Читать книгу "Подростки. Расстройства поведения и настроения"

Игровая зависимость

Приобщение к азартным играм сейчас начинается с детского возраста путем видеоигр. Постепенно у ребенка развивается компьютерная игровая зависимость с ощущением перехода в другое измерение, нарушением чувства времени, снижением интереса к окружающей реальности.

Ребенок пропускает обычное время приема пищи, мало спит, уделяет недостаточное внимание своему внешнему виду и личной гигиене. Его пальцы постоянно совершают движения, как будто нажимают кнопки на игровой приставке или печатают на клавиатуре. У него появляются головные боли и боли в спине, сухость глаз, изменяется характер сновидений.

У многих детей развивается феномен «воображаемого друга» (сверстников, животных, неживых существ), при этом реальное общение сводится к минимуму. Они посвящают своему увлечению все свободное время, тратят карманные деньги на покупку очередной игры или модернизацию компьютера.

Попытки взрослых ограничить время, которое ребенок проводит за компьютером, вызывают у него бурный протест; вынужденный простой сопровождается чувством скуки и опустошенности. Ребенок запускает учебу, начинает пропадать у знакомых, имеющих компьютер, невзирая на растущее недовольство хозяев и запрет собственных родителей.

В происхождении компьютерной зависимости важную роль играет виртуальная реальность, обеспечивающая тотальное насыщение зрительного, слухового и двигательного анализаторов и таким образом составляющая мощную конкуренцию истинной реальности. Причем граница между этими реальностями размывается благодаря действиям, направленным на сам компьютер и окружающие объекты.

Кроме того, работа на компьютере связана с дополнительным эмоциональным напряжением из-за частых сбоев, обусловленных содержанием работы, управлением компьютером или несовершенством существующих технических устройств. Когда реальность отвлекает компьютерного аддикта от удовлетворения его страсти, у него снижается настроение, он переживает внутренний конфликт между этой страстью и сохраняющимся пониманием практической бесполезности своего времяпровождения.

Нейромедиатор дофамин вызывает ощущение удовольствия при достижении успеха или его предвкушении. Выброс дофамина происходит, когда аддикт получает игровые бонусы за выполненное задание и переходит на новый уровень. Если цикл «действие – вознаграждение» многократно повторяется, удовольствие вызывает уже сам процесс игры и ожидание успеха. Игроки часами и днями выполняют однотипные действия ради повышения игрового статуса.

Если вознаграждение оказывается больше, чем ожидалось, дофамин выделяется особенно активно. Зная это, разработчики включают в игры элементы неопределенности. При этом используется то, что незавершенные действия запоминаются гораздо лучше, чем законченные.

Поэтому, когда игрок завершает одну миссию, его ждет множество других: по сути, идеальный игровой сюжет не заканчивается никогда. Этот эффект легко заметить в ролевых играх: список невыполненных заданий постоянно растет и со временем начинает действовать на нервы. На этом же явлении строятся задания типа «найди 40 кусков печени кровоклыка»: собрав 39 кусков, отвлечься от игры уже нереально.

Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, спортивные игры, игровые автоматы, лотереи, кроссворды. Имеется высокая степень коморбидности с такими психическими расстройствами, как химические аддикции, депрессивные и тревожные расстройства и расстройства личности.

Старший брат спрашивает у младшей сестренки:

– Где ты была?

– У Маши.

– И что вы делали?

– В куклы играли.

– Ну и кто выиграл?

Гейминг

Диагностические критерии

А. Стойкое и рецидивирующее использование компьютера или интернета для участия в играх – часто с другими игроками, приводящее к клинически выраженному нарушению или дистрессу, на что указывают следующие пять или более признаков, наблюдающиеся в течение 12 месяцев:

1. Поглощенность игрой (человек думает о предыдущей игровой деятельности или предполагает играть вновь; игры становятся доминирующей деятельностью в повседневной жизни).

2. Наблюдаются признаки отмены при прекращении игр: раздражительность, беспокойство, печаль, но без каких-либо физических признаков синдрома отмены.

3. Необходимость проводить все больше времени за играми.

4. Безуспешность попыток контролировать свое участие в играх.

5. Потеря интереса к прежним увлечениям и развлечениям, кроме игр.

6. Продолжение чрезмерного занятия играми, несмотря на знание о психологических проблемах из-за них.

7. Обман членов семьи, врачей или других людей в отношении интенсивности игр.

8. Использование игр, чтобы избежать негативного настроения или уменьшить чувство беспомощности, вины, тревоги и т. п.

9. Угроза или утрата важных отношений или учебных возможностей из-за участия в играх.

В. Эта модель поведения является достаточно серьезным нарушением и проявляется в ухудшении в личной, социальной, профессиональной и других важных сферах жизни.

Клиника и течение

Игровое расстройство может быть постоянным или периодическим. Обычно оно становится очевидным по прошествии 12 месяцев. У подростков возникает навязчивая потребность играть в азартные онлайн-игры, патологическая привязанность к программированию. Более половины таких подростков спят менее четырех часов из-за того, что не могут оторваться от компьютера даже ночью.

Синдром патологического влечения к азартным играм состоит из следующих стадий:

Отрицание самого влечения, отрицание чувства беспокойства по поводу влечения и отрицание наличия идентичности (части себя «я – игрок»), стоящей за влечением.

1. Вытеснение влечения, которое выдает себя в сновидении пациентов, их оговорках и ошибочных действиях.

2. Отрицательная форма влечения как «тяги нет», переживаемая игроком как победа над тягой и игроманией.

3. Преуменьшение силы влечения, его продолжительности, причиняемого им вреда и степени опасности.

4. Импульсивное влечение, которое переживается в момент его реализации, приносит удовольствие, удовлетворение и разрядку.

Патологические игроки, как правило, играют 8– 10 часов или более в день, часто без еды и сна, и занимаются этим по крайней мере 30 часов в неделю. Игры вызывает подъем, прилив энергии – то, что наркоманы называют «приходом». У аддикта возникает ощущение перехода в другое измерение, нарушается чувство времени, снижается интерес к окружающей реальности. Групповые онлайн-игры предполагают конкуренцию между командами игроков, участвующими в сложных структурированных видах деятельности, которые включают в себя важный аспект социального взаимодействия во время игры.

Игрок воспринимает компьютерную игру как вызов своим способностям, она требует от него высокого уровня умений, большой мобилизации, концентрации внимания, скорости реакции. В стратегиях типа «Цивилизация» игрок чувствует себя всемогущим божеством. В военных стратегиях это чувство обретает зловещий характер. На откуп игроку отданы тысячи виртуальных жизней. Выигрышем является каждый бонус, дающий «дополнительную жизнь». Успешное прохождение одного уровня дает игроку пропуск на следующий, а удачное завершение всей игры – звание победителя. Деньги при этом не нужны, достаточно виртуального риска и идентификации с героем. Таким образом, игровая реальность компенсирует комплекс неполноценности.

Играя в компьютерные игры и побеждая своих виртуальных врагов, аддикт ослабляет свою ситуационную тревогу, связанную с реальными конфликтами. Однако его изначальная личностная тревожность со временем усиливается, так как постоянное пребывание аддикта в виртуальном мире увеличивает его дезадаптацию к реальной действительности. Кроме того, «стрелялки» усиливают враждебный настрой аддикта, делая его конфликтным и неуживчивым.

У игроков снижается гибкость познавательных процессов, компьютерная проверка орфографии и математические действия на калькуляторе ухудшают усвоение элементарных школьных знаний. У них появляются головные боли и боли в спине, сухость глаз, изменяется характер сновидений. Они уделяют недостаточное внимание своему внешнему виду и личной гигиене.

На консультации игрок оживляется лишь при затрагивании тем, связанных с видеоиграми, при этом становится экзальтированным, подолгу и с подробностями описывает какую-нибудь игру. В это время его руки совершают движения, как на игровом манипуляторе.

Мама: – Я заставлю тебя убраться в комнате!

Сын: – У меня тут три пачки печенья, два литра минералки и начатый термос с чаем. Я могу держать оборону неделями!

Мама: – …

Сын: – Ты бы еще брату пригрозила… Он опытный геймер, у него запас еды на среднюю ядерную войну.

Гемблинг

Родители Миши – трудоголики, разведены. Мать тревожно контролировала и чрезмерно опекала сына, упрекала его за сходство с отцом. В детстве дети неохотно играли с мальчиком из-за его экземы, и он «подкупал» их старинными серебряными монетами, которые крал из коллекции отца. В восьмом классе оставил учебу. Время проводил в компании наркоманов, стал наперсточником.

Полученные деньги сразу же проигрывал на игровых автоматах. Перед игрой впадал в транс – «ноги сами несли к автомату». После проигрыша им овладевали фантазии о том, как он отыграется в следующий раз. Пил много пива и курил, периодически употреблял гашиш. Коллекционировал порножурналы, пользовался услугами «секса по телефону».

Из-за конфликта с матерью переехал жить к бабушке, которая вскоре умерла, оставив внуку завещание, как распределить ее сбережения среди родственников. Перед смертью бабушки, когда она впала в забытье, впал в состояние транса и пришел в себя только после того, как проиграл все деньги бабушки в автомате. Во время игры им владела фантазия, что теперь он богаче и сильнее автомата, отыграет все, что проиграл раньше, и расплатится с долгами, а бабушкины деньги раздаст в соответствии с ее волей.

После проигрыша почувствовал себя опустошенным, как будто жизнь уже кончена. Напился, «чтобы или хоть что-нибудь почувствовать, или стать совсем бесчувственным». Потом казалось, что пачки бабушкиных денег существовали лишь в его воображении. Родственникам представил виновным в пропаже денег своего дядю, который навещал бабушку перед ее смертью. В результате у дяди произошел инфаркт миокарда.

В последующих индивидуальных беседах пациент рассказал о своем ощущении, что в нем живет «плохой человек», который сильнее «хорошего». Его девушка пытается подавлять «плохого человека», но это вызывает обратный эффект. Психотерапия была направлена на ликвидацию чувства неполноценности, связанного с экземой, гармонизацию интимно-личных отношений, переориентацию на социальные достижения. Девушке пациента было рекомендовано поддерживать в нем «хорошего человека».

В течение двух лет проводились индивидуальная и парная терапия, тренинг уверенности, поддерживающая терапия. Был установлен ассоциативный ряд: хорошее отношение компании сверстников за серебряные монеты – украденное у вечно занятых родителей – долгий звон сыплющихся из чрева бесчувственного автомата выигранных монет. Прекратил играть и употреблять гашиш, сдал экзамены за 10-й класс, поступил в художественное училище.

Диагностические критерии

A. Постоянное и повторяющееся проблематичное игровое поведение, приводящее к клинически значимому нарушению или дистрессу, на что указывает наличие у человека следующих четырех (или более) признаков, длящихся в течение 12-месячного периода:

1. Нуждается в игре с увеличивающейся суммой денег, чтобы достичь желаемого азарта.

2. Неудержим в игре или раздражителен, когда пытается сократить или прекратить играть в азартные игры.

3. Предпринял неоднократные безуспешные попытки контролировать, сократить или прекратить играть в азартные игры.

4. Увлекается азартными играми (например, постоянно думает о том, чтобы снова пережить прошлый опыт азартных игр, создать препятствия или спланировать следующее предприятие, думает о том, как получить деньги для игры).

5. Играет в азартные игры, когда чувствует себя подавленным (например, беспомощным, виноватым, обеспокоенным, подавленным).

6. Проиграв деньги в азартные игры, возвращается на следующий день, чтобы отыграться («погоня» за проигрышем).

7. Лжет, чтобы скрыть степень причастности к азартным играм.

8. Ставит под угрозу или теряет важные отношения, образовательные возможности из-за азартных игр.

9. Полагается на других, чтобы они предоставили деньги для облегчения его безвыходного финансового положения, вызванного азартными играми.

Б. Игровое поведение нельзя объяснить маниакальным эпизодом.

Модель игрового поведения может быть непрерывной или эпизодической и повторяющейся, приводящей к дистрессу или значительным нарушениям в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни. Игровое поведение и другие признаки обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, чтобы можно было поставить диагноз, хотя необходимая продолжительность может быть сокращена, если соблюдены все диагностические требования и симптомы выражены сильно.

Расстройство может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Игрок проходит через четыре последовательные стадии течения болезни.

1. Стадия выигрышей: случайные частые победы, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все что имеешь или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно несколько суток. При этом возникает синдром отмены – тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.

3. Стадия отчаяния: значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Достают деньги для игры любыми способами: прибегают ко лжи, аферам и хищениям. При этом они собираются использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но вновь все проигрывают. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.

4. Игрок постепенно становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки. Нередко гемблинг предшествует развитию тревожных расстройств и химических аддикций.

Игроку тяжелее всего не проигрыш, а то, что нельзя продолжать игру.

Жермена де Сталь

Происхождение гемблинга. К игровой зависимости часто приводят следующие факторы: в детстве будущему аддикту не хватало чуткого отношения родителей или он рано потерял одного из них; он не наигрался в детские игры или его вовлекали в игры взрослых на деньги; в семье отмечалась фетишизация денег или небрежное отношение к ним; азартным игроком был родитель больного того же пола.

Азартным игрокам свойственна фетишизация денег, которые они воспринимают как источник своих проблем и в то же время – как способ их решения. Их мотивацию можно свести к игре «любит – не любит» с матерью-судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок в силу своей неуверенности и зависимости возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку.

Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. У азартного игрока обнаруживается вера в три мифа:

1) его ждет огромный выигрыш;

2) неудачниками становятся другие;

3) после выигрыша наступит райская жизнь, это обещают приметы и приближают магические ритуалы.

Они следуют иррациональным убеждениям, таким как:

1) деньги решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми;

2) неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой;

3) замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.

К иррациональным убеждениям приводят:

• нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям – «Я должен выиграть это в следующий раз»;

• низкая устойчивость по отношению к ситуациям разочарования – «Это ужасно, если я не выиграю»;

• искажение самооценки – «Я ничто, если я не играю и не выигрываю»;

• преувеличение – «Я не могу существовать, если я не играю»;

• иллюзия контроля – «Я могу магическим образом влиять на случай», «Я проиграл потому, что был невнимателен», «Я обязательно выиграю в следующий раз».

Типичные тактические ошибки мышления таковы:

1) в игре обязательно наступит переломный момент;

2) возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть;

3) смогу играть только на часть денег;

4) вера в «выигрышный», «фартовый» день;

5) эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при обещании самому себе никогда не играть;

6) во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее;

7) представление о ставках как о сделках.

Тактические ошибки служат самооправданию пациента, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как их выиграть»; «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать».

Происхождение. У многих пациентов в роду можно выявить аддиктов, часто таким был родитель больного того же пола. В родительской семье возможна фетишизация денег и/или небрежное отношение к ним. Больной обычно рано потерял одного из родителей или безуспешно пытался в детстве умилостивить неласковую маму.

Будущие пациенты с детства отличаются повышенной общительностью, фантазиями о своем превосходстве и везении, неспособностью к стойкому волевому усилию. Их не интересует учеба, выполнять какие-либо обязанности по дому для них унизительно. Для мальчиков характерен выраженный эмансипационный конфликт с родителями, а в дальнейшем – оппозиционный настрой по отношению к авторитетным фигурам.

Игроку скучно и в школе, и в компании, если только это не компания сверстников, убивающая время за какой-нибудь азартной игрой. Игрок исповедует философию погони, без конца пытаясь отыграть то, что было проиграно. При этом он убежден, что игра, создавшая его проблемы, является единственным способом их решения.

У игроков отмечается высокий интеллект, большая энергия при узком круге интересов, трудоголизм, авантюризм, максимализм, чрезмерная критичность по отношению к близким и друзьям, в то же время склонность избегать серьезных конфликтов с помощью искажения фактов и лжи. Они отличаются жаждой острых ощущений, сильной потребностью в признании окружающих, непокорностью, суеверностью.

Психодинамика. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией – такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного.

В процессе игры он предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по-крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет внутренний наркотик – эндорфин. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.

Отрицается тяга к игре, психологический дискомфорт в связи с воздержанием, идентификация себя как игрока. Вытесняются агрессивность, необязательность, лживость. При этом содержательная сторона психотравмирующей ситуации в виде факта неблаговидного поступка, спровоцированного игровой зависимостью, не осознается, но сохраняется вызванное им эмоциональное напряжение, субъективно воспринимавшееся как немотивированная тревога. В период проигрыша игроки предпочитают искать у окружающих сочувствия, вместо того чтобы предпринимать действия, направленные на решение проблем.

Азартная игра – подмена мастурбации.

Чарльз Буковски