Текст книги "Полуденный бес. Анатомия депрессии"

В понедельник на заре мы вновь поехали в Руфиск. Прямо на выезде из города нам попался пастух, и мы остановились купить барана. Не так-то легко было запихнуть его в багажник такси, где он всю дорогу жалобно блеял и непрестанно опорожнялся. Еще через десять минут мы оказались в лабиринте улочек Руфиска. Оставив у Мареме бараны, мы отправились на рынок докупить остальное. Моя подруга взгромоздила все это себе на голову наподобие Пизанской башни, и в тележке, запряженной одной лошадью, мы вернулись к Мареме.

Мне велели снять обувь и отвели на двор, где стояли горшки. Там насыпали чистый песок, и пришли пять женщин в свободных платьях с тяжелыми ожерельями и кушаками, сшитыми из матерчатых мешочков, похожих на колбаски (набитых предметами культа и текстами молитв). На одной, ей явно было за 80, красовались огромные темные очки в стиле Джекки Онассис. Меня усадили на циновку, велели вытянуть ноги и положить руки ладонями вверх для гадания. Женщины взяли по пригоршне проса и ссыпали его в корзину для молотьбы, добавив классические шаманские предметы – короткие толстые палочки, чей-то рог, коготь, мешочек, туго перетянутый нитками, что-то круглое, обтянутое красной тканью с вышитыми раковинами каури и плюмажем из конского волоса. Затем они накрыли меня белой тканью и шесть раз поставили мне корзину с просом на голову, затем по шесть раз на каждую руку и так далее по всему телу. Мне дали палочки, чтобы я их держал и ронял, а женщины совещались, толкуя, как они падают. Я проделал это шесть раз руками и шесть раз ногами. Прилетели несколько орлов и расселись на ветвях баобаба над нашими головами, это сочли хорошим предзнаменованием. Затем женщины сняли с меня рубашку, надели мне на шею нитку агатов и натерли мне грудь и спину просом. Потом меня попросили встать, снять джинсы и надеть набедренную повязку и натерли мне просом руки и ноги. Наконец они собрали рассыпанное повсюду просо, завернули его в газету и сказали, что я должен проспать одну ночь с этим свертком под подушкой, а наутро отдать нищему с хорошим слухом и без увечий. Африка – континент противоречий, и во время всего обряда по радио передавали музыку из «Огненных колесниц».

Затем явились пять барабанщиков и принялись стучать в свои тамтамы. Вокруг уже околачивались около дюжины человек, а когда раздались звуки тамтамов, народ принялся стекаться, пока не набралось, наверно, человек двести. И все пришли посмотреть на ндеуп. Они выстроились вокруг меня в кружок. Ноги барашка связали, и он лежал на боку с весьма удивленным видом. Мне велели лечь рядом и крепко прижать его к себе, как если бы мы лежали валетом на узкой кровати. Меня накрыли простыней, а сверху навалили не менее двух дюжин одеял, так что мы с бараном, которого я удерживал, схватившись за рога, находились в темноте и ужасающей духоте. На одном из одеял, как я потом заметил, было вышито «Я тебя люблю». Барабаны звучали все громче и громче, ритм участился, и я услышал, что пять женщин запели. Время от времени, видимо, в конце каждой песни, барабаны смолками. Затем женский голос заводил новую песню, барабаны подхватывали, а иногда подхватывали голоса сотен присутствовавших. Женщины плясали вокруг меня тесным кружком, я обнимал барана, а они били нас куда ни попадя, как потом выяснилось, красным петухом. Я едва дышал, от барана исходил густой запах (он, разумеется, опорожнился на наше узкое ложе), земля сотрясалась от движений толпы, и удерживать барана, который от страха все сильней извивался, было все труднее.

Наконец одеяла подняли, мне приказали встать и повели в танце под барабан, ритм которого стал еще быстрее. Танец вела Мареме, присутствовавшие хлопали в ладоши, а я пытался повторять ее движения и жесты. Затем поочередно выходили остальные пять женщин, и я повторял уже их движения, за ними последовали женщины из толпы, и мне пришлось танцевать с ними тоже. У меня закружилась голова, Мареме протянула ко мне руки, и я упал в них, едва не без чувств. На одну женщину вдруг что-то нашло, и она принялась истерически плясать, извиваясь так, будто земля у нее под ногами горела, а потом упала без сознания. Позднее я узнал, что годом ранее над ней тоже совершили ндеуп. Когда я окончательно выдохся, барабаны неожиданно смолкли, и мне сказали снять с себя все, кроме набедренной повязки. Баран лежал на земле, и мне приказали семь раз переступить через него справа налево, потом семь раз слева направо. Затем меня поставили так, что баран оказался у меня между ног, и тогда один из барабанщиков подошел, положил голову барана на край металлического таза и перерезал ему горло. Он вытер одну сторону ножа о мой лоб, а вторую о шею со стороны затылка. Потекла кровь, и вскоре таз был наполовину полон. Мне велели опустить руки в кровь и не давать образовываться сгусткам. Я повиновался, все еще не вполне придя в себя, а мужчина зарезал петуха и смешал его кровь с кровью барана.

Вскоре мы выбрались из толпы и перешли поближе к горшкам, где я был утром. Женщины вымазали меня кровью. Ее нужно было распространить на каждый дюйм моего тела, они втирали ее в волосы, размазывали по лицу, гениталиям и подошвам ног. Они натерли меня ею с головы до ног, и это было необычно приятное ощущение. Когда я весь оказался покрыт кровью, одна из женщин сказала, что наступил полдень, и предложила мне коки, которую я с удовольствием взял. Она позволила мне смыть часть крови с рук и рта, и я смог попить. Кто-то еще принес мне хлеба. У кого-то на руке были часы, и он заметил, что можно отдохнуть до трех. Тут все почувствовали какую-то легкость, и одна из женщин попыталась обучить меня песням, которые они пели, пока я лежал под одеялами. Моя набедренная повязка пропиталась кровью, привлеченные ее запахом, слетелись тучи мух. Барана тем временем подвесили на баобаб, и один из мужчин принялся свежевать и разделывать его. Другой мужчина взял нож и медленно стал выкапывать три идеально круглые ямки примерно 45 сантиметров глубиной рядом с горшками с водой, оставшимися от предыдущих ндеуп. Я размахивал руками, стараясь отогнать мух от моих глаз и ушей. Наконец ямы были окончены, наступило три часа, мне сказали снова сесть, и женщины обвязали мне руки, ноги и грудь кишками барана. Мне велели загнать в каждую из ямок по семь палочек, при этом молясь или загадывая желание. Затем баранью голову разделили на три части и положили их в каждую из ямок, добавили травы и по куску от каждой части животного, а также по куску от петуха. Мареме и я по очереди клали в ямки семь пирожков из проса с сахаром. Затем она открыла семь сумок с разными порошками из листьев и коры и посыпала из каждой понемножку в каждую яму. Затем мы разделили и влили туда же оставшуюся кровь. Меня размотали, кишки тоже отправились в ямки. Затем Мареме укрыла все свежими листьями, и один из мужчин (он все пытался ущипнуть ее за зад) закопал ямки, а я должен был топнуть по каждой трижды правой ногой. А затем обратился к духам, повторяя такие слова: «Оставьте меня, дайте мне покой, дайте мне делать дело моей жизни. Я вас никогда не забуду». Что-то в этом заклинании тронуло меня. «Я вас никогда не забуду» – можно подумать, мы щадили гордость духов, не хотели, чтобы они плохо думали о своем изгнании.

Одна из женщин обмазала кровью глиняный горшок, и его водрузили на то место, которое мы только что закопали. Сверху поставили новый столбик; смесь проса, молока и воды вылили в миски, оставшиеся от прошлых обрядов, и на фаллические столбики. Наша миска с водой и разными травяными порошками заняла свое место в их ряду. К этому времени кровь на моем теле засохла, казалось, я был покрыт огромным струпом, сильно стянувшим кожу. Мне сказали, что наступило время мыться. Весело смеясь, женщины принялись оттирать с меня кровь. Я стоял, а они набирали в рот воды и брызгали на меня, а потом терли. Так или иначе, кровь смыли. Под конец мне пришлось выпить пинту или около того воды со все теми же порошками из листьев, которые Мареме использовала до этого. И вот я оказался чистым, в свежей белой набедренной повязке; вновь зазвучали барабаны, толпа вернулась. Начался поздравительный танец. «Ты свободен от своих духов, они оставили тебя», – сказала мне одна из женщин. Она дала мне бутылку воды все с тем же порошком и велела умываться этим целебным снадобьем, если духи вновь начнут беспокоить меня. Барабанщики ускорили ритм, и я вступил в своего рода соревнование с одним из них: он бил все агрессивнее и агрессивнее, а я прыгал все выше и выше, пока он не согласился на ничью. Потом каждый получил несколько пирожков и кусок баранины (мы забрали ногу, чтобы сделать барбекю), и Мареме сказала, что я теперь свободен. Было уже больше шести. Толпа провожала наше такси, пока не выбилась из сил, а потом долго стояла, махая руками. Мы вернулись домой в приподнятом настроении, как после славного праздника.

Ндеуп произвел на меня большее впечатление, чем многие виды групповой психотерапии, которые практикуют в США. Он позволяет иначе взглянуть на депрессию как болезнь – это что-то внешнее, отделимое от страдающего человека. Он дает встряску, которая вполне может переключить биохимию мозга на высшую передачу, словно ЭСТ, но без тока. Он дает прекрасный опыт общения. Включает близкий физический контакт с другими людьми. Он заставляет думать о смерти, и в то же время поверить, что ты – это ты, живой и теплый. Он заставляет больного испытать немалое количество физических усилий. Он дает утешение – ты знаешь, что на случай рецидива можно повторить обряд. Он полон бодрости и энергии – настоящий водоворот движений и звуков. Наконец, это ритуал, а эффект любого ритуала – не важно, мажут ли тебя кровью барашка вперемешку с кровью петуха или ты рассказываешь специалисту, что делала твоя мать, когда ты был маленьким, – не стоит недооценивать. Сочетание таинственности с конкретностью – мощная штука.

Как же выбрать из тысяч способов лечения депрессии? Каков оптимальный путь лечения? И как сочетать все эти нетрадиционные методики с классической терапией? «Я дам вам ответ, который был правильным в 1985 году, – предлагает Дороти Арнстен, специалист по личностно ориентированной психотерапии, изучившая бесчисленное множество систем. – Могу дать ответ, который был верным в 1992 году; и тот, который был верным в 1997-м, а также тот, который верен сегодня. Но какой в этом смысл? Ведь того ответа, который будет верен через несколько лет, я не дам, хотя одно могу сказать с полной определенностью: он будет отличаться от того, который верен сейчас». Психиатрия, как и любая другая наука, живет в тренде, и то, что в этом году кажется откровением, в будущем покажется глупостью.

Нельзя точно знать, что готовит будущее. Мы достигли самых незначительных успехов в понимании того, что собой представляет депрессия, и в то же время огромных успехов в ее лечении. Трудно сказать, будет ли лечение и в дальнейшем обгонять знания, тут очень многое зависит от удачи, но знаниям потребуется немало времени, чтобы догнать практику. Что до лекарств, то в последнее время самым многообещающим кажется ребоксетин[152]152
  Ребоксетин прошел все существующие на сегодняшний день тесты и ожидает одобрения Агенства по продовольствию и лекарственным препаратам. В недавнем электронном письме фирма Pharmacia пишет: «Что касается ребоксетина, мы еще не получили одобрения от Агентства по продовольствию и лекарственным препаратам для США и не можем предвидеть, когда препарат станет доступен. Согласно письму, полученному Pharmacia от Агентства от 23 февраля 2000 года, должны быть проведены дополнительные клинические испытания в США, прежде чем препарат будет одобрен». За дополнительной информацией рекомендую обратиться на сайт Pharmacia www2.pnu.com.


[Закрыть], селективный ингибитор обратного захвата норпинерфина. Норпинерфин, который активизируют трицикличные антидепрессанты, задействован в депрессии наряду с серотонином и дофамином; похоже, что новый активизатор норпинерфина будет хорошо действовать вместе с SSRI и, возможно, веллбутрином. Это сочетание атакует все нейромедиаторы. Первые исследования показали, что ребоксетин хорошо поднимает энергию пациента и улучшает его социальное взаимодействие, однако при его приеме могут возникнуть сухость во рту, запоры, бессонница, повышенная потливость и учащенное сердцебиение. Ребоксетин выпускает Pharmacia & Upjohn. Между тем Merck разрабатывает препараты, действующие на другое вещество мозга – Р (нейропептин)[153]153
  Больше информации о веществе Р см. на сайте Merck www.dupontmerck.com. Первичные сведения о веществе Р как антидепрессанте даны в статье Дэвида Натта (David Nutt) «Substance-Р Antagonists: A New Treatment for Depression?» (Lancet 352, 1998).


[Закрыть], участвующее в реакции на боль и, как полагают ученые, также в механизме депрессии. Первый выпущенный нейтрализатор вещества Р не показал удовлетворительных результатов в лечении депрессии, но идет работа и над другими.

Участники проекта «Молекулярная анатомия мозга» (BMAP) размышляют над тем, какие гены отвечают за развитие и функционирование мозга. Они также пытаются выяснить, когда эти гены активны. BMAP серьезно облегчит генетические манипуляции. «Я ставлю на гены, – говорит Стивен Хаймен из Национального института психического здоровья. – Дело в генах. Думаю, как только мы выявим несколько генов, участвующих в регуляции настроения или в болезни, мы сразу же зададимся вопросом, на каких проводящих путях они находятся. Может ли их путь рассказать нам, что происходит в мозге? Рассказать о прицельной терапии? На какой стадии развития находятся эти гены? Где они помещаются в мозге? Какова разница в функционировании мозга между комбинацией, которая создает уязвимость и болезнь, и той, которая не создает? Какие гены выстраивают этот участок мозга и когда? Представим себе, что мы выяснили, что некая субнуклеарная область мозжечковой миндалины отвечает за контроль над негативным аффектом, а это, вполне возможно, так. Что, если мы получим в свое распоряжение гены, когда-либо участвовавшие в развитии этой области мозга? Да, тогда у нас в руках окажется инструмент для исследования. Гена настроения не существует. Это просто обозначение. Все гены, вовлеченные в болезнь, вероятнее всего, выполняют много других функций и в мозгу, и в организме в целом».

Если геном человека состоит из примерно 30 тысяч генов[154]154
  Цифру «около 30 тысяч» я взял из статьи Крейга Дж. Вентера (Craig J. Venter) «The Sequence of the Human Genome» (Science 291, № 5507, 2001), где, в частности, говорится: «Анализ последовательности генома выявил 26 588 расшифровок белкового кода, для которых найдены убедительные свидетельства, плюс были вычислены 12 000 генов, совпадения с которыми обнаружены у мышей; есть и другие косвенные подтверждения». Благодарю Эдварда Р. Уинстеда (Edward R. Winstead) за то, что он привлек мое внимание к этой статье, а также Полли Шульман (Polly Shulman) за разъяснение математического смысла десяти вариаций каждого из 30 000 генов.


[Закрыть] – а это число увеличивается по мере того, как мы открываем все новые гены, – и если каждый существует в десяти разновидностях только общего характера, это дает 10³⁰⁰⁰⁰кандидатов в ответственные за генетическую подверженность болезни. Насколько далеко от идентификации некоторых генов до представления о том, что происходит с этими генами в разных сочетаниях на разных стадиях перед лицом разных видов воздействия окружающей среды? Чтобы проверить все возможные комбинации, нужна невероятная вычислительная мощность. А потом еще нужно понять, как на них воздействуют различные внешние обстоятельства. Какими бы быстродействующими ни были наши компьютеры, до этого нам бесконечно далеко. Депрессия, скорее всего, стоит ближе к первым строкам перечня болезней, вызываемых множественными причинами. Я не генетик, но готов поклясться, что существуют по меньшей мере несколько сотен генов, участвующих в депрессивных расстройствах. То, каким образом эти гены запускают депрессию, зависит от того, как они взаимодействуют с внешними стимулами и друг с другом. Уверен, что большинство этих генов выполняют те же полезные функции, и удаление их принесло бы много вреда. Генетическая информация поможет держать под контролем некоторые виды депрессии, но шансы избавиться от нее путем генетических манипуляций в обозримом будущем, убежден, стремятся к нулю.

Глава пятая
Демографический аспект

Не бывает двух людей с одинаковой депрессией. Как снежинки, каждая депрессия уникальна; базируясь на общих основных принципах, каждая имеет свою, неповторимую и весьма сложную форму. Тем не менее специалисты любят классифицировать депрессии: биполярные и однополярные; острые и легкие, травматические и эндогенные; краткие и длительные. Этот список можно продолжать (и продолжают) бесконечно, хотя польза от этого для диагностики и лечения до смешного мала. Да, полезно что-то знать о специфических свойствах депрессии, связанных с возрастом или полом, как и о культурном контексте ее возникновения. Это ставит фундаментальный вопрос: обусловлены ли эти специфические свойства биологическими различиями между мужчинами и женщинами, между молодыми и старыми, между европейцами и азиатами, между гомосексуалистами и гетеросексуалами, или они зависят от социальных различий, от тех ожиданий, которые мы распространяем на людей из той или иной демографической группы. Ответ таков: в каждом отдельном случае верно и то, и другое. Монолитную проблему депрессии не разрешить монолитными ответами; депрессия связана с контекстом, и трактовать ее также следует в том контексте, который ее вызвал.

По причинам, разнообразно связанным с химией и внешними условиями, женщины страдают депрессией вдвое чаще, чем мужчины[155]155
  О том, что женщины страдают депрессией вдвое чаще мужчин, говорится во многих работах. Данные международных исследований на эту тему обобщила Мирна Вейсман из Колумбийского университета. См. Myrna Weissman, Cross-National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder (Journal of the American Medical Association 276, № 4, 1996).


[Закрыть]. Такого различия нет среди страдающих депрессией детей, оно проявляется в период полового созревания[156]156
  Представление о том, что половые различия в отношении депрессии начинаются в период полового созревания преобладают в литературе. См.: СюзанНолен-Хексема(Susan Nolen-Hoeksema), Sex Differences in Depression.


[Закрыть]. Помимо общих для обоих полов форм депрессии женщины страдают несколькими специфическими формами: послеродовой депрессией, предменструальной депрессией, депрессией, связанной с менопаузой. Колебания уровня эстрогена и прогестерона определенно оказывают влияние на настроение, особенно во взаимодействии с гормональными системами гипоталамуса и гипофиза, однако эти влияния непредсказуемы и неоднозначны[157]157
  Хотя споры о биологических составляющих депрессии у женщин продолжаются, нельзя отрицать, что на переменчивость настроения влияет флуктуация уровня эстрогенов и прогестерона в гормональных системах гипоталамуса и гипофиза. Описание этих явлений можно найти у Сюзан Нолен-Хексема (Susan Nolen-Hoeksema, Sex Differences in Depression, с. 64–76).


[Закрыть]. Внезапное понижение уровня эстрогена вызывает депрессивные симптомы, а высокое его содержание поддерживает ощущения благополучия. Многие женщины перед менструацией испытывают психологический дискомфорт, у некоторых появляется отечность, и они кажутся себе непривлекательными; каждая из этих причин понижает настроение. Беременные и только что родившие женщины, хотя и реже, чем другие, испытывают тягу к самоубийству[158]158
  Цифры по самоубийствам беременных и недавно родивших женщин взяты из статьи Э. Клэр Харрис и Брайана Барраклоу (E. Clare Harris, Brian Barraclough), «Suicide as an Outcome for Medical Disorders» (Medicine 73, 1994).


[Закрыть], чаще, чем другие, подвержены депрессии[159]159
  Цифры для послеродовой депрессии отражают крайний разброс статистических данных. Для получения точных данных имеются два препятствия: во-первых, послеродовую депрессию не всегда точно диагностируют; во-вторых, многие симптомы, напоминающие симптомы депрессии, на самом деле обусловлены биологическими последствиями тяжелой беременности и родов. Сьюзен Нолен-Хексема пишет об одном исследовании, показавшем, что «кажущаяся высокой частота депрессии у только что родивших женщин диагностируется на основе того, что они жалуются на болевые ощущения и нарушения сна, связанные с беременностью и родами, а не с набором симптомов депрессии». И далее: «Распространенность непсихотической депрессии в послеродовой период оценивается от 3 % до 33 %». Онаприводитсреднююцифру – 8,2 %. (см.: Susan Nolen-Hoeksema, Sex Differences in Depression, c. 62–65). Верта Тейлор (Verta Taylor) в книге о послеродовой депрессии Rock-A-By Baby пишет, что на подобные недомогания жалуются 10–26 % матерей.


[Закрыть]. Примерно каждую десятую из родивших женщин постигает тяжелая послеродовая депрессия. Таким женщинам свойственны плаксивость, тревожность, раздражительность, они не проявляют интереса к своим новорожденным детям – возможно, потому что при родах расходуется много эстрогена, на восполнение которого требуется время. Все эти симптомы, как правило, уходят через несколько недель. Мягкий вариант послеродовой депрессии испытывают, похоже, до трети матерей[160]160
  Цифры по тяжелой и легкой послеродовой депресии взяты из книги Сюзан Нолен-Хексема Sex Differences in Depression,с. 62–64. Депрессия в период менопаузы описана там же на с 70–71.


[Закрыть]. Роды – тяжелый, выматывающий опыт, и то, что ныне часто называют послеродовой депрессией, является всего лишь упадком сил после чрезвычайного напряжения усилий. В период менопаузы женщины обычно реже испытывают депрессию, и протекает она мягче; это веский аргумент в пользу предположения о гормональной основе женских депрессий – самые тяжелые депрессии у женщин случаются в фертильный период. Существует предположение, что изменение гормонального фона воздействует на нейромедиаторы, однако механизм такого воздействия не выявлен. Среди распространенных, хотя и не вполне ясных объяснений депрессии гормональными факторами больше всего поражает то, что мужчины вырабатывают серотонин примерно вдвое быстрее женщин, и это, возможно, и объясняет большую устойчивость к депрессиям у мужского населения[161]161
  Данные о скорости синтеза серотонина можно найти в статье Семиона Марголиса и Карен Л. Шварц (Simeon Margolis, Karen L. Swartz) «Sex Differences in Brain Serotonin Production» (The Johns Hopkins White Papers, 1998: 14).


[Закрыть]. Медленное восстановление запасов серотонина у женщин делает их предрасположенными к затяжным депрессиям.

Однако в повышенном распространении депрессий у женщин повинна не одна биология. Между мужскими и женскими депрессиями есть некоторая биологическая разница, зато в социальном плане, в отношении силы и власти разница между положением мужчин и женщин гораздо более очевидна[162]162
  Социальное неравноправие как источник женской депрессии обсуждается в ряде книг и публикаций, например в книгах Сюзан Нолен-Хексема Sex Differences in Depression; Джилл Эстбери (Jill Astbury) Crazy for you и Дэны Кроули-Джек (Dana Crowley Jack) Silencing the Self.


[Закрыть]. Отчасти женщины чаще, чем мужчины, впадают в депрессию, потому что чаще становятся отверженными. Поразительно, насколько высоки шансы получить послеродовую депрессию у женщин, испытывающих сильные стрессы[163]163
  Цифры по послеродовой депрессии у женщин, переживших стресс, см.: Susan Nolen-Hoeksema. Sex Differences in Depression, с. 68. Цитатуможнонайтинас. 60–61.


[Закрыть]; зато женщины, чьи мужья берут на себя часть забот о малыше, редко страдают этим недугом. Феминистки, занимаясь депрессиями, предпочитают социологические объяснения биологическим, им не нравится та истина, что женский организм в чем-то слабее мужского. Сюзан Нолен-Хексема, одна из наиболее популярных в США писательниц, разрабатывающих тему женщин и депрессии, утверждает: «Опасно подразумевать, что репродуктивная биология женщин обусловливает их склонность к психическим заболеваниям, и тем более наклеивать ярлыки». Такой образ мышления перенес социологические работы по женской депрессии в политическую плоскость. Это, конечно, прекрасно, но то, в чем это выражается, не всегда согласуется с реальной жизнью, биологией и статистикой. То, как некоторые феминистские теории манипулируют научными данными для достижения политических целей, и нежелание медицинской науки брать в расчет социальные реалии завязало проблему пола и депрессии в гордиев узел.

Последние исследования показывают, что в кампусах американских колледжей женских депрессий столько же, сколько мужских[164]164
  Об одинаковом уровне депрессивности среди студентов высших учебных заведений мужского и женского пола, как и предлагаемые объяснения, см. там же, 26–28.


[Закрыть]. Некоторые особо пессимистичные феминистки предполагают, что предрасположенные к депрессии девушки не попадают в колледжи. Более оптимистичные феминистки считают, что в колледжах равноправия женщин и мужчин больше, чем в других социальных институтах. Рискну запутать все еще больше, предположив, что студенты (мужского пола) более склонны к распознанию депрессии, чем менее образованные или старшие возрастом мужчины. Соотношение женских и мужских депрессий не слишком варьируется в различных западных обществах, оставаясь на уровне примерно два к одному[165]165
  Исчерпывающие данные о соотношении частоты депрессии у мужчин и женщин см. в статье Мирны Вейссман Cross-National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder (Journal of the American Medical Association 276, № 4, 1996), они основаны на ее эпидемиологических исследованиях (см. примечание 1 к гл. 5). То, что у женщин выше процент фобий и расстройств питания, а у мужчин чаще встречается аутизм, дефицит внимания с гиперактивностью и алкоголизм, что обсуждалось в нашей переписке со Стивеном Хайменом (Steven Hyman).


[Закрыть]. В мире господствуют мужчины, и это, конечно, тяжело для женщин. Женщинам даже физически труднее защитить себя. Они чаще бывают бедными. Они чаще становятся жертвами издевательств. Похоже, они менее образованы. Они чаще подвергаются унижениям. Они чаще теряют социальное положение вследствие естественных возрастных изменений. Они готовы подчиняться мужьям[166]166
  Причины женского неравноправия обсуждаются в самых разных источниках. Авторы по-разному описывают и толкуют эти явления; мой перечень не является ни окончательным, ни полным. Тем, кто интересуется этой проблемой, можно посоветовать книги: Сюзан Нолен-Хексема Sex Differences in Depression; Джилл Эстбери (Jill Astbury) Crazy for You и Дэны Кроули-Джек (Dana Crowley Jack) Silencing the Self.


[Закрыть]. Одни феминистки утверждают, что у женщин развивается депрессия, поскольку у них недостаточно независимых областей для самоутверждения, и для ощущения собственной значимости они опираются на достижения в ведении домашнего хозяйства. Другие, наоборот, считают, что у женщин слишком много независимых областей для самоутверждения, и они разрываются между работой и домом[167]167
  Два феминистских объяснения депрессии, а также соображения о связи депрессии с семейным положением можно найти у Сюзан Нолен-Хексема в Sex Differences in Depression, с. 96-101.


[Закрыть]. Обе эти ситуации – источники стресса, что доказывает хотя бы тот факт, что замужние домохозяйки и замужние работающие женщины характеризуются примерно одинаковым уровнем депрессивности, и он гораздо выше, чем у женатых работающих мужчин. Интересно отметить, что в разных культурах женщины характеризуются более высоким уровнем не только депрессии, но также панических расстройств (фобий), расстройств питания, в то время как у мужчин чаще наблюдаются аутизм, дефицит внимания на фоне гиперактивности и алкоголизм.

Английский психолог Джордж Браун – один из ведущих экспертов в той области психологии, что вплотную примыкает к социологии[168]168
  Браун провел интересное исследование «роли жизненных событий в наступлении депрессивных расстройств». Различные исследования, проведенные им и его коллегами, выявили, что унижение и ущемление прав являются ключевыми вызывающими депрессию событиями для женщин. См.: ДжорджБраун(George Brown) «Loss, Humiliation and Entrapment among Women Developing Depression: A Patient and Non-Patient Comparison» (Psychological Medicine 25, 1995). Во многих статьях приводятся сообщения разных ученых о важности изучения ролевых функций при определении депрессии. Забота женщины о потомстве служит типичным провоцирующим депрессию фактором, что согласуется с традиционными гендерными ролями. Впрочем, одна статья утверждает: «Когда мужчина в значительной степени вовлечен в домашние дела, гендерные различия перестают быть фактором запуска депрессии». На эту же тему см.: Дж. Й. Назру и др. (J. Y. Nazroo et al. «Gender Differences in the Onset of Depression Following a Shared Life Event: A Study of Couples» (Psychological Medicine 27, 1997, с. 9).


[Закрыть]. Он предполагает, что женская депрессия связана с ответственностью за детей; эту гипотезу поддержали другие ученые. Если исключить депрессии, связанные с заботой о потомстве, уровень женской и мужской депрессивности оказывается примерно одинаковым; примерно такой же он и в парах, в которых гендерные роли разграничены не слишком резко. «Гендерные различия в уровне депрессии являются до известной степени следствием различия гендерных ролей», – заключает Браун. Мирна Вейссман предполагает, что эволюция выработала у женщин острую чувствительность к потерям, которая мотивирует их рожать и воспитывать детей[169]169
  Эволюционные взгляды Мирны Вейсман насчет женской депрессии взялы из устной беседы.


[Закрыть].

Дело также и в том, что большинство женщин, страдающих депрессией, в детстве пережили издевательства. Сексуальные домогательства по отношению к маленьким девочкам распространены гораздо шире, чем по отношению к маленьким мальчикам, а жертвы подобных действий гораздо больше подвержены депрессии, чем остальные[170]170
  Информация о депрессии среди переживших в детстве сексуальное надругательство содержится в статье Джеммы Гледстоун и др. (Gemma Gladstone et al.) «Characteristics of Depressed Patients Who Report Childhood Sexual Abuse (American Journal of Psychiatry 156, № 3, 1999, с. 431–437.


[Закрыть]. Такие женщины также нередко страдают анорексией, заболеванием, которое в последнее время связывают с депрессией[171]171
  Данные об анорексии и депрессии см. в статье Кристин Поллайс и др. (Christine Pollice et al.) «Relationship of Depression, Anxiety, and Obsessionality to State of Illness in Anorexia Nervosa» (International Journal of Eating Disorders 21, 1997), а также в статье Кеннета Альтшулера и др. (Kenneth Altshuler et al. «Anorexia Nervosa and Depression: A Dissenting View» (American Journal of Psychiatry 142, № 3, 1985).


[Закрыть]. Недоедание становится причиной многих депрессивных симптомов, и этим, вероятно, вызваны депрессивные симптомы у женщин, страдающих анорексией; однако многие женщины жаловались, что симптомы не пропадают, даже если их вес восстанавливается до нормальных показателей. Еще раз: выяснилось, что социальные структуры задействованы в формировании как болезненного желания самоулучшения, которое выливается в анорексию, так и ощущения беспомощности, которое выливается в депрессию. Отвращение к себе может заставить человека стремиться стать меньше, потом еще меньше, и так до почти полного исчезновения. Для диагностирования различных видов депрессии существуют ключевые вопросы. Так, например, полезно спросить у страдающих анорексией, нарушается ли у них сон даже в тех случаях, когда они не думают о пище.

Душевная болезнь с давних пор определяется мужчинами. В 1905 году Зигмунд Фрейд сделал вывод, что его пациентка по имени Дора страдает истерией, потому что она отвергла нежеланное предложение человека втрое старше ее[172]172
  Описание Доры содержится в эссе Фрейда «Фрагмент анализа истерии (Дора)» 1905 года. Феминистское истолкование случая Доры см. у Джилл Эстбери (Jill Astbury) в книге Crazy for You, с. 109–132.


[Закрыть]. Такие заблуждения менее распространены сегодня, чем еще 50 лет назад. И все же многих женщин считают депрессивными, потому что они не столь жизнерадостны, как ожидают или требуют их мужья, а от них выучились ожидать и требовать и сами женщины. Принцип, однако, двоякий: считается также, что мужчины не замечают женскую депрессию, потому что принимают ее за обычную пассивность слабого пола. Женщины, старающиеся соответствовать идеалу женственности, могут разыгрывать депрессивность и наоборот, могут впасть в депрессию из-за своей неспособности соответствовать этому идеалу[173]173
  Обсуждение женственности и депрессии см. СюзанНолен-Хексема Sex Differences in Depression. Описание ожиданий от материнства и послеродовой депрессии см. Верта Тейлор (Verta Taylor) Rock-A-By Baby,с. 35–58.


[Закрыть]. Женщины, страдающие послеродовой депрессией, вполне возможно, просто шокированы и разочарованы тем, что не испытывают тех суперэмоций, которые, по представлениям, почерпнутым из кинофильмов и популярных телепередач, и составляют основу материнства. Им слишком часто говорили, что материнская любовь заложена природой, и они поняли это так, что она не требует усилий. И поэтому амбивалентность, нередко сопровождающая уход за новорожденным, ввергает их в депрессию.

Теоретик феминизма Дана Кроули-Джек систематизировала эти представления как компоненты, приводящие к потере женщинами самих себя и возможности себя выразить. «По мере того, как женщины перестают слышать, как разговаивают на эти темы со своими партнерами, они теряют возможность отстаивать свои убеждения и ощущения своего “я” и вследствие этого соскальзывают в сомнение в себе, в легитимности своего собственного опыта»[174]174
  Цитата Дэны Кроули-Джек (Dana Crowley Jack) взята из ее книги Silencing the Self,с. 32–48.


[Закрыть]. Теория Кроули-Джек такова: женщины, не имеющие возможности эффективно общаться со своими партнерами (по предположению исследовательницы, потому, что те не желают слушать), скатываются в молчание. Они говорят все реже и реже, свое отношение все чаще выражают фразами: «Я не знаю», «Я не уверена». Чтобы уберечь свои давшие трещину брак или отношения от окончательного развала, эти женщины пытаются воплотить идеал женственности, который заставляет их говорить то, что партнер хочет услышать, притворяться даже в интимной жизни, постепенно растворяясь как личность. «В поисках близости женщины предпринимают массивное самоуничтожение», – утверждает Кроули-Джек. В самом деле, удачные отношения – это партнерство, в котором власть передается от мужчины к женщине и обратно в соответствии с различными обстоятельствами, которые они вместе переживают. Правда, однако, что часто у женщин меньше денег или они не контролируют финансы; что в извращенных отношениях женщины чаще сносят оскорбления или побои, чем мужчины. И это еще один сценарий депрессии, следующий принципу неразрешимой загадки: «Что было раньше – курица или яйцо?»: Депрессивная женщина не в состоянии защитить себя от оскорблений, и поэтому ее оскорбляют еще сильнее, а от этого она становится еще более депрессивной и менее способной к защите.

Кроули-Джек уверена, что система, основанная на власти мужчин, презирает женскую депрессию. В своем праведном негодовании исследовательница описывает сам брак как «самый устойчивый из мифов, которые закабаляют женщин». В другом месте она пишет, что женщины становятся «легкими мишенями для депрессии, депрессии, связанной с патриархатом и лишенной поэтому своей органической, мифической природы и, следовательно, целительных свойств». Это рефреном повторяется в других радикальных феминистских писаниях о женской депрессии. Еще одна теоретик, Джилл Эстбери, в своем обзоре этой темы предполагает, что наше понимание женской депрессии – целиком мужское изобретение. «Вопрос о предрасположенности женщин к депрессии содержит посыл, который редко высказывают открыто. Дело в том, что частоту депрессий у женщин считают чересчур высокой, патологической и представляющей собой проблему. Единственное возможное объяснение такой точки зрения – это то, что депрессия у мужчин нормальна, сама по себе непроблематична и являет собой лишь точку, от которой можно отсчитывать депрессию женскую. Распространенность андроцентричного подхода можно было бы принять, если бы вместо того, чтобы задавать вопросы о проблемах женской депрессии, депрессию у мужчин оценили как проблему, требующую изучения и прояснения. Почему, можно было бы спросить, но никто не спрашивает, уровень депрессивности мужчин так низок? Неужели тестостерон влияет на развитие человечности и эмоциональной чувствительности?»[175]175
  Разбор Джилл Эстбери можно найти в ее книге Crazy for You. Процитированный отрывок находится на сс. 2–3.


[Закрыть]<sup>,[176]176
  Сравнение уровня самоубийств среди мужчин и женщин см. в книге Эрика Маркуса (Eric Marcus) Why Suicide?, где говорится: «Примерно из 30 000 человек, ежегодно кончающих с собой, мужчин 24 000, а женщин 6000» (с. 15).


[Закрыть]</sup>, и так далее, и тому подобное. Эти повторяющиеся аргументы, приводимые уважаемыми учеными нередко в книгах, издаваемых крупными университетами (Кроули-Джек издали в Гарварде, Эстбери – в Оксфорде), сосредоточены на общественной демонизации женской депрессии, как будто депрессия сама по себе безобидна. На это я могу ответить, что если никто никогда не испытывает страданий по поводу появившихся симптомов, то и депрессии нет. Если же страдания испытывают, то со стороны представителей влиятельных кругов было бы разумно и даже благородно инвестировать в избавление от этих мучений. Если высокий уровень женской депрессии не отражает генетической предрасположенности, которую мы в состоянии установить, мы можем с уверенностью сказать, что этот уровень можно существенно понизить, если общество станет более справедливым. Между тем, однако, именно депрессивные женщины считают свои депрессии ненормальным явлением и хотят что-то с этим сделать. Мужьям-абьюзерам, патриархальным угнетателям, нравятся депрессивные женщины, и женскую депрессию они не считают болезнью. Именно сильные женщины стремятся распознать, обозначить и лечить женские депрессии. В мысли, что женщины впадают в депрессию вследствие патриархального заговора, есть здравое зерно. Но утверждая, будто мы заставляем женщин стесняться своей депрессии вследствие патриархального заговора, мы не принимаем в расчет отношение самих женщин к их депрессиям.

В литературе имеется много описаний отличительных свойств женской депрессии и очень мало описаний отличительных свойств мужской. Депрессию у мужчин часто не диагностируют, потому что угнетенное состояние они выражают не уходом в молчаливую печаль, а в шумную ярость, оскорбления, злоупотребления, трудоголизм. Женщины вдвое чаще мужчин впадают в депрессию, а мужчины вчетверо чаще предпринимают попытки самоубийства. Холостые, разведенные или овдовевшие мужчины гораздо чаще, чем женатые, становится жертвами депрессии[177]177
  Данные об уровне самоубийств среди одиноких, разведенных или овдовевших мужчин можно найти в статье Мирны Вейсман и др. «Cross-National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder» (Journal of the American Medical Association 276, № 4, 1996).


[Закрыть]. Депрессивным мужчинам часто свойственно то, что эвфемистично называют «раздражительностью», – они грубят незнакомым, бьют жен, принимают наркотики и стреляют в людей. Писатель Эндрю Сэлливан сообщает, что инъекции тестостерона, которые он сам себе делал в рамках лечения ВИЧ, увеличили его склонность к насилию. В серии интервью, которые я брал у мужей, избивающих своих жен, легко увидеть описание классических симптомов депрессии. «Прихожу домой, вымотанный до предела, – говорит один из них, – а эта баба достает своими чертовыми вопросами. Они бьют в голову, словно молотком. Я спать не могу, я есть не могу, а она тут все время. Я не хотел бить ее, но надо что-то делать, я с ума схожу, понимаешь?» Другой сказал, что, когда он увидел жену, почувствовал себя «таким полным ничтожеством, что уже ничего не смог бы сделать, если б не двинул ей как следует».