Текст книги "Полуденный бес. Анатомия депрессии"

Антидепрессантам нужно много времени, чтобы спровоцировать осязаемое улучшение. Пациент почувствует результат от подъема содержания нейромедиаторов только через две, а то и шесть недель. Поэтому можно предположить, что улучшение наступает за счет изменений в тех отделах мозга, которые реагируют на подъем содержания нейромедиаторов. На этот счет циркулирует множество теорий, ни одна из которых не доказана. Одна из наиболее популярных сегодня – это теория рецепторов[90]90
  Теория рецепторов всесторонне объяснена в великолепной книге Дэвида Хили (David Healy) The Antidepressant Era,с. 161–163; 173–177.


[Закрыть]. Для каждого из нейромедиаторов в мозге существует несколько рецепторов. Когда нейромедиаторов много, рецепторов нужно меньше, потому что нейромедиаторы попадают в каждый. Когда нейромедиаторов становится меньше, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы не упустить «ни капли» из доступных. Следовательно, повышение содержания нейромедиаторов приводит к тому, что клетки, служившие рецепторами, могут «переквалифицироваться» и выполнять другие функции. Недавние исследования показали, что рецепторы «меняют профиль» достаточно быстро, это происходит буквально спустя полчаса после повышения уровня нейромедиаторов. Значит, теория рецепторов не объясняет временной задержки воздействия антидепрессантов. Однако многие ученые продолжают утверждать, что за эту задержку отвечает постепенное изменение в структурах мозга. По-видимому, лекарства действуют опосредованно[91]91
  Представление о непрямом воздействии лекарств на обмен нейромедиаторов и проблема гомеостаза несколько провокативно описаны в книге Питера Уайброу A Mood Apart. с. 150–167.


[Закрыть]. Человеческий мозг невероятно пластичен. Клетки могут переквалифицироваться или измениться после травмы, они способны «выучиться» совершенно новым функциям. Когда вы повышаете уровень серотонина и заставляете часть рецепторов прекратить деятельность, где-то в мозге происходят и другие процессы, и эти как-то связанные друг с другом события, вероятно, и скорректируют дисбаланс, от которого вы плохо себя чувствуете. Механизм этот, однако, совершенно неизвестен. «Моментальное действие медикаментов ведет по цепочке к какому-то “черному ящику”, о котором мы ничего не знаем, а уже он приносит исцеление, – замечает Аллан Фрезер, председатель психофармакологического факультета Техасского университета в Сан-Антонио. – Подъем уровня серотонина дает такой же результат, как и подъем уровня норэпинефрина. Они действуют на разные “черные ящики”? Или одно вещество воздействует на второе, а уже оно на “черный ящик”?»

«Это как положить песчинку в раковину устрицы, – образно говорит об антидепрессантах Стивен Хаймен. – Она со временем превращается в жемчужину. Адаптация к изменению нейромедиаторов протекает медленно, давая терапевтический результат много недель спустя». Эллиот Валленстейн из Мичиганского университета добавляет: «Антидепрессанды конкретны в фармакологическом смысле, но не в поведенческом. Химия препаратов еще более конкретна, но что происходит в мозге, бог знает». Уильям Поттер, отвечавший за психофармакологию в Национальном институте психического здоровья в 1970-1980-е годы, а ныне перешедший работать в фирму Eli Lilly, возглавив отдел разработки новых препаратов, объясняет это так: «Антидепрессивное воздействие оказывает множество механизмов; лекарства с резко отличными биохимическими свойствами на самом деле действуют одинаково. Они сходятся там, где никто не ожидает. На некоторых людей одинаково действуют и серотонин, и норэпинефрин, а иногда и дофамин. Это не так просто, это как с погодой. Где-то происходит что-то, меняющее силу ветра или влажность, и наступает совсем другая погода, но как воздействует та или иная перемена, не могут сказать даже самые знающие метеорологи». В том ли дело, что самые разные антидепрессанты подавляют стадию быстрого сна (БДГ, или REM)[92]92
  Влияние препаратов класса SSRI на фазу быстрого сна (БДГ-сна (от «быстрые движения глаз»), или REM (от англ. rapid eye movement)), описаны в докладе Майкла Тэйза (Michael Thase) Sleep and Depression на ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association), сделанном 14 мая 2000 г. в Чикаго. Воздействие SSRI на температуру мозга – часть биохимии депрессии. Отмечено, что у человека, страдающего депрессией, часто повышается температура тела, особенно по ночам. Впрочем, это повышение относительно: правильнее сказать, что температура тела при депрессии падает по ночам не так сильно, как в обычном состоянии. Повышение ночной температуры согласуется с другими проявлениями перевозбуждения, например с бессонницей. Антидепрессанты понижают ее, и это, видимо, хорошо – это возврат к норме. Некоторые их этих вопросов освещены в обзорной главе Biological Processes in Depression: An Updated Review and Integration книги Майкла Тэйза и Роберта Хоуленда (Michael Thase, Robert Howland) The Handbook of Depression, под ред. Э. Эдварда и У. Лебера (E. Edward Beckham, William Leber), с. 213–279.


[Закрыть], или это незначительный побочный эффект? В том ли, что антидепрессанты обычно понижают температуру мозга, которая при депрессии по вечерам повышается? Уже ясно, что все нейромедиаторы взаимодействуют между собой и влияют друг на друга.

Эксперименты на животных дают несовершенные результаты, но в то же время являются источником полезной информации[93]93
  Большая часть информации об изучении поведения животных: о разлучении с матерями, агрессии и измененной нейробиологии взята из материалов практикума Suicide Research Workshop, проходившего 14–15 ноября 1996 года под эгидой NIMH. Впрочем, этой теме посвящено много публикаций. Особенно рекомендую ознакомиться с со статьей Гэри Кремер и др. (Gary Kraemer et al.) Rearing Experience and Biogenic Amine Activity in Infant Rhesus Monkeys (Biological Psychiatry 40, № 5, 1996) – этопоможетвойтивтему.


[Закрыть]. Обезьяны, отнятые от матерей в младенчестве, вырастают психотиками; у них наблюдаются физиологические изменения мозга, который вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, выросших с матерями. Частые разлуки с матерями у многих животных оборачиваются значительным повышением уровня гидрокортизона[94]94
  Взаимосвязь разлуки с матерью и уровня гидрокортизона всесторонне изучен. См.: Гейл Бирн и Стивен Суоми (Gayle Byrne, Stephen Suomi) Social Separation in Infant Cebus Apella: Patterns of Behavioral and Cortisol Response» (International Journal of Developmental Neuroscience 17, № 3, 1999); Дэвид Лайонс и др. (David Lyons et al.) Separation Induced Changes in Squirrel Monkey Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Physiology Resemble Aspects of Hypercortisolism in Humans (Psychoneuroendocrinology 24, 1999). Влияние на это антидепрессантов описано Павлом Хрдиной и др. (Pavel Hrdina et al.) в статье Pharmacological Modification of Experimental Depression in Infant Macaques (Psychopharmacology 64, 1979).


[Закрыть]. Прозак приводит эти изменения к норме. Если поместить доминантного самца сумчатых в колонию, где он не доминирует[95]95
  Об альфа-самцах обезьян см. в работе Майкла Рэли и др. (Michael Raleigh et al.) Social and Environmental Influences on Blood Serotonin Concentrations in Monkeys (Archives of General Psychiatry 41, 1984). О том, что повышение содержание серотонина устраняет эти проблемы, см.: Майкл Рэли и Майкл Макгир (Michael Raleigh, Michael McGuire) Bidirectional Relationships between Tryptophan and Social Behavior in Vervet Monkeys (Advances in Experimental Medicine and Biology 294, 1991); Майкла Рэли и др. (Michael Raleigh et al.) Serotonergic Mechanisms Promote Dominance Acquisition in Adult Male Vervet Monkeys (Brain Research 559, 1991).


[Закрыть], он реагирует потерей веса, снижением половой потенции, нарушением сна и другими характерными симптомами тяжелой депрессии. Если повысить у него содержание серотонина, наблюдается ремиссия всех этих симптомов. Животные с низким уровнем серотонина агрессивны по отношению к другим животным; они рискуют без всякой необходимости и конфликтуют без видимых причин[96]96
  Данные о рискованном поведении, агрессии и содержании серотонина у животных можно найти в статье П. Т. Мельмана и др. (Р. Т. Mehlman et al.) Low CSF 5-HIAA Concentrations and Severe Aggression and Impaired Impulse Control in Nonhuman Primates (American Journal of Psychiatry 151, 1994).


[Закрыть]. Особенно показательны примеры воздействия на животных с низким уровнем серотонина внешних факторов. Самец обезьяны, поднимающийся по иерархической лестнице в своей группе, с каждой новой ступенькой показывает все более высокий уровень серотонина, а высокий серотонин ассоциируется со снижением агрессивности и тяги к самоубийству. Если такого самца изолировать, лишить его статуса в группе, его серотонин упадет на целых 50 %[97]97
  ИсследованиеобуровнесеротонинаумакакизложеновкнигеМайклаМакгираиАльфонсоТруаси(Michael McGuire, Alfonso Troisi) Darwinian Psychiatry, с. 93–94; 172–174.


[Закрыть]. Получая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он становится менее агрессивным и менее склонен к саморазрушительным действиям[98]98
  О том, что препараты SSRI способны изменять модели агрессивности, см. в статье К. Санчеса и др. (C. Sanchez et al.) The role of Serotonergic Mechanisms in Inhibition of Isolation-Induced Aggression in Male Mice (Psychopharmacology 110, № 1–2, 1993).


[Закрыть].

Сегодня доступны четыре класса антидепрессантов. Самые распространенные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), повышающие уровень серотонина мозга. Это прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса. Есть два более старых вида антидепрессантов. Это трициклики, названные так вследствие их химической структуры, они воздействуют на уровень серотонина и дофамина. Элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor) – трициклики. Ингибиторы моноаминоксидазы предотвращают распад серотонина, дофамина и норэпинарфина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Есть и еще один вид – атипичные антидепрессанты, воздействующие на разные нейромодераторные системы одновременно. Это асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.

Выбор того или иного препарата, по крайней мере поначалу, зависит от его побочных эффектов. Есть надежда, что рано или поздно мы научимся заранее определять реакцию пациента на те или иные препараты, но пока это невозможно. «Выбор конкретного препарата для конкретного пациента опирается на весьма скудную научную основу, – говорит Ричард А. Фридман из больницы Пейна Уитни при Университете Корнелла. – По первичной реакции на препарат можно предсказать будущую реакцию на него. При необычном подтипе депрессии, при атипичной депрессии, когда пациент все время ест или все время спит, лучше применять ингибиторы моноаминоксидазы, чем трициклики, хотя многие клиницисты прописывают таким больным лекарства нового поколения. Во всех иных случаях на первых порах лучше выбрать препарат с наименьшими побочными эффектами. Для слишком заторможенного пациента можно остановиться на возбуждающем препарате, например веллбутрине, а для перевозбужденного – на каком-то седативном. С каждым отдельным пациентом это путь проб и ошибок. Инструкция расскажет вам, что этот препарат чаще дает такие, а тот другие побочные эффекты, но мой клинический опыт показывает, что между набором побочных эффектов разных препаратов одного класса разницы мало. А вот индивидуальная реакция пациентов может существенно различаться». Большая популярность препаратов SSRI – прозаковая революция – следствие высокой эффективности этих препаратов при достаточно низком уровне побочных эффектов, среди которых нет тяжелых. С этими лекарствами практически невозможно совершить самоубийство, и это важная причина назначать их больным, страдающим депрессией, которые на ранних стадиях выздоровления иной раз склонны к саморазрушающим поступкам[99]99
  Вопрос о частоте проявления побочных эффектов многих SSRI, особенно прозака, вызывает споры. Большинство ученых и врачей-клиницистов полагают, что частота возникновения многих побочных эффектов, особенно снижения полового влечения и невозможности испытывать оргазм, сильно занижена фармацевтическими компаниями при первичном тестировании.


[Закрыть]. «Прозак – чрезвычайно щадящее лекарство», – заметил один из ученых из фирмы Eli LiLLy. Снижение побочных эффектов приводит не только к тому, что люди более охотно применяют такие препараты, но и к тому, что они делают это более регулярно. Тот же принцип, что и в случае зубной пасты: если она приятна на вкус, возможно, чистить зубы ею будут дольше.

У некоторых людей при приеме SSRI наблюдается расстройство желудка, есть отдельные сообщения о головных болях, чувстве дурноты, бессоннице и, наоборот, сонливости. Главным побочным эффектом этих препаратов является снижение полового влечения. «Когда я принимал прозак, – поделился со мной Брайан Д’Амато, мой друг, страдавший депрессией, – на край моей кровати могла присесть Джениффер Лопес в саронге, а я попросил бы ее помочь разложить бумажки по папкам». Трициклики и ингибиторы моноаминоксидазы также негативно влияют на половую сферу; именно поэтому, когда эти препараты доминировали на рынке в 1980-е годы, их назначали только при самых тяжелых случаях депрессии, когда снижение сексуальности не имеет значения. Впрочем, побочные эффекты этих препаратов на сексуальную сферу обсуждали не так широко, как для препаратов класса SSRI. Когда на рынке появился прозак, лишь небольшое число пациентов сообщили, что препарат снизил их половое влечение. Однако при углубленном исследовании, когда принимавших прозак пациентов специально спрашивали о сексуальных проблемах, большинство пожаловались на затруднения. Анита Клейтон из Университета Виргинии выделяет четыре фазы сексуальных отношений: желание, возбуждение, оргазм и разрядка[100]100
  Информация от Аниты Клейтон (Anita Clayton) взята из ее презентации Epidemiology, Classification, and Assessment of Sexual Dysfunction, представленной 13 мая 2000 года на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.


[Закрыть]. Антидепрессанты затрагивают все четыре. Желание снижается вследствие снижения либидо. Возбуждение сходит на нет вследствие подавления сексуального влечения, снижения чувствительности гениталий, импотенции, нехватки вагинальной смазки. Оргазм задерживается, а некоторые вообще утрачивают способность испытывать оргазм. Самое неловкое в том, что эти явления возникают нерегулярно: в один день все прекрасно, на другой вас настигает импотенция, и, начиная половой акт, вы никогда не знаете, что получится. Ну а разрядка при отсутствии желания, возбуждения и оргазма и вовсе нереальная вещь.

На побочные эффекты в половой сфере не обращают внимания как на незначительные при тяжелых депрессиях, при которых они и правда имеют второстепенное значение. И все же примириться с ними нельзя. Один из больных, которых я интервьюировал, рассказал, что утратил способность испытывать оргазм при соитии и был вынужден пережить сложный процесс отказа от лекарства, пока жена не забеременела. «Если бы я не знал, какими страшными последствиями грозит отказ от лекарств, – сказал он, – я не стал бы продолжать принимать их. Ох, мое сексуальное “я”… как здорово было получить его назад на несколько дней. Я даже не знаю, когда мне теперь доведется испытать оргазм с женой». Когда начинаешь выходить из депрессии, когда в твой рассудок начинают проникать другие вещи, сексуальная несостоятельность не кажется такой досадной, но покупка отступления непереносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения… меня такая сделка не устраивает. Это еще и повод отказаться от регулярного приема лекарств, что, по-видимому, является самой большой проблемой при лечении депрессии. Менее 25 % принимавших антидепрессанты пациентов продолжали лечение шесть месяцев, а большинство тех, что бросили раньше, ссылаются на побочные эффекты в области секса или сна[101]101
  Данные о прекращении приема антидепрессантов взяты из презентеции доктора Х. Джорджа Нюрнберга (H. George Nurnberg) Management of Antidepressantassociated Sexual Dysfunction, представленной 13 мая 2000 года на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.


[Закрыть].

Как только сказываются побочные эффекты в сексуальной сфере, возникает сексуальная тревожность, а значит, сексуальные контакты чаще оборачиваются провалом. У людей, испытавших этот гнет, может развиться психологическое отвращение к сексуальным отношениям, а это в свою очередь усугубляет симптом. Большинство мужчин, испытавших проблемы с потенцией, страдают депрессией, избавление от импотенции может спровоцировать ремиссию. Очень важно и в то же время трудно, отмечает Клейтон, различать глубинные психологические проблемы сексуальности, которые могут приводить к депрессии; сексуальные проблемы, возникшие вследствие депрессии (99 % страдающих острой формой тяжелой депрессии сообщают о сексуальной дисфункции); сексуальные проблемы, вызванные применением антидепрессантов. Клейтон настаивает на необходимости деликатного, но неотменимого обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.

Считается, что многие вещества способны нейтрализовать побочные эффекты антидепрессантов в половой сфере[102]102
  Перечень препаратов, повышающих половое влечение см. там же.


[Закрыть]: например, антисеротониновые средства, такие как ципрогептадин (cyproheptadine) и гранисетрон (granisetron); нейтрализаторы альфа-2, такие как йохимбин (yohimbine) и тразодон (trazodone); нейтрализаторы холинергических веществ, такие как бетенехол (bethanechol); усилители дофамина, такие как бупропион (bupropion), амантадин (amantadine), бромокриптин (bromocriptine); нейтрализаторы авторецепторов – буспирон (buspirone) и пиндолол (pindolol); стимулирующие препараты – амфетамин, метилфенидат и эфедрин; растительные препараты – китайское гинкго билоба (ginkgo biloba) и L-аргинин (L-arginine). Короткий, дня на три, отдых от лекарств также дает положительные результаты. Иногда усилить либидо помогает смена препаратов. Но ни один из этих способов не надежен; у разных людей положительные изменения наступают по-разному. Одна из женщин, давшая интервью для этой книги, испытала нечто ужасное, когда ей прописали целый ворох препаратов, включая декседрин: ее половое влечение так обострилось, что ей трудно стало сидеть на обычных для ее работы совещаниях. Дошло до того, что она, никогда не делавшая ничего подобного, вступала в сексуальные контакты со случайными людьми в лифте. «Между восьмым и четырнадцатым этажами я могла кончить три раза, – жаловалась она. – Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни воображали, что совершают немыслимые подвиги – мне неловко, но я многим повысила половую самооценку. Но так не могло продолжаться. Я в принципе сдержанный человек, белая американка и протестантка. Я не так молода. Я просто не была готова к такому». Небольшие корректировки лечения снизили ее либидо до приемлемого уровня. Но те же самые лекарства, прописанные другой моей знакомой, не принесли никакого результата. «Я не смогла бы испытать оргазм, даже если бы на четыре часа застряла в лифте с молодым Монтгомери Клифтом»[103]103
  Монтгомери Клифт (1920–1966) – американский киноактер, один из первых голливудских секс-символов. – Прим. пер.


[Закрыть], – печально заметила она.

Кое-какое полезное действие могут оказать инъекции тестостерона, повышающие уровень этого гормона в организме, однако их трудно контролировать, да и эффект их не вполне ясен. Единственный луч надежды – это виагра. Вследствие воздействия как на физиологию, так и на психологию, она влияет на три из четырех клейтоновских фаз и не справляется только со стимуляцией либидо. Как второй шаг воздействия, она восстанавливает уверенность человека в его сексуальной состоятельности, а это помогает расслабиться, что в свою очередь важно для либидо. Есть надежда, что реальную помощь в этой сфере окажут разрабатываемые в настоящее время активаторы дофамина, поскольку, как выяснилось, дофамин сильно влияет на либидо. Если принимать виагру регулярно, то восстанавливается ночная мужская эрекция, нередко подавляемая антидепрессантами[104]104
  О влиянии виагры на ночную эрекцию см. там же.


[Закрыть]. Это также оказывает положительное влияние на либидо. Высказывалось предложение, чтобы мужчины, принимающие антидепрессанты, по вечерам принимали виагру, даже если не собираются заниматься сексом[105]105
  О предложении принимать виагру ежедневно см. там же.


[Закрыть]. Это само по себе может действовать как быстрый и эффективный антидепрессант: повышение сексуальной функции, как ничто другое, поднимает настроение. Эндрю Ниренберг из Гарварда и Джулия Уорнок из Университета Оклахомы[106]106
  Исследование д-ра Ниренберга (Andrew Nierenberg) см. статью Prevalence and Assessment of Antidepressant-Associated Dysfunction; д-р Уорнок (Julia Warnock) представила результаты своей работы в статье Hormonal Aspects of Sexual Dysfunction in Women: Improvement with Hormone Replacement Therapy. Оба доклада прочитаны 13 мая 2000 г. на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.


[Закрыть] одновременно доказали, что виагра, хотя и не рекомендованная официально для женщин, оказывает хорошее воздействие на их половое влечение и облегчает достижение оргазма. Частично за счет того, что увеличивает приток крови к клитору. Женщинам с расстройством половой функции полезна и гормональная терапия. Поддержание высокого уровня содержания эстрогена улучшает настроение, а внезапное падение уровня этого гормона оказывается губительным. Падение уровня эстрогена на 80 %, которое происходит у женщин при менопаузе, сильно влияет на настроение. У женщин с низким уровнем эстрогена развивается множество недомоганий. Уорнок настаивает, что прежде чем виагра принесет какой-либо положительный эффект, уровень эстрогена следует нормализовать. И хотя важно не допустить слишком высокого уровня тестостерона у женщин – иначе может начаться оволосение или повыситься агрессивность, – этот гормон играет важную роль в женском либидо, и его следует поддерживать на нормальном уровне.

Трициклические антидепрессанты воздействуют на некоторые нейромодераторные системы, включая ацетилхолиновую, серотониновую, норэпинефриновую и дофаминовую. Трициклики особенно полезны при тяжелых депрессиях, в том числе отягченных галлюцинациями. Ингибиторы ацетилхолина вызывают массу неприятных побочных эффектов, например сухость рта и глаз, запоры. Трициклики оказывают и некоторое седативное воздействие. У пациентов с биполярным расстройством трициклики могут вызвать резкую маниакальную стадию, так что принимать их следует с осторожностью. Препараты класса SSRI и бупропион также могут запустить маниакальную стадию, хотя и с меньшей долей вероятности[107]107
  Пациентам с маниакально-депрессивным расстройством прописывать антидепрессанты следует с осторожностью. Совместно с антидепрессантами таким больным рекомендуют принимать стабилизаторы настроения – литий или какой-либо противосудорожный препарат.


[Закрыть].

Ингибиторы моноаминоксидазы показаны в случаях, когда депрессия усугубляет физические симптомы, такие как боль, упадок сил, нарушения сна. Эти лекарства блокируют фермент, расщепляющий адреналин и серотонин, и таким образом повышают содержание этих веществ. Препараты класса MAOI – прекрасные лекарства, однако обладают множественными побочными эффектами. Тем, кто их принимает, приходится отказываться от целого ряда продуктов питания, с которыми они плохо взаимодействуют. Они также могут влиять на некоторые функции организма. Один из пациентов, которых я интервьюировал, жаловался на сильную задержку мочеиспускания: «Всякий раз, когда мне надо было пописать, я готов был бежать к врачу. А это не слишком приятно».

Что такое атипичные антидепрессанты, ясно из названия – они нетипичны. Каждый из них действует по-своему. Эффексор влияет и на серотонин, и на норэпинефрин; веллбутрин – на дофамин и норэпинефрин; асендин и серзон работают во всех нейромодераторных системах. Сейчас модно пробовать так называемые чистые лекарства, то есть такие, действие которых узконаправленно. «Чистые» лекарства совсем не обязательно более эффективны, чем «грязные»; узкая направленность в какой-то степени позволяет контролировать побочные эффекты, однако, как представляется, чем больше люди узнают о мозге, чем выше эффективность лечения депрессии. «Чистые» препараты выпускают фармацевтические компании, зацикленные на химических изысках, однако выдающегося терапевтического эффекта эти препараты не показывают.

Результаты действия антидепрессантов непредсказуемы, их часто трудно поддерживать. Однако, как говорит Ричард А. Фридман: «Я не верю, что полные провалы так часты, как об этом рассказывают. Я верю, что дозы следует корректировать, добавить к препарату еще что-нибудь. Психофармалогия заставляет думать. А большинство тех, кто потерпел полный провал, видели всего лишь эффект плацебо, который не может быть долговечен». И все же многие пациенты испытывают при медикаментозном лечении лишь временное улучшение. Сара Голд, страдавшая депрессией всю свою взрослую жизнь, принимая веллбутрин, испытала полную ремиссию – сроком на год. Вскоре тот же эффект оказал эффексор, но и его хватило только на 18 месяцев. «Люди заметили. Я снимала дом на паях с несколькими соседями, и одна из них сказала, что у меня черная аура, и она не может находиться со мной под одной крышей, даже когда я у себя в комнате за закрытой дверью». Голд перешла на литий, золофт и ативан, сейчас она принимает анафранил, целексу, риспердал (Risperdal) и ативан и говорит, что «менее энергична, менее уверенна, но в состоянии общаться». Возможно, ни одно из существующих лекарств не сможет принести ей устойчивое облегчение, какого некоторым удается достичь. И для того, кто должен принимать медикаменты постоянно, такое метание от одного набора лекарств к другому достаточно мучительно.

Некоторые препараты, например буспар, воздействующий на нервы, чувствительные к серотонину, прописывают для долговременного контроля над тревожностью. Есть и быстродействующие препараты – бензодиазепины, к которым относятся клонопин, ативан, валиум и ксанакс. Хальцион и ресторил, рекомендуемые при бессоннице, тоже бензодизепины. Такие лекарства принимают по мере необходимости для быстрого снижения тревожности. Однако существует опасность привыкания, поэтому препараты используют с осторожностью. Они великолепны при недолгом применении, с ними в периоды острой тревожности жизнь становится сносной. Я встречал людей, терзаемых психическими страданиями, которые можно было бы облегчить, относись их психиатры к бензодиазепинам более терпимо[108]108
  Я благодарю доктора Дэвида Макдауэлла (Dr. David McDowell) из Колумбийского университета за разъяснения проблемы зависимости от бензодиазепинов.


[Закрыть]. И я всегда вспоминаю слова моего первого психофармаколога: «Если привыкнете, значит, будете отвыкать. А пока облегчим ваши страдания». У большинства принимающих бензодиазепины формируется привычка, они становятся зависимыми, однако это всего лишь значит, что они не могут отказаться от препаратов сразу, но и не станут увеличивать дозы, чтобы улучшить терапевтический эффект. «Зависимость от этих препаратов, – отмечает Фридман, – возникает в основном у тех, кто имел в прошлом наркотическую зависимость. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен».

В моем случае ксанакс заставил исчезнуть ужас, как фокусник заставляет исчезнуть кролика. В то время как антидепрессанты, которые я принимал ранее, действовали медленно, как лучи зари шаг за шагом разгоняют мрак, они по капле возвращали мне утраченное «я», позволяя мне вернуться в знакомый мир, ксанакс моментально освободил меня от тревожности. «Это палец, затыкающий дырку в плотине в критический момент», – образно сказал эксперт по тревожным состояниям Джеймс Бэллинджер. Людям, не склонным к наркотическим пристрастиям, бензодиазепины спасают жизнь. «То, что известно широкой публике, – продолжает Бэллинджер, – как правило, неверно. Седативный эффект побочен, и принимать эти лекарства при бессоннице – злоупотребление. А против тревожности – нет. Прекращение приема вызывает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами». Хотя бензодиазепины помогают при тревожности, они сами по себе не излечивают депрессию. А при длительном приеме могут приобрести депрессивные качества, поэтому долго принимать их можно только под тщательным наблюдением.

С первого похода к первому психофармакологу семь лет назад я раскладываю пасьянс из лекарств. Для поддержания моего душевного здоровья я принимал – в разных сочетаниях и разных дозировках – золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрексу, декседрин, ксанакс, амбьен и виагру. Мне повезло: стоило начать принимать препараты какого-либо класса, и они действовали. И все же я поучаствовал в чертовой уйме экспериментов. Пробуя разные лекарства, начинаешь чувствовать себя доской для дартса. «В наши дни депрессия излечима, – говорили мне. – Принимай антидепрессанты, как люди пьют при головной боли аспирин». Это неверно. Депрессию в наши дни можно лечить; антидепрессанты надо принимать, как дозы облучения при раке. Иногда они совершают чудеса, но все они – тяжелые препараты с нестабильным эффектом.

До сих пор я не попадал по-настоящему в больницу, но знаю, что однажды придется пойти на это. В больницах всех лечат медикаментами и/или электрошоком. Однако одна из составляющих лечения – сама госпитализация, постоянное внимание персонала, система защиты от суицидальных или иных разрушительных попыток. Однако госпитализация не должна быть последней надеждой отчаявшегося человека. Это такая же возможность, как и другие, к которым можно прибегнуть при необходимости – если только это позволяет ваша страховка.

Исследования новых методов лечения ведутся по четырем направлениям. Первое – это развитие и всемерное распространение профилактической терапии: чем раньше вы ухватите душевное расстройство любого вида, тем быстрее от него избавитесь. Второе – все более узкая специализация лекарств. В мозге есть как минимум пятнадцать различных рецепторов серотонина. Наблюдения позволяют предположить, что эффективность антидеперссантов связана лишь с некоторыми из них, а неприятные побочные эффекты препаратов SSRI, скорее всего, связаны с остальными. Третье направление – быстродействие препаратов. Четвертое ориентировано на симптомы, а не на общее биологическое состояние и позволяет сократить эксперименты со сменой лекарств. Если мы обнаружим, к примеру, какие-то метки, помогающие идентифицировать генетические подтипы депрессии, можно будет подобрать препараты, воздействующие именно на эти подтипы. «Существующие медикаменты, – подчеркивает Уильям Поттер, бывший сотрудник Национального института психического здоровья, – слишком общей направленности, мешающей даже контролировать их воздействие». Однако строгая направленность, вероятнее всего, будет от нас ускользать. Расстройства настроения проистекают не от одного сигнала какого-то конкретного гена, но от множества генов, каждый из которых вносит свой вклад в общий риск, каждый включается внешними обстоятельствами, создавая суммарную уязвимость.

Наиболее успешный метод физического лечения депрессии менее всего чист и узконаправлен. Антидепрессанты эффективны в 50 % случаев или чуть больше; электрошок (ЭШ, или ЭСТ[109]109
  С определенных пор стало принято называть электрошокувую терапию (ЭШТ) электросудорожной (ЭСТ). Именно этот термин будет применяться далее. Также для обозначения такого рода лечения используется термин, «электроконвульсивная терапия» (ЭКТ). – Прим. изд.


[Закрыть]) оказывает видимое воздействие на 75–90 % больных[110]110
  Цифры эффективности ЭСТ приводятся разные: Питер Уайброу в своей книге A Mood Apart приводит цифру 85–90 % (с. 216); Фрэнсис Мондимор (Francis Mondimore) в книге Depression: The Mood Disease дает более высокую оценку – 90 % (с. 65). Я привожу усредненные цифры из разных публикаций.


[Закрыть]. Примерно половина тех, кто получил улучшение после ЭСТ, в течение первого года чувствовали себя хорошо, другим же требуются повторные курсы или регулярные поддерживающие процедуры. ЭСТ действует быстро. Многие пациенты почувствовали существенное улучшение через несколько дней после лечения электрошоком – слишком разительный контраст медленной реакции на медикаменты. ЭСТ настоятельно рекомендуют людям с суицидальными наклонностями – тем, кто регулярно занимается членовредительством, чье состояние действительно смертельно опасно, – именно из-за высокого процента эффективности и быстродействия. Его также назначают беременным женщинам, страдающим тяжелыми заболеваниями, пожилым людям, потому что он не оказывает неприятных побочных эффектов в отличие от большинства лекарств.

После анализа крови, кардиограммы, иногда рентгенологического обследования и проверки на аллергические реакции на анестезию пациент, которого сочли годным для ЭСТ, подписывает форму согласия, которую предъявляют и его родным. Вечером накануне сеанса пациенту нельзя есть, ему ставят капельницу. Утром его провожают в кабинет ЭСТ, где подключают к мониторам. Медперсонал смазывает виски пациента гелем и подключает электроды: для односторонней ЭСТ к недоминантному полушарию мозга, обычно правому (это предпочтительный вариант для первичного лечения), или для двусторонней – к обоим. Односторонняя ЭСТ реже дает побочные эффекты, и недавние исследования показали, что высокодозная односторонняя ЭСТ столь же эффективной, как и двусторонняя[111]111
  О том, что односторонняя ЭСТ менее травматична, но не менее эффективна, чем двусторонняя, сообщают Харольд Заскин и др. (Harold Sackein et al.) в работе А Prospective, Randomized, Double-Blind Comparison of Bilateral and Right Unilateral Electroconvulsive Therapy at Different Stimulus Intensities (Archives of General Psychiatry 57, № 5, 2000), уточняя, что правосторонняя ЭСТ с 500-кратным превышением судорожного порога столь же эффективна, как и двусторонняя, но вызывает в шесть и более раз меньше побочных эффектов в когнитивной сфере.


[Закрыть]. Проводящий ЭСТ врач должен сделать выбор между синусоидальной волной (переменный ток), дающей более устойчивую стимуляцию, и прямоугольной (постоянный ток), то есть краткими импульсами, дающими меньше побочных эффектов. Путем внутривенного вливания пациенту дают краткосрочный общий наркоз, вводящий в бесчувственное состояние минут на десять, и мышечный релаксант, чтобы предотвратить судороги (единственное допустимое движение во время сеанса – легкое подрагивание пальцев ног, в отличие от ЭСТ 1950-х, во время которой пациенты метались и ранили себя). Пациента подключают к электроэнцефалографическому (ЭЭГ) и электрокардиографическому (ЭКГ аппаратам), чтобы постоянно контролировать мозг и сердце. Затем продолжающийся одну секунду шок вызывает затылочный и височный пароксизм, длящийся около 30 секунд – достаточно, чтобы изменить химию мозга, но не сжечь серое вещество. Общий объем энергии составляет примерно двести джоулей, что равно стоваттной лампочке; большая ее часть поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь крошечная достигает мозга. Минут через десять-пятнадцать пациент просыпается в реабилитационной палате. Большинству пациентов назначают десять-двенадцать сеансов ЭСТ в течение примерно шести недель. Все чаще ЭСТ проводят амбулаторно[112]112
  Общее описание методов ЭСТ составили Фрэнсис Мондимор (Francis Mondimore) Depression: The Mood Disease, и Эллиот Валенстайн (Elliot Valenstein) Great and Desperate Cures.


[Закрыть].

Писательница Марта Мэннинг описала свою депрессию и лечение электрошоком в прекрасной и на удивление забавной книге Undercurrents («Подводные течения»). Ныне она в стабильном состоянии, принимает веллбутрин, немного лития, депакота, клонопина и золофта. «Посмотреть на них – так я будто бы держу в руках букет из радуги. Я – научный проект без срока завершения работ». Когда ее депрессия достигла самого страшного уровня, она приняла интенсивное лечение электрошоком. Начать лечение она решила в тот день, когда узнала адрес ближайшего оружейного магазина, чтобы купить пистолет и застрелиться. «Я хотела умереть не потому, что ненавидела себя; я хотела умереть, потому что любила себя и мечтала, чтобы эта боль закончилась. Каждый день я подходила к двери ванной моей дочери и слушала, как она напевает, – ей было одиннадцать, и она всегда пела под душем, – и это побуждало перетерпеть еще один день. Не могу точно вспомнить, но вдруг мне показалось, что если я куплю и использую пистолет, это детское пение оборвется. Я заставлю ее молчать. И в этот день я записалась на ЭСТ, словно сказала “сдаюсь” противнику, положившему меня на лопатки. Меня лечили несколько недель: просыпаешься, будто с похмелья, просишь диетической кока-колы и понимаешь, что проведешь день как будто на тайленоле».

ЭСТ разрушает краткосрочную память и может повлиять на долгосрочную. Нарушения эти, как правило, временные, однако у некоторых пациентов возникают постоянные провалы памяти. Женщина-адвокат, с которой я встречался, после ЭСТ не могла вспомнить ничего из того, чему ее учили на юридическом факультете. Она не помнила, чему училась, где училась, с кем училась. Случай крайний и редкий, но все же возможный при лечении электрошоком. Одно исследование винит ЭСТ в смертельных исходах – примерно одном на десять тысяч пациентов, обычно вследствие болезни сердца, развившейся в результате лечения. Были эти смерти вызваны ЭСТ или случайно совпали с ней, не до конца ясно[113]113
  Цифры смертности от осложнений после ЭСТ взяты из статьи Стейси Памелы Паттон (Stacey Pamela Patton) Electrogirl (Washington Post,19 сентября 1999 года).


[Закрыть]. Кровяное давление во время ЭСТ не повышается. Не похоже, чтобы ЭСТ наносила физиологические повреждения. Действительно, Ричард Абрамс, автор фундаментального труда по ЭСТ, описывает пациентку, прошедшую 1250 сеансов двустороннего электрошока: она умерла в возрасте 89 лет, и ее мозг находился в прекрасном состоянии. «Нет никаких свидетельств и, по-видимому, реальных возможностей, что современная ЭСТ разрушает мозг», – пишет он[114]114
  Цитата Ричарда Абрамса (Richard Abrams) взята из его книги Electroconvulsive Therapy, с. 75.


[Закрыть]. Большинство краткосрочных побочных эффектов, включая тошноту и слабость в ногах, анестезия, применяемая при электрошоке, дает чаще, чем сам электрошок.