Текст книги "Стратегическая семейная терапия"

Позиция терапевта

Какова позиция терапевта, когда он стоит перед лицом проблем, предъявленных для терапии? О чем ему следует спрашивать пациента, чтобы получить информацию, необходимую для построения гипотезы? Какие вопросы он должен задать самому себе, чтобы яснее представить семейную ситуацию? Люди редко преподносят свои проблемы в такой форме, из которой непосредственно вытекает нужная и единственно верная терапевтическая стратегия. Каждый раз терапевту приходится самому искать и находить в ситуации то особенное, что позволит ему сформулировать проблему в такой форме, благодаря которой она станет более доступной для решения.

Вопросы, которые терапевт должен задать семье. Чтобы начать работу, необходимо сформулировать гипотезу проблемы. А для этого следует собрать определенную информацию о семье. Когда возник симптом, как, где и у кого? Что делал каждый член семьи, когда симптом дал о себе знать? Что предпринималось, чтобы избавиться от него? Кто больше всего расстраивался из-за возникшей проблемы, кого охватывали печаль, тревога, гнев, смущение или растерянность? Кто из членов семьи страдает или страдал ранее подобной же проблемой? Кто на кого похож в семье? Кто кем работает или в каком классе учится? Хорошо или плохо идет работа и учеба? Отличают ли семью какие-либо особые обстоятельства и беспокойства? Кто из родственников включен в проблему и каким образом? Похож ли член семьи, страдающий симптомом, на кого-либо из этих родственников и не совпадает ли его проблема с тем, что переживают они? Кто в семье благодаря проблеме стал ближе друг другу, а кто отдалился? Что должно измениться, чтобы проблема исчезла? По мере того как домочадцы будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны носителя симптома, кто получает от симптома межличностную «выгоду» и какова природа этой выгоды и пр. В ходе этих вопросов и ответов перед терапевтом постепенно начнет раскрываться и система взаимодействия, установившаяся в семье вокруг симптома. Вместе с тем станет очевидным и то, каким образом данное взаимодействие метафорически связано с другим взаимодействием в семье.

Вопросы для терапевта. Размышляя над предъявленной проблемой, терапевт должен ответить самому себе на целый ряд вопросов. 1) Какова метафора, выраженная симптомом? 2) К чему сводится требование, имплицитно заключенное в симптоматическом поведении? 3) Кто выступает в качестве фокуса, вызывающего озабоченность идентифицированного пациента (иными словами, кому из членов семьи адресованы его помощь и от кого данное лицо требуется защищать?) 4) В чем заключается извлекаемая из симптоматического поведения межличностная выгода – для семьи в целом и для самого носителя симптома? 5) Каким образом польза или межличностная выгода могут быть сохранены вне симптоматического поведения? 6) Как следует организовать членов семьи, чтобы у них появились другие возможности оказывать помощь и быть полезными друг другу? 7) Как в семьях с детьми восстановить свободную от двойственности иерархию, при которой ответственность за детей лежит на родителях, а не наоборот? Как в семейной паре могут быть установлены более равноправные отношения? Ответ, полученный на каждый из этих вопросов, ведет терапевта к формулировке следующего, пока общая картина ситуации не будет сформирована с достаточной полнотой. Конечно, по сравнению с реальной сложностью комплексной системы взаимодействий в семье, полученное представление страдает значительным упрощением. Тем не менее, при всей своей ограниченности, оно обеспечит ту перспективу, откуда может начать свое развитие терапевтическая стратегия.

Вопросы, ведущие к формулировке иерархии. Терапевту придется озадачить себя и вопросами, вне которых останется непонятой специфика иерархического устройства семьи. Кто за кого отвечает в данной семье? Кто у кого испрашивает разрешение и по какому поводу? Каковы правила, которым подчиняется жизнь дома? Что происходит, когда правила нарушаются? С какими ожиданиями родители относятся к своим детям, достигшим подросткового или юношеского возраста? Не мешает узнать, какая степень власти отводится членами семьи социальным работникам и другим профессионалам, когда дело доходит до необходимости их вмешательства. Планируя стратегию своих интервенций, терапевт должен располагать представлением о внутрисемейных источниках власти, более того – считаться с ними, чтобы в дальнейшем обрести в них не помеху, но надежную опору своим действиям.

Изучая структуру власти в семье, важно определить, кто и кем управляет в следующих сферах внутрисемейной жизни: 1) владение деньгами; 2) распределение времени (кто выносит решения о том, как должен проводить свое время другой член семьи, и контролирует эту сторону его жизни непосредственно либо путем требований и запретов; кто из супругов определяет, сколько времени они могут проводить вместе); 3) обмен информацией (кто делится информацией, а кто держит ее в секрете; кто решает, о чем можно оповестить других, а что не подлежит огласке).

Если один из супругов принимает все финансовые решения, определяет, когда и сколько времени пара должна проводить вместе, и при этом не отличается особой коммуникативностью, совершенно очевидно, что он захватил намного больше власти, чем его партнер (партнерша) по браку. И, возможно, тому не останется ничего иного, как обратиться к помощи симптома, дабы воспользовавшись своей беспомощностью, сбалансировать внутрисемейную иерархию. Однако, если властолюбивый супруг лишится позиции силы, он также может прибегнуть к симптоматическому поведению, желая вернуть утраченное. Сталкиваясь со случаями тяжелых поведенческих нарушений у подростков и юношей, когда те воруют родительское время и деньги, безрассудно пуская на ветер и то, и другое, как правило, обнаруживаешь соответствующий фон – семейную атмосферу, полную разного рода умолчаний и тайн и лишенную взаимного понимания. Такого рода случаи – одно из типичнейших свидетельств господства неконгруэнтной, или рассогласованной, иерархии в семье.

Когда общая картина внутрисемейных отношений становится более или менее оформленной, начинает проясняться, под каким углом зрения приступать к проблеме иерархической неконгруэнтности. Что должно стать фокусом: проблема денег и времени или собственно симптом?

Намечая стратегию вмешательства, терапевту неизбежно придется сузить перспективу рассмотрения проблемы, пожертвовав хотя и ценной, но в определенном смысле излишней информацией, чтобы из ряда возможных гипотез отобрать ту единственную, которая кажется наиболее практичной и экономной под углом зрения психотерапевтической цели.

Проблема, представленная терапевту, постигается во всей своей полноте, лишь будучи приведенной к решению. Вплоть до этого момента все реакции семьи, которыми она отвечает на стратегии терапевта, должны восприниматься как часть информации, способствующей более глубокому пониманию ее трудностей.

Формулирование проблемы. Формулировка проблемы, найденная и выработанная терапевтом для самого себя, не должна буквально совпадать с тем ее толкованием, которое он приберегает для семьи. Более того, порою члены семьи вообще не посвящаются в ее переопределение: терапевт ограничивается конкретным предписанием, что они должны делать в связи с проблемой и по ее поводу. Одна из причин такого умолчания – нежелание прибегать к бессмысленным аргументам. Когда же объяснению или переопределению проблемы все же находится место в терапевтическом процессе, они всегда частично являются правдой. Намерения терапевта сводятся, как можно понять, не к обману семьи, но к обеспечению такого определения и объяснения проблемы, на основании которых члены семьи смогут действовать так, чтобы позволить терапевту привести семью к изменению.

Планирование стратегии. Когда терапевт достигает понимания проблемы и четко формулирует для себя ее суть, можно приступать к следующему этапу – к планированию стратегии ее решения. Стратегия обычно сводится к ряду предписаний, которым должна следовать семья. Они делают существование симптома излишним. Число потенциально возможных терапевтических стратегий столь же велико, сколь неисчислимы и возможности переформулирования проблемы.

После того как терапевт сформулирует основу своей стратегии, он должен перевести ее на язык конкретных действий, посредством которых она может быть реализована. Данные действия составляют суть предписаний и объяснений, которые терапевт дает семье.

Выполнение стратегии. Задумать стратегию и даже перевести на язык действий – еще не значит добиться ее воплощения. Естественно ожидать, что члены семьи станут сопротивляться терапевтическим предписаниям. В ответ на сопротивление терапевт заново переопределяет и переформулирует ситуацию, выдвигая новые предписания. Последние должны быть основаны на тщательно спланированных переформулировках проблемы и неистощимых усилиях терапевта, побуждающих членов семьи к тому, чтобы его предложения выполнялись.

Предписание терапевта может предусматривать серьезное испытание для пациента, назначение которого состоит в том, чтобы отбить у пациента охоту вести себя так, как диктуется симптомом. Директивы могут быть прямыми или парадоксальными, адресованными непосредственно носителю симптома или его родителям, а также супругу, требуя от тех и других сохранения или даже усиления симптома. Обычно подлинно глубокая интервенция бывает комбинированной. В тех случаях, когда предписание терапевта не достигает цели, изыскивается другая тактика. Работа с семьей каждый раз предполагает совершенно уникальную комбинацию интервенций, необходимых для того, чтобы произвести изменение именно в данной конкретной семье.

Завершение. В случаях, когда разрешение основной проблемы не освобождает семью от других весьма ощутимых трудностей, терапевту приходится сфокусировать свое внимание и на них. Нередко, устранив симптом, он должен заняться проблемой иерархической организации семьи. Работая с супружеской парой, терапевт нацелен на установление в ней более равноправных отношений – так, чтобы ни одному из супругов не пришлось искать источник своей силы в той беспомощности, которую обеспечивает симптом. Когда носителем проблемы является ребенок, терапевт старается придать родителям больше сил, чтобы они ощутили ответственность и за своих детей, которых призваны поддерживать и воспитывать, и за самих себя, собственную жизнь, организацию своей семьи. Но зачастую реорганизация иерархии происходит вместе и одновременно с решением основной проблемы, так что дополнительных интервенций не требуется.

После того как представленная проблема получает разрешение, терапевт обязан быть готов завершить работу, оставляя за пациентами право и возможность в случае возникновения новых трудностей повторно обратиться за помощью. Они должны уйти с мыслью, что терапия принесет изменения, но семья будет продолжать изменяться и дальше, уже по собственной воле и усмотрению. Легко понять, насколько важно дать кредит доверия семье, не претендуя на выражение признательности с ее стороны. В короткой, интенсивной терапии изменение нередко наступает с такой скоростью, что семье не приходит в голову приписать его участию терапевта. Не менее существенный момент: следует прервать терапию, когда необходимость в ней отпадает. Самое лучшее для человека состоит в том, чтобы находить себя в ситуации, где он самостоятельно справляется с проблемами и преодолевает жизненные трудности, не завися ни от кого и не являясь пациентом.

6. ДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПОДРОСТКОВ И ОТВЕТСТВЕННОЕ РОДИТЕЛЬСТВО

В предшествующих главах проблемы детей и подростков в зависимости от специфики случая получали разное истолкование, и в подходе к этим проблемам были рассмотрены столь же разные, порой полярные терапевтические стратегии. Данная глава посвящена наиболее сложным и тяжелым проблемам подростков и юношества – агрессивному или саморазрушительному поведению, злоупотреблению наркотиками или алкоголем, экстремальным депрессивным состояниям. Неконгруэнтность семейной иерархии обычно выступает как длительно действующий фактор, устойчивость которого поддерживается повторяющимися циклами внутрисемейных взаимодействий. Поэтому в случаях, о которых идет речь, рекомендуется единый, внутренне последовательный подход. По сравнению с другими подходами, представленными в данной книге, он допускает большую ригидность и меньшую свободу в вопросах варьирования. Определенная ригидность метода позволяет терапевту удержать собственные границы и оберечь себя от опасности быть задавленным разного рода непредвиденными обстоятельствами, которые могут возникнуть в связи с госпитализацией этих пациентов, угрозой превращения симптома в хронический недуг, необходимостью социального контроля и пр.

В подобных обстоятельствах трудности молодых людей, беспокойство, которое они причиняют окружающим, их неудачи и социальная дезадаптация становятся главной заботой в жизни родителей. Наряду с вышеперечисленными они могут переживать и другие проблемы: недомогания постаревших родственников, неприятности на службе; угроза распада семьи и развода с мужем (женой); страдания от депрессии или какой-либо иной болезни. Но все эти невзгоды отступают на задний план, начиная выглядеть чем-то мелким и незначительным, по сравнению с трагедией, в которую оказался ввергнутым их ребенок на пороге своей взрослости. Полная сконцентрированность на молодом человеке, потребность быть ему полезными становятся для родителей главной жизненной целью. И остается только одно – переступить через собственные трудности и держаться вместе, чтобы не утратить возможности оказывать ему помощь. Как ни странно звучит дальнейшее утверждение, но в известном смысле разрушительное поведение молодых людей может оказывать на родителей позитивное влияние, даже если оно воспринимается ими как тирания и прямое издевательство, лишающие их дееспособности и подрывающие самую основу их жизни. Сын или дочь могут угрожать, что в случае давления «сядут на иглу», сотворят с собой что-нибудь еще и похуже или даже отплатят родителям физической расправой. Те, все больше оказываясь во власти страха перед угрозой аутоагрессии или враждебной ненависти их отпрыска, все сильнее чувствуют, как последние остатки надежды на спасение их ребенка медленно, но верно иссякают.

В подобных случаях в семье симультанно устанавливаются две неконгруэнтные иерархии. Одна – с молодым человеком, страдающим определенным дефектом, зависимым от родительской опеки, нуждающимся в том, чтобы его кормили, одевали, снабжали деньгами, и родителями, которые занимают по отношению к нему позицию превосходства, обеспечивая свое дитя всем необходимым и проявляя о нем заботу. Другая – где над родителями доминирует ребенок, который управляет ими посредством своей беспомощности или посредством опасности, которой чревато его поведение, и прямых угроз, направленных в их адрес. Стоит только родителям решиться на то, чтобы проявить свои права, потребовав от сына соответствующего его возрасту образа действий, как тут же они обнаруживают себя стоящими перед фактом, что толкнули его на поступки, граничащие с крайним риском. А стоит ребенку войти в норму, он тут же теряет над родителями власть, которую ему обеспечивает угроза его экстремального поведения.

Как та, так и другая форма иерархии, не просто не согласуются друг с другом, но и находятся в отношениях парадоксальной конфликтности. В одном случае юноша беспомощен и находится в подчинении у доминирующих родителей, в другом – молодой человек управляет ими и контролирует их. Это более чем парадоксально – быть за главного, управлять, находясь одновременно в подчинении у тех, кого ты полностью контролируешь. Иерархическая неконгруэнтность – это симультанное сосуществование в рамках одной иерархической структуры двух взаимно исключающих иерархий, где одна формирует другую и где один и тот же круг людей включен в обе иерархии.

Гипотетически можно предположить, что та власть, которую подросток или юноша получает над своими родителями, выполняет по отношению к ним протекционно-защитительную функцию, позволяющую им оставаться вместе . И действительно, нет числа семьям, где ребенок невольно доминирует благодаря симптому и своей беспомощности и тем самым по-своему покровительствует родителям. Но когда подросток разбрызгивает бензин вокруг дома, поигрывая на глазах у испуганных взрослых спичками, когда он избивает родителей, вымогая у них деньги, места для сомнений, в чьих руках находится власть в семье, уже не остается. И тем более трудно рассматривать подобного рода власть как благодеяние. Более того, факты заставляют думать, что единственная функция, которую могут выполнять такого рода расстройства в поведении молодых людей, это проистекающая из них эксплуататорская власть. На первоначальном этапе разрушительное поведение подростка может осуществлять протекционно-защитительную функцию. Но по мере того как неконгруэнтная иерархия становится все более устойчивой и система взаимодействия в семье приобретает хронический характер, нарушения в поведении трудного подростка сохраняются как функция системы и становятся тем, что ее разрушает. В определенный момент, возможно, неконгруэнтной иерархии больше уже вообще не существует. Вместо нее возникает «перевернутая» – с молодым человеком, помыкающим своими родителями в условиях, при которых для подобной реверсии содержится минимум или не содержится вовсе сколько-нибудь реальных оснований. (Данный вывод распространяется на случаи делинквентности, жестокости, насилия, зависимостей, а иногда и на психозы.)

Когда молодой человек получает власть над родителями, последние пытаются вернуть утраченные ими позиции, прибегая к помощи служб социального контроля (полиции и психиатрических лечебниц). Молодых людей помещают в соответствующие учреждения, пребывание в которых, увы, приводит к еще большей беспомощности и еще меньшей способности контролировать себя. Безвыходность положения прибавляет больному подростку власти над родителями, поскольку в своих настойчивых попытках помочь ему они вынуждены все неотступнее фокусироваться на нем. Однако постоянное родительское содействие превращает молодого человека во все более беспомощное и все менее способное к самоконтролю существо, которое располагает еще большей властью, питающейся соками этой беспомощности. Таким образом, дефектная система взаимодействия может лишь упрочиться, настойчиво воспроизводя и даже увековечивая себя во времени, особенно если на ситуации молодого человека уже лежит диагностическое клеймо, сохраняемое социальными службами. Перед фактом подобного финала не так уже и важно, выполняло ли поведение подростка исходно протекционную функцию, служило ли предупреждением родительского развода или сводилось только к попытке захватить власть в семье. Вывод один: решение проблемы требует привести иерархию к такому состоянию, что ребенок, хотя бы и повзрослевший, не будет доминировать над родителями ни посредством своей беспомощности, ни посредством произвола.

Иногда в подобных случаях существует определенное сходство между поведением подростка и поведением одного из родителей. Молодой человек чувствует апатию и на ее основе – отвращение к любому виду деятельности, а на поверку обнаруживается, что один из родителей страдает депрессией. Молодого человека отличает невротическая зависимость, родителя – тяга к спиртному. Молодому человеку слышатся голоса – родитель разговаривает сам с собой. Молодого человека отличает крайняя жестокость – отец истязает мать… Такие совпадения убеждают, что отклонения в поведении молодых людей метафоричны по отношению к глубоким расстройствам, характеризующим поведение родителей.

В предшествующих главах были представлены разнообразные способы, позволяющие преодолеть нарушения детского поведения, разорвав их метафорическую связь с родительскими проблемами. В этих подходах терапевт работал на уровне символической коммуникации в семье, изменяя метафоры и аналогии. В тех же случаях, когда терапевт сталкивается с крайними формами расстройств в поведении молодых людей, рекомендуется принципиально иной – более простой и прямолинейный подход. Фокус смещается непосредственно на проблему неконгруэнтности семейной иерархии. Терапевт последовательно стремится к такому ее решению, которое поможет родителям занять соответствующую позицию в семье. Если родители станут более сильными, они смогут решать собственные проблемы с большими надеждами на успех, и дети перестанут чувствовать нужду в метафорическом выражении родительских трудностей. В данном подходе терапевт фокусируется только на буквальном значении изменяемых сообщений. Когда степень патологии действительно серьезна, терапевт может легко увязнуть в трясине метафорических смыслов. Единственный способ, позволяющий избежать ловушек тех противоречий, на уровне которых члены семьи обмениваются своими посланиями, – стать предельно точным и конкретным, обращаясь только к наиболее базовым проблемам и сугубо земным вопросам. Желательно, например, придерживаться твердого убеждения, что молодой человек должен либо работать, либо учиться, как все – посещать уроки и выполнять домашние задания, избегать наркотиков и алкоголя, не впадать в агрессию, иметь одного или двух близких друзей. Процесс терапии, собственно, к тому и сводится, чтобы все эти весьма обычные вещи вернулись на свои места. Метафоры и аналогии игнорируются. Иначе говоря, даже если терапевт разглядит какие-либо аналогии в семейном взаимодействии и, разумеется, поймет их значение, то и тогда терапевтическая стратегия вынуждена будет проигнорировать задачу их изменения и ограничиться сугубо буквальной стороной дела.

Теория двойной связи (Bateson and others, 1956) описывает внутренне противоречивый уровень посланий в семьях шизофреников . Терапевты, исповедующие данную теорию, на протяжении многих лет пытались наделить членов семей, с которыми они работали, способностью и умением передавать друг другу сообщения в ясной и внутренне согласованной форме. Тогда еще никто не понимал, что неконгруэнтные, то есть внутренне рассогласованные, послания – следствие неконгруэнтных позиций в иерархии: чтобы родители разговаривали с детьми как положено родителям, они должны реально находиться в родительской позиции. Теория двойной связи ограничена рамками коммуникативной теории. Понятие иерархической неконгруэнтности предполагает более широкие организационные рамки, которые включают, в частности, и процессы коммуникации. Если родитель выступает как человек, на котором лежит ответственность за семью, но который в то же самое время подвергается тирании и издевательствам со стороны своего ребенка, то члены семьи в такой ситуации будут обмениваться внутренне рассогласованными сообщениями, что отражает рассогласование их позиций в иерархии.

Терапевтический подход, представленный в данной главе, основан на идее, согласно которой терапевт должен отвечать только на одно из двух приведенных определений иерархии – родители отвечают за своих детей. И от него требуется последовательно развенчать и блокировать другое. Иначе говоря, терапевту позволяется игнорировать то, как видит и представляет свою внутреннюю организацию сама семья, отводя в ней главную роль подростку. Он должен максимально поддержать только одну иерархию – ту, где родители несут ответственность за своих юных детей.

От терапевта требуется способность, услышать в рассказе родителей ту информацию, которая характеризует их как компетентных, ответственных взрослых, и дискредитировать ту, где они выглядят слабыми, беспомощными, неумелыми людьми. При всех знаках уважения к молодому человеку со стороны терапевта, сообщения, которые свидетельствуют в пользу его власти над родителями и бессилии последних, должны быть развенчаны, и юноша подвигнут к тому, чтобы определить свою позицию человека, представляющего более юное и более неопытное поколение. В этом подходе допускаются и поощряются только вполне определенные сообщения от определенных членов семьи – в противовес коммуникативному подходу, который преследовал целью лишь ясность выражения всех видов сообщений. Фокус – не на конгруэнтности посланий как таковых, но на конгруэнтности отношений. Если проблема реверсии в коммуникативной, а также иерархической организации семьи будет решена, нормализуется и поведение молодого человека.

Предположительно существующий в данных семьях феномен «перевернутой» иерархии необязательно должен восприниматься как фактор, требующий реконструкции семейного прошлого. Гипотеза в большей степени релевантна тем сильно действующим факторам, которые целиком принадлежат настоящему. Подобный взгляд продиктован определенной потребностью – из всего многообразия данных, характеризующих молодого человека и его семью, отобрать только те события, которые формируют паттерн, в равной степени и понятный терапевту, и полезный с точки зрения цели – изменения личности юного пациента и перестройки его ситуации. Более сложные теории природы «перевернутой» иерархии могут существенно затруднить поиск и разработку тех терапевтических действий, которые способны произвести изменение.

Поведение молодых людей можно рассматривать как протекционное по отношению к родителям, то есть удерживающее их вместе и предотвращающее возможность родительского разъединения и развода (см. Haley, 1980). Но возможно также, что разрушительность их поведения служит помехой, препятствующей согласию или альянсу между родителями. По мнению автора, в условиях, когда случай принадлежит к разряду первого криминального проступка или включает незначительный ряд эпизодов, связанных, например, с наркотиками, терапевт должен тщательно рассмотреть вероятность связи, существующей между поведением подростка и протекционной функцией, которую оно может выполнять в семье. Необходимо проверить, не служит ли оно метафорическим выражением родительских проблем? Не является ли актом самопожертвования? Однако в случае, когда отклонения в поведении приобрели хронический характер (о чем могут свидетельствовать и повторная госпитализация, и неоднократное вмешательство в дела семьи со стороны представителей охраны общественного порядка), терапевт должен думать преимущественно в терминах иерархической реверсии: видеть проблему в тех разрушительных поведенческих актах, которые позволяют молодому человеку сохранять власть над семьей. Исходить из этих представлений – значит акцентировать иерархическую неконгруэнтность в организации семьи и те коммуникативные маневры, которые используют родители, дисквалифицируя себя в позиции семейных авторитетов. Подобный взгляд своими корнями уходит в обширную область исследований, предметом которых были особенности коммуникации, присущие родителям шизофреников, делинквентов, а также детей, страдающих героиновой зависимостью (Sojit Madanes, 1969, 1971; Madanes, Dukes, and Harbin, 1980; Singer, 1967). Когда терапевт обладает способностью распознавать и предугадывать коммуникативные маневры детей и родителей, направленные на то, чтобы удержать status quo в семье, он найдет способ лишить их эффективности.