Текст книги "Полуденный бес. Анатомия депрессии"

Избиение жены, безусловно, неверная реакция на депрессивные симптомы, но часто одно с другим связано. Ясно, что и другие виды конфликтного, враждебного поведения также являются проявлениями мужской депрессии. Во многих западных обществах признание своей слабости считается сугубо женским качеством. На мужчин это действует негативно: они не разрешают себе плакать, они стыдятся своих иррациональных страхов и тревожности. Драчун, считающий, что ударить жену – единственный для него способ жить на земле, очевидно купился на идею о том, что на эмоциональное страдание следует откликаться действием, а отсутствие действия принижает его как мужчину. И очень печально, что многие мужчины, которые ведут себя плохо в общепринятом смысле, не принимают антидепрессанты. Если у женщин депрессия усиливается, потому что они считают, что менее счастливы, чем должны быть, у мужчин она усиливается, когда они считают, что менее отважны, чем должны быть. Большинство оскорблений – маскировка трусости, а трусость – несомненный симптом депрессии. Я помню, как однажды испугался бараньей отбивной, и это было крайне обескураживающее чувство.

Со времен моей первой депрессии у меня случилось несколько приступов ярости, и я размышляю, связаны ли эти приступы, которые ранее никогда не случались, с депрессией, являясь ее последствиями, или, напротив, с приемом антидепрессантов. В детстве я редко бил кого-нибудь, кроме своего брата, последняя драка случилась со мной в возрасте двенадцати лет. И вдруг в один прекрасный день, когда мне уже было за тридцать, я вдруг впал в такой гнев, что начал измышлять убийства. В тот раз я разрядился, перебив молотком стекла на собственных фотографиях, развешанных по стенам в доме моей подружки, оставив осколки на полу и бросив поверх молоток. Через год я жестоко ссорился с мужчиной, которого очень любил и который, как мне казалось, предал меня. Я уже был в околодепрессивном состоянии и впал в ярость. Я напал на него с яростью, на которую не считал себя способным, впечатал в стену и принялся избивать, сломав ему обе челюсти и нос. Потом его с большой потерей крови увезли в больницу. Никогда не забуду ощущения, как мои кулаки впечатывались в его лицо. Знаю, что, когда первый раз ударил его, мои пальцы сомкнулись на его шее, и понадобилось гигантское усилие моего суперэго, чтобы не задушить его. Когда окружающие ужасались моему нападению, я отвечал почти так же, как и мой драчун: я чувствовал, что исчезаю, и что-то примитивное в самой глубине мозга подсказало, что я могу сохранить свою личность и рассудок, если дам волю своей ярости. Я был огорчен моим поступком; при этом одна моя часть сострадала боли моего друга, другая ничуть не огорчалась, потому что искренне верила, что я спятил бы, если бы не отколотил его. И мой друг, с которым я до сих пор близок, со временем понял и принял это. Его эмоциональное и мое физическое насилие парадоксальным образом уравновесили друг друга. Мало того, агрессия несколько облегчила тот парализующий страх и ощущение полной беспомощности, которые тогда меня мучили. Разумеется, я не одобряю тех, кто избивает жен и ни в коем случае не советую этим заниматься. Совершение актов насилия – плохой способ лечения депрессии. Однако эффективный. И отрицать врожденную целительную силу агрессивности будет большой ошибкой. В тот вечер я вернулся домой, покрытый кровью – моей и моего друга, – с чувством ужаса и в то же время приятного возбуждения. Я испытал огромное облегчение.

Я ни разу не ударил женщину, однако примерно через восемь месяцев после того «зубодробительного» эпизода разорался на очень близкую приятельницу, страшно унизил ее, причем публично, всего-навсего из-за того, что она решила перенести запланированный ужин. Я познал на себе, что депрессия легко взрывается яростью. С тех пор как я выбрался из глубин депрессии, эти чувства под контролем. Я вполне могу сильно рассердиться, но по серьезному поводу и реакция моя всегда адекватна этому поводу. Она не становится физической, она более осознана и лишена импульсивности. То мое нападение явилось симптомом. Это не освобождает меня от ответственности за насилие, однако помогает понять его значение. Я не оправдываю подобное поведение.

Ни одна из женщин, с которыми я беседовал, не описывала подобных ощущений; многие мужчины, с которыми я беседовал, испытывали похожую страсть к разрушению. Одни сумели удержаться; другие произвели насильственные действия и в результате освободились от иррационального ужаса. Я не считаю, что женская депрессия отличается от мужской, однако уверен, что женщины отличаются от мужчин, и поэтому различаются их способы существования в депрессии. И феминистки, желающие избежать признания женской патологии, и мужчины, уверенные, что могут не считаться с состоянием своих эмоций, провоцируют неприятности. Интересно, что среди еврейских мужчин, практически никогда не проявляющих агрессии, уровень депрессивности гораздо выше, чем среди не-евреев[178]178
  Цифры по числу самоубийств среди мужчин-евреев можно найти у Брюса Боуэра (Bruce Bower) в статье «Depression: Rates in Women, Men… and Stress Effects across the Sexes» (Science News, 1995, 3 июня, с. 346).


[Закрыть]. В самом деле, исследования показывают, что еврейские мужчины подвержены депрессии почти в той же степени, что еврейские женщины. Все это означает, что пол играет весьма замысловатую роль не только в том, кто страдает депрессией, но и в том, как эта депрессия проявляется и, соответственно, как с ней справляться.

Страдающие депрессией женщины, как правило, не слишком хорошие матери, хотя те, кому удается функционировать, иногда ухитряются скрыть свою болезнь и выполнять родительскую роль. И хотя некоторых женщин в депрессии легко расстраивает поведение детей и они слишком резко на него реагируют, многие такие женщины просто не взаимодействуют со своими детьми: они отстранены и непроницаемы. Они не устанавливают правила и не контролируют их исполнение. Они не в состоянии ответить на запросы своих детей. Их поведение непредсказуемо: они могут страшно рассердиться без видимых причин, а потом в пароксизме раскаяния выказывать чрезмерную любовь, и тоже без всякого повода. Они не могут помочь ребенку справиться с его проблемами. Их реакции не адекватны тому, что делает ребенок или чего он требует. Их дети плаксивы, раздражительны и агрессивны. Они часто и сами неспособны заботиться о ком-то, но иногда они чересчур заботливы и ощущают ответственность за страдания целого мира. Маленькие девочки особенно склонны к сверхэмпатии и от этого часто несчастны; не видя своих матерей в хорошем настроении, они и сами теряют эластичность душевного настроя[179]179
  Особенности детей депрессивных матерей описаны Мэриан Радке-Ярроу и др. (Marian Radke-Yarrow et al.) в статье «Affective Interactions of Depressed and Nondepressed Mothers and Their Children» (Journal of Abnormal Child Psychology 21, № 6, 1993). См. также заявку на грант Национального института психического здоровья от Энн Рили (Anne Riley) «Effects on Children of Treating Maternal Depression», с. 32.


[Закрыть].

Самые ранние проявления детской депрессии – у совсем маленьких, трехмесячных детей – чаще всего случаются у потомства депрессивных матерей. Такие младенцы не улыбаются и отворачиваются от людей, в том числе и от родителей, им, по-видимому, спокойнее никого не видеть, чем видеть своих депрессивных матерей. Таких детей легко определить по линиям ЭЭГ; если мать успешно лечить от депрессии, эти линии начинают улучшаться. У детей постарше проблемы, возникшие вследствие приспособления к жизни с депрессивными матерями, снимаются не так легко. У детей школьного возраста тяжелые изменения наблюдались даже через год после того, как исчезали симптомы у матерей. Дети родителей, страдающих депрессией, повержены риску. Чем сильнее депрессия матери, тем вероятнее развитие тяжелой депрессии у ребенка; при этом некоторые дети перенимают материнскую депрессию более остро и чутко, чем другие. В целом в детях не только отражается, но и усугубляется состояние матери. Даже через десять лет после первичного обследования такие дети страдают значительной социальной ущербностью, у них втрое выше риск заболеть депрессией и впятеро выше риск получить фобию или алкогольную зависимость[180]180
  СтатьяБрюсаБоуэра(Bruce Bower) «Depressive Aftermath for New Mothers» (Science News, 25августа1990)суммируетразличныеисследованиядетскойдепрессии, начинаястрехлетнеговозраста.


[Закрыть].

Для улучшения психического состояния детей иногда важнее лечить не их самих, а матерей[181]181
  Материнская депрессия очень быстро сказывается на детях, причем тяжело. Специалист в этой области Тиффани Филд (Tiffany Field) пишет на эту тему более 20 лет; она сообщает о «неонатальной» депрессии: у младенцев обнаруживается «дисрегуляция» в поведении, физиологии и биохимии, возможно, вследствие воздействия биохимического дисбаланса матери на биохимические особенности плода непосредственно перед рождением» (см.: Tiffany Field «Maternal Depression: Effects on Infants and Early Interventions» // Preventive Medicine 27, 1998, с. 200). К сожалению, это вредные воздействия устойчивы. В статье Нэнси Аарон-Джонс и др. (Nancy Aaron Jones et al. «EEG Stability in Infants/Children of Depressed Mothers» (Child Psychiatry and Human Development 28, № 2, 1997), описано исследование детей депрессивных матерей с трех месяцев до трех лет. Семь из восьми детей, у которых была обнаружена асимметрическая картина ЭЭГ во младенчестве, сохраняли эту аномалию и в три года. Впрочем, исследование показало, что даже минимальное материнское внимание и контакты с ребенком могут значительную облегчить проблемы. В статье Марты Пелаес-Ногуэрас и др. (Martha Peláez-Nogueras et al. «Depressed Mothers’ Touching Increases Infants’ Positive Affect and Attention in Still-Face Interaction» (Child Development 67, 1996), утверждается, что спокойная близость матери, ее ласка оказывать радикальное положительное воздействие на настроение и общительность младенца. Другие исследования, например Сибил Харт и др. (Sybil Hart et al.) «Depressed Mothers’ Neonates Improve Following the MABI and Brazelton Demonstration» (Journal of Pediatric Psychology 23, № 6, 1998), ТиффаниФилдидр. (Tiffany Field et al.) «Effects of Parent Training on Teenage Mothers and Their Infants» (Pediatrics 69, № 6, 1982), доказывают, чтопросвещениеродителейможетвзначительнойстепенипредотвратитьвред, наносимыйдетямматеринскойдепрессией.


[Закрыть]. Изменив негативную матрицу семьи, можно добиться развития у детей гибкости, стойкости, цельности, умения решать проблемы[182]182
  Обследование детей депрессивных матерей через год после улучшения состояния матери провели Кэтрин Ли (Catherine Lee) и Иэн Готлиб (Ian Gotlib) «Adjustment of Children of Depressed Mothers: A 10-Month Follow-Up» (Journal of Abnormal Psychology 100, № 4, 1991).


[Закрыть]<sup>,[183]183
  О десятилетнем наблюдении за отсутствием социальной адаптации, депрессиями, фобиями и алкоголизмом см. в статье Мирны Вейсман и др. «Offspring of Depressed Parents» (Archives of General Psychiatry 54, 1997).


[Закрыть]</sup>. Родители, даже если между ними не очень хорошие отношения, должны сплотиться перед лицом депрессии у детей, потому что тут можно победить только единым фронтом. Детям депрессивных матерей даже сложнее уживаться в мире, чем детям шизофреничек: депрессия непосредственно и быстро влияет на механизм исполнения родительской роли[184]184
  Сравнение состояния детей депрессивных матерей детей матерей, страдающих шизофренией содержится в заявке на грант Национального института психического здоровья Энн Рили (Anne Riley) «Effects on Children of Treating Maternal Depression» (с. 32).


[Закрыть]. Дети депрессивных матерей страдают не только депрессиями, но также синдромом дефицита внимания[185]185
  Синдром дефицита внимания, стресс от разлучения с матерью, расстройства поведения и частые соматические жалобы описаны в эссе Леонарда Миллинга (Leonard Milling) и Барбары Мартин (Barbara Martin) «Depression and Suicidal Behavior in Preadolescent Children» (Walker and Roberts Handbook of Clinical Child Psychology, p. 319–339). О депрессии у детей см. также: Dr. David Fassler, Lynne Dumas. Help Me, I’m Sad: Recognizing, Treating, and Preventing Childhood Depression.


[Закрыть], тревожностью, связанной с возможностью разлуки и расстройствами поведения. Им трудно жить со сверстниками, трудно учиться, даже если они достаточно умны и обладают привлекательными личными качествами. У них также высок риск развития физических недугов: аллергии, астмы, простудных заболеваний, головных болей, болей в области желудка. Они часто не чувствуют себя в безопасности. Очень часто они параноидально подозрительны[186]186
  Работа с детьми депрессивных матерей в возрасте от двух до четырех лет описана в работе Арнольда Самероффа и др. (Arnold J. Sameroff et al.) «Early Development of Children at Risk for Emotional Disorder» (Monographs of the Society for Research in Child Development 47, № 7, 1982).


[Закрыть].

Арнольд Самерофф из Мичиганского университета, детский психиатр, убежден, что экспериментировать можно и нужно со всем, что только можно вообразить; что все события взаимосвязаны и что ничего нельзя понять до конца, не постигнув всех тайн Божьего творения. Самерофф предположил, что, хотя жалобы многих людей похожи, опыт у всех разный, с определенным набором симптомов и индивидуальной сеткой причин. «Знаете ли, все эти гипотезы одного гена… – говорит он. – У тебя есть ген или его нет – как это привлекательно для нашего падкого на быстрые решения общества. Но это никогда не работает». Самерофф наблюдал детей родителей, страдающих тяжелой депрессией. Он обнаружил, что эти дети, даже если поначалу интеллектуально развиваются вровень со сверстниками, в возрасте двух лет начинают отставать. К четырем годам они очевидно «более печальны, хуже общаются и хуже функционируют». Он предложил пять возможных объяснений этого, причем считает, что справедливы все и что каждый раз они составляют новую мозаику: генетика; эмпатическое отражение – дети повторяют то, что испытали сами; приобретенная беспомощность – снижение попыток к общению, потому что родители не поощряли эмоциональную открытость; исполнение роли – ребенок видит, как один из родителей использует свою болезнь, чтобы не выполнять неприятную работу, и решает играть роль больного; отстраненность вследствие наблюдения того, что общение несчастливых родителей не доставляет им удовольствия. Есть и дополнительные объяснения: например, депрессивные родители чаще, чем здоровые, злоупотребляют алкоголем или наркотиками. Как обращаются с ребенком те, кто злоупотребляет всем этим, какие травмы он получает? И тут мы приходим напрямик к стрессу.

Недавние исследования выявили, что к повышению кровяного давления приводят 200 факторов[187]187
  Исследование гипертонии можно найти в статье А. К. Гайтона и др. (A. C. Guyton et al.) «Circulation: Overall Regulation» (Annual Review of Physiology 34, 1972)подред. Дж. М. Лака (J. M. Luck) и В. Э. Холла (V. E. Hall). Приведенные цифры содержатся в таблице на с. 12.


[Закрыть]. «На биологическом уровне, – отмечает Самерофф, – кровяное давление – очень простая вещь. И если на него способны повлиять 200 факторов, вообразите, сколько факторов могут повлиять на такую сложную вещь, как депрессия». По мнению Самероффа, основу депрессии составляет комбинация нескольких факторов риска. «Тех, на кого несколько факторов риска воздействуют одновременно, и получают то, что мы называем расстройствами, – отмечает он. – Мы считаем, что наследственность предопределяет депрессию далеко не так сильно, как социально-экономическое положение. Самой сильной предпосылкой является сочетание наследственности и социально-экономического положения, но что же определяет низкое социально-экономическое положение, обусловливающее сильную депрессию у детей? Плохо образованные родители? Нехватка денег? Недостаточная социальная поддержка? Большое количество детей в семье?» Ученый составил список из 10 таких факторов и провели параллели со степенью депрессивности. Он выяснил, что каждый их этих факторов по-своему влияет на снижение настроения, но любые их сочетания с большой вероятностью приводят к серьезным симптомам болезни (а также к снижению IQ). Затем Самерофф провел исследование, которое показало, что дети тяжело больных родителей чаще чувствуют себя лучше, чем дети больных средней степени тяжести. «Выяснилось, что если человек по-настоящему болен, кто-то берет на себя заботу о нем. Если родителей двое, то здоровый понимает, что должен выполнять обязанности за двоих. И у ребенка появляется шанс понять, что происходит в семье, он понимает, что один из его родителей психически болен, и его вопросы не остаются без ответа, как это случается с детьми больных менее серьезно. Понимаете? Тут нет простой линейной связи. У каждой депрессии своя история».

В то время как невнимательные или депрессивные родители могут стать причиной депрессии у детей, хорошие родители вполне могут ослабить или устранить депрессию. Старый принцип Фрейда «вини во всем мать» отброшен, однако мир ребенка по-прежнему зависит от родителей, и дети усваивают ту или иную степень устойчивости или уязвимости от матерей, отцов или опекунов. Многие современные методики лечения включают обучение родителей технике терапевтического воздействия на детей. Основана эта техника на вслушивании. Дети – совершенно другие, их нельзя считать взрослыми небольшого размера. В отношении к депрессивным детям родители должны вооружиться твердостью, любовью, последовательностью и смирением. Ребенок, который видит, как родитель решает проблему, черпает из того огромную силу.

Особый вид депрессии, так называемая анаклитическая депрессия, возникает у детей первого года жизни после шести месяцев, если они слишком часто и надолго разлучаются с матерями[188]188
  Анаклитическая депрессия у детей описана Рене Шпицем (René Spitz) в статье «Anaclitic depression» (Psychoanalytic Study of the Child 2, 1946). Тот же пример см. в статье того же автора «Anaclitic Depression in an Infant Raised in an Institution (Journal of the American Academy of Child Psychiatry 4, № 4, 1965).


[Закрыть]. Симптомами такой депрессии выступают в разных сочетаниях и разной степени тяжести настороженность, тоскливость, плаксивость, отторжение окружения, замкнутость, задержка развития, ступор, отсутствие аппетита, бессонница, несчастное выражение лица. Анаклитическая депрессия в возрасте четырех-пяти лет может развиться в спад жизнедеятельности[189]189
  183Описание «спадажизнедеятельности» взятоизустныхбеседсПарамжитомТ. Джоши(Paramjit T. Joshi)избольницыДжонаХопкинсаиДеборойКристи(Deborah Christie)изотделения медицинской помощи подросткам приУнивеситетском колледже Лондона и Больнице Миддлсекс.


[Закрыть]; дети с таким диагнозом отличаются слабой эмоциональной реакцией, плохо вступают в общение. В возрасте пяти или шести лет могут развиться капризность, раздражительность, нарушения сна и аппетита. Такие дети не заводят друзей и имеют необъяснимо низкую самооценку. Они постоянно писают в кровать, что указывает на тревожность. Некоторые становятся замкнутыми, другие все сильнее капризничают и отличаются тягой к разрушению. Поскольку, в отличие от взрослых, дети не имеют обыкновения задумываться о будущем или корректировать свои воспоминания, вопрос о бессмысленности жизни их редко беспокоит. Их абстрактное мышление еще недостаточно развито, и дети не чувствуют безнадежности и отчаяния, которые терзают взрослых. Но и они страдают от постоянно присутствующего негатива.

Последние исследования показывают до смешного разные цифры: одни утверждают, что доказанной депрессией страдает около 1 % детей[190]190
  Цифра 1 % приведена в исследовании Э. Познанского и др. (E. Poznanski et al.) «Childhood Depression: Clinical Characteristics of Overtly Depressed Children» (Archives of General Psychiatry 23, 1970). 60 % – данные из статьи Т. А. Петти (T. A. Petti) «Depression in Hospitalized Child Psychiatry Patients: Approaches to Measuring Depression» (Journal of the American Academy of Child Psychiatry 22, 1978).


[Закрыть]; другие доказывают, что примерно 60 % детей подвержены различным аффективным расстройствам. Оценить детей посредством личных интервью гораздо труднее, чем взрослых. Во-первых, вопросы нужно формулировать так, чтобы они не подводили к «ожидаемым» ответам; терапевт должен быть достаточно умным, чтобы задать вопрос о самоубийстве так, чтобы он не предлагал его как возможный выход. Один психотерапевт разработал такую формулировку: «Раз ты так ненавидишь все здесь, разве ты не задумывался о том, чтобы сделать так, чтобы тебя здесь больше не было?» Одни дети возмущались: «Что за дурацкий вопрос?», другие говорили «да» и сообщали все детали, третьи молчали и глубоко задумывались. Терапевту следует изучить язык тела детей. Кроме того, он должен убедить ребенка в своей готовности услышать все что угодно. В таких обстоятельствах дети с тяжелой депрессией начинают разговаривать о самоубийстве. Я знаком с одной страдающей депрессией женщиной, которая изо всех сил старается держаться перед своими детьми. Она рассказала о своем отчаянии, когда пятилетний сын сказал ей: «Знаешь, жизнь такая плохая, я часто жить не хочу». В двенадцать лет он предпринял серьезную попытку самоубийства. «Обычно они говорят, что хотят быть с кем-то, кто уже умер, – говорит Парамджит Т. Джоси, глава детского психиатрического отделения больницы Джона Хопкинса. – Говорят, что хотят заснуть навсегда; иногда пятилетний заявляет: “Я хочу умереть, я бы хотел никогда не рождаться”. А потом на смену словам приходят действия. Кто-то глотает пять таблеток тайленола и считает, что этого хватит, чтобы умереть. Кто-то режет себе вены, пытается удавиться или повеситься. Многие маленькие дети вешаются на поясах в собственных шкафчиках. Кое-кто из них заброшен или подвергается издевательством, но некоторые делают все это без всяких видимых причин. Благодарение небесам, большинство просто недостаточно умелы, чтобы убить себя». Однако в действительности дети бывают на удивление умелыми; между началом 1980-х и серединой 1990-х годов число самоубийств в возрасте от 10 до 14 лет выросло на 120 %[191]191
  Цифры по детским самоубийствам взяты из эссе Леонарда Миллинга (Leonard Milling) и Барбары Мартин (Barbara Martin) «Depression and Suicidal Behavior in Preadolescent Children (Walker and Roberts’s Handbook of Clinical Child Psychology, с. 328). По данным на 1997 год, опубликованным на сайте Национального института психического здоровья, это – третья среди причин гибели детей от 10 до 14 лет.


[Закрыть]. Причем «успешные» самоубийства совершаются с использованием средств насилия: огнестрельное оружие и повешение стали причинами примерно 85 % смертей. И это число растет, потому что дети, как и их родители, испытывают все нарастающий стресс.

Детей можно лечить и все чаще лечат жидким прозаком или жидким нортриптилином, разведенными в стакане сока. Это помогает. В то же время нет надежных исследований ни о том, как именно эти медикаменты воздействуют на детей, ни об их безопасности в плане побочных эффектов. «Мы превратили детей в терапевтических сирот», – замечает Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья. Только немногие антидепрессанты прошли испытания на безопасность применения для детей, и почти никакие не исследовались на эффективность. Результаты отдельных экспериментов комически противоречивы. Например, одно показывает, что препараты класса SSRI лучше действуют на маленьких детей и на взрослых, чем на подростков; другое – что для маленьких детей наиболее эффективны MAOI[192]192
  О том, что трициклики не оказывают воздействия на детей и подростков, сообщают Н. Д. Райан и др. (N. D. Ryan et al.) в статье «Imipramine in Adolescent Major Depression: Plasma Level and Clinical Response» (Acta Psychiatrica Scandinavica 73, 1986). О действии MAOI на депрессию в детей и подростков данных меньше, потому что, как пишут Кристофер Кай и Нил Райан (Christopher Kye, Neal Ryan) в статье «Pharmacologic Treatment of Child and Adolescent Depression» (Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 4, № 2, 1995), эти лекарства «требуют чрезвычайно точной оценки импульсивности, симптомов и степени зрелости подростков» (с. 276). Отношение к проблеме большинства современных врачей-клиницистов удачно суммировал Пол Амброзини (Paul Ambrosini) в обзоре «A Review of the Pharmacotherapy of Major Depression in Children and Adolescents» (Psychiatric Services 51, № 5, 2000). Он пишет, что сегодняшние исследования «предполагают, что аффективные расстройства являются отражением определенной биологической сущности, которая по-разному реагирует на фармакотерапию» (с. 632).


[Закрыть]. Все они недостаточно надежны, однако все указывают на то, что, по всей вероятности, лечение детей отличается от лечения подростков и что лечение как детей, так и подростков отличается от лечения взрослых.

Депрессивным детям нужна и психотерапия. «Им важно показать, что ты тут, с ними, – отмечает Дебора Кристи, обаятельный детский психолог, консультант Университетского колледжа в Лондоне и больницы в Миддлсексе. – И нужно добиться, чтобы они тоже были с тобой. Я использую такую метафору: надо взобраться на высокую гору. Мы обдумываем, как это сделать, мы сидим в лагере и обсуждаем, какие вещи взять с собой, сколько человек составит отряд, нужно ли нам привязаться друг к другу веревкой. И вот мы решаем пуститься в поход или же решаем, что мы еще не готовы к походу, но, может быть, стоит обойти вокруг горы и посмотреть, нет ли более легкого пути наверх. Ты внушаешь им, что придется карабкаться, и ты не можешь взять их на руки и нести, но ты будешь рядом на каждом сантиметре пути. Здесь и нужно начинать: нужно возбудить в них мотивацию. По-настоящему депрессивные дети не знают, что сказать, с чего начать, но знают, что хотят перемен. Я не встречала страдающего депрессией ребенка, который отказался бы от лечения, если бы поверил, что есть шанс переменить жизнь. Одна маленькая девочка была столь подавлена депрессией, что не могла говорить, однако могла писать, и вот она писала отрывочные слова на листочках-стикерах и наклеивала их на меня, так что к концу сеанса я напоминала целое море слов, через которые она хотела пробиться ко мне. Я переняла ее язык и тоже стала писать на стикерах, приклеивая их на нее, и вот так мы разрушили стену молчания». Есть и другие техники, доказавшие свою эффективность; они помогают детям разобраться в своем душевном состоянии и улучшить его.

«У детей, – говорит Силвия Симпсон, психиатр из больницы Джона Хопкинса, – депрессия не дает развиваться личности. Вся энергия уходит на борьбу с депрессией; социальное развитие также отстает, что не способствует отсутствию депрессии в будущем[193]193
  Протекание пожизненной депрессии у тех, кто пережил депрессию в детстве, описано у Мирны Вейсман и др. (Myrna Weissman et al.) «Depressed Adolescents Grown Up» (Journal of the American Medical Association 281, № 18, 1999, с. 1707–1773).


[Закрыть]. Ты оказываешься в мире, который ожидает от тебя умения строить отношения, а ты этого не умеешь». Например, дети с сезонными депрессиями годами плохо учатся и попадают в неприятности; при этом никто не понимает, что это болезнь, потому что она случайно совпадает с учебным годом. Никто не знает, когда и насколько интенсивно надо лечить подобные расстройства. «Я работаю на основе истории семьи, – говорит Джоси. – Бывает очень трудно распознать, с чем имеешь дело: с дефицитом внимания с гиперактивностью (ДВГ), или настоящей депрессией, или у ребенка с ДВГ развилась депрессия; это расстройство адаптации на фоне издевательств или депрессия»[194]194
  Многие вопросы, связанные с депрессией у детей, были подняты лишь в постфрейдистском мире. Сейчас детская депрессия признана клинической реальностью, однако конкретные цифры имеются только в отношении подростков. В статье Мирны Вейсман и др. «Depressed Adolescents Grown Up» (Journal of the American Medical Association 281, № 18, 1999), говорится: «Ныне ясно, что тяжелое депрессивное расстройство часто наступает в подростковом возрасте». Около 5 % подростков страдают депрессией – эту часто приводимую цифру я взял из статьи Патриции Мейсол (Patricia Meisol) «The Dark Cloud» (The Sun, 1 мая 1999).


[Закрыть]. Многие дети с ДПГ отличаются страстью к разрушению, и порой лучше всего приструнить ребенка; однако если такое поведение обусловлено глубокими когнитивными или нейробиологическими проблемами, ребенок просто не в состоянии контролировать себя. Разумеется, поведенческие расстройства отталкивают от таких детей даже их собственных родителей, а это в свою очередь усугубляет депрессию – закручивается спираль перерастания одной депрессии в другую[195]195
  Настоятельно рекомендую ознакомиться с видеофильмом Day for Night: Recognizing Teenage Depression, выпущенным Depression and Related Affective Disorders Association (DRADA), работающей совместной с Медицинским университетом Джона Хопкинса. Это весьма красноречивое и полное описание типов депрессии, которыми страдает современная молодежь.


[Закрыть].

«Я с порога предупреждаю родителей таких детей, – говорит Кристи. – Ну хорошо, мы уберем эту агрессию, однако в течение некоторого времени у вас будет очень грустный ребенок». Дети сами никогда не приходят. На терапию их приводят. У них нужно выяснить, зачем, по их мнению, они пришли и что, по их мнению, не так. Это гораздо труднее, чем с людьми, которые сами обращаются за психологической помощью. Один из важнейших элементов психотерапевтической работы с маленькими детьми – создание альтернативного фантастического мира, безопасного пространства для психодинамической терапии. Вопросы о заветных желаниях часто помогают выяснить истинные причины заниженной самооценки. В самом начале очень важно разговорить замкнутого молчаливого ребенка. Большинство таких детей не в состоянии описать свои чувства, кроме как словами «все нормально» или «все плохо». Им нужно привить новый словарный запас; объяснить на конкретных примерах разницу между мыслями и чувствами, с тем чтобы они научились контролировать чувства при помощи мыслей. Один психотерапевт рассказывает, что попросил десятилетнюю девочку в течение двух недель записывать в дневник свои мысли и чувства, а потом показать ему. «Ну, например, ты подумала: “Мама сердится на папу”, при этом почувствовала: “Мне страшно”». Девочка принесла дневник. На каждой странице стояло: «Мысли: мне грустно», «Чувства: мне грустно». Для нее оказалось просто невозможным отделить мысли от чувств. Позднее она научилась разбираться в своей тревожности, нарезая ее на куски, точно пирог: вот эта большая тревога – по поводу школы; эта – из-за того, что делается дома; эта – из-за людей, которые ее ненавидят; эта – из-за того, что она некрасивая, и так далее. Дети, умеющие обращаться с компьютерами, обычно хорошо воспринимают метафоры из области технологии; один психотерапевт рассказал, что таким детям он говорит, что у них в мозге запустилась программа страха и тоски, а терапия состоит в том, чтобы удалить из этой программы вирусы. Хороший детский психотерапевт работает с пациентами, отвлекая их; как заметил однажды Кристи, «нет ничего более напрягающего для ребенка, чем предложить ему расслабиться».

Острая депрессия нередко настигает детей, страдающих каким-либо физическим недугом, и детей-инвалидов. «Поступают дети, больные раком; их все время мнут, подключают к приборам, колют иголками, и они начинают винить родителей в том, что те таким образом их наказывают; это очень расстраивает родителей, в результате все в депрессии, – рассказывает Кристи. – Болезнь скрывают от ребенка, и это тоже приводит к депрессии. Пришла ко мне мамаша с сильно депрессивным сыном. Спрашиваю: “Ну-ка скажи, зачем ты ко мне пришел?” И тут мать громким шепотом произносит, лишь чуть отвернувшись от маленького мальчика: “У него лейкемия, но он об этом не знает”. Ну и положение. Потом я попросил позволения поговорить с ребенком наедине и снова спросил, почему он ко мне пришел. Потому что у меня лейкемия, говорит, только матери не говорите. Он не хотел, чтобы она знала, что он знает. Значит, депрессия развилась в результате огромных и все нараставших сложностей в общении по поводу лейкемии и необходимости ее лечить».

Ныне установлено, что из депрессивных детей обычно вырастают депрессивные взрослые. 4 % подростков, перенесших детскую депрессию, совершают самоубийства. Огромное их число совершает попытки самоубийства, и очень многие испытывают тяжелые проблемы в социальной адаптации. Значительное число детей болеют депрессией до периода полового созревания, однако пик приходится на подростков – клинической депрессией страдают около 5 % тинейджеров. В этой возрастной группе депрессии, как правило, сопутствуют различные токсикомании и тревожные состояния. Родители подростков обычно недооценивают опасность[196]196
  То, что родители не замечают депрессии у детей, показано в ряде исследований и статистических данных. Так, Говард Чуа-Эоан (Howard Chua-Eoan) в статье «How to Spot a Troubled Kid» (Time 153, № 21, 1999), утверждает, что «57 % подростков, пытавшихся совершить самоубийство, страдали тяжелой депрессией, но только 13 % родителей в это верили» (с. 46–47).


[Закрыть]. Действительно, депрессию можно просто не распознать, потому что нормальное поведение многих подростков очень напоминает депрессивное, это возраст чрезмерных эмоций и неоправданных переживаний. Около 50 % студентов высших учебных заведений «подумывали о том, чтобы покончить с собой»[197]197
  Цифры о суицидальных помыслах студентов высших учебных заведений взять из книги Джорджа Колта The Enigma of Suicide,с. 39.


[Закрыть]. «По крайней мере 25 % подростков, содержащихся в детских колониях, страдают депрессией, – говорит Кей Джеймисон, ведущий эксперт в области маниакально-депрессивных заболеваний. – Если их лечить, они могут потерять склонность к совершению противоправных поступков. К моменту совершеннолетия их депрессии по-прежнему сильны, но лечить их уже недостаточно, потому что привычка совершать преступления прочно интегрируется в личность». Важную роль играет и социальное взаимодействие, потому что появление вторичных половых признаков вызывает эмоциональный кризис. В настоящее время ученые активно ищут способы отсрочить появление депрессивных симптомов – чем раньше начинается депрессия, тем чаще она плохо поддается лечению[198]198
  Новаторская работа Мирны Вейсман с коллегами проливает свет на клиническую картину детской и подростковой депрессии. Много исследований посвящены вопросу долговременного эффекта ранней диагностики. Статья «Depressed Adolescents Grown Up» (Вейсман и др.), опубликованная в The Journal of the American Medical Association 281, № 18,1999, подчеркивает, что «главное открытие – весьма неблагоприятный прогноз для большого депрессивного расстройства, начавшегося в детстве и продолжающегося во взрослом возрасте» (с. 1171).


[Закрыть]. Одно из недавних исследований установило, что те, кто перенес депрессию в детстве или отрочестве, болеют депрессией в дальнейшей жизни в семь раз чаще остальных[199]199
  О соотношении депрессии в раннем и взрослом возрастах см. эссе Эрика Фомбонна (Eric Fombonne) «Depressive Disorders: Time Trends and Possible Explanatory Mechanisms» в книге Michael Rutter and David J. Smith’s Psychosocial Disorders in Young People, с. 573.


[Закрыть]; другое предполагает, что около 70 % таких людей[200]200
  Цифра 70 % взята из эссе Леонарда Миннлинга и Барбары Мартин (Leonard Milling, Barbara Martin) «Depression and Suicidal Behavior in Preadolescent Children» (в книге Walker and Roberts’s Handbook of Clinical Child Psychology, с. 325).


[Закрыть], скорее всего, ожидают рецидивы. Необходимость раннего диагностирования, лечения и профилактической психотерапии совершенно очевидна. Родители обязаны чутко улавливать самые ранние признаки отсутствия контактов, нарушения аппетита, сна, чересчур критичного отношения к себе. Детям, у которых появляются такие симптомы, следует оказывать профессиональную помощь.

Подростки (и в особенности подростки мужского пола) часто не могут ясно выразить свои чувства, а система психотерапии уделяет им слишком мало внимания. «Я имел дело с подростками, которые приходят, забиваются в угол и говорят: “Со мной все в порядке”, – рассказывает психотерапевт. – Я им не противоречу. “Отлично! Это просто фантастика, что у тебя нет депрессии, потому что она есть у очень многих ребят, которые ко мне ходят. Расскажи, каково это – так прекрасно себя чувствовать. Вот, например, что именно значит твое прекрасное самочувствие прямо сейчас, в этой комнате?” Я пытаюсь дать им возможность думать и чувствовать вместе с кем-то еще».

Не вполне ясно, депрессию при сексуальном насилии вызывают непосредственно физические процессы или она становится следствием ненормальной домашней обстановки, которая, как правило, и делает возможным сексуальное насилие[201]201
  О сексуальном насилии в детстве как непосредственной причине депрессии говорится в книге Джилл Эстбери (Jill Astbury) Crazy for You, с. 159–191, а как косвенной причине – в статье Джеммы Глэдстон и др. (Gemma Gladstone et al.) «Characteristics of Depressed Patients Who Report Childhood Sexual Abuse» (American Journal of Psychiatry 156, № 3, 1999, с. 431–437).


[Закрыть]. У детей, ставших жертвами сексуального насилия, укореняются тенденции к деструктивному поведению, наблюдается высокий уровень неблагополучия. Они нередко растут в постоянном страхе: их мир нестабилен, и это разбалансирует их личность. Психотерапевт рассказывает, что его пациентка, молодая женщина, пережившая в детстве сексуальное насилие, никак не могла поверить, что кто-то заботится о ней, что можно на кого-то положиться. «Ей было нужно от меня одно – последовательность во взаимоотношениях», только это могло разрушить автоматическое недоверие, с которым она привыкла относиться к людям. Дети, лишенные в раннем возрасте любви, которых не поощряют к когнитивному развитию, нередко навсегда остаются инвалидами. Супружеская пара, усыновившая сироту из России[202]202
  Об усыновлении ребенка из российского детского дома рассказано в статье Мэргарет Толбот (Margaret Talbot) «Attachment Theory: The Ultimate Experiment» (New York Times Magazine, 24 мая, 1998).


[Закрыть], рассказывает: «Этот малыш в пять лет совсем не понимал причинно-следственных связей, он не знал, что растения живые, а мебель – нет». Они изо всех сил пытались компенсировать этот дефицит, но вскоре узнали, что полное восстановление невозможно.

Для многих из тех, для кого невозможно восстановление, возможна аккомодация. Кристи рассказывает о лечении девочки, страдавшей невыносимыми головными болями («В моей голове словно молотом бьют») и вследствие этого отказавшейся почти от всего. Она не могла ходить в школу. Не могла играть. Не могла общаться с людьми. Впервые оказавшись у Кристи, она заявила: «Вы не сможете прогнать мою головную боль». Кристи на это ответила: «Ты права, не смогу. Но давай попробуем загнать эту боль в какое-то одно место в голове и посмотрим, не сумеешь ли ты пользоваться остальной головой, даже если в ней колотят молотками». «Первый шаг, – отмечает Кристи, – поверить в то, что говорит ребенок, даже если это звучит абсолютно неправдоподобно. Поверить, даже если ребенок использует свой бессмысленный язык, потому что для него этот язык имеет смысл». После экстенсивной терапии девочка, о которой идет речь, сообщила, что может пойти в школу, несмотря на головную боль, потом она, несмотря на головную боль, завела друзей, а еще через год ее головные боли прошли.

Депрессии у пожилых людей упорно не лечат, потому что в обществе господствует представление о старости как о депрессивном времени[203]203
  О том, что пожилых депрессивных больных недостаточно лечат, говорится во многих статьях и исследованиях, как сугубо научных, так и популярных. Разнообразные причины и следствия этого собраны в статье Сары Раймер (Sara Rimer) «Gaps Seen in Treatment of Depression in Elderly» (New York Times, 5 сентября, 1999). Она цитирует доктора Айру Катц (Dr. Ira Katz), директора Института гериатрической психиатрии Пенсильванского университета: «Более 16 % пожилых пациентов, посещающих своего лечащего врача, страдают клинической депрессией разной тяжести, но только 1 из шести получает адекватное лечение». В статье Джордж Зубенко и др. (George Zubenko et al.) «Impact of Acute Psychiatric Inpatient Treatment on Major Depression in Late Life and Prediction of Response» (American Journal of Psychiatry 151, № 7, 1994), говорится: «Неоднократно наблюдалось, что диагностика тяжелой депрессии у стариков затруднена, потому что депрессивные настроения у них менее ярко выражены, чем у молодых. Более того, растущая с возрастом тяжесть физических болезней усложняет дифференциальную диагностику тяжелой депрессии, особенно при проведении комплексной оценки состояния здоровья».


[Закрыть]. Представление о том, что пожилые люди по определению несчастны, не дает нам толком вглядеться в это несчастье, оставляя множество людей доживать последние дни в совершенно необязательных эмоциональных страданиях. А ведь еще в 1910 году Эмиль Крепелин, отец современной психофармакологии, назвал депрессии стариков инволюционной меланхолией[204]204
  Замечания Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin) о депрессии у пожилых людей приводятся по статье К. Дж. Готтфрис и др. (C. G. Gottfries et al.) «Treatment of Depression in Elderly Patients with and without Dementia Disorders» (International Clinical Psychopharmacology, suppl. 6, № 5, 1992).


[Закрыть]. С тех времен стало еще хуже вследствие разрушения традиционной структуры здравоохранения и лишения стариков ощущения собственной значимости. Обитатели домов престарелых впадают в депрессию вдвое чаще, чем те пожилые люди, что остаются в обычных жилищах[205]205
  О том, что пожилые люди, живущие в домах престарелых, вдвое чаще подвержены депрессии, чем те, кто живет в обычных условиях, см. там же.


[Закрыть]; предполагается, что более трети постояльцев этих благотворительных учреждений страдают серьезной депрессией[206]206
  О том, что примерно треть обитателей домов престарелых страдает депрессией, см. там же.


[Закрыть]. Удивительно, но на пожилых гораздо сильнее, чем на другие категории, действует эффект плацебо. Это позволяет предположить: таким людям больше пользы приносит сам факт, что им нечто дают, чем психосоматический эффект от веры в целительную силу препарата. Беседы с пациентами, являющиеся частью обследования, соблюдение режима и сосредоточение внимания на мозге приносят значительную пользу. Пожилые люди чувствуют себя лучше, когда им уделяют внимание[207]207
  О социальных составляющих депрессии у пожилых и о том, как им необходим хороший друг см. статью Джудит Хэйс и др. (Judith Hays et al.) «Social Correlates of the Dimensions of Depression in the Elderly» (Journal of Gerontology 53B, № 1, 1998).


[Закрыть]. Вероятно, старики в нашем обществе ужасно одиноки, если такая малость дает подобный эффект.