Текст книги "Полуденный бес. Анатомия депрессии"

В нормальных обстоятельствах уровень гидрокортизона подчиняется вполне понятным правилам. Циркадный уровень гидрокортизона достигает максимума утром (и это побуждает вас встать с кровати) и понижается в течение всего дня. У больных депрессией уровень гидрокортизона остается высоким целый день. Если в системе ингибиторов, призванных постепенно снижать выработку гидрокортизона, что-то нарушено, то состояние потрясения, вполне нормальное для первых мгновений утра, распространяется на весь день. Не исключено, что депрессией можно управлять, целенаправленно воздействуя на гидрокортизонную систему, а не через серотониновую. Исходя из базовых исследований, проведенных в Мичиганском университете, ученые опробовали лечение плохо поддающихся лекарственной терапии депрессивных пациентов кетоконазолом, препаратом, снижающим выработку гидрокортизона, и около 70 % больных показали заметное улучшение. В настоящее время популярности кетоконазола как антидепрессанта мешает большое количество побочных эффектов, и несколько крупных фармацевтических компаний разрабатывают подобные препараты, не дающие побочных эффектов[55]55
  Об экспериментальном использовании кетоконазола см.: О.М. Wolkowitz et al. «Antiglucocorticoid Treatment of Depression: Double-Blind Ketoconazole» (Biological Psychiatry 45, № 8, 1999).


[Закрыть]. Однако к такому лечению следует подходить осторожно, поскольку гидрокортизон отвечает за реакцию «сражайся или беги»; за ту адреналиновую энергию, которая помогает бороться с трудностями; за противовоспалительные реакции; за принятие решений и, что самое главное, за приведение в действие иммунной системы в случае инфекционных заболеваний.

Недавно были предприняты исследования влияния гидрокортизона на поведение бабуинов и авиадиспетчеров[56]56
  Эксперименты на бабуинах проводил Роберт Саполски (Robert Sapolsky), а описала его Элизабет Янг (Elizabeth Young) в устной беседе со мной. Работу об авиадиспетчерах можно найти в статье Р. М. Роуз и др. (R. M. Rose et al. «Endocrine Activity in Air Traffic Controllers at Work. II. Biological, Psychological and Work Correlates» (Psychoneuroendocrinology 7, 1982).


[Закрыть]. Бабуины, в течение длительного времени имевшие высокий уровень гидрокортизона, впадали в паранойю и теряли способность отличить реальную опасность от рядовой некомфортной ситуации, например насмерть дрались за банан рядом с деревом, увешенным спелыми фруктами. У психически здоровых авиадиспетчеров наблюдали точную корреляцию между переутомлением и уровнем гидрокортизона; у не вполне здоровых этот уровень то взлетал до небес, то падал без всяких видимых причин. Стоит нарушиться корреляции гидрокортизон/стресс, и вы впадаете в истерику из-за банана; любое событие становится для вас стрессом. «А это уже одна из форм депрессии, разумеется, депрессия сама по себе вызывает стресс, – заключает Янг. – Такое движение вниз по спирали».

Стоит хотя бы раз пережить стресс, способный вызвать заметное повышение уровня гидрокортизона, и ваша гидрокортизонная система уже нарушена, и в будущем она вряд ли так просто вернется к нормальному состоянию. Поэтому повышение уровня гидрокортизона, вызванное самой незначительной травмой, может не вернуться к норме, как это было бы при обычных обстоятельствах. Как все, что один раз сломалось, гидрокортизонная система норовит ломаться вновь и вновь и из-за все менее и менее значительных причин. Люди, пережившие инфаркт миокарда вследствие физического перенапряжения, могут получить повторный инфаркт, даже просто сидя в кресле, потому что сердце изношено и может отказать без какой-либо нагрузки[57]57
  Послеинфарктамиокардасердцеослабевает – этообщеизвестныйфакт. Однако степень поражения зависит от объема омертвевшей ткани в сердце. В то время как многое говорит за то, что очаговые повреждения не обязательно повышают риск рецидива, хронические коронарные заболевания повышают его почти наверняка. Необходимо внимательно следить за состоянием сердца у перенесших инфаркт и проводить им профилактическую терапию. Благодарю д-ра Джозефа Хейеса (Joseph Hayes) из Корнеллского университета за разъяснения по этому вопросу.


[Закрыть]. То же самое может приключиться и с мозгом.

То, что проблема является медицинской, не отменяет ее психосоциальных корней. «Моя жена – эндокринолог, – рассказывает Хуан Лопес, работающий вместе с Янг. – Она наблюдает детей, страдающих диабетом. Известно, что диабет связан с нарушением работы поджелудочной железы, но на него влияют и другие факторы. И не только пища, но также стрессы – дети из неблагополучных семей находятся в зоне риска, сахар у них в крови обычно высокий. Но это вовсе не значит, что диабет – психическое заболевание». Применительно к депрессии психологический стресс трансформируется в биологические изменения, и наоборот. В состоянии крайнего стресса у человека выделяется гормон высвобождения кортикотропина и высвечивается биологическая картина депрессии. Специальные психологические техники, помогающие уберечься от слишком сильного стресса, помогают снизить уровень CRF, а соответственно и гидрокортизона. «Вы имеете свой собственный набор генов, – продолжает Лопес, – и с этим ничего не поделаешь. Но иногда вы можете контролировать их поведение».

В своем исследовании Лопес отталкивался от самых обычных моделей поведения животных[58]58
  О воздействии стресса на крыс см. статью Хуана Лопеса и др. (Juan Lopez et al.) «Regulation of 5-НТ1А Receptor, Glucocorticoid and Mineralocorticoid Receptor in Rat and Human Hippocampus: Implications for the Neurobiology of Depression» (Biological Psychiatry 43, 1998). О повышении в мозге после самоубийства уровня содержания гидрокортизона и адреналина см. статью Хуана Лопеса и др. (Juan Lopez et al.) «Regulation of 5-НТ Receptors and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: Implications for the Neurobiology of Suicide» (Annals of the New York Academy of Sciences 836, 1997).


[Закрыть]. «Если подвергнуть крысу сильному стрессу, – говорит он, – у крысы будет высокий уровень гормонов стресса. Если посмотреть на ее серотониновые рецепторы, то видно, что стресс буквально скрутил их. Мозг крысы, испытывающей сильный стресс, очень напоминает мозг крысы, страдающей депрессией. Если дать ей серотонинозамещающие антидепрессанты, содержание гидрокортизона у нее заметно нормализуется. Похоже, что некоторые депрессии зависят от серотонина, а некоторые – от гидрокортизона, а чаще всего оба эти фактора смешиваются. Взаимовлияние этих двух систем – часть одной патофизиологии». Опыты на крысах многое прояснили, но у человека есть префронтальная кора головного мозга, которая, собственно, и делает нас более развитыми, чем крысы, и в ней также много гидрокортизонных рецепторов, которые, возможно, и обусловливают сложность депрессии у человека. В мозгу у самоубийц обнаруживается чрезвычайно высокий уровень CRF – «гиперуровень, как будто их накачали этим веществом». Надпочечники, в которых вырабатывается адреналин, у них увеличены по сравнению с людьми, умершими от других причин, потому что уровень CRF вызывает расширение адреналиновой системы. Последние исследования Лопеса показали, что в префронтальной коре мозга жертв суицида значительно меньше гидрокортизоновых рецепторов, что показывает, что в этой зоне мозга гидрокортизон не действует менее сильно, чем нужно. Следующим этапом, продолжает Лопес, должно стать изучение мозга людей, подвергающихся сильному стрессу, но справляющихся с ним. «С помощью какой биохимии они справляются? – ставит ученый вопрос. – Как они выдерживают такое давление. Какова закономерность выработки CRF в их мозге? Как выглядят их рецепторы?»

Джон Гриден, руководитель отдела, в котором работают Янг и Лопес, изучает долговременные последствия перенесенного стресса и депрессивных эпизодов. Если в течение слишком долгого времени вы переносили слишком сильные стрессы со слишком высоким уровнем гидрокортизона, начинают уничтожаться те самые нейроны, которые регулируют обратный переход, снижая по окончании стресса уровень гидрокортизона. В конце концов это приводит к поражению гипокампа и мозжечковой миндалины, потере нейронной сети. Чем дольше вы находитесь в состоянии депрессии, тем сильнее поражение, способное перерасти в периферическую нейропатию, при которой слабеет зрение и наблюдается много других отклонений[59]59
  Данные о воздействии на мозг длительного стресса приведены в ряде статей, большая часть которых написаны Робертом Саполски. О реакции мозга на стресс см. в статье Саполски и др. Hippocampal Damage Associated with Prolonged Glucocorticoid Exposure in Primates (Journal of Neuroscience 10, № 9, 1990). Овзаимодействиибиологическогострессаисоциальногостатусасм. статью Robert Sapolsky «Stress in the Wild» (Scientific American 262, № 1, 1990), егоже «Social Subordinance as a Marker of Hypercortisolism: Some Unexpected Subtleties» (Annals of the New York Academy of Sciences 771, 1995). Рассуждения Гридена об эпидемиологии тяжелой депрессии см. в работе Барбары Бернс и др. (Barbara Burns et al.) «General Medical and Specialty Mental Health Service Use for Major Depression» (International journal of Psychiatry in Medicine 30, № 2, 2000).


[Закрыть]. «Это подтверждает очевидный факт, что важно не только лечить наступившую депрессию, – подчеркивает Гриден, – но не давать ей повториться». Отношение к этому вопросу нашего здравоохранения в настоящее время в корне неверно. Люди с повторяющейся депрессией должны постоянно принимать лекарства, а не только в момент рецидива, потому что, помимо неудобств от необходимости переживать все новые депрессивные эпизоды, эти люди попросту разрушают собственную нейронную ткань. Гриден мечтает, что в недалеком будущем наше понимание физических процессов при депрессии поможет выработать стратегию обращения их вспять. «Возможно, мы будем делать избирательные инъекции нейротрофных веществ в определенные участки мозга, чтобы стимулировать рост нейронной ткани. Может быть, мы изобретем иные стимуляторы – магнитные либо электрические – чтобы спровоцировать рост в определенных зонах».

Надеюсь. Прием таблеток обходится недешево – и не только в финансовом плане, но физически. Зависеть от них унизительно. Очень неудобно, когда ты вынужден иметь гору лекарств и все время ходить за рецептами. И просто тошнотворно сознавать, что без этих бесконечных заглатываний ты не будешь самим собой. Не знаю, почему я так думаю, – я ношу контактные линзы и без них почти слепой, но я вовсе не стыжусь ни линз, ни своей зависимости от них (хотя, конечно, будь это возможно, я предпочел бы идеальное зрение). Но постоянное присутствие лекарств напоминает мне о хрупкости и несовершенстве, а я перфекционист и предпочел бы получать вещи такими, какими создал их Бог.

Хотя антидепрессанты начинают действовать примерно через неделю, добиться серьезного улучшения удается примерно через полгода[60]60
  Литература об антидепрессантах основывается главным образом на краткосрочных исследованиях, которые указывают, что эффект от приема препаратов наступает через 2–4 недели, а оптимальный результат достигается через 6 недель. Мой собственный опыт убедительно показывает: полное выздоровление наступает только через много месяцев.


[Закрыть]. От золофта я ужасно себя чувствовал, и поэтому врач через несколько недель перевел меня на паксил (Paxil). Не то чтобы я в бешеном восторге от паксила, но он, похоже, действует и дает мне меньше побочных эффектов. Гораздо позднее я узнал, что хотя примерно 80 % больных лекарства помогают, не более чем 50 % удается подобрать действенное лекарство с первого раза – причем это могут быть разные лекарства[61]61
  Мысль, что, хотя 80 % больных реагируют на лекарства, но только 50 % – на тот или иной конкретный препарат, высказана в статье Мэри Вули и Грегори Саймона (Mary Whooley, Gregory Simon) Managing Depression in Medical Outpatients (New England Journal of Medicine 343, № 26, 2000).


[Закрыть]. Но пока идет подбор, приходится переживать чудовищный порочный круг: симптомы депрессии вызывают новую депрессию. Одиночество угнетает, но депрессия становится причиной одиночества. Если ты не можешь толком функционировать, твоя жизнь, как легко можно предположить, превращается в месиво; если ты не можешь говорить и не испытываешь полового влечения, твоя общественная и романтическая жизнь исчезает, и это, разумеется, угнетает еще сильнее. Большую часть времени я был слишком расстроен всем сразу, чтобы расстраиваться из-за чего-то определенного; только это помогло мне вытерпеть потерю чувств, удовольствия и собственного достоинства, которую принесла с собой болезнь. Ко всему прочему, сразу после дня рождения я обязан был отправиться в очередное рекламное турне. Предстояло посетить множество книжных магазинов и иных площадок, где я должен был читать главы из моего романа совершенно незнакомым людям. Это казалось настоящей катастрофой, но я твердо решил через нее пройти. Перед первым чтением, которое должно было состояться в Нью-Йорке, я четыре часа просидел в ванной, пока близкий друг[62]62
  Здесь намек на моего друга Дьери Прюдена, о котором будет рассказано в главе 5.


[Закрыть], имевший собственный опыт депрессии, не помог мне принять холодный душ. Причем он не только включил воду, но и помог мне стравиться с такими непреодолимыми препятствиями, как пуговицы и застежки, а потом остался в ванной и помог мне выбраться из нее. Затем я пошел и читал. Мне казалось, что мой рот набит детской присыпкой, я очень плохо слышал, я все время боялся упасть от слабости, но справился. После чтения другой друг помог мне добраться до дома, и я залег в постель на три дня. Я перестал плакать, и, когда принимал достаточную дозу ксанакса, мог держать свое напряжение под контролем. Повседневные дела по-прежнему казались мне невероятно трудными, и по утрам я просыпался очень рано и в панике, чтобы встать, мне требовалось несколько часов борьбы со страхом, однако, когда было надо, я мог заставить себя провести на публике час или два.

«Всплытие» обычно происходит медленно, и люди останавливаются на разных его стадиях. Одна из сотрудниц службы психического здоровья рассказала, как сама она борется с депрессией. «Она почти не покидает меня, но я сражаюсь с ней ежедневно. Я принимаю лекарства, и это помогает, но я твердо решила не поддаваться. Знаете, у меня есть сын, который страдает той же болезнью, и я не хочу, чтобы он думал, что по этой причине у него не будет хорошей жизни. Я встаю каждый день и готовлю детям завтрак. Иногда я после этого остаюсь на ногах, а иногда приходится вернуться в постель, но встаю я каждый день. Каждый день, когда раньше, когда позже, я прихожу на работу. Иногда пропускаю несколько часов, но ни разу не пропустила целый день из-за депрессии». Пока она говорила, по лицу ее текли слезы, но челюсти не дрожали, и она продолжала говорить. «На прошлой неделе я как-то раз проснулась и почувствовала себя совсем плохо. Я ухитрилась встать, считая каждый шаг, дошла до кухни, открыла холодильник. Так вышло, что все, что нужно для завтрака, оказалось в глубине, и я просто не могла туда дотянуться. Дети пришли, а я так и стояла, уставившись на холодильник. Ненавижу, когда я такая и они видят это». Мы поговорили о ежедневной битве. «У некоторых, у Кей Джеймисон, например, или у вас, в этой борьбе есть на кого опереться, – сказала она. – Мои же родители умерли, я разведена, и мне не так-то легко выбраться».

Часто обычные житейские события запускают депрессию. «Человек гораздо легче впадает в депрессию при стабильной ситуации, чем при нестабильной», – отметил Мелвин Масиннис из клиники Джона Хопкинса. А Джордж Браун из Лондонского университета, основоположник исследований стрессовых ситуаций[63]63
  То, что первый эпизод депрессии тесно связан с событиями жизни, а рецидивы связаны с ними в меньшей степени, впервые сформулировал Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) в книге Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Эта идея широко исследовалась, и результаты вполне согласуются между собой. Одна из последних работ, принадлежащая Кену Кендлеру и др. (Ken Kendler et al.) Stressful Life Events and Previous Episodes in the Etiology of Major Depression in Women: An Evaluation of the «Kindling» Hypothesis (American Journal of Psychiatry 157, № 8, 2000), дает обзор литературы по теме и приводит собственные результаты: «убедительные и непротиворечивые свидетельства в пользу негативной взаимосвязи. Это значит, что с каждым последующим эпизодом связь между стрессовыми событиями и наступлением тяжелой депрессии ослабевает».


[Закрыть], добавил: «Мы видим, что большинство депрессий по своей природе антисоциальны; да, болезнь такая есть, однако большинство больных получают тяжелую депрессию в совершенно обычных обстоятельствах. Уровень уязвимости у людей, конечно, разный, но я думаю, что по крайней мере у двух третей населения он достаточен». Его всесторонние 25-летние исследования показали, что по-настоящему угрожающие обстоятельства запускают первичную депрессию. Как правило, они связаны с утратой – любимого человека, положения в обществе, самосознания– и становятся еще более угрожающими, если им сопутствует унижение или ощущение попадания в ловушку[64]64
  Работы Джорджа Брауна (George Brown) о связи депрессии с утратой опубликованы в ряде академических журналов. Рекомендуюзамечательноевведениевеготруды: George Brown, Loss and Depressive Disorders (Adversity, Stress and Psychopathology, ed. by В. P. Dohrenwend).


[Закрыть]. Депрессию могут вызвать и позитивные изменения. Рождение ребенка, повышение по службе, женитьба действуют почти так же, как смерть или потеря.

Обычно различают эндогенную и реактивную модели депрессии. Эндогенная исходит изнутри, реактивная – это ответ на печальную ситуацию. В последнее десятилетие это разграничение перестали проводить слишком жестко, поскольку выяснилось, что в большинстве депрессий сочетаются эндогенные и реактивные факторы. Рассел Годдард из Йельского университета поведал мне свою историю борьбы с депрессией: «Я принимал асендин (Asendin), и это привело к психозу, жене пришлось отправить меня в больницу». Декседрин (Dexedrin) подействовал на него лучше. А депрессия у него обычно начиналась вследствие семейных событий. «Я знал, что свадьба сына взволнует меня, – говорит он. – А любое волнение, неважно, по хорошему или плохому поводу, выводит меня из равновесия. Я решил подготовиться. Мне никогда не нравилась мысль о лечении электрошоком, но я все равно пошел на это. Но никакой пользы оно не принесло. Ко дню свадьбы я даже не мог встать с кровати. Сердце мое разрывалось, но я так и не смог туда добраться». Это – тяжелое испытание для семьи и семейных отношений. «Моя жена понимала, что сделать ничего не может, – объясняет Годдард. – Благодарю Бога за то, что она научилась оставлять меня в покое». Но часто семья и друзья не могут оставить человека в покое, и даже не понимают, что это ему необходимо. А некоторые слишком многому потворствуют. Если с кем-то обращаться как с полным инвалидом, он почувствует себя инвалидом, а потом и правда станет инвалидом, причем в гораздо большей степени, чем мог бы. Существование лекарств усилило социальную нетерпимость. Я слышал как-то в больнице, как женщина говорила своему сыну: «Тебе трудно? Начни принимать прозак и, когда все пройдет, позвони мне». Осознать точный предел терпимости важно не только для больного, но и для его близких. «Члены семьи должны оберегать себя, – сказала мне как-то Кей Джеймисон, – чтобы не заразиться безнадежностью»[65]65
  Эта важная мысль Кей Джеймисон хорошо сформулирована в одной строке ее книги о самоубийстве Night Falls Fast: «Абсолютная беспомощность людей, страдающих депрессией с суицидальными намерениями, по самой своей природе заразительна, и поэтому те, кто желает помочь, бессильны сделать это» (с. 294).


[Закрыть].

Что остается неясным, так это то, депрессия ли порождает жизненные обстоятельства или жизненные обстоятельства порождают депрессию. Синдром и симптом размывают друг друга и взаимно порождают друг друга: неудачный брак порождает плохие жизненные обстоятельства, они порождают депрессию, та порождает плохие отношения, от чего брак становится еще более неудачным. Как показали исследования, проведенные в Питтсбурге, первый эпизод тяжелой депрессии обычно тесно связан с житейскими событиями; второй уже меньше, а в четвертом или пятом житейские события уже не играют никакой роли. Браун согласен, что с какого-то момента депрессию «приводит в движение ее собственный пар», она становится непредсказуемой, эндогенной и никак не связанной с житейскими событиями. И хотя большинство людей с депрессией пережили определенные характерные события, только приблизительно у каждого пятого из них развивается вследствие этого депрессия. Ясно, что стресс повышает уровень депрессии. Самый сильный стресс – это унижение, второй по силе – утрата. Наилучшая защита для биологически уязвимых людей – удачная женитьба, которая абсорбирует унижение и минимизирует его. «Психосоциальные обстоятельства вызывают биологические изменения, – признает Браун. – Но дело в том, что изначально уязвимость запускают внешние события».

Как раз перед началом моего рекламного турне я стал принимать наван (Navane), препарат, воздействующий на тревожность, который, как мы надеялись, позволит мне реже прибегать к ксанаксу. Следующее мероприятие должно было состояться в Калифорнии. Я думал, что не смогу поехать; я точно знал, что не смогу поехать один. В конце концов меня туда отвез отец. Я был в тумане ксанакса, и он погрузил меня в самолет, а потом транспортировал в гостиницу. Я так нажрался лекарств, что почти все время спал, однако в этом состоянии пережил все эти перемещения, которые неделей раньше я и представить себе не мог. Я знал, что чем больше смогу сделать, тем меньше мне будет хотеться умереть, поэтому поехать было важно. Когда мы добрались до Сан-Франциско, я лег в кровать и проспал почти 12 часов. И вдруг во время первого ужина я почувствовал, что меня отпускает. Мы сидели в просторном уютном обеденном зале нашего отеля, и я сам выбрал еду. Я провел много дней с отцом, но ничего вокруг, кроме себя, не замечал. И вот в тот вечер мы сидели и говорили, как будто не виделись много месяцев. Мы поднялись наверх и проболтали допоздна, и когда я наконец лег спать, меня охватил экстаз. Я съел немного шоколада из мини-бара, написал письмо, прочел несколько страниц романа, который привез с собой, подстриг ногти. Я готов был вернуться в мир.

Наутро я чувствовал себя так плохо, как мало когда. Отец помог мне встать, включил душ. Он попробовал заставить меня поесть, но я был слишком перепуган, чтобы жевать, сумел только выпить немного молока. Несколько раз меня тошнило, но все-таки не вырвало. Меня одолевало мучительное ощущение несчастья, как будто я только что уронил и разбил что-то драгоценное. В то время от четверти миллиграмма ксанакса я мог проспать 12 часов. В этот день я выпил восемь миллиграммов, но остался таким напряженным, что не мог спокойно сидеть. К вечеру стало лучше, но не намного. Так выглядит срыв на этой стадии: шаг вперед, два шага назад, два шага вперед, один назад. Танец боксера, если угодно.

Затем симптомы начали отпускать. Я начинал себя чувствовать лучше раньше, продолжалось это дольше и чаще. Вскоре я уже мог самостоятельно есть. Трудно объяснить, в чем состояла суть моей тогдашней беспомощности – немного похоже на то, как я представляю себе глубокую старость. Моя двоюродная тетя Беатрис была великолепна в свои 99 лет, потому что каждый день, несмотря на такой преклонный возраст, самостоятельно вставала и одевалась. Если погода была не слишком плохая, она выходила гулять и преодолевала целых восемь кварталов. Она заботилась о своей одежде и обожала часами болтать по телефону. Она помнила все дни рождения и время от времени выходила пообедать с кем-нибудь. Когда ты выходишь из депрессии, ты снова начинаешь каждый день вставать и одеваться. Если погода хорошая, ты способен выйти погулять и, возможно, даже пообедать. Ты в состоянии говорить по телефону. Тетя Би отнюдь не задыхалась в конце своих прогулок; шла она, конечно, не быстро, но получала от этого удовольствие и была рада, что вышла. Примерно так же и при выходе из депрессии: то, что ты можешь нормально пообедать, еще не значит, что ты совсем в порядке, точно так же, как способность тети Би пройти несколько кварталов вовсе не означала, что она может протанцевать ночь напролет, как когда ей было семнадцать.

Срывы нельзя преодолеть быстро или легко. Все по-прежнему непросто. Так, хотя симптомы депрессии начали понемногу отступать, у меня произошла необычная и крайне неудачная кумулятивная реакция на прием навана (Navane). На третьей неделе приема препарата я начал терять возможность поддерживать вертикальное положение. Я делал несколько шагов и чувствовал, что мне необходимо лечь. Контролировать эту потребность было не легче, чем потребность дышать. И все же я отправлялся на чтение, забирался на эстраду. Однако посередине выступления начинал пропускать целые абзацы, чтобы побыстрее отделаться. Закончив, я долго сидел, вцепившись в стул. При первой же возможности выходил из помещения, притворяясь, что мне нужно в туалет, и ложился. Я не понимал, что происходит. Помню, мы с приятельницей отправились погулять в кампусе Беркли, потому что она считала, что свежий воздух мне полезен. Мы гуляли несколько минут, и вдруг я почувствовал усталость. Я заставлял себя идти, думая, что воздух и хорошая погода помогут, ведь я провел в постели чуть ли не 50 часов. Значительно уменьшив дозу ксанакса, чтобы не спать по 50 часов, я вновь ощущал сильную тревожность. Если вы никогда не испытывали тревожность, представьте себе это состояние как противоположность покою. В этот момент покой – и внешний, и внутренний – покинул меня.

Тревожность – симптом большинства депрессий. Можно рассматривать депрессию и тревожность по отдельности, однако, по словам ведущего эксперта по тревожности Джеймса Бэллинджера из Медицинского колледжа Южной Каролины, они «братья-близнецы». Ему вторит Джордж Браун: «Депрессия – это реакция на прошлую утрату, а тревожность – на будущую». Фома Аквинский в свое время отмечал, что страх относится к печали, как надежда к радости, иными словами, тревожность – это предварительная форма депрессии[66]66
  Замечания Фомы Аквинского о страхе содержатся в Summa theologiae I–II, q. 25, a. 4 (т. 6, с. 187). Благодарю д-ра Джона Ф. Уиппела и д-ра Кевина Уайта (John F. Wippel, Kevin White) из Католического университета Америки за помощь в поиске, переводе и толковании этих отрывков.


[Закрыть]. Страдая депрессией, я испытывал такую сильную тревожность, а тревожность вгоняла меня в такую депрессию, что я пришел к пониманию: уход в себя и страх неразделимы. Сама по себе тревожность не паранойя, люди с тревожностью успешно занимают свое место в мире, как и люди без тревожности. В состоянии тревожности изменения происходят в зависимости от того, как человек чувствует свою тревожность. Примерно половина людей, страдающих чистой тревожностью, в течение пяти лет получают тяжелую депрессию. Поскольку и тревожность, и депрессия обусловлены генетически, они разделяют один и тот же набор генов (связанных с генами, ответственными за предрасположенность к алкоголизму[67]67
  Взаимное наложение аффективных расстройств, алкоголизма и генетики чрезвычайно сложно. Интересную подборку нынешних подходов, исследований и выводов см. статье Фредерика Гудвина и Кей Джеймисон Alcohol and Drug Abuse in Manic-Depressive Illness, начиная со с. 210 их книги Manic-Depressive Illness. Очень рекомендую также книги Дэвида Макдауэлла и Генри Шпица (David McDowell, Henry Spitz) Substance Abuse; Марка Гэлэнтера и Герберта Клебера (Marc Galanter, Herbert Kleber) Textbook of Substance Abuse Treatment.


[Закрыть]). Депрессия, осложненная тревожностью, гораздо чаще заканчивается самоубийством, чем просто депрессия, и гораздо труднее поддается лечению. «Несколько панических атак ежедневно, – указывает Бэллинджер, – поставят на колени даже Ганнибала. Человек превращается в мелкое крошево, и он оказывается в постели в позе эмбриона».

От 10 до 15 % американцев страдают от расстройств, связанных с тревожностью[68]68
  Цифры по тревожным расстройствам взяты из статьи Стивена Холла (Stephen Hall) Fear itself (New York Times Magazine, 28 февраля 1999 года, с. 45).


[Закрыть]. Отчасти, как думают специалисты, это происходит от того, что голубое пятно (locus coeruleus, ядро в стволе мозга) контролирует как выработку норадреналина (норэпинефрина), так и нижние отделы кишечника, – именно поэтому по крайней мере половина страдающих тревожностью больных имеет проблемы с толстым кишечником, и всякий, кто когда-либо испытал тревожность, знает, как стремительно и бурно пища при этом проходит через пищеварительную систему. В тревожности задействованы и норадреналин, и серотонин. «В двух третях случаев тревожность – это реакция на житейские события, это потеря ощущения безопасности», – говорит Бэллинджер. Около трети панических атак, эндемичных некоторым формам депрессии, приходят во время сна, причем глубокого сна без сновидений[69]69
  Более подробное описание воздействия тревожности на сон см. в статье Т. А. Меллмена и Т. У. Уде (T. A. Mellman, T. W. Uhde) Sleep and Panic and Generalized Anxiety Disorders (The Neurobiology of Panic Disorder, ed. by J. Ballenger).


[Закрыть]. «В сущности, панические расстройства вызывают те же причины, которые всем нам действуют на нервы, – продолжает Бэллинджер. – Лечение же – это приведение человека к обычному уровню беспокойства». Следовательно, панические расстройства зависят от масштаба. Нахождение в толпе, например, угнетает большинство людей, даже тех, у кого нет синдрома тревожности; для тех же, кто страдает таким синдромом, это невыразимо ужасно. Каждому знакомо некоторое беспокойство, когда идешь по мосту – выдержит ли он? прочен ли? – но для страдающего расстройством тревожности идти по надежному стальному мосту, десятилетиями выдерживающему большой транспортный поток, – все равно что для большинства людей пересечь Большой Каньон по тонкому канату.

Когда я переживал пик тревожности, мы с моей приятельницей из Беркли решили заняться физкультурой: мы шли и шли до тех пор, пока я уже не мог сделать ни шагу. Я, полностью одетый, причем в хорошие вещи, улегся прямо в грязь. «Эй, ты бы хоть на бревно лег, что ли», – сказала она. Я чувствовал себя парализованным. «Пожалуйста, позволь мне остаться тут», – попросил я, чувствуя, что вот-вот расплачусь. Целый час я лежал в грязи, чувствуя, что промокаю, а потом моя приятельница кое-как отволокла меня назад к машине. Те самые нервы, которые недавно оголили, сейчас казались обернутыми в свинец. Я знал, что это катастрофа, но знание не несло никакой пользы. В романе «Под стеклянным колпаком» Сильвия Плат талантливо описывает собственный срыв: «Я не могла заставить себя на что-либо реагировать. Я чувствовала себя очень тихой и пустой, так, видимо, чувствует себя глаз урагана, скучно дрейфующий посреди воя и грохота»[70]70
  Цитата из книги Силвии Плат (Sylvia Plath) The Bell Jar.


[Закрыть]. Я чувствовал себя, словно голова моя силит в клетке, как муха, навеки замурованная в янтаре.

Рекламные чтения были самым тяжелым испытанием в моей жизни: более острого вызова в моей жизни не было ни раньше, ни позже. Издательница, организовавшая это турне, провела со мной примерно половину времени и с тех пор стала моим близким другом. Во многие поездки со мной ездил отец; когда он не был со мной, мы каждый день разговаривали по телефону. Обо мне также заботились несколько близких друзей, так что один я не оставался. Сказать честно, я не был веселой компанией; их глубокая любовь и то, что я знал, как они меня любят, сами по себе не исцеляли. Но я должен также сказать, что без их любви и без знания о ней я не нашел бы в себе сил пережить это турне. Я отыскал бы себе в кустах место, где можно лечь, и лежал бы, пока не замерз до смерти.

Кошмар кончился в декабре. Произошло это вследствие действия лекарств или потому что чтения закончились, я не знаю. В конце я отменил только одно выступление – между 1 ноября и 15 декабря я ухитрился посетить одиннадцать городов. Депрессия дала мне всего несколько передышек – как будто туман ненадолго рассеивался. Поэтесса Джейн Кеньон, большую часть жизни страдавшая суровой депрессией, так описывает выход из нее:

 
…С удивлением
и горечью помилованного
за преступление, которого он не совершал,
я возвращаюсь к мужу и друзьям,
к гвоздикам с розовыми оборками, возвращаюсь
к письменному столу, книгам, креслу[71]71
  Цитата из стихотворения Джейн Кэньон (Jane Kenyon) Having It Out with Melancholy (сборник Constance).


[Закрыть].
 

Так, 4 декабря я вошел в дом моего друга в Верхнем Вестсайде и неплохо провел там время. В следующие несколько недель я радовался не только приятно проведенному времени и самому факту, что могу получать удовольствие. Я радовался Рождеству и Новому году, я становился похожим на себя. Я потерял почти пятнадцать фунтов, и теперь снова начал набирать вес. Отец и друзья наперебой поздравляли меня с улучшением. Я благодарил их. Но наедине с собой я понимал, что отпустили меня только симптомы. Мне смертельное надоело каждый день принимать лекарства. Я ненавидел саму мысль о том, что я сорвался и впал в безумие. Я ненавидел немодное, но точное слово «срыв», означающее выход из строя всего механизма. Я чувствовал облегчение от того, что рекламное турне закончилось, но то, через что пришлось пройти, измочалило меня. Меня подавляло пребывание в мире, среди других людей, чьей жизнью я не мог жить, чью работу не мог делать – причем даже такую работу, которой никогда не хотел или не имел нужды заниматься. Я вернулся примерно к тому состоянию, в котором был в сентябре, только теперь я понимал, насколько может быть хуже. И я твердо решил никогда больше не допускать подобного.

Фаза полувыздоровления может продолжаться довольно долго. Это опасное время. В худшие дни депрессии, когда я был не в состоянии нарезать баранью отбивную, у меня не хватало сил причинить себе реальный вред. В период выхода я чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы покончить с собой. Я уже мог делать почти все, что мог раньше, но все еще оставался в состоянии агедонии, т. е. невозможности испытывать удовольствие. Я постоянно пришпоривал себя, чтобы держать форму, но теперь у меня хватало сил задуматься, зачем я это делаю. И никаких стоящих причин я не находил. Особенно хорошо помню один вечер, когда знакомый уговорил меня пойти с ним в кино. Я изо всех сил изображал радость и несколько часов старательно подхватывал каждое проявление веселья у других, хотя то, что забавляло их, причиняло мне боль. Придя домой, я почувствовал возвращение паники и тоски размером с динозавра. Я пошел в ванную и несколько раз вызвал рвоту, как будто четкое осознание одиночества было какой-то инфекцией, засевшей в моем теле. Я думал, что умру в одиночестве, и не видел причин жить дальше, думал о том, что нормальный, реальный мир, в котором я вырос и в котором, как я верил, живут другие люди, никогда не раскроется передо мной и не примет меня. Эти мысли, словно выстелы, ударили мне в голову, и я рухнул на пол ванной, кислота поднималась вверх по пищеводу, а когда я старался восстановить дыхание, то вдыхал собственную желчь. Я тогда старался побольше есть, чтобы набрать вес, и вот теперь вся эта еда рвалась наружу, словно мой желудок решил вывернуться наизнанку и повиснуть, будто тряпка, на унитазе.

Я пролежал на полу ванной минут двадцать, потом ползком добрался до кровати и лег. Умом я понимал, что снова схожу с ума, и страшно устал от этого понимания, однако я знал, что никак нельзя позволить безумию вырваться на свободу. Я должен был, хоть ненадолго, услышать чей-нибудь голос, который проник бы в мое жуткое одиночество. Я не хотел звонить отцу, потому что понимал, как он встревожится, и потому что надеялся, что ухудшение временное. Я хотел поговорить с кем-то здоровым, кто мог бы меня утешить (глупая мысль: когда ты безумен, безумные поймут тебя лучше – они понимают, что чувствует безумец). Я снял трубку и позвонил одной своей старинной приятельнице. Раньше мы с ней разговаривали о лечении, о страхе, и от ее ответов мне становилось легче.

Я надеялся, что она сумеет вновь разжечь мое забытое Я. Было полтретьего ночи. Трубку взял ее муж, потом передал ей. «Алло?» – произнесла она. «Привет», – сказал я и умолк. «Что-то случилось?» – спросила она. Но я уже понял, что не смогу объяснить ей, что случилось. Сказать мне было нечего. Тут мне позвонили на вторую линию: звонил один из тех, с кем я был в кино; он думал, что случайно отдал мне вместе со сдачей за воду, которую мы пили, свои ключи. Я проверил: ключи оказались у меня в кармане. «Мне нужно идти», – сказал я старой приятельнице и отключился. В ту ночь я забрался на крышу. Уже вставало солнце, и мне стало ясно, что я впал в абсурдную мелодраму и что глупо, живя в Нью-Йорке, покончить с собой, прыгнув с крыши шестиэтажного дома.