Текст книги "Проблемы медицины и биологии"

ВОРОНКИН Р.Г., КАЛАШНИКОВ В.В., КАЛАШНИКОВ В.Вл., АФОНИН Е.А., БАСОВ А.В.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАРАННОЙ КОСТИ

Кемеровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 3 им М.А. Подгорбунского

Научный руководитель – д-р мед. наук, проф. И.П. Ардашев

Повреждения таранной кости встречаются относительно редко: переломы и вывихи составляют от 0.5 % до 2,5 %. Однако анатомические и биомеханические особенности таранной кости обуславливают частоту инвалидизации пациентов с такими повреждениями от 20 % до 93 %, что делает вопрос их диагностики и лечения крайне актуальным. Решающую роль в диагностике повреждений таранной кости играет компьютерная томография.

Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 46 пациентов с переломами таранной кости с 1994 по 2009 г. Все случаи переломов таранной кости – переломы со смещением, либо сопровождающиеся подвывихом в подтаранном суставе. При открытых повреждениях таранной кости, выполнялась первичная хирургическая обработка ран, стабилизация отломков в аппарате Илизарова. При закрытых – открытая репозиция, остеосинтез канюлированными винтами. Анализ отдаленных результатов от 2 до 8 лет проведен с использованием шкалы AOFAS, данных контрольной рентгенографии. Свыше 60 баллов – хороший и отличный результаты получены у 76 % пациентов которым выполнялась открытая репозиция и фиксация винтами и 35 % пациентов пролеченных внеочаговым методом. От 40 до 60 баллов – удовлетворительный исход: получен в 24 % случаев при погружном остеосинтезе и в 52 %, при использовании аппарата внешней фиксации. Менее 40 баллов – неудовлетворительные исходы при открытой репозиции не отмечены, при лечении по методике Г.А. Илизарова они получены в 13 % случаях, что мы считаем в большей мере обусловлено тяжестью полученной травмы.

Заключение. При планировании и определении тактики лечения необходимо наряду с рентгенологическим методом исследования проведение МСКТ. Повреждения таранной кости со смещением – показание к возможно более раннему оперативному лечению с целью максимально точной репозиции, реваскуляризации последней и профилактики развития осложнений.

ВОРОНКИН Р.Г., КАЛАШНИКОВ В.В., КАЛАШНИКОВ В.Вл., АФОНИН Е.А., БАСОВ А.В.
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

Кемеровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 3 им М.А. Подгорбунского

Научный руководитель – д-р мед. наук, проф. И.П. Ардашев

Задним отделом стопы принято называть анатомическое пространство, расположенное между голеностопным суставом и суставом Шопара, включающее две самые большие кости стопы пяточную и таранную. Соединяясь между собой они образуют подтаранный сустав. Переломы пяточной кости встречаются в 5,7 % общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата, повреждения таранной кости встречаются реже и составляют от 0.5 % до 2,5 %.

Материалы и методы: Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с повреждениями заднего отдела стопы у 122 (78.7 %) пациентов с переломами пяточной кости и у 33 (21.3 %) с переломами таранной кости. Преимущественной причиной повреждений у 119 (76.7 %) была кататравма. Использовано несколько методик оперативного лечения: погружной остеосинтез (103 случая) пяточной кости пластинами и винтами, таранной кости канюлированными винтами; внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова (52 случая). Оценку результатов проводили по шкалам MOS SF-36, AOFAS, рентгенологическим критериям: наличие и степень признаков деформирующего артроза и значение угла Белера.

Заключение: Методом выбора при лечении подобных повреждений является открытая репозиция перелома, анатомическая реконструкция и стабилизация отломков пяточной пластиной с угловой стабильностью, таранной кости канюлированными винтами. Это позволяет уменьшить число осложнений и улучшить качество жизни пациента.

ВОРОНКИН Р.Г., КАЛАШНИКОВ В.В., КАЛАШНИКОВ В.Вл., АФОНИН Е.А., БАСОВ А.В.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Кемеровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 3 им М.А. Подгорбунского

Научный руководитель – д-р мед. наук, проф. И.П. Ардашев

Процент неудовлетворительных результатов при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением отломков состовляет до 60 %. Большинство переломов пяточной кости (от 65 % до 75 %) сопровождаются разрушением подтаранного сустава. Неблагоприятные исходы проявляются в формировании деформирующего артроза, посттравматического плоскостопия, болевого синдрома.

Материалы и методы. В условиях отделения травматологии ГБ№ 3 в период 1999 -2009 г по данному поводу получали лечение 80 пациентов с оскольчатыми, внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением. Согласно классификации Коробушкина Г.В. вдавленные переломы 29 (36,25 %), раздробленные переломы 61(63,75 %). Помимо стандартной рентгенографии дополнительно проводилось: МСКТ стоп с целью уточнения диагноза, детального предоперационного планирования; УЗДГ сосудов нижних конечностей. Пациентам выполнялась открытая репозиция, остеосинтез пяточной кости пластиной, винтами. При необходимости замещение дефекта костной ткани образовавшегося после репозиции фрагментов проводилось аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, либо СЬгопоз – блоком. При анализе отдаленных результатов использовалась стобальная шкала АОРА8 и рентгенологические признаки: значение угла Белера. Среднее значение индекса по шкале АОРА8 составило 70±5,3, что является хорошим результатом; среднее значение угла Белера составило в группе 24,3±2,4 градуса.

Заключение. При планировании и определении тактики лечения указанных повреждений обязательно проведение МСКТ. Методом выбора оперативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости является открытая репозиция, фиксация пластиной с угловой стабильностью с обязательной пластикой дефекта.

ГАБДУРАХМАНОВА Ю.В.
ОСОБЕННОСТИ АДАПТОГЕНЕЗА ГЕПАТОТРЕМАТОДЫ OPISTHORCHIS GEMINUS (LOOSS, 1895, 1896)

Кафедра общей биологии с основами генетики и паразитологии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – канд. биол. наук, асс. Н.С. Маниковская

При формировании паразитарной системы и паразит, и хозяин выступают как элементы саморегулирующейся открытой динамической структуры. В силу саморегуляции эта система направлена на сохранение обоих партнеров, поэтому необходима их взаимная адаптация.

Цель работы – изучение функциональной морфологии взаимоотношений в системе «паразит-хозяин» на имагинальной стадии трематоды Opisthorchis geminus, взятых из желчных протоков печени и желчного пузыря рыжей цапли.

Результаты исследования показали, что паразитирование марит O. geminus в печени цапель вызывает морфофункциональные изменения стенки желчных протоков с преобладанием пролиферативно-метапластических процессов. В этом случае стенка протока является ксенопаразитарным барьером, который выполняет трофическую функцию для гельминта и осуществляет иммобилизацию паразита, предохраняя разрушение его эндостации в целом.

Вывод. Микроморфологические исследования указывают на то, что в процессе эволюции у трематод возникают компенсаторно-приспособительные реакции, помогающие им адаптироваться к обитанию в пищеварительной системе окончательного хозяина.

ГАВРИНА Т.А., ВОРОБЬЕВА А.М., РЫЧКОВА Т.Б.
НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОНДУКТИВНОЙ ТУГОУХОСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Кафедра оториноларингологии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – канд. мед. наук, доц. Е.В. Шабалдина

Нарушения слуховой функции является актуальной проблемой детской оториноларингологии.

Цель исследования: проанализировать наиболее частые причины, приводящие к кондуктивной тугоухости в детском возрасте.

Материалы и методы:

Был проведен ретроспективный анализ историй болезней на базе отделения оториноларингологии для детей Кемеровской областной клинической больницы за период с 2007 по 2009 год.

Результаты исследования и обсуждение.

За обозначенный промежуток времени было пролечено 338 детей с кондуктивной тугоухостью. Возраст детей от 5 до 14 лет. Среди них 189 мальчиков, 149 девочек. Жители городов составили 179 человек, жители села – 160. Все заболевания, сопровождающиеся кондуктивной тугоухостью, были разделены на 5 групп:

1) хронические средние отиты – 100 пациентов (29,6 %);

2) острые гнойные средние отиты – 47 случаев (13,9 %);

3) заболевания слуховой трубы – 149 случаев (44 %);

4) посттравматический отит – 8 случаев (2,3 %);

5) атрезия наружного слухового прохода – 6 случаев (1,7 %).

Всем детям в зависимости от вида заболевания проводилось соответствующее лечение. При оценке его эффективности были получены следующие показатели. Положительный эффект наблюдался у 248 детей (73 %), отсутствие эффекта – у 90 детей (27 %).

Выводы:

Наиболее частой причиной кондуктивной тугоухости в детском возрасте являются заболевания слуховой трубы. Положительный результат лечения кондуктивной тугоухости отмечен в 73 % случаев, 27 % детей остаются с нарушением слуховой функции.

ГАНИНА А.В.
ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ УРАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

Кафедра госпитальной педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – канд. мед. наук, доц. Миняйлова Н.Н., асс. Шишкова Ю.Н

Заболевания, сопряженные с дисметаболизмом пуринового обмена (гиперурикемия (ГУ), уратная нефропатия (УрН), подагра) высоко ассоциированы с ожирением и синдромом инсулинорезистентности. Частота УрН среди всей почечной патологии в общей популяции независимо от массы тела составляет по различным данным от 9,9 до 26 %. Уратное поражение почек включает в себя 5 основных форм: изолированную кристаллурию, дисметаболическую УрН, обменный тубулоинтерстициальный нефрит, мочекаменную болезнь, обменный пиелонефрит и цистит.

Цель исследования: Оценить удельный вес и структуру УрН у детей и подростков с ожирением.

Материалы и методы: Обследовано 222 пациента в возрасте 8-15 лет (средний возраст 13,01±0,31 лет) с ожирением (индекс массы тела (кг/м2) > 97 перцентиля). Оценивали уратурию (экскреция солей мочевой кислоты в суточной моче более 4,0 ммоль в сутки), вторичную оксалатурию (экскреция солей оксалатов в суточной моче более 0,2 ммоль в сутки), ГУ (уровень мочевой кислоты (МК) крови у девочек >300 мкмоль/л, у мальчиков >310 мкмоль/л), наличие тубулоинтерстициального компонента (нарушение тубулярной функции почек в виде гипоизостенурии, снижения осмолярности мочи, повышения экскреции электролитов с мочой, никтурии), обменного пиелонефрита (нейрофильная лейкоцитурия, достоверная бактериурия, микропротеинурия, структурные изменения почек, по результатам УЗИ и спиральной компьютерной томографии) и обменного цистита (дизурические расстройства, нейтрофильная лейкоцитурия, микрогематурия, бактериурия, слизь в моче, результаты цистоскопии).

Результаты: Из 222 обследованных у 50 человек (22,5 %) выявлены различные признаки обменной (дисметаболической) нефропатии, ассоциированой с нарушением пуринового обмена, в структуре которой документированы: изолированная кристаллурия (уратурия) в сочетании с ГУ – 16 % (n=8), симптомокомплекс УрН (микрогематурия, микропротеинурия, абактериальная лейкоцитурия, кристаллурия, кислая рН мочи) на фоне ГУ выявлен у 18 % (n=9). Кроме того, сочетание уратурии с оксалатурией независимо от уровня МК выявлено у 28 % (n=14), из них у 78,5 % (n=11) отмечалась ГУ. Вторичная оксалатурия на фоне ГУ регистрировалась у 20 % (n=10). Наряду с этим у 8 % (n=4) документированы признаки хронического обменного пиелонефрита, у 10 % (n=5) – рецидивирующего обменного цистита.

Выводы: Каждый четвертый больной ожирением имеет проявления дисметаболической уратной нефропатии, что достоверно выше, чем в общей популяции. Из 5 основных форм уратного поражения почек доминировали 3: 1) изолированная кристаллурия (уратурия) и её сочетание с оксалатурией (44 %), 2) симптомокоплекс уратной нефропатии с тубулоинтерстициальным компонентом (18 %), 3) вторичный обменный пиелонефрит и цистит (18 %).

ГЕРАСИМОВА Е.Б.
ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ У БОЛНЫХ С НАЛИЧИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – д-р мед. наук, проф. С.А. Смакотина

В настоящее время ХОБЛ рассматривают как заболевания дыхательных путей и легких с системными последствиями. Многочисленные исследования показывают, что ведущей причиной летальности больных с бронхолегочной патологией является не дыхательная недостаточность, а сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях (Фрамингемское, MRFIT и др.) была обнаружена отчетливая прямая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) и уровнем смертности от ССЗ.

Цель исследования: Оценить липидный профиль у пациентов с ХОБЛ.

Обследовано 10 пациентов (мужчины) в возрасте от 48 до 73 лет, средний возраст 63 ± 7,4 лет, с наличием ХОБЛ 1-2 стадии в компенсированном состоянии на фоне базисной терапии ХОБЛ, без тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как ОНМК, стенокардии, бронхиальная астма. Изучены: анамнез заболевания, клинико-лабораторные исследования: исследован липидный профиль, суточное мониторирование артериального давления, бодиплетизмография, спирометрия. По показателям СМАД в среднем у пациентов нормальный уровень АД, среднее суточное АД составило 135/85 ± 18 мм.рт.ст. Все пациенты мужчины со стажем курения 1/42 пачка/лет.

По результатам спирометрии у всех отмечалось наличие бронхо-обструктивного синдрома: снижение FVC на 56,3 %; FEV1 на 43.5 %; FEV1/FVC на 19,4 %; FEF 25 %/75 % на 18 % от должных значений.

Все пациенты имели низкую диффузионную способность легких, DLCO 17,4 мл/мин/мм рт.ст. ± 4,4: по результатам бодиплетизмографии отмечено увеличение остаточного объема легких до 3,4 л., снижение жизненной емкости легких до 3,6 л.

При оценке показателей липидного профиля выяснилось, что у всех пациентов имелись нарушение в показателях липидограммы: общий холестерин 4,7 ± 0,9 моль/л, триглицериды 1,9 ± 0,2 ммоль/л; коэффициент атерогенности 3,4 ± 0,3; липопротеиды низкой плотности 3 ± 0,5 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности 1,5 ± 0,5 ммоль/л. Таким образом, у пациентов с наличием ХОБЛ при отсутствие клиники стенокардии и ИБС имеются нарушения липидного обмена в виде выраженной дислипидемии при нормальных значениях общего холестерина.

ГЕРАСИМОВА С.С.
МАССА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ И НЕОНАТАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ

Кафедра факультетской педиатрии и неонатологии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – канд. мед. наук А.А. Черных

Масса тела при рождении – один из важнейших показателей здоровья новорожденных.

Цель исследования – оценка течения неонатальной адаптации у детей с макросомией и гипотрофией на современном этапе.

Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы 418 историй развития новорождённых: 1-я группа – 62 ребенка с массой при рождении более 4000 г.; 2-я группа -109 доношенных детей с внутриутробной гипотрофией (масса при рождении 2500-2950 г); контрольная группа – 247 новорожденных со “средней” массой тела при рождении – 3200-3700 г. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ “STATISTICA 6,0”.

Результаты и обсуждение. Беременность у большинства рожениц всех трех групп протекала на фоне ХГП (более 90 %) и ФПН (более 80 %). Однако в группе детей, родившихся с макросомией, беременность практически не осложнялась угрозой прерывания (3 %, в контрольной группе – 27 %, р < 0,001), а в группе детей с внутриутробной гипотрофией матери чаще имели анемию (43 %, в контрольной группе – 32 %, р < 0,05). Течение родов значимо не различалось.

И у детей с макросомией, и у детей с внутриутробной гипотрофией чаще отмечались нарушения метаболической адаптации. Гипогликемия среди макросомов встречалась в 13 % случаев, среди гипотрофиков – в 8 % (в контрольной группе – у 1 % детей, р < 0,001).

Восстановление массы тела у детей с макросомией происходило позже, чем в контрольной группе (на 8-е и 6-е сутки соответственно, р < 0,001); для детей с внутриутробной гипотрофией данная тенденция оказалась менее выраженной (восстановление массы на 7-е сутки, отличие от контрольной группы не значимо). Дети с макросомией достоверно чаще получали докорм смесью (35 %, в контрольной группе 20 %, р < 0,05), а дети с внутриутробной гипотрофией получали докорм хоть и незначимо чаще (в 28 % случаев, р = 0,11), но значимо дольше (около 5 суток, в контрольной группе около 3 суток, р < 0,05). Кроме того, дети с внутриутробной гипотрофией достоверно чаще получали инфузионную терапию (37 %, в контрольной группе 18 %, р < 0,001). Из патологических процессов у 5 % детей с внутриутробной гипотрофией имели место пневмопатии, в остальных группах данная патология не встречалась (р < 0,001).

В связи с менее благоприятным течением неонатальной адаптации, новорожденные 1-й и 2-й групп позднее выписывались из родильного дома. Средний возраст выписки составил 8,0 ± 0,4 суток для макросомов, 7,4 ± 0,4 суток для гипотрофиков, 6,7 ± 0,2 суток для нормотрофиков (p < 0,05).

Вывод: Масса тела при рождении является фактором, влияющим на течение процессов неонатальной адаптации. Отклонение данного параметра и в большую, и в меньшую сторону является фактором риска неблагоприятного течения адаптационных процессов.

ГЕРАСИМОВА С.С., ТРЕФИЛОВА Г.Н.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЁННЫХ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ И ЦЕФАЛОСПОРИНОВ II ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Кафедра факультетской педиатрии и неонатологии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – д-р мед. наук Л.Н. Игишева

Основу лечения инфекции мочевыводящей системы (ИМС) составляет антибиотикотерапия. Главной проблемой для педиатра является рациональный эмпирический выбор стартового антибиотика, так как от адекватности терапии зависит исход и прогноз заболевания.

В связи с этим целью исследования явилось – оценить эффективность лечения защищенными аминопенициллинами и цефалоспоринами II поколения у детей с ИМС.

Материалы и методы– В исследовании проанализированы 61 случая детей с ИМС в возрасте от 1месяца до 17лет, находившихся на лечении в педиатрическом отделении МУЗ ДГКБ № 5 г.Кемерово. В первую группу были включены 25 детей, получавшие цефалоспорины II (цефуроксим). Вторую группу составили 36 ребёнка, которые получили ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулоновую кислоту. Критериями включения явились: достоверные признаки активной ИМС (болевой-абдоминальный синдром, лихорадка, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия).

Результаты и обсуждения – При анализе полученных данных выявлено, что в обеих группах преобладали дети с пиелонефритом: 76 % и 58 % соответственно. Более чем в половине случаев этиологическим фактором явилась кишечная палочка в обеих группах. Стартовая терапия в 1-й группе была представлена цефуроксимом. Во 2-й группе стартовая антибиотикотерапия представлена защищёнными аминопенициллинами (17 детей получали флемоклав, 13 – амписид, 4– амоксиклав). Клинико-лабораторная ремиссия была получена в 48 % случаев у детей, получавшие цефалоспорины II поколения, а во второй группе, получавших защищённые аминопенициллиныв 83 % случаев, что достоверно выше.

Таким образом, препаратами первого выбора при лечении ИМС должны быть защищённые аминопенициллины. Использование цефалоспоринов II поколения, оказалось менее эффективным.

ГЗОГЯН А.А.
АНАЛИЗ И УПРАВЛЕНИЕ ИЗДЕРЖКАМИ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ГОСТИТАЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН Г. КЕМЕРОВО)

Кафедра экономики и управления в здравоохранении Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово

Научный руководитель – канд. экон. наук, доц. И.Г. Романчук

Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что в условиях рыночной системы хозяйствования учреждения здравоохранения должны стремиться к контролю и управлению своими затратами. Для этого необходимо разработка методики распределения затрат на лечебные услуги в условиях многоканального финансирования, рекомендации по анализу и учету затрат внутри лечебно-профилактического учреждения.

Рассмотрев специфику экономического функционирования лечебно-профилактических учреждений в современных условиях, можно предложить классификацию издержек в здравоохранении и методологические подходы к распределению издержек в условиях многоканального финансирования медицинских учреждений.

Анализируя финансовые результаты работы ОКГВВ за 9 месяцев 2009 год можно сделать следующие выводы:

1) За отчетный период работы ОКГВВ наблюдается четкая тенденция к увеличению потока денежных средств, как в сравнении с отчетным периодом прошлого года, так и в сравнении с бизнес-планом на 2009 год;

2) Количество пролеченных пациентов в отчетный период также имеет тенденцию к росту в стационаре и параклинической службе, и снижение на 1 % в поликлинике ОКГВВ;

3) Показатели прибыли на 1 пациента в отчетном периоде по сравнению с прошлым периодом снизились на 49 % в поликлинике и на 2 % в стационаре, увеличение дохода на 8 % произошло в параклинической службе;

4) Снижение прибыли на 1 пациента при увеличении количества пролеченных пациентов в ОКГВВ может быть связано с частичной задержкой финансирования на конец отчетного периода со стороны страховых компаний по источникам ОМС и ДМС.

В тоже время, проведенный анализ показал, что увеличение финансовой прибыли за отчетный (9 месяцев) период может быть обусловлено:

1) Повышением цен на медицинские услуги, согласно утвержденной программе предельных цен на медицинские услуги по Кемеровской области;

2) Внедрением новых технологий в медицинских услугах, что позволит улучшить качество медицинских услуг, сократить сроки пребывания пациентов на больничной койке и, следовательно, увеличить поток пациентов в лечебное учреждение;

3) Привлечением внештатных специалистов для расширения консультативно-лечебной помощи пациентам;

4) Внедрением и усовершенствованием новой аппаратуры для расширения спектра клинико-лабораторных исследований;

5) Увеличением количества выездов консультативных бригад для оказания консультативной помощи пациентам Кемеровской области, что позволит увеличить количество пролеченных и обследованных пациентов, которые финансируются по системе ОМС и ДМС.