Текст книги "Инсульт. Доступно и достоверно"

Воздействие на факторы риска (общие меры профилактики)

Артериальная гипертензия является наиболее значимым и распространенным фактором риска инсульта и ТИА.

Как правило, коррекцию АД начинают через 1 – 2 нед после инсульта. Снижать АД необходимо постепенно и медленно. Следует стараться достичь уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. У пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью – ниже 130/80 мм рт. ст. У пациентов с заболеванием почек диабетического и недиабетического происхождения при выделении белка с мочой более чем 1 г в сутки, АД не должно превышать 125/75 мм рт. ст.

Исключение составляют пациенты с большими значениями АД, у которых при его нормализации наблюдаются головокружения и обмороки. В этих случаях необходимо в несколько этапов снижать АД до значений, максимально близких к целевому.

На первом этапе АД снижают на 20 – 25 % от исходного уровня, и только после адаптации к этому сниженному АД (критерий – хорошая переносимость сниженного АД) через несколько недель пытаются добиться нормализации АД.

Максимальный эффект антигипертензивной терапии проявляется при достижении целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. Доказано, что это способствует уменьшению частоты инсультов на 40 %. Но даже незначительное снижение АД влияет на вероятность возникновения повторного инсульта. Учеными установлено, что снижение систолического на 10 – 12 мм рт.ст. и диастолического АД на 5 – 6 мм рт.ст. у больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт, в течение 2 – 3 лет уменьшает риск развития повторного инсульта с 7 до 4,8 %[76]76
  Gueyffier F. et al. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (INdividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials) Project Collaborators. Stroke, 1997. 28 (12): 2557 – 2562.
  Rodgers A., Neal A., MacMahon S. (1997). The effects of blood pressure lowering in cerebrovascular disease. Neur. Rev. Int. 2: 12 – 15.


[Закрыть].

В настоящее время окончательно не определены оптимальные комбинации лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии в контексте вторичной профилактики ОНМК. Чаще всего рекомендуют лекарственные препараты из класса диуретиков и сочетания диуретиков с ингибиторами АПФ (см. Приложение № 1, табл. 2).

Хотя возможно применение антигипертензивных препаратов любого класса с учетом состояния пациента, тяжести и выраженности сопутствующих заболеваний.

Препараты применяются по общим схемам, принятым для лечения артериальной гипертензии[77]77
  См., например: Фадеев П. А. Повышенное артериальное давление. М., ОНИКС, Мир и Образование, 2007.


[Закрыть].

При сахарном диабете необходим постоянный и тщательный контроль содержания сахара в крови в сочетании с эффективным лечением. Для лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете предпочтительны препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ₁ (см. Приложение № 1, табл. 2).

Даже при отсутствии сахарного диабета необходимо регулярно контролировать содержание сахара в крови, особенно при избыточном весе. При этом необходимо также контролировать АД и липиды крови.

В настоящее время нет убедительных данных, что повышение уровня холестерина в крови увеличивает риск развития ОНМК (а вот для ишемической болезни сердца такая взаимосвязь доказана). Однако при проведении исследований по влиянию статинов на уменьшение риска инфарктов миокарда случайно было обнаружено, что сократилось не только количество инфаркта, но и инсультов. Оказалось, что применение статинов снижает риск развития инсульта на 24 % в клинических исследованиях у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Поэтому в настоящее время всем пациентам при наличии ишемической болезни сердца и уровня холестерина в крови выше 5 ммоль/л рекомендуют применение статинов.

Курение повышает риск развития повторного инсульта как минимум в 1,5 – 2 раза. Прекращение курения приводит через 2 – 4 года к снижению риска инсульта.

В России курят примерно 70 % мужчин, и 30 % женщин. Для сравнения заметим, что в США при самом расцвете табачного бизнеса (40-е годы прошлого века) курили более 60 % населения, что побудило американцев начать широкомасштабную борьбу с никотином. Об успешности этой борьбы свидетельствуют следующие цифры: к середине 60-х гг. число курильщиков снизилось до 30 %, к середине 90-х гг. – до 20 – 25 %, в настоящее время в США курят не более 10 – 15 % населения.

В Западной Европе курят 34 % мужчин и 25 % женщин, в Канаде – 28 % мужчин и 25 % женщин.

У нас, в отличие от этих стран, созданы максимально благоприятные условия для развития табачной промышленности. Руководители самых высоких рангов всячески способствуют открытию табачных фабрик, поскольку последние являются самыми крупными налогоплательщиками. Это неудивительно, поскольку в России мужчины в среднем выкуривают 15 – 20 сигарет в день, а женщины – 7 – 12. Как свидетельствует неумолимая статистика, в России мальчики начинают курить с 10 лет, девочки – с 12. В результате 33 % российских детей и подростков становятся постоянными курильщиками. По количеству курящих детей Россия занимает первое место в мире.

Если по поводу активного курения известно достаточно много и предупреждения написаны на каждой пачке, то на пассивное курение (длительное и частое нахождение в накуренном помещении некурящих лиц) у нас вовсе не обращают внимание. Между тем один час пребывания в накуренном помещении для некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.

По данным ученых лондонского Института профилактической медицины имени Вольфсона (Великобритания), пассивное курение повышает вероятность сердечных заболеваний почти на 25 %.

В опубликованном 21 марта 2006 г. совместном докладе «Удаление дымовой завесы: 10 причин для освобождения от табачного дыма», подготовленном Европейским респираторным обществом, Фондом исследования рака Великобритании и Национальным институтом рака Франции[78]78
  http://www.ersnet.org/ers/show/default.aspx?id_attach=13509


[Закрыть], сообщается, что в 25 странах Европейского союза, где проживают 450 млн жителей, от пассивного курения умирают ежегодно 79 тыс. человек. И это неполные данные, поскольку в них не учитывается смертность среди детей, обусловленная пассивным курением.

Ученые из Университета Дюка в Северной Каролине (США) пришли к выводу, что курильщики, бросившие курить к 35 годам, могут прожить такую же долгую и здоровую жизнь, как и те, кто вообще никогда не курил.

Исследования в Соединенных Штатах показали, что после того, как в городе Элены, Штат Монтана, власти наложили полный запрет на курение на всех рабочих местах, включая бары и рестораны, было зарегистрировано статистически достоверное снижение болезней системы кровообращения[79]79
  Bennett K., Kabir Z. et al. Explaining the recent decrease in coronary heart disease mortality rates in Ireland, 1985 – 2000 // Journal of Epidemiology and Community Health, 2006. 60: 322 – 327.


[Закрыть].

Поэтому только полный отказ от курения может принести пользу. Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопасного курения – «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвредных» папирос, «полезных» трубок. В последнее время (как у нас, так и в европейских странах) получило распространение курение кальяна. Бытует мнение, что это безопасный ритуал. Но это далеко не так. По данным немецкого Центра изучения рака, один час курения кальяна равносилен выкуриванию 100 (!) сигарет. К большому сожалению, курильщики, попавшие в больницу с ОНМК, искренне удивляются, узнав от врача, что именно курение спровоцировало их болезнь.

Доказано, что прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Однако на животрепещущий вопрос: «Противопоказан ли алкоголь после перенесенного инсульта?» ответить настолько же легко, насколько тяжело следовать рекомендациям. Известно, что алкоголь может существенно ухудшать всасывание некоторых лекарственных препаратов из желудочно-кишечного тракта, изменять механизмы действия лекарств, нарушать процессы выведения их из организма. Поэтому о том, когда вы сможете возобновить употребление спиртных напитков и каких именно, лучше спросить вашего лечащего врача.

С точки зрения Американских рекомендаций Национальной образовательной программы по холестерину и Руководству по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой[80]80
  Sacco R. L. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack // Stroke, 2006. 37: 577 – 617.


[Закрыть] потребление алкогольных напитков не должно превышать: 30 мл (15 мл – для женщин) чистого этанола (спирта), или 280 – 300 мл сухого вина, или 680 – 720 мл пива, или 70 – 75 мл 40-градусных напитков (для мужчин). Конечно, никаких накопительных дозировок не существует (нельзя выпить недельный запас за один день)[81]81
  Т. е. выпить то можно, но не рекомендуется.


[Закрыть]!

Предпочтительным алкогольным напитком считают сухое красное вино, так как оно содержит аспириноподобные вещества.

Необходимо отметить, что уменьшение потребления алкоголя вносит свою лепту в снижение АД. Учеными доказано, что ограничение алкоголя достоверно снижает систолическое и диастолическое АД на 3,3 и 2,0 мм рт.ст. соответственно[82]82
  Xin X., He J., Frontini M. G. et al. Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension, 2001. 38: 1112.


[Закрыть], а после полного отказа от приема алкоголя через месяц АД снижается на 7,2/6,6 мм рт.ст.

На заметку

При употреблении алкоголя важна не только доза, но и периодичность. Если невозможно отказаться от спиртного, то лучше пить понемногу часто, чем много и редко.

Алкоголь НЕ снижает АД. Он незначительно расширяет сосуды и одновременно увеличивает сердцебиение.

Добавки к чистому алкоголю (различного рода ароматизированные водки и коктейли), как правило, пагубно влияют на АД и обменные процессы.

Алкоголь – высококалорийный продукт: 1 г чистого алкоголя содержит 7,5 ккал; для сравнения углеводы – 4,1 ккал, а жиры – 9,3 ккал.

Алкоголь НЕ повышает работоспособность. Он может увеличивать скорость мыслительных процессов, вопрос в том, насколько они будут продуктивными.

Алкоголь в больших дозах НЕ снимает отрицательные стрессы и усталость. Для этого достаточно тех доз, что рекомендованы выше. При превышении рекомендованных дозировок алкоголь начинает действовать как наркотическое средство и вводит пьющего в наркозоподобное состояние, выключая человека из окружающей действительности в той или иной степени. Возвращение в эту действительность происходит с тем же грузом нерешенных проблем, но уже с весьма подорванным здоровьем. Следующая за этим попытка «полечиться» может привести к запою.

Алкоголь в сочетании с гипотензивной терапией может способствовать резкому падению АД[83]83
  Например, водка с одним из гипотензивных средств – излюбленное средство мошенников, после выпивки этого «коктейля» человек если и остается жив, то ничего не помнит.


[Закрыть].

Всем пациентам, страдающим избыточной массой тела, рекомендуется ее снижение. Необходимо поддержание ИМТ в пределах 18,5 – 24,9 кг/м² и (или) объема талии у женщин менее 88 см и у мужчин менее 102 см. Это необходимо делать, главным образом, за счет сбалансированного питания и физической активности (см. табл.).

Перед тем как приступить к увеличению физической активности, необходимо проконсультироваться с врачом. Нагрузки должны быть не статические, а динамические – ходьба, плаванье, подъем по ступенькам, бег трусцой. Начинать физические упражнения не следует сразу с полной нагрузкой. Важно начинать с минимальной нагрузки, чтобы физическая активность вошла в привычку. Сначала по 15 – 20 мин 3 раза в неделю, постепенно доводя занятия до 5 раз в неделю, а затем и ежедневно по 30 мин физических упражнений.

При наращивании нагрузок необходимо контролировать следующие параметры, которые будут свидетельствовать о том, что ваши нагрузки идут вам на пользу:

• Сон – засыпаете сразу, спите без пробуждений, утром встаете бодрым и отдохнувшим.

• Самочувствие – бодрость, желание тренироваться, хорошее настроение.

• Аппетит – ровный устойчивый, пищеварение не нарушено.

• Масса тела – при избыточной массе должно быть постепенное ее снижение, но не более 1 кг в неделю. Бóльшая потеря массы ведет к нарушению обмена веществ и появлению болезней.

• Во время физической нагрузки нужно следить за пульсом. Для расчета нагрузки пользуются следующими формулами. Оптимальной считается нагрузка при ЧСС 60 – 75 % от максимальной.

Расчет нагрузки производится по формулам:

нижняя граница ЧСС в ударах в минуту = (220 минус возраст) × 0,6

верхняя граница ЧСС в ударах в минуту = (220 минус возраст) × 0,75

• Физическая нагрузка должна доставлять удовольствие.

Для интересующихся приведем еще несколько определений.

Максимальная нагрузка: ЧСС в ударах в минуту = 220 минус возраст.

Умеренной считается нагрузка, если при физических упражнениях частота пульса не превышает 50 – 60 % расчетной максимальной ЧСС.

Интенсивной нагрузка считается при учащении пульса более 75 % максимальной ЧСС.

Если в результате неврологических нарушений пациент не может переносить полноценные физические нагрузки, то необходима консультация и обучение врачом лечебной физкультуры.

Хирургические методы профилактики

Хирургические методы вторичной профилактики инсульта и ТИА в основном проводятся пациентам со стенозом крупных артерий, кровоснабжающих головной мозг. От общего числа пациентов эта группа составляет примерно 20 %.

По степени стеноз условно подразделяют на:

– малый (сужение просвета сосуда до 29 %);

– умеренный (30 – 50 %);

– выраженный (50 – 69 %);

– критический (70 – 99 %);

– окклюзию (100 %).

При различных степенях стеноза показана различная тактика, которая приведена в таблице.

Наиболее часто с целью вторичной профилактики инсульта и ТИА проводят операцию по удалению пораженной атеросклерозом внутренней оболочки сонной (каротидной) артерии. Этот метод получил название каротидной эндартерэктомии.

В нашей стране проводится около 3000 таких операций в год. Для сравнения скажем, что в США таких операций делают до 100 тыс. в год.

В настоящее время пересматриваются сроки проведения каротидной эндартерэктомии и рекомендуют выполнять эту операцию в срок до 4 нед с момента возникновения малого инсульта или ТИА.

Другой метод, который в настоящее время используется для вторичной профилактики инсультов и ТИА, называется ангиопластикой сонных артерий. Суть этой операции состоит в том, что через небольшой разрез на коже в сонную (каротидную) артерию вводят трубку с маленьким баллончиком на конце. Под контролем рентгеноскопии катетер подводят к месту, где находится атеросклеротическая бляшка и баллончик раздувается. Таким образом увеличивается диаметр сосуда и улучшается кровоток. Затем катетер удаляют и ставят в этом месте трубочку, которая остается в артерии. Это обеспечивает жесткость сосудистой стенки. Манипуляция с баллончиком называется ангиопластикой, трубочка – стентом. Вся операция носит название – каротидная ангиопластика со стентированием.

В настоящее время считается полностью доказанным эффективность каротидной эндартерэктомии. Каротидную ангиопластику со стентированием начали применять сравнительно недавно, изучена она меньше, однако предварительные результаты говорят о весьма высокой эффективности.

Профилактика кардиоэмболического инсульта

Профилактика кардиоэмболического инсульта сводится к лечению мерцательной аритмии (МА) и ее последствий. Цель лечения – восстановить нормальный синусовый ритм или хотя бы уменьшить частоту сокращений до нормосистолической формы МА, а также предотвратить образование тромбов. Без такого лечения у 40 % пациентов наблюдаются различного рода тромбоэмболические осложнения.

Методы терапии различны. В начале применяют, как правило, медикаментозное лечение, при его неэффективности или в тяжелых случаях по особым показаниям прибегают к электрической кардиоверсии. Суть этой манипуляции, которая проводится под наркозом, заключается в том, чтобы воздействовать на работу сердца в определенной фазе сердечного цикла электрическим разрядом до нескольких киловольт. При неэффективности этих методов, хотя и редко, в 3 – 5 % случаев прибегают к хирургической коррекции.

Во всех случаях, когда не удается восстановить нормальный синусовый ритм, для урежения ритма и профилактики осложнения, назначают таблетированные средства (антиаритмики и непрямые антикоагулянты).

Применение этих препаратов в 8 раз снижает вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений. Одним из таких препаратов является варфарин. Он блокирует синтез факторов свертывания крови в печени, снижая тем самым их концентрацию в крови, вследствие чего тормозится процесс свертывания крови. Оптимальный эффект наблюдается на 3 – 5 день от начала применения препарата. После его отмены действие варфарина прекращается через 3 – 5 дней.

Дозировка этого препарата должна регулярно контролироваться специальным лабораторным тестом. Его результаты выражаются цифрами и называются МНО (международное нормированное отношение). Обычно это число варьирует между 2,0 – 3,0.

Поскольку препарат существенно влияет на свертываемость крови, то очень важно следить за появлением признаков любого кровотечения (кровохарканье, появление крови в моче, кровотечения из матки, прямой кишки) или появлением синяков.

Необходимо тщательно избегать травм, порезов, ушибов, нельзя выполнять тяжелую физическую работу.

Перед проведением любых хирургических манипуляций или процедур, могущих вызывать кровотечение (например стоматологических), необходимо предупредить врача, о том, что вы принимаете варфарин.

Противопоказаниями к назначению являются: беременность, тяжелые заболевания почек и печени, тяжелая артериальная гипертензия, геморрагический инсульт, тромбоцитопения, повышенная чувствительность к варфарину, угроза кровотечений, травмы.

При назначении каких-либо лекарственных препаратов, а также при переходе с таблеток варфарина одной фирмы на другую следует контролировать МНО.

Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА, вызванными острым инфарктом миокарда с тромбом левого желудочка, целесообразно применение варфарина продолжительностью по крайней мере от 3 мес до 1 года. При ишемической болезни сердца аспирин должен применяться одновременно с варфарином в дозах до 162 мг в день[84]84
  Sacco R. L. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack // Stroke, 2006. 37: 577 – 617.


[Закрыть].

Профилактика при некардиоэмболическом инсульте

Профилактика при некардиоэмболическом инсульте сводится к проведению антитромбоцитарной терапии. Особенно это касается таких видов инсульта, как атеротромботический, лакунарный или криптогенный.

В настоящее время известно множество лекарственных препаратов, препятствующих агрегации тромбоцитов. Они имеют различные точки приложения и способствуют прекращению тромбообразования, а следовательно, профилактике закупорки тромбами мозговых артерий. К таким препаратам, например, относятся: ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрель и дипиридамол.

Для пациентов с некардиоэмболическими ишемическими инсультами или ТИА предпочтительнее рекомендовать антитромбоцитарную терапию, чем таблетированные антикоагулянты. При выборе первоначальной терапии предпочтение отдают аспирину, комбинации аспирина и дипиридамола длительного высвобождения и клопидогрелю[85]85
  Там же.


[Закрыть]. Выбор препарата всегда индивидуален и зависит от конкретной клинической ситуации.

Как уже отмечалось, классическим представителем антитромбоцитарных средств является ацетилсалициловая кислота, которую относительно недавно начали применять в терапии и профилактике инсульта и ТИА.

Эффективность

Многочисленными исследованиями установлено, что применение аспирина на 25 % снижает риск развития инсульта и ТИА.

Дозировка

Окончательного и однозначного мнения по поводу величины профилактической дозы нет. В США для вторичной профилактики рекомендуется доза аспирина в пределах 50 – 325 мг/сут. В Европе с этой целью используют дозу 30 – 165 мг/сут.

Причина такого различия доз состоит в том, что с увеличением дозы до 75 мг возрастает количество осложнений, а эффективность существенно не увеличивается[86]86
  Algra A., van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1996. 60 (2): 197 – 199.


[Закрыть]. Поэтому, согласно рекомендациям «Сообщества исследователей по тромбоцитарной терапии», доза аспирина может колебаться от 75 до 325 мг/сут в зависимости от наличия у пациента сопутствующей патологии (например, пептической язвы).

Противопоказаниями к назначению аспирина являются: острая язва желудочно-кишечного тракта, ранее имевшие место кровотечение из желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей, тяжелые заболевания печени и почек, бронхиальная астма, полипы носа, повышенная чувствительность.

При приеме возможно появление таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, кровотечения различного рода, сыпь, появление камней в почках, отеки, повышение АД, головокружение, головная боль.

Особенности применения

Как уже отмечалось, антиагрегантное действие (т. е. действие, направленное на повышение текучести крови) развивается при дозе от 30 до 325 мг. С увеличением дозы (400 мг и выше) данный эффект существенно уменьшается и даже исчезает, но, с другой стороны, в дальнейшем проявляются и усиливаются жаропонижающие и противовоспалительные свойства.

Ацетилсалициловую кислоту принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки после ужина, запивая молоком или обильным количеством жидкости. Длительность применения определяет врач.

Если в период приема препарата появятся боли в области желудка, рвота цвета «кофейной гущи», а цвет каловых масс станет черным или в них появятся прожилки крови, то следует немедленно обратиться к врачу. Больным, у которых раньше была диагностирована язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки либо имеются тяжелые заболевания печени или почек, принимать препарат следует с осторожностью, строго соблюдая врачебные рекомендации.

Но, к сожалению, у ацетилсалициловой кислоты есть некоторые недостатки, которые особенно проявляются при длительном применении. Наиболее опасный из них – желудочно-кишечное кровотечение, которое развивается вследствие раздражающего действия ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка. Поэтому были разработаны новые лекарственные формы, в которых ацетилсалициловая кислота заключена в защитную кишечно-растворимую оболочку. Это позволяет предупреждать раздражающее действие на слизистую желудка, так как защитная оболочка растворяется только в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике, где ее негативное влияние на пищеварительный тракт минимально. Кроме того, благодаря особой технологии производства ацетилсалициловая кислота высвобождается медленно и плавно, что еще больше повышает безопасность лечения. Все это позволяет существенно снизить риск желудочно-кишечных осложнений, что особенно важно для больных, которым необходим длительный, а иногда пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты.

Однако не для всех пациентов ацетилсалициловая кислота эффективна: некоторые просто не чувствительны к ней, а другие – недостаточно чувствительны. Поэтому были созданы новые препараты, которые так же, как и ацетилсалициловая кислота, препятствуют образованию сгустков крови, но вызывают меньше осложнений и оказывают воздействие на тех больных, для которых она была недостаточно эффективной.

Одним из таких современных высокоэффективных антитромбоцитарных средств является клопидогрель.