Текст книги "Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки"

15. Хирургические методы лечения поражений шейки матки

В настоящее время, благодаря внедрению в клиническую практику современных методов молекулярно-биологической и гистологической диагностики, а также обобщению цитологической и кольпоскопической классификаций, хирургические методы лечения заболеваний шейки матки должны применяться по строгим и четко сформулированным показаниям с обсуждением целесообразности выбранного метода воздействия в каждом конкретном случае.

С целью деструкции или иссечения патологически измененного участка в настоящее время применяются следующие методы:

• криодеструкция;

• лазерная вапоризация;

• электрохирургические методы.

Для подготовки к перечисленным методам лечения, а также с целью сокращения периода реабилитации рекомендуется интравагинальное применение препаратов с антибактериальным и регенеративным действием. Наиболее оптимальными средствами для решения данных задач являются препараты «Тержинан» (BOUCHARA RECORDATI) и «Депантол» (STADA CIS).

Тержинан – комбинированный препарат для местного применения в виде вагинальных таблеток, в состав которого входят тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 мг), нистатин (100000 ME) и преднизолон в форме метасульфобензоата натрия (3 мг). Оказывает противомикробное, противовоспалительное, противопротозойное, противогрибковое действие, обеспечивает целость слизистой оболочки влагалища и постоянство pH. Схема применения: по одной таблетке интравагинально, предварительно смочив в течение 20–30 секунд в теплой кипяченой воде, ежедневно перед сном в течение 6-10 дней. Препарат может назначаться как с целью подготовки к хирургическим методам лечения шейки матки, так и в послеоперационном периоде.

Депантол – комбинированный препарат в виде вагинальных суппозиториев, в состав которого входят хлоргексидин (16 мг) – антисептик с широким спектром антимикробной активности, и декспантенол (100 мг), стимулирующий репаративные процессы слизистой оболочки. Схема применения в послеоперационном периоде: по свече 1–2 раза в день интравагинально перед сном в течение 10–20 дней.

Метод криодеструкции основан на кристаллизации внутриклеточной и межклеточной жидкости под воздействием низких температур, что приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и крионекрозу тканей на 1-3-е сутки после воздействия. В качестве хладагента могут применяться жидкие газы: азот (-196 °C), закись азота (-89 °C), реже оксид углерода (-78 °C). Степень и скорость охлаждения зависит от длительности криовоздействия. При этом нужно помнить, что глубина и поверхность зоны некроза всегда меньше зоны промерзания на 2,5 мм. Поэтому при проведении процедуры криозонд подбирается по размеру патологического участка, а замораживание проводится до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея шириной 2–2,5 мм. При необходимости (большая площадь патологического участка) может применяться повторное воздействие с интервалом 10–15 минут.

К достоинствам метода относятся: безболезненность, бескровность, безопасность, возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях, не нарушая трудоспособность. Криодеструкция не приводит к рубцовым изменениям и деформациям тканей шейки матки. Недостатки метода: отсутствие возможности контроля глубины воздействия, часто неполное удаление патологически измененного участка, высокая частота рецидивов, длительная лимфоррея в послеоперационном периоде [11].

Лазерная хирургия занимает одну из ведущих позиций во всех областях современной медицины. В гинекологии применяются CO₂-лазеры, диодные (полупроводниковые), аргоновые лазеры. Лазерное воздействие проводится под обязательным контролем кольпоскопа. Применяются контактная и бесконтактная методики деструкции в зависимости от разновидности лазерного излучения (например, CO₂– и аргоновый лазеры – бесконтактная методика, полупроводниковый лазер – контактное воздействие). Схема проведения лазеродеструкции следующая: в первую очередь обрабатывается патологический участок на задней губе шейки матки до наружного зева, затем передняя губа, область наружного зева и частично нижняя треть цервикального канала

[9]. Применение такой последовательности вапоризации позволяет минимизировать вероятность повреждения крупных сосудов и уменьшить кровопотерю. Глубина воздействия лазерного луча определяется с помощью кольпоскопа и зависит от особенностей патологического процесса. После лазерной деструкции на поверхности ткани образуется посткоагуляционная пленка (результат карбонизации), которая не отторгается, а очищается на 4-5-е сутки. Вследствие особенностей сосудистой реакции во время эпителизации обработанной поверхности на 7-10-е сутки после операции возможно появление ярких кровянистых выделений в небольшом количестве и различных по длительности. Полная эпителизация происходит на 21-24-е сутки в зависимости от объема выполненной деструкции. Преимущества лазерной хирургии: высокая точность и возможность управления лазерным лучом под контролем кольпоскопа; небольшая глубина зоны некроза и меньшая воспалительная инфильтрация на границе этой зоны сокращают продолжительность фаз экссудации и пролиферации, а значит, уменьшают и сроки эпителизации; минимальная кровопотеря во время операции и в период эпителизации; не образуются грубые рубцы, стенозы цервикального канала, что позволяет говорить о безопасности данной методики у нерожавших женщин.

Отдельно нужно отметить преимущества полупроводникового (диодного) лазера перед другими видами лазеров: 1) портативность и возможность применения в амбулаторных условиях; «мобильность» гибкого световода и возможность подбора диаметра волокна (от 0,1 до 0,6 мм) в зависимости от предполагаемого объема манипуляции; 2) возможность применения лазерного излучения при эндоскопических операциях; 3) точность воздействия благодаря введению в световод луча-пилота (обычно красного цвета).

Противопоказаниями к применению хирургического лазера являются: острые воспалительные заболевания, в том числе и половых органов; злокачественные заболевания любой локализации (для шейки матки – CIN II+), распространенность патологического процесса выше нижней трети цервикального канала (из-за отсутствия возможности визуального контроля за лазерной манипуляцией); геморрагические синдромы являются относительным противопоказанием к проведению процедуры в амбулаторных условиях.

В настоящее время довольно широко распространены электрохирургические методы лечения поражений шейки матки, одним из которых является радиохирургический метод, основанный на эффекте преобразования электротока в радиоволны. Деструкция достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей, и проникновения в них высокочастотных радиоволн. Благодаря этому клетки, встречающиеся на пути волн, подвергаются испарению, не повреждая подлежащую ткань [11].

Регенеративные процессы в зоне воздействия радионожа характеризуются незначительной лейкоцитарной инфильтрацией, минимальной экссудацией и преобладанием фазы пролиферации. Для радиоволнового воздействия применяется аппарат «Сургитрон» («ЕПшап International»), генерирующий радиоволны в диапазоне 3,8–4,0 мгц. Существуют 4 режима работы аппарата: 1) фильтрованная волна позволяет выполнить чистый разрез (90 % – разрез и 10 % – коагуляция); 2) полностью выпрямленная волна – одновременно разрез и коагуляция (50 %) и 50 % соответственно); 3) частично выпрямленная волна позволяет осуществить гемостаз (90 % – коагуляция); 4) фульгурационный ток – искра переменного тока, позволяющая выполнить поверхностную коагуляцию.

Преимущества метода радиоволновой хирургии: возможность применения при многих вариантах поражений шейки матки (включая конизацию при CIN III и Са in situ), возможность получения материала для гистологического исследования, стерилизующий эффект радиоволны позволяет применять метод при лечении стойкого эндоцервицита, сокращение длительности операции и периода реабилитации, хороший косметический эффект за счет особенностей заживления раны, перспективность применения радионожа в хирургии гинекологических заболеваний. Противопоказаниями к радиоволновой хирургии являются нарушения сердечного ритма, наличие кардиостимулятора и металлических пластин в организме пациента.

Аргоноплазменная аблация – это разновидность монополярной высокочастотной бесконтактной электрохирургии, суть которой состоит в передаче с помощью ионизированного газа аргона энергии высокой частоты на ткань, при этом между рабочим концом электрода и обрабатываемой поверхностью образуется факел аргоновой плазмы, вызывающий ее локальный нагрев и аблацию [11]. Существует два режима работы: «ФУЛЬ-ГУР» – форсированная глубокая аргоноплазменная аблация (глубина термической деструкции ткани, при работе в этом режиме, быстро достигает 3 мм и в дальнейшем не зависит от времени воздействия) и «СПРЕИ» – мягкая плавная аргоноплазменная аблация.

Преимущества метода (по сравнению с традиционной электрохирургией и криодеструкцией): отсутствие задымленности; возможность действия струи аргоновой плазмы в аксиальном, радиальном и латеральном направлениях, что дает хороший обзор операционного поля; кратковременность процедуры (7-15 секунд); относительная безболезненность процедуры; контролируемая глубина коагуляции; быстрый и надежный гемостаз при капиллярных кровотечениях, отсутствие грубых рубцовых изменений тканей.

Противопоказания к методу аргоноплазменной аблации: острые воспалительные заболевания половых органов; маточные кровотечения неуточненной этиологии; отсутствие цитологического и (или) гистологического подтверждения характера патологического процесса, наличие гистологического подтверждения об атипии эпителия (в пределах CIN II+).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – сочетанное применение фотосенсибилизатора и излучения низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответствует пику поглощения фотосенсибилизатора. Разность концентраций фотосенсибилизатора в здоровой и патологической тканях, а также локальность подведения света приводят к избирательному фотоповреждению измененных клеток. Преимущества метода: безболезненность, малоинвазивность, селективность воздействия только на измененные ткани, отсутствие кровотечения, раннее начало (5–6 сутки) и сокращение сроков (до 8 недель) эпителизации без формирования рубцовой ткани. Фотосенсибилизатор «Фотодитазин» (Вета-Гранд, Москва) – соль хлорина Е6 с длиной поглощающей волны 662 нм, вводится внутривенно капельно из расчета 0,5–1 мг/кг веса пациента и/или методом аппликации геля на пораженную поверхность. Процедура ФДТ проводится через 2 часа от инфузии раствора или через 40–60 минут после аппликации геля. Длительность воздействия лазерного излучения составляет от 8 до 20 минут и зависит от площади, глубины и характера поражения. Длина волны диодного лазера 662 нм, мощность излучения на выходе 1–2 Вт. Противопоказания: острые воспалительные заболевания женских половых органов; фоточувствительность; непереносимость фотосенсибилизатора; беременность. К недостаткам ФДТ можно отнести необходимость соблюдение щадящего светового режима после процедуры, длительность которого при применении современных фотосенсибилизаторов не превышает 24 часов, а также трудоемкость методики и отсутствие в настоящее время четких рекомендаций по выбору физических параметров воздействия лазерного излучения. В настоящее время изучение эффективности методики ФДТ с применением различных модификаций фотосенсибилизаторов продолжается [14].

16. Вакцинопрофилактика

Вакцинация – начало конца рака шейки матки.

Vesna Kesic (Serbia) (ESGO – Европейское общество гинекологов-онкологов)

Первичная профилактика заболеваний, ассоциированных с инфекционным агентом, заключается в снижении вероятности или предотвращении заражения, что подразумевает вакцинацию. В 2007 году Международное агентство по исследованиям в области рака (IARC) заявило, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой рака шейки матки, а папилломавирусную инфекцию (ПВИ) – вакциноуправляемой инфекцией [29].

В настоящее время зарегистрированы две кандидатные вакцины, показавшие высокую эффективность (более 95 %) в предотвращении развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки: персистирующей ПВИ (существующей более 6 месяцев), которая условно служит первой точкой отсчета, а также развития вирус-ассоциированных предраковых состояний шейки матки (CIN II+), вульвы (VIN II+), влагалища (VaIN II+). Квадривалентная вакцина в 99 % случаев защищает от развития генитальных кондилом, вызванных входящими в ее состав штаммами ВПЧ. Эффективность вакцин доказана в течение более 7,5 лет (в настоящее время такова мировая история вакцинации) [7, 18].

В России первой зарегистрированной вакциной (2006) была квадривалентная вакцина Гардасил (Gardasil – Merck & Со, США). Спустя два года была зарегистрирована вторая вакцина Церварикс (Cervarix – GSK, Великобритания). Обе вакцины относятся к классу генно-инженерных и представляют собой смесь в определенных различных пропорциях вирусоподобных частиц, похожих на вирусную оболочку (капсидный белок L1), но не содержащих его генетического материла, а значит, не обладающих патогенностью, но имеющих высокую иммуногенность.

Гардасил – квадривалентная вакцина, одна доза которой (0,5 мл) содержит Ll-белок ВПЧ в следующих соотношениях: тип 6 (20 мкг), тип 11 (40 мкг), что обеспечивает защиту от генитальных кондилом, связанных с вакцинными типами, в 99 % случаев, а также тип 16 (40 мкг) и тип 18 (20 мкг). Адъювантом является алюм-аморфный сульфат гидроксифосфата алюминия (225 мкг).

Вакцина показана девочкам в возрасте от 9 до 17 лет и молодым женщинам в возрасте от 18 до 26 лет. Вакцина вводится только внутримышечно, в дельтовидную мышцу. Рекомендуемая схема вакцинации – 3 инъекции с интервалами 2 и 6 месяцев: 0–2 – 6 мес. Допускается ускоренная схема: 0–1 – 4 мес; или удлиненная схема: 0–2 – 12 мес. (например, при нарушениях схемы вакцинации или незапланированной беременности). При изменении рекомендуемой производителем схемы вакцинации курс считается завершенным, если все три дозы введены в течение одного года. В настоящее время завершены исследования и ожидается расширение показаний к вакцинации для женщин до 46 лет.

Церварикс – бивалентная вакцина, одна доза которой (0,5 мл) содержит Ll-белок ВПЧ 16 типа (20 мкг), Ll-белок ВПЧ 18 типа (20 мкг). Адъювантом является AS0₄ – монофосфат липида А, адсорбированный на гидроксиде алюминия (500 мкг). Вакцина показана для профилактики ВПЧ-ассоциированных поражений и рака шейки матки у девочек и женщин в возрасте от 10 до 25 лет. Способ введения вакцины тот же. Рекомендуемая схема вакцинации: 0–1 – 6 месяцев.

В результате многочисленных исследований доказано, что отсутствие виремии, как особенность ПВИ, является причиной «иммунной слепоты» и, как следствие, более низкого естественного иммунного ответа по сравнению с искусственным (вакцинальным) [32]. Наряду с защитой против ВПЧ 16 и 18 типов, обе вакцины продемонстрировали и частичную перекрестную типоспецифическую защиту от вирусов, филогенетически родственных к вакцинальным типам вирусам [24]. Для бивалентной вакцины показана защита от персистирующей инфекции, вызванной ВПЧ 31, 45 и 52 типов, для квадривалентной вакцины показано снижение частоты случаев CIN II+, вызванных ВПЧ 31, 33,35, 39, 45, 51, 52, 58 и 59 типов [7, 34]. Титр антител к ВПЧ достигает пика через 1 мес. после введения третьей дозы вакцины, затем постепенно снижается в течение года и остается стабильным на уровне плато в течение всего времени наблюдения. Методологии, используемые для определения уровня антител при испытании бивалентной и квадривалентной вакцин, существенно различаются, в связи с этим прямое сравнение выраженности антительного ответа к двум вакцинам неправомочно. В настоящее время в мире не существует стандартизованных методов и единиц измерения количества поствакцинальных антител [23]. Поэтому единственной целесообразной мерой поствакцинальной защиты является оценка ее эффективности в отношении предупреждения тяжелых вирус-ассоциированных поражений шейки матки, влагалища и вульвы.

Обследование перед вакцинацией включает в себя стандартное, как перед любой вакцинацией, общее физикальное обследование, термометрию, гинекологическое обследование с онкоцитологическим исследованием. Дополнительно по показаниям может быть выполнена кольпоскопия с биопсией шейки матки, а также ВПЧ-тест. Последнее представляет интерес лишь для определения исходного вирусологического и морфологического «статуса» пациентки и не является обязательным.

Противопоказаниями к вакцинации являются:

• Индивидуальная непереносимость компонентов вакцины, например, выявленная при введении первой дозы вакцины.

• Заболевания системы крови (например, гемофилия, тромбоцитопения, терапия антикоагулянтами), которые являются относительными противопоказаниями к внутримышечным инъекциям. Однако если потенциальная польза от вакцинации превышает в значительной мере сопряженный с ней возможный риск, и выбор сделан в пользу вакцинации, необходимо принять меры по предупреждению постинъекционных гематом.

• Беременность. Специальных исследований и данных о влиянии вакцины на течение беременности и на плод нет, в связи с этим вакцину не рекомендуется вводить беременным женщинам. Вместе с тем вакцинация НЕ противопоказана кормящим женщинам. Побочные эффекты и осложнения вакцинации. Необходимо

отметить, что реакциями на вакцину считаются только симптомы, развившиеся в течение первых трех суток после инъекции. Выделяют местные и системные реакции на введение вакцины. По данным проведенных клинических исследований, их совокупная частота при применении обеих вакцин не отличается и не превышает 0,1 %. К местным реакциям относятся боль, покраснение, отек и зуд в месте инъекции. Обычно продолжительность этих симптомов не превышает 5 суток и не требует медикаментозной коррекции. Наиболее характерными нежелательными системными реакциями являются головная боль, головокружение, миалгия, кратковременное повышение температуры тела, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Нужно отметить, что частота серьезных неблагоприятных эффектов у вакцинированных пациенток статистически значимо не отличалась от контрольной группы с применением плацебо, и не явилась причиной отказа от продолжения схемы вакцинации.

В настоящее время доказана безопасность, иммуногенность и эффективность вакцин в профилактике персистирующей ВПЧ-инфекции и предраковых состояний шейки матки. Однако вакцинация не может заменить собой скрининговые программы, но позволит сократить расходы здравоохранения за счет увеличения интервала скрининга. Сведения о результатах широкомасштабной вакцинации станут всеобщим достоянием не ранее чем через 2 десятилетия. Но уже сейчас созданы математические модели, согласно которым экономически наиболее целесообразной считается модель комбинированной стратегии профилактики РШМ, предусматривающая вакцинацию в возрасте 11–13 лет и цитологический скрининг каждые 3 года, начиная с 25 лет [33].

17. Документирование результатов кольпоскопического исследования

Как уже отмечалось ранее, документировать кольпоскопические картины можно различными способами:

1) в виде текстового описания;

2) методом зарисовки схем, а начинающим рекомендовать для наглядности применение цветных схем (например, красный и желтый цвета);

3) используя фотографирование;

4) сочетания перечисленных способов.

Наиболее распространенным и удобным для применения считается метод зарисовки схемы в сочетании с кратким описанием кольпоскопической картины с помощью основных кольпоскопических терминов, приведенных в разделах 10–12. Недостатком данного метода являются возможные затруднения в интерпретации кольпоскопической картины у врачей, не имеющих опыта кольпоскопии. В этом случае приходится руководствоваться рекомендациями, которые обязательно должны быть даны специалистом, выполняющим исследование.

При составлении описания кольпоскопического исследования (протокол исследования) используют схематичное изображение влагалищной части шейки матки в виде окружности с чертой в ее центре (соответствует наружному зеву). Изображение наружного зева может изменяться при наличии рубцовых деформаций, при этом черта может быть продолжена влево или вправо, вверх или вниз. Локализация обнаруженных изменений на поверхности шейки матки может определяться различными методами: крупные участки отмечаются по квадрантам, располагающимся по часовой стрелке (всего четыре квадранта: I, II, III и IV), а более мелкие участки определяются по секторам, причем каждый квадрант делится на 3 сектора, которые обозначаются арабскими цифрами по аналогии с часовым циферблатом (всего 12 секторов) (рис. 36). Например, «участок нежной мозаики в средней части 4-го и 5-го секторов».

Немаловажным является установление размеров патологически измененного участка. Это может быть выполнено с помощью встроенного окулярмикрометра или при фотодокуметировании. В обоих случаях обязательно нужно учитывать и указывать применяемую степень увеличения.

В приложении 1 (стр. 89) приведен вариант протокола кольпоскопического исследования с целью демонстрации принятых условных обозначений наиболее частых кольпоскопических находок. Следует заметить, что ценность документации кольпоскопического исследования состоит не в том, насколько точно изображено изменение или место локализации, а в том, что оно должно быть обязательно указано и максимально точно описано.

Поэтому наиболее информативным считается применение протоколов в виде схемы, кольпофотографии (по возможности) и описания кольпоскопического исследования.

Рис. 36. Схема локализаций изменений на шейке матки

В завершении кольпоскопии специалист обязан сформулировать заключение (в прошлом, кольпоскопический диагноз) и дать рекомендации по дальнейшей тактике ведения. В заключении могут быть отражены как объективные изменения, подтвержденные вооруженным глазом (например, «полип цервикального канала», «опухолевидный децидуоз», «атрофический кольпит» и др.), так и кольпоскопические подозрения, требующие морфологического подтверждения (например, «LSIL?» или «HSIL?»). Рекомендации по дальнейшей тактике ведения должны быть краткими, но четко сформулированными и понятными для клинициста, не имеющего опыта кольпоскопии.