Текст книги "Социальная работа с пожилыми людьми"

Несколько стран с системой здравоохранения и благосостояния, основанной на модели социального страхования, взяли за основу другой подход. В этих странах главным политическим вопросом стала нехватка страховых средств, предназначенных для покрытия расходов на длительный уход, для других услуг здравоохранения. Давление, оказываемое расходами длительного ухода на другие бюджеты (например, бюджеты социальной помощи в Австрии, Франции и Германии и больничные бюджеты в Японии), также привело к требованиям новых форм финансирования.

Две страны – Австрия и Германия – приняли законодательство для обеспечения более широкого покрытия расходов на длительный уход. Однако принятый метод имеет отличия и отражает существующие в этих странах системы благосостояния и философские подходы.

Австрия. В 1993 г. Австрия заменила существовавшую систему выплат федеральных и местных пособий на унифицированную систему пособий по длительному уходу (Федеральное министерство труда и социальных дел, 1994 г.). Пособия зависят от двух критериев:

• постоянная потребность в чьей-то помощи вследствие физической, умственной или психологической недееспособности или же заболеваний органов чувств, которые могут продолжаться в течение как минимум 6 ближайших месяцев;

• потребность в чьей-либо помощи более 50 часов в месяц.

Пособие выплачивается по одному из семи тарифов в зависимости от уровня чьей-либо помощи следующим образом:

1) более 50 часов в месяц;

2) более 72 часов в месяц;

3) более 120 часов в месяц;

4) более 180 часов в месяц;

5) потребность в необычно высоком уровне ухода;

6) необходимость постоянного присмотра;

7) практически неподвижное состояние или состояние, сравнимое с этим.

Для выполнения расходов на пособия взносы по страхованию по болезни были подняты в 1993 г. на 0,4 % для нанимателей и нанимаемых; на 0,8 % – для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и фермеров и на 0,5 % – для пенсионеров.

Основной целью пособия является повышение независимости престарелых и инвалидов путем предоставления им больших ресурсов на покупку ухода в своем собственном доме или же для оплаты ухода в специальных учреждениях. Новая система значительно облегчит бремя провинциальных бюджетов по социальной помощи.

Эта система была представлена после некоторого обсуждения вопроса об относительных достоинствах обеспечения денежными пособиями или прямым предоставлением услуг. Решающий голос, повлиявший на выбор системы, основанной на выплате денежных пособий, принадлежал группе молодых инвалидов, которые отдали предпочтение большей независимости. Однако остается некоторая доля сомнения в том, что, может быть, система предоставления более качественных услуг была бы менее затратной, оставаясь доступной престарелым и их семьям. Но есть надежда, что впереди предстоит значительный рост занятости населения для обеспечения ухода на дому как ответ на введение новой системы.

Германия. В 1994 г. Германия приняла законодательство по новому разделу социального страхования для охвата длительного ухода и по новым необходимым взносам (см. Jung, 1995 и ОЭСР, 1996).

Новые пособия вводились для медицинского ухода на дому (с 1 апреля 1995 г.) и для ухода в стационарных учреждениях (с 1 июля 1996 г.). Пособия выплачиваются людям, нуждающимся в длительном уходе, определяемые как категория, постоянно требующая значительной помощи вследствие болезни или инвалидности для осуществления нормальной человеческой деятельности. Требуемая помощь включает уход за телом, питание, передвижение и помощь по дому (например, покупки, приготовление пищи и уборка). Существуют три уровня выплаты пособий, относящихся к уровню необходимости в уходе, такие, как:

1. Значительная необходимость: требуется помощь один раз в день по крайней мере для двух видов деятельности по уходу за телом, питания или передвижения плюс несколько видов деятельности в неделю для работы по дому. Общее количество затрачиваемого времени – как минимум 1,5 часа помощи в день, включая по крайней мере 45 минут вышеуказанной деятельности.

2. Суровая необходимость: требуется помощь по крайней мере 3 раза день в различное время плюс помощь для работы по дому. Общее количество затрачиваемого на помощь времени – как минимум 3 часа в день.

3. Чрезвычайная необходимость: требуется помощь постоянно, включая ночное время и помощь для работы по дому. Общее количество необходимой помощи составляет как минимум 5 часов в день.

Те, кто попадает под действие выплаты пособий, могут выбрать пособия натурой, т. е. услуги по определенной стоимости или же наличными деньгами. Стоимость ваучера за услугу выше, чем то, что выдается наличными. При обсуждении подчеркивалось, что система была создана для увеличения роста занятости населения путем предоставления услуг, особенно услуг по уходу на дому. Также подчеркивалось, что выплата пособий наличными не означает покрытия всех расходов по уходу, а предназначена для того, чтобы сделать значительный вклад в снижение расходов семьи по уходу или компенсировать те затраты, которые образуются при уходе самими членами семьи.

Был введен ряд мер, чтобы компенсировать работодателям их дополнительное бремя по новым взносам. Эти меры включали: отказ служащим в предоставлении выходного дня, если праздник пришелся на рабочий день недели; ограничение расходов по медицинскому страхованию посредством сокращения койко-мест в больницах, занятых несоответствующими больными из числа тех, кто нуждается в длительном уходе, осуществление более жесткого мониторинга нетрудоспособности, чтобы сократить расходы по больничным листам для работодателей.

Другие страны. Такое развитие событий привлекло внимание других стран с системой здравоохранения, основанной на страховании. В 1995 г. Франция объявила о расширенной системе пособий по уходу, выплачиваемых как тем, кто получает институциональный уход, так и тем, кто получает уход на дому, которая введена в 1997 г. Люксембург выступил за расширение финансирования услуг по длительному уходу, а также произошел пересмотр финансирования услуг по уходу в ряде других европейских стран (Igl., 1993). В настоящее время рассматривается несколько моделей финансирования, например, в Японии, где Совет по вопросам старения провел опрос о выборе. Становится ясным, что более широкое финансирование длительного ухода будет особенностью систем благосостояния во всех этих странах к концу нынешнего десятилетия, несмотря на текущие фискальные ограничения, требующие реформирования других элементов систем.

Препятствия на пути реформирования длительного ухода, требующие новых ресурсов, не должны недооцениваться. Пример США, где предложения по реформе здравоохранения не были приняты законодательно, указывает на трудности, с которыми надо считаться, когда ограничения расходов требуют от политиков торга. Франция и Германия – две страны, которые решили ввести новые пособия по длительному уходу, также недавно пережили отчетный политический удар от предложений делать накопления в системе благосостояния.

Потребность в длительном уходе продолжает и будет продолжать расти. К 2020 г. свыше 50 % электората нынешнего Европейского союза достигнет 50-летнего возраста и старше. Поэтому многие страны переходят на более высокий уровень дискуссий по социальной политике.

Это указывает на поиск новых и более эффективных решений по организации и финансированию длительного ухода. В настоящее время разрабатывается много альтернативных решений. Скорее всего, ни одно из них не будет идеальным для всех стран вследствие различий в нынешних структурах, фискальных ситуациях и политических приоритетах. Однако современные подходы и предложенные альтернативы могут быть определены в противовес существующим целям, как это показано ниже.

Не все подходы направлены в одну сторону, и странам, возможно, понадобится провести своеобразный выбор между стоящими перед ними задачами.

Во-первых, самая важная задача – это воспринимать длительный уход как нормальный риск живущих и стареющих людей. Исследования таких различных систем благосостояния, как, например, в Швеции и США, дают возможность предположить, что у человека, достигшего 65-летнего возраста, вероятность получения институционального ухода составляет 40 %, а риск потребности других видов услуг, менее интенсивных, намного выше. Поскольку в странах ОЭСР много пожилых людей, то боль и тревога стать недееспособным усиливаются беспокойством о том, как платить за уход. Следовательно, первым приоритетом является установление надежного механизма платы за уход таким образом, чтобы люди знали, как они будут расплачиваться за услуги, если они им понадобятся.

Во-вторых, доступное финансирование должно быть сосредоточено на обеспечении покрытия огромных расходов, которые больной человек или его семья вынуждены будут нести. Там, где ожидается, что семьи будут платить за уход, финансовый эффект значителен. Если риск рассматривается как часть общей заботы о здоровье, нет никаких причин считать его менее приоритетным, чем, например, повседневные лекарства, посещения врача или регулярный уход за глазами и зубами. Системы финансирования здравоохранения, которые широко охватывают такие позиции для более молодых работающих людей, но затем требуют персональной оплаты за уход, когда пациент становится старым и хронически больным, можно рассматривать в основном как неудачные.

В-третьих, варианты реформы должны нацеливаться на создание сбалансированной системы, которая в состоянии реагировать на индивидуальные нужды и не удовлетворять запросы на некоторые виды услуг только из-за доступности финансирования. В частности, баланс должен иметь больший наклон в сторону поддержки людей в их собственных домах или же в сторону специально подготовленных домов в общине. В настоящее время в большинстве стран большая часть общественных расходов приходится на институциональные формы длительного ухода. Движение к форме ухода на дому влечет за собой и иные расходы, чем просто расходы на услуги, например, пособия по аренде и переделке дома под конкретные нужды пациента. Это движение должно дать развитие более гибкой инфраструктуре по длительному уходу в будущем.

И, наконец, любая новая реформа должна быть по средствам как обществу, так и частным лицам.

Для общества это может означать своеобразный торг с другими коллективными пособиями. Варианты могут отличаться друг от друга в разных странах; но в дополнение к медицинским пособиям выплаты наличными (пенсии, пособия лицам, вышедшим на пенсию раньше срока, и по больничным листам) могут оцениваться с точки зрения их щедрости и обширности, имея в виду создание большого фискального пространства для финансирования длительного ухода. Теперь престарелые люди сами получают выгоду от высоких доходов по сравнению с прошлым, и можно ожидать, что они будут делать взносы на их социальное обеспечение в более поздние годы.

Для бюджета частного лица доступность таких услуг также является важным критерием. То, что расходы вынуждено нести частное лицо, вовсе не означает, что общество не терпит убытков, хотя это может означать, что эти расходы в значительной степени падают на отдельные семьи, а не раскладываются на всех поровну.

Во многих странах сделано различие между медицинским и социальным компонентами длительного ухода. Индивидуальный вклад в социальный компонент обычно исключает материальные затраты на каком-то уровне. Говоря сравнительной терминологией, те страны, которые платят более высокие пенсии, ожидают, что большая часть “социальной” стоимости будет покрыта индивидуальным образом. В некоторых странах более высокие взносы за некоторые услуги взимаются с частных лиц, в зависимости от уровня их дохода. Там, где это ожидание включает значительный риск в отношении активов частного лица, будут усовершенствованы механизмы частного финансирования и сделано все для предотвращения неразумных расходов престарелых людей, проживающих в общине.

Считается, что некоторые из предложенных “торгов” будут одобрены реципиентами и что достижение консенсуса является тонким политическим процессом. Однако задержка вряд ли облегчит выбор.

Глава 17. Азбука общения социальных работников с пожилыми людьми

Социальный работник должен обеспечить эмоциональную поддержку пожилому человеку и при этом сохранить собственное психологическое равновесие[30]30
  Технология взята из кн. Мэгги Комли. Учиться слушать: Азбука общения для работающих с пожилыми людьми / Пер. с англ. М. Нехорошева. – М., 1999.


[Закрыть].

Когда мы слушаем другого человека, нам зачастую вспоминаются наши собственные ситуации и чувства. Однако, когда мы с клиентом, это неподходящее время переключаться на собственные чувства. Мы должны уметь сдерживать наши мысли и чувства для полноценного общения с другим человеком.

Слушание – основа всех навыков консультирования. Этому важно научиться. Когда человек чувствует, что его (или ее) слушали и что его мысли и чувства были поняты и приняты, возрастает доверие между оказывающим и принимающим помощь.

Упражнение 1

Работайте с партнером, возможно, кто-то также захочет попрактиковаться в этих навыках. Один говорит, другой слушает.

Говорящий. Говорите, о чем хотите, в течение трех или четырех минут.

Слушающий. Не делайте никаких комментариев и не задавайте никаких вопросов, только слушайте. Слушая, отмечайте все мысли или чувства, которые Вы испытываете. Заметьте, не мешают ли они Вам слышать то, что говорит другой.

Поменяйтесь ролями.

После того как каждый из Вас побывает и слушавшим, и говорившим, кратко обсудите, что Вы чувствовали, когда слушали Вы и когда слушали Вас.

Упражнение 2

Работайте самостоятельно.

Если у Вас нет партнера, с кем Вы могли бы провести упражнение 1, Вы можете воспользоваться обычной беседой, чтобы отметить, что происходит с Вами, когда Вы слушаете других.

Запишите, что Вы испытывали, когда слушали. Записывайте, что Вы испытываете в случаях, когда слушают Вас.

В этих не специальных случаях Вам следует в беседе ограничиваться короткими периодами, не более нескольких минут. Иначе друзья могут подумать, что Вы оглохли или засыпаете!

В ряде случаев бывает полезно послушать без ответной вербальной реакции. Это дает говорящему время подумать. Но в то же время, когда Вы слушаете, важно показывать говорящему, что Вы действительно слышите его, возможно, иногда кивая или произнося звуки вроде “Ммм…”. Вероятно, Вы сами найдете это вполне естественным. Также важно дать понять другому, что Вы действительно услышали, что тот сказал.

Активное слушание – отражение говорившему человеку того, что было услышано от него слушателем. Это может быть “зеркальное отражение” слов или фраз, использованных говорившим. Или это может быть пересказ или изложение мнения говорившего.

Упражнение 3

Работайте с партнером. Один говорит, другой слушает.

Говорящий. Говорите в течение трех или четырех минут.

Слушающий. Слушайте, не прерывая и не отвечая. Подведите итог тому, что Вы слышали.

Говорящий. Когда слушавший изложит то, что Вы сказали, отметьте, является ли изложение достаточно точным, а если нет, скажите, что было упущено.

Затем поменяйтесь ролями. Обсудите Ваш совместный опыт после смены ролей.

Слушателю стоит обращать внимание не только на содержание речи, но также и на эмоции человека во время его выступления, если таковые были выражены.

Активное “слушание” в некотором смысле также означает активное “наблюдение” или “приметливость”. Это значит, что помимо содержания рассказа следует замечать тон голоса или изменения в выражении лица говорящего. Иногда малозаметное неожиданное движение руки или ноги могут указать на чувства и накал страстей. Все мы по-разному выражаем чувства. Временами стоит благожелательно дать понять говорящему человеку, что мы в нем замечаем.

Упражнение 4

Работайте с партнером. Один слушает, другой говорит.

Говорящий. Расскажите слушателю что-нибудь трогательное из своего опыта. Это может быть история из детства или недавний случай. Эта история может вызывать умиление, или грусть, или гнев. Если это трудно, возьмите тему: “Люди и ситуации, которые раздражают меня”.

Слушающий. Слушайте в течение трех минут, затем остановите вашего партнера. Далее отразите услышанное Вами. Это означает изложить содержание услышанного и в то же самое время упоминать эмоциональные реакции, которые Вы отметили, когда партнер вел свое повествование. Например:

Говорящий: …и когда она сообщила мне новости и дала мне прочитать письмо, ну, в общем, я не знал, что думать…

Слушающий: Вы были действительно удивлены и изумлены тем, что Вы услышали?

Поменяйтесь ролями.

Завершив, проясните, насколько хорошо Вы понимали чувства другого за словами и как Вы выражали свои.

Не осуждайте! Когда Вы внимательно слушаете и показываете это говорящему человеку, создается атмосфера доверия. Уточняя у говорившего, правильно ли Вы поняли, что он сказал, не критикуя его слова, принимая, что он говорит, Вы более не судья в его глазах. Детьми все мы выслушивали, что мы должны и не должны делать. Такие высказывания несколько отличаются в разных странах и культурах. Они играют центральную роль в социализации детей, позволяя им узнать, что ожидается от них миром взрослых. Став взрослыми, мы продолжаем делать многие вещи, ощущая их как должные. Если мы действительно честны перед собой, то могли бы признать, что есть вещи, которые более непотребны нам.

Помню, ребенком мне говорили, что я должна доедать все на тарелке. Поскольку это происходило в Англии в военное время, я не сомневаюсь, что это объяснялось достаточно внушительно. И только взрослой я поняла, что я не должна возвращать обязательно чистую тарелку и что я не должна есть то, что я не люблю.

Упражнение 1

Работайте самостоятельно.

Возьмите по очереди каждое из следующих слов. Мужчины. Женщины. Деньги. Работа. Дети. Брак.

Напишите предложения для каждого слова, содержащие глаголы: “должен”, “должны”, “не должен” или “не должны”.

Например, Вы могли бы сделать утверждения, которые начинаются подобно этим:

Брак: Люди не должны жениться, если…

Брак должен быть…

Когда люди соглашаются жениться, они должны…

Даже в пределах единой культуры каждый из нас сделает различные утверждения. Когда же мы работаем с людьми отличной от нашей собственной культурной традиции, различий в таких высказываниях будет еще больше. Человеку в роли слушающего очень важно знать, когда он может высказывать собственные суждения, а когда воздержаться от осуждения говорящего и его представлений. Принципиально то, чтобы и в дальнейшем говоривший мог доверять слушателю, который не критиковал его и, таким образом, оказался более открытым для чувств и мыслей говорившего человека.

Что случается, если слушающий не отдает себе отчет в своих собственных суждениях? Например, если женщина всегда говорит себе, что она все время должна упорно трудиться. Как она сможет среагировать на слова человека (жизнь которого не вращается вокруг работы и упорного труда), что есть другие более важные вещи? Опасность состоит в том, что слушающая не сможет полностью принять внутренние ценности женщины, высказывающей это, поскольку она будет критична к ее взглядам. Это может создать барьер между ними.

Упражнение 1

Работайте с партнером. Один говорит, другой слушает.

Говорящий. Поговорите относительно чувств, которые Вы находите недопустимыми или сложными для обсуждения с другими. Например: гнев… ревность… половые чувства…

Слушающий. Только слушайте, безо всякой реакции. Обратите внимание, что происходит внутри Вас, когда Вы слушаете.

Сделайте двухминутный перерыв. Поменяйтесь ролями.

Когда закончите, поделитесь, каково раскрыть эти чувства другому человеку. Поделитесь, каково было слушать другого без ответа или оценки.

Если у Вас нет партнера для этого упражнения, запишите на бумаге неприемлемые, на Ваш взгляд, чувства, особенно те, которые Вы не хотели бы обсуждать с другими.

Исполняя роли слушателей или помощников, используя навыки консультирования, мы должны постоянно осознавать наши собственные ценности и отношения. Если мы не будем делать этого, мы не услышим точно другого. Оказание помощи, таким образом, нечто большее, чем применение нескольких изученных приемов; это процесс, который вовлекает всего человека.

Упражнение 2

Сначала работайте самостоятельно.

Прочитайте описанные далее по тексту случаи. Представьте, что Вы – помощник, и Вам нужно встретить каждого клиента как нового. Запишите чувства, мысли или ассоциации, которые они вызывают в Вас.

Позже Вы можете поделиться впечатлениями с партнером или в группе.

А. – тщательно одетая женщина немного за 60 лет. Пятью годами ранее у нее умер муж. Ее единственная дочь замужем, у нее двое маленьких детей. Женщина уехала из дома и поселилась с ними. Это обернулось кошмаром, и она теперь живет одна. В этом она обвиняет своего зятя, обвиняет дочь, что та не поддержала ее, и обвиняет их обоих в том, что те портят ее внуков и настраивают их против нее. Она не имеет никаких социальных контактов, кроме случайных знакомых, и у нее нет других интересов.

В. – 65-летний мужчина. Развелся 20 лет назад, семьи не имеет, живет один, недавно уволился с работы. Он рассказывает Вам, что его брак потерпел неудачу, потому что у него было несколько других связей. В те годы он имел несколько коротких приключений и два серьезных романа. В настоящее время у него нет никакого партнера. Он ищет помощи, находится в депрессии.

С. – пожилая леди, страдающая неизлечимым заболеванием. Родилась и воспитывалась в традиционной набожной семье, сама – неверующая.

D. – выглядит намного старше своих лет. Ей – 59. Она – беженка, не была дома в течение трех лет и не уверена, вернется ли когда-нибудь. Муж пропал без вести, однако официально не признан погибшим. Единственная дочь живет на оккупированной территории, с которой нет прямой телефонной или почтовой связи. Лишь дважды она смогла созвониться с дочерью, будучи за границей. Она ни с кем не может говорить о своих утратах, потому что боится неприязни. Говорит о самоубийстве.

Сочувствуйте! Хотя невозможно прожить жизнь другого человека и испытать его опыт, как он или она выстрадали его, мы можем выразить им свое сочувствие (эмпатию)[31]31
  В дальнейшем мы будем использовать термин “эмпатия” и производные этого слова наряду со словом “сочувствие”, рассматривая их как слова близкие, но не тождественные по значению.


[Закрыть]. Когда мы сочувствуем, мы в некотором смысле ставим себя на место другого человека, как бы живя с ним его жизнью, переживая с ним его чувства. Когда мы внимательно выслушиваем и вступаем в мир другого человека, как он или она понимают его, и смотрим на проблемы с точки зрения клиента, мы испытываем сочувствие (эмпатию)[32]32
  Empathy (Shorter Oxford Dictionary) – сила проникновения в индивидуальность другого, в целях понимания объекта проникновения.


[Закрыть]. Это нечто другое, чем симпатия.

Настоящая эмпатия требует больше, чем только способности… ощущать другой “внутренний мир”, как будто свой собственный. Здесь требуется больше, чем только способность понять, что другой человек имеет в виду. Настоящая эмпатия требует и чувствительности к выражаемым эмоциям, и вербальной способности передать это чувственное понимание на языке, настроенном на эмоции другого человека[33]33
  Adapted from Truax & Carkhuff, Towards Effective Counselling and Psychotherapy – Training and Practice (Aldine, 1967).


[Закрыть].