Текст книги "Стратегическая семейная терапия"

Выводы и заключение

Настоящим подходом исходно утверждается, что нарушения в поведении детей являются результатом неконгруэнтной иерархической организации семьи. Уже благодаря самому факту своего родительства, мать и отец занимают по отношению к ребенку позицию иерархического старшинства. Однако, опекая и защищая родителей посредством своего симптоматического поведения, которое зачастую служит метафорой родительских трудностей, ребенок тоже начинает занимать высшую ступеньку семейной иерархии. В данной главе были представлены три стратегических подхода, позволяющих справиться с проблемным поведением детей, одновременно преодолевая и неконгруэнтность в семейной иерархии.

Главное преимущество, которое дети извлекают из своего симптома, связано с возможностью обеспечить протекцию своим родителям: оказываясь в фокусе их заботы, ребенок помогает матери и отцу не только уйти от их собственных трудностей, но и превозмочь свои недостатки. Указанное преимущество обещает некую межличностную выгоду. Последняя по своей форме совпадает с тем, что в психоаналитической теории называется вторичной выгодой (которая, в свою очередь, в рамках нашего подхода выступает как первичная). В трех терапевтических стратегиях, представленных выше, межличностная выгода сохраняется для ребенка даже тогда, когда от симптома не остается и следа. В случаях, служивших иллюстрацией, терапевт старался сохранить для ребенка межличностную выгоду, организуя для него новые возможности, которыми тот мог воспользоваться, чтобы защитить родителей. Терапевт отыскивала другие решения, когда родительские проблемы оказывались разрешенными.

Как обычно, терапевтическая работа проходит через определенные этапы, сменяющие друг друга в определенной последовательности.

1. Проблема получает ясное определение, ставятся специфические цели работы.

2. Терапевт для самого себя строит концепцию случая как проблемы, где ребенок посредством своего симптома обеспечивает защиту одного или обоих родителей или другого близкого родственника.

3. Терапевт планирует интервенцию в форме задания, которое родители, или родитель, дают ребенку. Другие члены семьи участвуют в нем в качестве вспомогательных действующих лиц. Терапевтическая директива включает в себя предписания: а) самой проблемы; б) имитации (симуляции) проблемы; в) имитации (симуляции) помощи родителю со стороны ребенка.

4. Первый раз задание обычно выполняется на сессии, затем воспроизводится членами семьи в домашней обстановке.

5. Следующая сессия посвящается обсуждению тех деталей, которыми сопровождалось выполнение домашнего задания. Терапевт повторно дает семье предписание продолжать дома то же самое задание.

6. По мере того как проблемное поведение изменяется и начинает исчезать, терапевт прекращает работу с симптомом и переходит к другим насущным проблемам семьи либо завершает терапию, не забывая поставить улучшение состояния ребенка в заслугу родителям.

Терапевтические техники, получившие описание в данной главе, построены на использовании коммуникативных модальностей, характерных для детей, таких как фантазирование, имитация, притворство, когда все действия и события происходят не «по правде», а как бы «понарошку». Такого рода задания, предписывающие «притворство», успешно используются в работе с целым рядом семей, принадлежащих к самым разным социально-экономическим классам и этническим группам. Они весьма полезны и в случаях, когда работа терапевта наталкивается на сопротивление пациента, заметно ослабевающее под аккомпанемент смеха, который сопровождает шутливые директивы терапевта. Гибкие интервенции типа директив, включающие словосочетания «как бы», «как будто», «как если бы…», составляют неотъемлемую часть директивной терапии, поскольку обусловливают пластичность изменений и спонтанность переструктурирования семейных отношений. Эти техники особенно эффективны в тех случаях, когда отношения между родителем и ребенком отличаются любовью и желанием помочь друг другу. И, напротив, к ним следует прибегать с большой осторожностью, если терапевт сталкивается с жестокостью и насилием в семье, поскольку игра, будучи принуждением, может стать большим испытанием для ребенка и даже приобрести форму наказания.

Представленные в третьей и четвертой главах парадоксальные задания, предписывающие имитацию (симуляцию), включают две основные стратегии. 1) Обладателя симптома побуждают имитировать собственно симптоматическое поведение. Если пациент взрослый человек, терапевт договаривается с супругом (или супругой) о том, чтобы он (она) подвергал строгой критике игру партнера. Если речь идет о ребенке, родитель должен имитировать, что помогает ему, когда тот имитирует свою проблему. 2) Родителей ребенка, страдающего симптомом, просят имитировать, будто они нуждаются в помощи с его стороны. В свою очередь, ребенок должен изобразить, что помогает родителям, когда те изображают, будто нуждаются в его покровительстве и поддержке.

И в том, и в другом случае вторая стадия терапии, наступающая после того как симптом приходит к своему разрешению, сводится к вмешательству в иерархическую организацию семьи. Если дело касается супружеской пары, терапевт стремится привести ее к более равноправным отношениям – так, чтобы супруги перестали находить в симптоме источник своей силы. Если проблема отмечается у ребенка, терапевт побуждает родителей к ответственности за детей, к поддержке и руководству их воспитанием, а также к ответственности за самих себя – главным образом, за свою работу и организацию семьи.

Обе представленные стратегии – предписание ребенку игровой симуляции симптома и игровой имитации помощи родителям (которые ведут себя так, будто они нуждаются в этой помощи) – настолько же совпадают с другими парадоксальными техниками, насколько и отличаются от них. Эти сходства и отличия заключаются в следующем.

1. Когда человека, имеющего психологическую проблему, просят имитировать ее в игровой форме, маловероятно, что пациент окажется не в состоянии выполнить подобную просьбу (в отличие от предписания самого симптома). Соблюдая необходимые меры предосторожности, с пациентом репетируют, помогая добиться наибольшей точности в игре: когда человек изображает свой симптом, он не может одновременно чувствовать его на самом деле. Когда некто симулирует головную боль, он не страдает в это время от «реальной» головной боли. Симуляция исключает ту реальность, заменой которой служит.

2. Парадоксальное задание, предписывающее симптом, получает смысл в терминах сопротивления пациента. Человек обращается к терапии, потому что не может не вести себя определенным образом, хотя и предпочел бы освободиться от этой зависимости. Никто – ни друзья, ни родные – не в состоянии ему помочь. Ожидается, что он будет сопротивляться попыткам терапевта заставить его измениться. Однако если терапевт не будет настаивать на изменении, а предпишет именно то симптоматическое поведение, которое поначалу стремился предотвратить, пациенту ничего не останется делать, как сопротивляться, изменяясь и отказываясь вести себя так, как диктуется симптомом. В парадоксальном предписании симулировать симптом пациент не захочет сопротивляться. Игровая имитация легко включает в себя сотрудничество пациента с терапевтом.

3. Когда пациент имитирует свой симптом, членам семьи предписывается критиковать его исполнение, помогая ему достигнуть наибольшей реалистичности в игре. Таким образом, поведение семьи, являющееся органической частью симптоматического поведения и обычно проявляющееся в сочувственной помощи пациенту, кардинально изменяется. Вместо сочувствия и ободрения – критицизм; вместо уговоров высвободиться из уз симптома – советы, как точнее передать его проявления. Чем придирчивее родственники, тем больше оснований полагать, что симптоматическое поведение представляется для пациента весьма нелегким делом и что он совсем не такой человек, за которого его принимали.

4. Иногда, вместо того чтобы просить ребенка имитировать свой симптом, терапевт обращается с аналогичной просьбой к родителям (сделать вид, что у одного из них – симптом, подобный тому, которым страдает ребенок). Когда симптом ребенка аналогичен проблеме родителя и когда этого родителя просят сделать вид, будто он переживает проблему, являющуюся аналогией детского симптома, последний становится метафорой имитированной родителем проблемы. Симптом ребенка, таким образом, превращается в метафору метафоры, а из этого следует, что он лишается своего первоначального значения. Когда переживаемые ребенком ночные кошмары выступают метафорой страхов матери и когда терапевт просит мать – как бы в контексте помощи сыну в преодолении его страхов – притвориться, как будто она переживает испуг, то предполагается, что мать просят устроить этот «спектакль», поскольку страхи преследуют мальчика. Ночные кошмары ребенка (ранее бывшие метафорой реального материнского страха) начинают теперь выступать метафорой «имитируемого» матерью страха, который, в свою очередь, становится метафорой ночных кошмаров ее ребенка. Симптом как метафора не служит больше выражением реальной проблемы; он олицетворяет собой метафорическую проблему. То же самое происходит и с головной болью. Когда ребенок страдает головными болями, которые являются метафорой отцовской «головной боли», и когда отца – в контексте терапевтической помощи сыну – просят притвориться, будто и его мучают аналогичные приступы, тогда симптом ребенка перестает служить аналогией реальной отцовской «головной боли», но становится аналогией его «притворной» боли (в свою очередь, являющейся аналогией реальной «головной боли» отца). Симптом ребенка больше не выражает «реальную» проблему.

5. Симптом ребенка не только выражает проблему родителя, но служит также и попыткой ее решения: ввиду своего недуга, ребенок становится центром притяжения родительской заботы, куда направлено все отцовское и материнское внимание или наказующий гнев. Мало того, симптом разворачивает родителей лицом к их собственным родительским проблемам, отвлекая от других тревог, нередко переполняющих жизнь взрослых. Директива, предписывающая родителю притвориться, будто его мучает определенная проблема, а ребенку – имитировать, будто он помогает родителю, замещает шутливой игрой «реальную» ситуацию, где у родителей действительно имеется проблема, а ребенок старается их защитить. Поскольку родитель, участвуя в игре, притворно делает вид, что нуждается в содействии ребенка, тем самым он дает понять, что в реальной жизни не испытывает потребности в подобного рода помощи и ребенок «реально» не помогает ему. Когда такое послание открыто «озвучивается» и достигает слуха ребенка, он отказывается от симптоматического поведения, и продолжение игры теряет свой смысл.

6. Настоящий подход подобен предписанию правил системы (Palazzoly и др., 1978). В данном случае, однако, если что и предписывается, так это пересмотр правил; правила – «симулированные», а не «реальные». Семья, как предполагается, не прибегнет к сопротивлению, изменяя их. От членов семьи ждут только игры, представления. Как результат, правила перестают быть «реальными»; они переходят в область воображения, фантазии, игры, приобретая большую гибкость.

7. В условиях заданий, предписывающих имитацию, метафора перестает представлять реальность. Она становится олицетворением «имитированной», или метафорической, реальности и является поэтому метафорой особого рода: метафорой других метафор. Сама реальность отступает на дальний план, почти исчезает. Метафора первого порядка теряет свое отличие от метафоры второго порядка и поэтому не может больше служить выражением реальности или использоваться в попытках изменить реальность. Когда «депрессия» мужа выступает метафорой ситуации его непринятия или способом вовлечения в свои переживания жены и когда терапевт просит его «имитировать» свою депрессию, чтобы жена не могла понять, притворяется он или ему действительно плохо, то «притворная» депрессия становится метафорой самой «депрессии», в свою очередь являющейся метафорой ситуации, переживаемой пациентом. Между «реальной» депрессией и «имитированной» трудно установить различие, и поэтому депрессия не может больше рассматриваться как выражение реальной ситуации, а также использоваться в качестве средства ее изменения.

8. Когда цепочке взаимодействий дается обозначение «это имитация, притворство, игра», участникам подобного спектакля будет непросто вернуть данный ряд взаимодействий в прежние рамки: «Это реальность». Терапевт может воспользоваться данной особенностью, чтобы спутать и элиминировать реальность симптома и изменить систему взаимодействий, питающую эту реальность. Когда погруженный в депрессию бухгалтер, с которым мы познакомились в третьей главе, начинает изображать свою депрессию, жена и терапевт беспощадно критикуют его игру, находя ее недостаточно правдоподобной. После нескольких неудавшихся попыток явить миру свою депрессию пациент сдался: «Как можно притворяться, что у тебя депрессия, когда ты чувствуешь себя на вершине мира!» Жена спросила: «Ты и в самом деле это чувствуешь?» Система взаимодействия между мужем и женой изменилась, и жена утратила способность понимать, что скрыто под личиной притворства – депрессия мужа или его оптимизм.

5. ПРОБЛЕМЫ РОДИТЕЛЕЙ: ИЗМЕНЕНИЕ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Отклонения в поведении ребенка можно рассматривать под углом зрения их полезности для родителей, так как они выявляют систему взаимодействия, которая выступает аналогией другой системы взаимодействия, присущей данной семье. Предполагаемая последовательность событий может быть, например, такой. Родитель А – как часть системы взаимодействий А в семье – переживает тревожное состояние или обладает способностью ввергать в это тревожное состояние других. В определенный момент подобным образом начинает вести себя и ребенок, точно так же либо испытывая тревогу сам, либо заставляя ее переживать других, но уже как часть системы взаимодействий В (в которой легко усмотреть сходство с системой взаимодействий A). Система взаимодействий В замещает в семье систему взаимодействий А. Если система взаимодействий В почему-либо перестанет функционировать, семья возвращается к системе взаимодействий А, которая, однако, так или иначе должна привести к восстановлению системы взаимодействий В. Этот порядок вещей прокручивается по кругу вновь и вновь, циклически меняя лишь фокус взаимодействий (I.Sojit, personal communication, 1979).

В некоторых семьях ребенок на самом деле не нуждается в «симптоме», чтобы создать фокус, притягивающий родительскую заботу. Его личностные черты – выраженная застенчивость, уход в себя, сарказм, жестокость, эгоцентризм, легкомыслие – могут выполнять ту же самую функцию. Личностные черты, красноречиво проявляющиеся в так называемых «характерологических проблемах», играют в семье ту же роль, что и симптомы, о которых мы рассказывали выше, и поддаются тем же самым терапевтическим подходам (N. Madanes, personal communication, 1979). Терапевт должен подходить к этим случаям, понимая, что личностная черта ребенка метафорически выражает ситуацию, связанную с каким-либо другим членом семьи.

Проблема терапевта заключается в том, чтобы заставить ребенка отказаться от своего трудного поведения, каким бы «помогающим» (с учетом родительской ситуации) оно ни было, а родителей – отказаться от системы взаимодействия, которая выполняет, хотя и полезную, но дефектную функцию в семье. Несколько парадоксальных стратегий, позволяющих овладеть данной проблемой, были представлены в четвертой главе настоящей книги. Теперь пришел черед поделиться другими методами терапевтической работы.

Стратегии и примеры клинических случаев

Ниже будут рассмотрены три подхода к изменению системы внутрисемейного взаимодействия и к решению проблем ребенка: 1) изменение метафорического действия, 2) поиск метафоры успеха и счастья взамен неудачливости или «несчастливости», 3) изменение метафорического решения .

Стратегия 1: Изменение метафорического действия. Терапевт может изменить отклоняющееся поведение ребенка, заменив симптом другим действием – так, чтобы новое метафорическое действие выполняло позитивную функцию в семье, не сопровождаясь теми губительными последствиями, которые влекло за собой симптоматическое поведение. Данный подход иллюстрирует следующий пример.

Случай 11. Самоповреждение

Восьмилетний мальчик был приведен к терапевту с симптомом самоповреждающего поведения: он нанес себе рану в области желудка длиною в пять и шириною в два-три сантиметра. Рана слегка кровоточила, воспалялась и причиняла ребенку боль. Сделал он это сам при помощи булавки, предпринимая все новые и новые усилия, чтобы рана не заживала.

Мать работала прислугой. У нее было три сына, и все они росли, не зная родительского контроля. Вернувшись из школы, дети оставались дома одни, проводили время, разрушая домашнюю мебель. Мать оказалась высокой, тучной женщиной, сникшей под тяжестью многочисленных личных, социальных и финансовых трудностей. Она страдала от различных физических недомоганий, вызванных ее полнотой. Взрослого мужчины, на помощь которого можно было бы рассчитывать, в семье уже давно не было.

Мальчик вонзал булавки не только в себя самого; он колол ими мать, а также других людей, которым случалось проходить мимо него. Учителя жаловались, что по тем же причинам от него страдают одноклассники. К каким только наказаниям ни прибегала мать, стараясь повлиять на сына! Все было безуспешным: изменить его поведение не удавалось.

На первую встречу пришли мать и все трое ее сыновей. Терапевт объяснил клиентке, что проблема сына заключается в том, что он втыкает булавки не туда, куда надо, то есть в «неправильное место». Эта ужасная рана была нанесена как раз в такое «неправильное место», поскольку всем и каждому известно: вонзать иголки в самого себя страшно вредно и опасно, как, впрочем, и в других людей. Терапевт обратилась к матери за помощью, заметив, что надеется на ее участие, и предложила поработать с мальчиком так, чтобы он научился, куда и как следует втыкать иголки. Мать с радостью согласилась. Терапевт вручила ей маленькую, величиной с эльфа, резиновую куколку, подчеркнув, что использовать ее следует в играх только с этим сыном и ни в коем случае с другими детьми. Далее она поручила матери купить коробку с сотней булавок и принести покупку домой. Каждый вечер ей следует устраиваться рядом с сыном и наблюдать, как тот будет втыкать все сто булавок, одну за другой, в резиновую куклу. Во время этой операции сыну необходимо считать булавки, стараясь не сбиваться со счета. Таким образом, он должен практиковаться, втыкая булавки соответствующим образом в соответствующее место, одновременно тренируясь в умении считать, что, несомненно, упрочит его позицию в классе. После того как он израсходует все сто булавок, ему следует вынуть их одну за другой и снова сложить в коробочку .

Семья удалилась домой и вернулась, чтобы продолжить работу через неделю. Мать купила коробку булавок. Каждый вечер она усаживалась рядом с сыном, и мальчик, считая булавки, втыкал их в резиновую игрушку, а затем вытаскивал одну за другой и аккуратно складывал в коробочку. В течение этой недели он не тревожил свою рану и не пытался вонзать булавки в кого-либо другого.

Симптом после этого не повторялся. Терапевт приступила к работе с матерью, у которой оказалось немало собственных проблем. Она дала ей адреса медицинских и социальных агентств, где женщина могла бы получить финансовую и медицинскую помощь. Была разработана программа действий в отношении сына-пациента и его братьев, чтобы они больше не проводили долгие часы дома в полном одиночестве. Терапевт помог самой матери так организовать ее деятельность, чтобы она больше времени проводила с детьми и по крайней мере раз в неделю делала что-нибудь специально для них или вместе с ними. Были предприняты меры, и прямо после школы мальчик отправился в детский клуб, где он занимался спортом. Тем временем наступило лето, пора было приниматься за программу отдыха для всех братьев. Мать и сын продолжали упражняться с булавками в течение еще двух или трех недель, по прошествии которых терапевт закрыла эту проблему.

В самом начале терапии нарушения в поведении ребенка можно было считать метафорой материнского нездоровья. Сын повреждал булавками свое тело в области желудка, пока там не образовалась рана; мать наедалась до отвала, становясь все более грузной. Система взаимодействия ребенка и матери служила метафорой взаимодействия матери и врачей. Сын наносил себе раны; мать умоляла его не делать этого; сын, что бы там ни было, с упорством продолжал калечить себя; мать водила его по докторам, которые уговаривали его остановиться. Мать продолжала переедать, хотя знала, что должна остановиться. Ее самочувствие ухудшалось, мучила тошнота; она отправлялась к врачам, пытавшимися ее убедить не переедать.

Симптом ребенка был полезен матери тем, что заставлял ее фокусировать свое внимание на сыне, отвлекаясь от собственных физических и социальных трудностей. Она боролась с его саморазрушительным поведением больше, чем со своим, а кроме того, ей предоставлялась возможность общаться с врачами, которые старались изменить поведение мальчика.

Первый шаг в терапии был направлен на изменение смысла метафорических действий – так, чтобы действия при помощи иголки или булавки перестали символизировать нанесение ран, а стали означать лишь ошибочное поведение, продиктованное незнанием, куда же на самом деле требуется втыкать булавки или иголки.

Второй шаг изменил действия ребенка: вместо того чтобы вонзать булавки в свое тело, мальчику предстояло переключиться на резиновую куклу. Помимо этого, операции с булавками больше не были тайным актом, совершаемым в одиночестве, враждебным по отношению к себе и другим, какими они выступали в прошлом; теперь они протекали в присутствии матери. Она сама предложила эту деятельность, совершаемую при ее активном сотрудничестве. Раньше мать обращалась к сыну только за тем, чтобы сделать ему замечание. Теперь, благодаря новой задаче, требующей сотрудничества, между ними установилась позитивная эмоциональная связь. Мальчик все еще помогал матери, фокусируя ее внимание на себе, но теперь у него появилась возможность делать это при помощи другого метафорического действия. Поведение мальчика, которое сводилось к тому, чтобы каждый вечер втыкать сто булавок в резиновую куклу, оставалось все еще анормальным, но оно перестало быть разрушительным, несущим угрозу самому ребенку и другим.

Третий шаг терапевта – помощь матери, нормализация ее ситуации, с использованием самых разных возможностей. В результате условия жизни семьи улучшились, мать стала обходиться со своими проблемами, не пытаясь спасаться от них бегством. В метафорической системе взаимодействий, вовлекающей ребенка, пропала всякая необходимость.