Читать книгу "Подростки. Расстройства поведения и настроения"

Положительные стороны: возможность активного противостояния трудностям и стрессогенному воздействию.

Отрицательные стороны: недостаточные целенаправленность и обоснованность поведения в проблемной ситуации.

Дистанцирование. Стратегия дистанцирования предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Характерно использование интеллектуальных приемов рационализации, переключения внимания, отстранения, юмора, обесценивания и т. п.

Положительные стороны: возможность снижения субъективной значимости трудноразрешимых ситуаций и предотвращения интенсивных эмоциональных реакций на фрустрацию.

Отрицательные стороны: вероятность обесценивания собственных переживаний, недооценка значимости и возможностей действенного преодоления проблемных ситуаций.

Самоконтроль. Стратегия самоконтроля предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, минимизации их влияния на оценку ситуации и выбор стратегии поведения, высокий контроль поведения, стремление к самообладанию. При отчетливом предпочтении стратегии самоконтроля у личности может наблюдаться стремление скрывать от окружающих свои переживания и побуждения в связи с проблемной ситуацией. Часто такое поведение свидетельствует о боязни самораскрытия, чрезмерной требовательности к себе, приводящей к сверхконтролю поведения.

Положительные стороны: возможность избегания эмоциогенных импульсивных поступков, преобладание рационального подхода к проблемным ситуациям.

Отрицательные стороны: трудности выражения переживаний, потребностей и побуждений в связи с проблемной ситуацией, сверхконтроль поведения.

Поиск социальной поддержки. Стратегия поиска социальной поддержки предполагает попытки разрешения проблемы за счет привлечения внешних (социальных) ресурсов, поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Характерны ориентированность на взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания, совета, сочувствия. Поиск преимущественно информационной поддержки предполагает обращение за рекомендациями к экспертам и знакомым, владеющим с точки зрения респондента необходимыми знаниями. Потребность преимущественно в эмоциональной поддержке проявляется стремлением быть выслушанным, получить эмпатичный ответ, разделить с кем-либо свои переживания. При поиске преимущественно действенной поддержки ведущей является потребность в помощи конкретными поступками.

Положительные стороны: возможность использования внешних ресурсов для разрешения проблемной ситуации.

Отрицательные стороны: возможность формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим.

Принятие ответственности. Стратегия принятия ответственности предполагает признание субъектом своей роли в возникновении проблемы и ответственности за ее решение, в ряде случаев с отчетливым компонентом самокритики и самообвинения. При умеренном использовании данная стратегия отражает стремление личности к пониманию зависимости между собственными действиями и их последствиями, готовность анализировать свое поведение, искать причины актуальных трудностей в личных недостатках и ошибках. Вместе с тем выраженность данной стратегии в поведении может приводить к неоправданной самокритике, переживанию чувства вины и неудовлетворенности собой. Указанные особенности, как известно, являются фактором риска развития депрессивных состояний.

Положительные стороны: возможность понимания личной роли в возникновении актуальных трудностей.

Отрицательные стороны: возможность необоснованной самокритики и принятия чрезмерной ответственности.

Бегство-избегание. Стратегия предполагает попытки преодоления личностью негативных переживаний в связи с трудностями за счет реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, неоправданных ожиданий, отвлечения и т. п. При отчетливом предпочтении стратегии избегания могут наблюдаться неконструктивные формы поведения в стрессовых ситуациях: отрицание либо полное игнорирование проблемы, уклонение от ответственности и действий по разрешению возникших трудностей, пассивность, нетерпение, вспышки раздражения, погружение в фантазии, переедание, употребление алкоголя и т. п. с целью снижения мучительного эмоционального напряжения. Большинством исследователей эта стратегии рассматривается как неадаптивная, однако это обстоятельство не исключает ее пользы в отдельных ситуациях, особенно в краткосрочной перспективе и при острых стрессогенных ситуациях.

Положительные стороны: возможность быстрого снижения эмоционального напряжения в ситуации стресса.

Отрицательные стороны: невозможность разрешения проблемы, вероятность накопления трудностей, краткосрочный эффект предпринимаемых действий по снижению эмоционального дискомфорта.

Планирование решения проблемы. Стратегия предполагает попытки преодоления проблемы за счет целенаправленного анализа ситуации и возможных вариантов поведения, выработки стратегии разрешения ситуации, планирования собственных действий с учетом объективных условий, прошлого опыта и имеющихся ресурсов. Стратегия рассматривается большинством исследователей как адаптивная, способствующая конструктивному разрешению трудностей.

Положительные стороны: возможность целенаправленного и планомерного разрешения проблемной ситуации.

Отрицательные стороны: вероятность чрезмерной рациональности, недостаточной эмоциональности, интуитивности и спонтанности в поведении.

Положительная переоценка. Стратегия предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет ее положительного переосмысления, рассмотрения ее как стимула для личностного роста. Характерна ориентированность на надличностное, философское осмысление ситуации, включение ее в более широкий контекст работы личности над саморазвитием.

Положительные стороны: возможность положительного переосмысления проблемной ситуации.

Отрицательные стороны: вероятность недооценки личностью возможностей действенного разрешения проблемы.

Что делать

Пациенты на попытки коррекции их поведения реагируют отрицанием, бурным раздражением или бегством. Наказания лишь усиливают их враждебность к окружающему миру, которую они направляют не только на авторитарные фигуры, но и на тех, кто младше и слабее. В легких случаях может быть эффективно недирективное психодинамическое консультирование. Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используются поведенческие техники.

В семейной терапии акцент делается на тренировке ведения переговоров с больным и оптимизации системы поощрения и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения пациентов. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Важно разработать предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.

Ошибочные представления о гневе

• Злиться нехорошо.

• Гнев – пустая трата времени и энергии.

• Хорошие, славные люди никогда не сердятся.

• Когда мы злимся, теряем над собой контроль и становимся сумасшедшими.

• Гнев – нездоровая эмоция.

• Злиться можно только тогда, когда мы можем оправдать свои чувства.

• Если мы сердимся на кого-нибудь, мы теряем этого человека.

• Другие люди не должны злиться на нас.

• Если другие злятся на нас, значит, мы сделали что-то неправильно.

• Если другие злятся на нас, это происходит из-за нас, и мы отвечаем за нормализацию этих чувств.

• Если мы злимся на кого-то, нашим отношениям конец, и этот человек должен уйти.

• Если мы злимся на кого-то, мы должны наказать этого человека за то, что он заставил нас так переживать.

• Если мы злимся на кого-то, он должен изменить свое поведение так, чтобы мы перестали на него злиться.

• Если мы в гневе, нам нужно кого-нибудь ударить или что-нибудь сломать.

• Если мы в гневе, нам нужно закричать.

• Если мы злимся на кого-то, значит, мы его больше не любим.

• Если кто-то злится на нас, значит, он нас больше не любит.

Упражнения

Запиши на диктофон это упражнение. Сядь или ляг в комфортной для тебя позе. Закрой глаза и включи запись.

«Начни с нескольких глубоких вдохов / выдохов. Во время вдоха расслабляй живот, впуская в него воздух, как в надувной шарик. Во время выдоха вбирай в себя живот и выпускай из него воздух подобно тому, как если бы этот воздух выходил из надувного шарика. Еще раз глубоко вдохни и выдохни. Вдохни и выдохни.

Прежде всего сосредоточься на мышцах лица. Представь, что до тебя доносится очень неприятный запах: ты морщишь нос и все мышцы лица. А теперь расслабь их. Неприятный запах снова доносится до тебя: ты морщишь нос и мышцы лица. Расслабься. Опять представь неприятный запах – и снова ты морщишь нос и мышцы лица. Расслабь их.

Переходим к плечам. Подтяни плечи как можно ближе к мочкам ушей и напряги мышцы плеч. Расслабься – опусти плечи в их привычное положение. Напряги плечи и снова подтяни их как можно ближе к мочкам ушей. Затем расслабь плечи. Еще раз подтяни плечи как можно ближе к мочкам ушей. Затем расслабься.

Теперь сосредоточься на кистях рук. Представь, что ты держишь в руках по огромному куску пластилина и тебе нужно смять их. Сжимай кисти рук в кулаки и сминай в них “пластилин”. Затем расслабь кисти рук. Еще раз сожми “пластилин”, затем расслабь кисти рук. Сожми пластилин еще раз и снова расслабься.

Далее представь, что ты пытаешься протиснуться через небольшое отверстие. Сделай глубокий вдох, затем выдохни и вбери в себя живот настолько, чтобы ты смог “протиснуться” через это отверстие. Еще раз сделай глубокий вдох, затем выдохни и как можно сильнее вбери в себя живот. Ты уже почти протиснулся через это отверстие! Сделай еще один глубокий вдох, затем выдохни и как можно сильнее вбери в себя живот.

Теперь представь, что ты стоишь на песке и хочешь оставить на нем глубокие отпечатки своих ступней. Начинай вдавливать ноги в песок, не останавливайся. Расслабься и слегка пошевели ступнями. Теперь сделай еще одну пару отпечатков своих ступней – вдавливай ноги в песок. Расслабься и еще раз слегка пошевели ступнями. На этот раз сделай пару как можно более глубоких отпечатков своих ступней. Теперь расслабься и сделай еще несколько глубоких вдохов и выдохов.

Упражнение на расслабление почти завершилось.

Медленно начинай шевелить телом. Открой глаза».

«Антистресс». Чтобы избавиться от нарастающих волн разрушительного стресса, нужно окунуться в волну положительных эмоций. Этому помогает эмоциональная гимнастика. Исходное положение – стоя, сидя, лежа (в зависимости от ситуации, в которой ты находишься).

1. Имитация зевка. Расслабься. Настройся и постарайся ощутить приход зевка. Мысленно произнеси звук «у-у-у», который по мере звучания понижается, становится грудным.

2. Зевок. Слегка наморщи нос и приподними брови, стараясь вызвать на лице мимику неодолимой зевоты. Зевай с наслаждением.

3. Состояние после сна. Полностью расслабься. Представь, как отдыхают лоб, брови, губы, щеки, расслабляются плечи, руки, ноги, хочется потянуться.

4. Добрая улыбка. Вспомни приятный момент в своей жизни.

5. Подними кончики губ, сделай веселые морщинки около глаз, слегка наморщи нос. Сохрани на лице эту мимику.

6. Ликование. Вскинь руки, как спортсмен, одержавший победу. Ликуй! Произнеси звуки ликования (конечно, не очень громко).

7. Луч солнца. Объединение всех предыдущих упражнений: зевни, улыбнись, ликуй. Вообрази, что лицо озарилось ласковыми лучами солнца. Постарайся сохранить это ощущение.

«Агрессивная энергия». Каждому человеку от природы дана агрессивная энергия. Однако разные люди используют ее по-разному: одни – чтобы созидать, и тогда агрессивную энергию можно назвать конструктивной; другие – чтобы уничтожать или разрушать, эта агрессия деструктивна. Конструктивная агрессия – это активность, стремление к достижениям, защита себя и других, завоевание свободы и независимости, защита собственного достоинства. Деструктивная агрессия – это насилие, жестокость, ненависть, недоброжелательность, злоба, придирчивость, сварливость, гнев, раздражение, упрямство, самообвинение. Поэтому очень важно распознавать свои агрессивные импульсы, управлять ими и направлять в желаемое русло, не причиняя вреда окружающим.

Проанализируй собственное поведение и постарайся ответить, в какой форме (деструктивной или конструктивной) чаще всего проявляется твоя агрессивная энергия? Подумай, каким способом ты справляешься с ней: даешь ход или, наоборот, стараешься сдерживать? Как ты относишься к собственной агрессивной энергии?

«Истерика». Ляг на спину, колоти руками и ногами по постели и издавай любые звуки, которые просятся наружу, пока не наступит желание спокойно полежать и отдохнуть.

Обиды. Можешь ли ты вспомнить случай, когда просил что-то нереалистичное и огорчался, потому что не получил это? Или ситуацию, когда согласился сделать что-то, чего на самом деле не хотел делать? Отзывался ли ты критически о человеке, потому что он не отвечал твоим стандартам и понятиям о том, что хорошо и что плохо? Вспоминается ли тебе событие, во время которого твоя гордость была сильно задета?

Разрядка гнева и агрессии. Составь список людей, мест и ситуаций (включая себя), которые вызывали или вызывают гнев. Выбери объект агрессии, сядь на стул с наклоном вперед, положи руки на колени, закрой глаза. Похлопывай себя по коленям, и когда это станет полуавтоматическим действием, начни издавать рычащий звук.

Позволь звукам становиться все громче, а похлопыванию – все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова. Эти упражнения полезны не только для сбрасывания избыточного мышечного напряжения, но и при общем двигательном беспокойстве, а также при отсутствии адекватной сексуальной разрядки.

«Выбросить из головы». Возможно, тебе хотелось бы накричать на кого-то, но ты понимаешь, что так поступать не следует. Возможно, тебе хотелось бы сказать что-то такое, что не следует произносить вслух. Запиши на листке бумаги все, что тебе хотелось бы высказать, порви листок с этими записями на мелкие клочки и выбрось их в мусорную корзину.

«Неотправленное письмо». Ты хочешь сказать что-то важное какому-то человеку, но тебе что-то мешает. Возможно, ты чувствуешь себя оскорбленным и не готов общаться с ним прямо. Напиши этому человеку письмо. Отправить его или нет, решать тебе. Просто ты должен понимать, что, даже если ты решишь отправить письмо, это вовсе не означает, что оно окажет именно такое действие, на которое ты рассчитываешь. Письмо – это не способ заставить другого человека поступить так, как хочется тебе, убедить его в том, что он неправ, или заставить его извиниться. Письмо – это твоя собственная попытка окончательно разобраться в ситуации. Именно поэтому твое письмо имеет значение прежде всего для тебя, а не для кого-то другого.

«Я хочу». Иногда хочется, чтобы все было по-другому или, наоборот, чтобы все оставалось по-прежнему. Помечтай о том, как было бы здорово, если бы события развивались так, чтобы это полностью устраивало тебя. Если хочешь, можешь показать свои записи или рисунки взрослому, которому ты доверяешь, и поговорить с ним о том, почему ты хочешь, чтобы события развивались именно так. Можешь вместе с ним поразмышлять над тем, что бы ты мог сделать, чтобы твои мечты воплотились в реальность. Можешь подумать вместе с ним и над тем, не являются ли какие-то твои мечты несбыточными.

Первый человек, который бросил ругательство вместо камня, был творцом цивилизации.

Зигмунд Фрейд

Депрессия

Возрастной особенностью депрессии у подростков является чрезмерная эмоциональность, дисфорический оттенок настроения, неусидчивость и беспокойство, рассеянность внимания с фиксацией на мелочах, конфликтность во взаимоотношениях, склонность к бунту и непослушание, плохая успеваемость и прогулы в школе, злоупотребление психоактивными веществами.

Депрессия у подростков часто маскируется гиперактивным поведением с агрессивными проявлениями и правонарушениями. Девочки-подростки болеют депрессией в три раза чаще, чем мальчики. У 2/3 суицидальных подростков выявляются инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивны и суицидальны. Суицидальность этих подростков основывалась на идентификации с матерью, со стороны которой они недополучили достаточно любви и привязанности.

У молодых людей суицидная попытка обычно является призывом о помощи, при этом биологический оптимизм мешает им со всей серьезностью относиться к смерти. В основе юношеской депрессии часто лежит неумение строить отношения со сверстниками, неуверенность в своей привлекательности для противоположного пола, излишняя зависимость от семьи. В решении этих проблем помогают групповая терапия и клубные формы работы.

Дистимия часто имеет раннее и малозаметное начало (в детстве или отрочестве) и может перейти в хроническую стадию. Течение расстройства весьма изменчиво, так что некоторые пациенты редко испытывают ремиссию (период в два или более месяцев без симптомов или только один или два симптома не более чем в легкой степени), в то время как другие болеют много лет с небольшим количеством симптомов или без них между отдельными эпизодами.

Чаще дистимия развивается на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, субъективно значимой и неразрешимой. Хотя высказывания пациентов отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Расстройство обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Затем появляются соматические симптомы. Отмечаются стойкая гипотония, неприятные ощущения в области сердца, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. На этом фоне нарастает субдепрессивная симптоматика.

Нарастают раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Пациентам трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни, понижается самооценка. На высоте переживания возникает чувство безнадежности и отчаяния.

Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние: обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.

Пациенты охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: плачут от жалости к себе, а девушки вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью.

Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.

Возможны эпизоды повышенной активности, пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой» – увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности.

У пассивно подчиняемых детей и подростков с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое развитие личности.

Во многих случаях дистимия переходит в рецидивирующее депрессивное расстройство или в циклотимию со сменой гипоманиакальных и субдепрессивных эпизодов. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных веществ, что может приводить к развитию алкоголизма и наркомании. Риск суицида среди пациентов с диагнозом дистимия значительно выше, чем в целом по населению.

Дистимия чаще развивается у подростков-сирот или имевших плохой родительский уход в раннем детстве. Характерно сочетание гиперопеки и строгого гиперконтроля матери, что ведет к выученной беспомощности ребенка с постоянным чувством страха и вины, делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины.

Так, агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется амбивалентный конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхом разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости. Стремление больного подавлять проявления враждебности переводит ее в самообвинения.

Смешанное депрессивное и тревожное расстройство характеризуется симптомами как тревоги, так и депрессии большинство дней в течение двух недель или более. Депрессивные симптомы включают подавленное настроение, заметно сниженный интерес к деятельности или удовольствие от нее. Существует множество симптомов тревоги, которые могут включать в себя чувство нервозности и беспокойства, неспособность контролировать тревожные мысли и страх, что произойдет что-то ужасное, проблемы с расслаблением, мышечное напряжение или симпатические вегетативные симптомы. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых отдельно, не является достаточно тяжелым, многочисленным или постоянным, чтобы оправдать диагноз другого депрессивного расстройства, связанного с тревогой или страхом. Симптомы приводят к дистрессу или значительным нарушениям в личных, социальных, профессиональных или других сферах жизни. В анамнезе нет маниакального или смешанного эпизода, который указывал бы на наличие биполярного расстройства.

Больной депрессией функционирует на уровне мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению характерны следующие особенности:

• глобальность и алогичность мышления;

• мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

• глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

• вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

• неспособность проявлять подлинную эмпатию;

• плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

Предрасположенные к депрессии дети имеют специфические когнитивные искажения – депрессогенные установки:

• я недостоин любви;

• я ничего не стою;

• я сломан;

• я сошел с ума;

• я неадекватен или некомпетентен;

• я полный неудачник;

• я не могу контролировать себя;

• я слабый;

• я непривлекательный;

• я вредный или злой.

В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы:

• утрата одного из родителей, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;

• опыт раннего разделения и, соответственно, переживание тревоги разлуки;

• опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности;

• наличие родителя, убежденного в своей неполноценности или имеющего жесткую систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;

• негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;

• физический показатель (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желаемой цели ребенок переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и ребенок уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия и беспомощности, развивается депрессия.

Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к ухудшению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, она обычно сокращает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды.

Если ребенок недополучает материнской ласки, это приводит к депрессии с малоподвижностью, безрадостностью, крикливостью, недостаточным набором веса, задержкой развития двигательных функций и роста, а также нарушением функций пищеварительной и кожной систем. С другой стороны, чрезмерные ласки приводят к формированию патологических черт характера в виде неуверенности, зависимости или эгоцентризма и требовательности, что в свою очередь способствует возникновению аффективных расстройств.

В родительских семьях пациентов обычно доминируют матери при слабой периферической фигуре отца, отсутствует эмоциональная близость при высоком уровне критического контроля. В расширенной семье накапливаются стрессы (драки, жестокое обращение, алкоголизация, несчастные случаи, ранние смерти, тяжелые жизненные обстоятельства). Считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Ребенок, хвалимый матерью лишь как зависимое существо, затем направляет свою агрессию против себя самого и всю жизнь разрушает отношения любви, к которым так сильно стремится.

– Мам, а когда я выласту, я буду на тебя похоза?

– Будешь, доченька, будешь…

– Ну и зацем тада зыть?!

У младших подростков (10–14 лет) депрессия проявляется преимущественно деструктивным поведением, раздражительностью, вспыльчивостью и драчливостью. Аффективный компонент проявляется потерей интересов и удовольствия, отсутствием радости, чувством скуки, уныния, печали, ненавистью ко всему окружающему: «Все ненавижу».

На этом фоне легко возникают переживания отверженности, развиваются реакции раздражения – в основном на просьбы, замечания или нравоучения родителей и педагогов. Появляются несвойственные раньше капризы, отстраненность, слезы тайком. При расспросах подростки жалуются на усталость и недостаток энергии, говорят, что они несчастливы, им не хочется жить. Могут случаться попытки суицида.

Двигательные нарушения проявляются в виде заторможенности. Подросток может подолгу сидеть, уставившись в одну точку. Идеаторные нарушения характеризуются спадом работоспособности, трудностями концентрации внимания, незаинтересованностью в учебе и играх, проблемами с обучением. Фрагментарными являются идеи заброшенности и плохого отношения к себе окружающих.

Развивается низкая самооценка, преобладают самообвинения. Часто от подростка можно слышать: «Я – тупой», «Я себе противен». Они становятся одинокими, замкнутыми, теряют интерес к прежним увлечениям, возникают трудности в социальном взаимодействии – «социальная заторможенность».

Отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, обидчивость, плаксивость. Подростки жалуются на непереносимость шума, яркого света, слабость, головные боли, ухудшение памяти, которые связаны с суточными колебаниями настроения, проявляющиеся наиболее выраженно в утренние часы. Во второй половине дня тот же ребенок обладает нормальной или даже повышенной работоспособностью, хорошей памятью.

Соматические симптомы характеризуются общим недомоганием, аллергией, снижением аппетита, расстройствами пищеварения. Они могут сопровождаться нарушениями сна. Дифференциальная диагностика проводится с астенией, при которой не отмечается связь с суточными колебаниями настроения, как при депрессии, проявляющейся в утренние часы, и с нормализацией и повышением работоспособности во второй половине дня.

Далее нарастает тревога, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями.

У старших подростков (15–18 лет) устанавливается четкий суточный ритм с максимальной выраженностью симптомов утром и облегчением состояния вечером.

Для них характерны следующие особенности:

• изменения настроения чаще связаны с реальными ситуациями;

• отсутствуют колебания настроения в течение дня;

• чаще наблюдается тревожность, чем заторможенность;

• отмечаются трудности засыпания, сердцебиение.