так страшна и ужасна.

20. Жизнь дана мне Богом, и я должен терпеть все страдания.

21. Своим поступком я причиню страдания окружающим.

22. Я думаю, что все окружающие осудили бы меня за такой поступок.

23. Я бы не хотел, чтобы мое тело кто-либо видел после того, как я покончу с собой.

24. Я считаю, что мне еще рано умирать.

25. Не уверен, что все, что можно было сделать, я уже сделал.

26. Нельзя решаться сразу на такой шаг, нужно выждать хотя бы какое-то время.

27. Может получиться так, что вместо того, чтобы умереть, на всю жизнь останешься инвалидом.

28. При мысли о смерти у меня замирает все внутри.

29. Если я совершу самоубийство, то погублю свою бессмертную душу.

30. Я должен жить ради тех, кто рядом со мной.

31. Я не хочу, чтобы после моей смерти обо мне плохо думали.

32. Мне бы хотелось умереть легко и красиво, но я не знаю такого способа.

33. Я думаю, что еще много хорошего мог бы пережить в своей жизни.

34. Всегда можно найти выход из любой ситуации.

35. На смену черной полосе всегда рано или поздно приходит белая.

36. Не могу придумать надежного способа покончить с собой.

37. Если честно признаться, то я боюсь смерти.

38. Совершив самоубийство, я обреку себя на вечные мучения.

39. Я не могу умереть добровольно, потому что есть люди, которые зависят от меня.

40. Я думаю, что покончить с собой – это просто позорное бегство.

41. В самом самоубийстве есть что-то некрасивое.

42. Обидно умирать, не закончив все дела.

43. Может быть, я просто не знаю, как решить ситуацию, но это знает кто-то другой.

44. Даже если проблему нельзя решить, ее можно пережить.

45. Нет уверенности, что удастся умереть.

Мотивационные комплексы:

1. Страх смерти – 1, 10, 19, 28, 37.

2. Религиозная мотивация – 2, 11, 20, 29, 38.

3. Этическая мотивация (чувство долга перед близкими людьми) – 3, 12, 21, 30, 39.

4. Личное негативное отношение к суицидной модели поведения – 4, 13, 22, 31, 40.

5. Эстетическая мотивация – 5, 14, 23, 32, 41.

6. Нарциссическая мотивация (любовь к себе) – 6, 15, 24, 33, 42.

7. Надежда как-то разрешить ситуацию, найти выход – 7, 16, 25, 34, 43.

8. Ожидание, что со временем что-то может измениться к лучшему – 8, 17, 26, 35, 44.

9. Неуверенность, что удастся умереть – 9, 18, 27, 36, 45.

Обработка данных. Каждый из вариантов ответа оценивается количественно в баллах: «да» – 3 балла, «частично» – 2 балла, «сомневаюсь» – 1 балл, «нет» – 0 баллов. Общая сумма баллов по всем высказываниям, относящимся к одному из мотивационных комплексов, определяет выраженность данного комплекса.

Интерпретация результатов. Максимальная выраженность может достигать 15 баллов, минимальная – 0 баллов. На основании количественных показателей по каждой из 9 шкал строится график, наглядно отображающий спектр антисуицидной мотивации.

Прежде чем диагностировать у себя депрессию и заниженную самооценку, убедитесь, что вы не окружены идиотами.

Зигмунд Фрейд

Что делать

Кризисная терапия подростков

Авторская программа кризисной психотерапии включает кризисную поддержку, кризисное вмешательство и тренинг навыков адаптации.

Кризисная поддержка является основным подходом терапии на ее первом этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: отчаяние, тревога, обида и беспомощность. Используется ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы подросток был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Задача терапевта – создать у пациента уверенность, что терапевт компетентен в общих вопросах терапии, разобрался в особенностях его кризиса и готов применить адекватные виды помощи. В результате у подростка создается образ понимающего, чуткого и заслуживающего доверия специалиста, он перестает испытывать чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его собственное самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации процесса. Этому также способствует прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием.

Наличие и выраженность суицидных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью пациентов обсуждать в качестве своей основной проблемы, например, следующие вопросы:

– Бывает ли тебе грустно и тоскливо?

– Думаешь ли ты, что никому до тебя нет дела?

– Появляется ли у тебя мысль, что жить дальше не стоит?

– Возникает ли желание совершить самоубийство?

– Что тебя удерживает в жизни?

Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения достигается путем актуализации антисуицидных факторов (представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для подростка областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса.

В качестве антисуицидальных факторов учитываются внутренние и внешние ресурсы пациента.

Внутренние ресурсы:

• инстинкт самосохранения;

• интеллект;

• социальный опыт;

• коммуникативный потенциал;

• позитивный опыт решения проблем.

• Внешние ресурсы:

• поддержка семьи и друзей;

• поддержка медиаторов, сотрудников СППС (социально-педагогической и психологической службы) и персонала школы;

• стабильность в учебной деятельности;

• принадлежность к молодежному объединению (союзу);

• приверженность религии (конструктивному неформальному молодежному объединению);

• медицинская помощь;

• индивидуальная психолого-педагогическая программа сопровождения.

Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется, но не интерпретируется психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных подростку терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество терапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, учителями и другими специалистами.

Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале максимально полно исследуется сложившаяся ситуация. При этом «выводятся за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.

Работа с кризисной ситуацией планируется в соответствии с терапевтической установкой пациента:

• конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;

• симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

• манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта и других выгод;

• демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки, потому что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, имеющей своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от подростка:

1) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии для исследования кризисной ситуации совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса;

2) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Терапевтические мишени данного этапа: представление о целесообразности суицида; независимость в принятии решений; бескомпромиссность; наивная доверчивость. В работе с ними применяются следующие приемы.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Осуществляется поиск лиц из ближайшего окружения пациента, с которыми он мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. С согласия подростка терапевт привлекает людей из группы поддержки и включает их в индивидуальный план сопровождения с определением сроков реализации и возможностью мониторинга эффективности.

Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству можно пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для подростка важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, в качестве которых часто выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, эти установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для подростка осознание их неадаптивности и препятствует психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для подростка с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей лучше удается путем актуализации антисуицидных факторов.

У подростков с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, вырабатывается мотивация к перестройке коммуникационной сферы. Вместе с пациентом исследуются практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и ищутся способы решения проблем. Повышается значимость взаимоотношений подростка с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расставания, связанный в представлении подростка с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков общения.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий подростка с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Поощряются успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от терапевта курса действий. Одновременно внимание пациента обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, что приводит к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.

Групповая кризисная терапия (ГКТ)

Это специфическая форма кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии, ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью, что обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».

В кризисной группе состоят 10 участников, состав разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности.

Неотложность кризисных проблем и охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют от 4 до 6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее роли в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий.

Группа является открыто-конечной, то есть из нее еженедельно выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два пациента («конечность») и, соответственно, она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для ее сплочения, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, способствуют созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников.

ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы, соответствующие различным этапам кризисной терапии.

В процессе первого этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчаются локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание участниками у себя неадаптивных установок, препятствующих использованию необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом между членами группы репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше принимает советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации.