Текст книги "Инсульт. Доступно и достоверно"

Исследования, проведенные в рамках доказательной медицины, показали, что клопидогрель более эффективен, чем аспирин, так как при лечении клопидогрелем в течение года предупреждается в 5 раз больше инфарктов миокарда и ишемических инсультов, чем при использовании ацетилсалициловой кислоты.

Поэтому его рекомендуют в качестве препарата первого выбора при непереносимости или неэффективности аспирина, а также пациентам с высоким риском инсульта или ТИА.

Клопидогрель принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки.

В настоящее время считается, что прием аспирина (по 25 мг 2 раза в день) в сочетании с дипиридамолом (по 200 мг 2 раза в день) более эффективен для вторичной профилактики инсульта, чем прием какого-либо одного препарата. При непереносимости аспирина, а также в случаях, когда пациент перенес ишемический инсульт на фоне приема аспирина, необходимо применять клопидогрель.

При непереносимости аспирина или клопидогреля назначают дипиридамол в дозе по 200 мг 2 раза в день.

Важно знать!!!

Помните, что клопидогрель и ацетилсалициловая кислота являются мощными лекарственными средствами, снижающими время свертываемости крови. Поэтому, если у вас планируется проведение оперативного вмешательства или стоматологическая манипуляция, вам следует согласовать с врачом особенности дальнейшего приема этих препаратов.

Особенности вторичной профилактики у женщин

Не следует применять таблетированные противозачаточные средства с высоким содержанием эстерогенов. Лучше использовать другие способы предупреждения беременности.

Женщинам в постменопаузе, перенесшим ОНМК, не следует применять заместительную гормональную терапию.

Профилактика геморрагического инсульта

Профилактика геморрагического инсульта сводится к лечению заболеваний, спровоцировавших возникновение этой патологии. Ведущую роль играет эффективное лечение артериальной гипертензии, что способствует снижению вероятности развития кровоизлияний в мозг и смертности от них в 2 раза.

Необходимо соблюдать осторожность в применении лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови. Пациентам с геморрагическим инсультом на протяжении острого периода (по меньшей мере 1 – 2 нед от момента кровоизлияния) должна быть отменена вся антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия. Прием препаратов типа варфарина возобновляют через 3 – 4 нед при постоянном и педантичном контроле МНО.

Большую пользу в профилактике геморрагического инсульта принесет отказ от курения, что может снизить вероятность возникновения этого заболевания в 4 раза, отказ от алкоголя, борьба с лишним весом и соблюдение диеты DASH (см. раздел «Первичная профилактика инсульта», диета).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА, ИЛИ КАК ИЗБЕЖАТЬ ВСЕХ ПРОБЛЕМ, ОПИСАННЫХ В КНИГЕ

Если вторичная профилактика – удел умных, т. е. тех, кто умеет справляться с возникшими трудностями, то первичной профилактикой занимаются мудрые, т. е. те, которые знают, как не допустить возникновения различных проблем. А избежать их настолько легко, что даже после поверхностного ознакомления с методами первичной профилактики инсульта «нельзя не впасть, как в ересь, в неслыханную простоту»[87]87
  Б. Л. Пастернак.


[Закрыть].

Ну, казалось бы, что тут сложного? Не курить, не злоупотреблять спиртным и солью, есть побольше овощей и фруктов, следить за массой тела и уделять 30 мин в день умеренным физическим нагрузкам. Если бы так поступало все население страны, то о такой болезни, как инсульт (и не только инсульт, но и другие заболевания), можно было бы просто забыть.

Ученые из Мичиганского университета в Ист-Лансинге (США) провели исследование, чтобы выяснить, какой процент населения ведет такой образ жизни: оказалось, что всего лишь 3 % населения! Не то чтобы никто ничего не делает – по отдельности что-то да делает; например, не курят 76 %, поддерживают массу тела 40 %, менее 25 % регулярно делают физические упражнения и потребляют достаточно фруктов и овощей. А вот в комплексе и чтобы постоянно – увы, увы…

По мнению руководителя исследования доктора Мэтью Ривс, такая ситуация частично объясняется занятостью, проживанием в местах, где приходится ездить на машине, а не ходить пешком, недостатком информации об опасности вредных привычек, а также «культурным окружением» – если вокруг много полных, физически пассивных людей, питающихся нездоровой пищей, то осознать недопустимость подобного образа жизни довольно трудно[88]88
  http://www.russianchicago.com/archive/j-article.php?id=22961


[Закрыть].

Все дело в том, что такие широкомасштабные проекты сталкиваются с огромным количеством трудностей – политических, финансовых, а главное: духовным настроем населения и прочее, прочее, прочее. Поэтому в настоящее время для первичной профилактики инсульта предлагается для начала хотя бы активно выявлять группы риска – пациентов с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сахарный диабет.

Поэтому излагаемые рекомендации по первичной профилактике рассчитаны на две категории населения: тех, кто еще явно ничем не болеет, и тех, кто уже имеет какие-либо вышеуказанные заболевания и факторы риска.

* * *

Методы первичной профилактики справедливы для всех типов инсульта и ТИА.

Здесь излагаются самые современные принципы предупреждения ОНМК[89]89
  Sacco R. L. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack // Stroke, 2006. 37: 577 – 617.


[Закрыть].

Самое главное, что нужно знать, перед прочтением этого раздела, это то, что НИКОГДА!!! не поздно начать первичную профилактику инсульта.

Артериальная гипертензия и контроль артериального давления

Наличие артериальной гипертензии увеличивает риск возникновения инсульта среди населения в 2,7 раза.

Контроль АД нужно начинать как можно раньше. При отсутствии ожирения и других факторов риска, периодичность – минимум раз в 2 года и как можно чаще при наличии факторов риска. Но даже при нормальном АД (менее 120/70 мм рт.ст.) и отсутствии факторов риска необходимо контролировать массу тела, правильно питаться и уделять 30 мин в день физическим упражнениям. Лицам, страдающим артериальной гипертензией, необходимо эффективное лечение. По данным ученых, при адекватной терапии артериальной гипертензии возможно снизить частоту возникновения инсульта на 45 %.

Сахарный диабет и контроль сахара крови

При отсутствии факторов риска сахарного диабета контролировать сахар крови следует с 45 лет, а при их наличии – с 30.

Необходимо проводить постоянное и эффективное лечение сахарного диабета[90]90
  См., например: Фадеев П. А. Сахарный диабет. М., ОНИКС, Мир и Образование (готовится к изданию).


[Закрыть].

При сочетании сахарного диабета с артериальной гипертензией нужно обязательно стремиться к снижению АД до значения 130/80 мм рт.ст. (или к максимально низким значениям АД при условии хорошего самочувствия). В лечении артериальной гипертензии, которая протекает на фоне сахарного диабета, необходимо пользоваться преимущественно ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов АТ₁. Как правило, показано назначение статинов, особенно при наличии дополнительных факторов риска.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия повышает риск возникновения инсульта в 3,6 раза.

В этом случае требуется обязательное лечение и восстановление нормального синусового ритма. Если этого не удается сделать, то, как правило, назначаются лекарственные препараты для поддержания сердечного ритма в пределах 60 – 90 ударов в минуту и средства для разжижения крови, препятствующие образованию тромбов (аспирин, варфарин). Назначение лекарственных препаратов и лечение требуют индивидуального подхода с учетом всех факторов риска развития инсульта, показаний и противопоказаний к различным лекарственным препаратам и риска возможных осложнений.

Сердечно-сосудистые заболевания

Такие сердечно-сосудистые заболевания, как ишемическая болезнь сердца (различные формы стенокардии и острый инфаркт миокарда) и патология клапанов сердца, могут спровоцировать возникновение инсульта. Поэтому необходимо их адекватное лечение.

Бессимптомный стеноз сонных артерий

У пациентов с сужением сонных артерий, протекающим бессимптомно при высокой степени их сужения, рекомендуют обычно оперативное вмешательство. Если сужение сосудов небольшое, то необходимо воздействие на факторы риска и прием аспирина.

Контроль холестерина и нарушение липидного обмена

Контроль холестерина нужно осуществлять с 35-летнего возраста у мужчин и с 45-летнего – у женщин при условии отсутствия факторов риска: при наличии факторов риска холестерин нужно контролировать у мужчин с 30 лет, у женщин – с 35.

В случае если имеет место сочетание нарушения липидного обмена и ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии или сахарного диабета, следует назначать статины, а также необходимо соблюдать диету, снижать массу тела, увеличить физическую активность и отказаться от курения.

Ожирение и нормализация массы тела

Всем страдающим от ожирения, безусловно, необходимо нормализовать массу тела. Методов и способов в литературе описано великое множество. В настоящее время не известны эффективные методики снижения массы тела без физических нагрузок и правильного, сбалансированного питания. Все остальное – это красивая реклама, в которой выдается желаемое за действительное. Что подкупает в этой рекламе, так это быстрота снижения массы тела и минимум необходимых для этого усилий. В действительности вес нужно сбрасывать долго и изрядно для этого потрудиться.

Необходимо избегать крайностей. Например, еще вчера мы ели торты килограммами, а сегодня сидим на абсолютно безхолестериновой диете. Это совершенно бесполезно, мало того – вредно. Во-первых, бóльшая часть холестерина синтезируется в организме человека, а во-вторых, значительное снижение количества холестерина в крови приводит к депрессиям и даже самоубийствам. Так что во всем нужна мера и здравый смысл.

Главное, чтобы в питании присутствовали все необходимые пищевые компоненты. Избегайте резкого снижения массы тела. Безопасно можно терять не более 1 – 1,5 кг в неделю при условии хорошего самочувствия. При большей потере массы возникают тяжелейшие изменения в обмене веществ, что приводит к различным заболеваниям. К тому же быстро сброшенная масса очень скоро возвращается. Начинать нужно со стабилизации массы тела, а только затем принимать меры к ее снижению. Помните, что достижение нормальной массы тела – не подвиг и не забег на спринтерскую дистанцию, а образ жизни. И избегайте крайностей, чтобы, сбрасывая массу и избежав тем самым инсульта, не умереть от голода.

Повышение физической активности и борьба с гиподинамией

Нужно всего лишь 30 мин ежедневной физической активности, чтобы избежать инсульта. Неужели это так много?

Курение

Курение повышает риск возникновения инсульта в 1,5 раза[91]91
  Gorelick P. B. Relative risk of different factors and stroke prevention // Stroke, 1994. Vol. 25. P. 220 – 224.


[Закрыть].

Необходим категорический отказ от этого языческого ритуала североамериканских индейцев. Но и это еще не все. Если вы не курите, это не значит, что вас не должна волновать проблема курения. Исключительно опасно для некурящего пассивное курение. Чем меньше будет мест для курения, тем эффективнее будет борьба с ним. Еще ни один человек не умер от того, что не курил. Поэтому методика запретов полностью себя оправдывает.

Американские ученые подсчитали, что запрет курения на рабочих местах позволит предотвратить тысячи инсультов и инфарктов миокарда ежегодно. При этом риск инсульта и инфаркта миокарда снизится на 60 % у пассивных курильщиков и на 40 % – у активных (т. е. пассивные курильщики от курения страдают больше). Это предупредит 650 инсультов и 1500 инфарктов миокарда в год в США, а 610 человек останутся в живых.

Об алкоголе

Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность развития инсульта в 1,7 раза по сравнению с малопьющими или совсем непьющими.

Как уже отмечалось выше, в современных рекомендациях безопасным считается прием в сутки до 30 мл (15 мл – для женщин) чистого этанола (спирта). Это означает, что мужчинам в сутки можно выпить или 70 – 75 мл напитков крепостью 40 градусов, или 280 – 300 мл вина крепостью примерно 12 градусов или 680 – 720 мл пива крепостью примерно 5 градусов. Женщинам можно безопасно для здоровья выпить соответственно в два раза меньше указанных напитков.

Если с курением более менее понятно, его просто необходимо вычеркнуть из нашей жизни, то с алкоголем это вряд ли удастся. Система государственных запретов здесь не работает. Ну а призывы соблюдать умеренность разбиваются о широту человеческой души, которая так поражала Ф. М. Достоевского[92]92
  «Нет, широк человек, слишком даже широк, я бы сузил». Ф. М. Достоевский. «Братья Карамазовы».


[Закрыть].

Даже монахам не запрещалось полностью употребление алкоголя. Вот что писал в своих наставлениях отрекшимся от мира преподобный авва Исайя: «Если будет нужда, вина принимай до трех чаш, и не нарушай сей заповеди ради дружбы»[93]93
  Преподобный авва Исайя. Заповеди отрекшимся от мiра. Слово девятое. Добротолюбие. Т. 1. Москва, 1905.


[Закрыть]. Кстати, на Руси в старину 1 чарка = 122,99 мл, поэтому можно сказать, что этот совет полностью совпадает с рекомендациями современных ученых.

Диета

Всю историю своего развития человечество прежде всего хотело наесться.

В XIX в. русский поэт Н. А. Некрасов писал: «В мире есть царь: этот царь беспощаден, Голод названье ему». В XX в. пришло другое испытание – испытание сытостью. Уже сейчас, по признанию ученых, на планете больше людей страдает от ожирения, нежели от голода. А «в начале были пряности», как писал С. Цвейг. Еще в Древнем Риме тратились такие огромные средства на восточные пряности и люди были столь необузданны в еде, что некоторые историки всерьез считают, что именно это привело к гибели Римскую империю.

Однако до сих пор полный человек у нас вызывает положительные эмоции, а худой – отрицательные. Очень показателен в этом отношении рассказ А. П. Чехова «Толстый и тонкий». Толстый – успешная карьера, завидное жалованье, изысканное питание, доброта и демократичность. Тонкий – неудачник, дешевые продукты, ябеда и подхалим, ничтожное жалованье и суета дополнительных заработков. И пока архетипы «толстого» и «тонкого» в нашем сознании очень устойчивы, борьба с сытостью продлится не меньше, чем борьба с голодом.

Какой-либо специальной диеты для пациентов с инсультом пока не существует. Считается, что наиболее эффективным для профилактики инсульта является режим питания, рекомендуемый при артериальной гипертензии. Это обусловлено тем, что наибольшее количество инсультов сопровождается артериальной гипертензией.

Данные об эффективности этой диеты при лечении и профилактике артериальной гипертензии были опубликованы сравнительно недавно – в 1998 г. Сокращенное название диета получила от английского наименования Dietary Approaches to Stop Hypertension, которое можно перевести как «Диетологический подход к лечению гипертензии». Перевод самой аббревиатуры тоже весьма красноречив – dash в переводе с английского может означать как «сильный удар, сокрушающий удар, наносить сокрушающий удар» так и «подарок, благодарность». Это исследование спонсировалось на государственном уровне Национальным институтом сердца, легких и крови, являющимся подразделением Национального института здравоохранения США.

В основе диеты лежит принцип увеличения потребления растительных продуктов, богатых клетчаткой и пектинами, микроэлементами; ограничение употребления соли, сахара, насыщенных жиров, холестерина и общего количества жиров. Общая характеристика диеты DASH представлена в следующей таблице.

Пищевые компоненты диеты DASH

* Вместимость чашки 250 мл.

Основные принципы диеты:

• Изменение пищевых привычек должно происходить медленно.

• Больше растительной пищи! Основа питания – богатые клетчаткой растительные продукты (фрукты, овощи и цельные злаки). (См. Приложение № 1, табл. 3.)

• Меньше мяса! Лучше белое мясо или мясо морских рыб.

• Большинство жиров должно поступать с пищей в виде полиненасыщенных (особенно омега-3 жиры, см. Приложение № 1, табл. 5, 6) и мононенасыщенных жирных кислот (см. Приложение № 1, табл. 7).

• Пища должна быть вкусной и аппетитной.

• Есть нужно с удовольствием!

• С чувством голода необходимо справляться фруктами, овощами и продуктами с низким содержанием жира и малой калорийностью.

• Необходимо учитывать традиции питания, которые приняты в вашем кругу.

• Диета должна состоять из доступных и привычных продуктов.

Из компонентов диеты можно без труда составить рецепты практически любой национальной кухни.

Заметим, что для православных христиан соблюдение такой диеты не будет трудным, поскольку диета DASH очень напоминает питание во время поста, а это более 200 дней в году.

Психосоциальные проблемы

Существенную роль в возникновении инсульта играют психосоциальные проблемы. Определить, имеются ли они, можно по следующему простому тесту[94]94
  Из «European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice» (European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2003. Vol. 10/ Suppl. 1). – Пер. авт.


[Закрыть].

Вот основные вопросы для оценки психосоциальных факторов риска в клинической практике:

Депрессия. Вы чувствуете себя подавленным, угнетенным и утратившим надежды? Вы утратили интерес к жизни и не получаете от нее удовольствия?

Социальная изоляция. Вы живете один? Есть ли у вас знакомые, которые могут помочь вам в случае болезни?

Стрессы на работе и в семье. Вы достаточно владеете собой, чтобы соответствовать требованиям, предъявляемым к вам работой? Соответствует ли ваша зарплата тем усилиям, которые вы прилагаете? Есть ли у вас серьезные проблемы с вашим супругом (супругой)?

Враждебность. Вы часто злитесь по пустякам? Если кто-то раздражает вас, вы обычно сообщаете ему об этом? Вас часто раздражают привычки других людей?

Низкий социально-экономический статус. У вас среднее обязательное образование? Вы являетесь работником физического труда?

Чем чаще вы отвечаете «да» на любой из этих вопросов, тем больше потенциальная опасность проблемы.

Рассмотрение способов коррекции психосоциальных проблем далеко выходит за рамки нашей книги. Необходимо отметить, что поиски приемлемых для вас способов в конечном счете приведет к поиску нового пути жизни. Но об этом не пишут в медицинских книгах (см. раздел «О чем не пишут в медицинских книгах»).

Особенности первичной профилактики у женщин

Если все вышесказанное относится в равной степени и к мужчинам и женщинам, то эта информация предназначена только для женщин.

Не следует применять таблетированные контрацептивные средства при наличии факторов риска (особенно курение) или после перенесенного тромбоэмболического заболевания.

При наличии факторов риска не проводят заместительную постменопаузальную гормональную терапию.

* * *

Пока не удалось убедительно доказать, что инсульт могут спровоцировать такие заболевания, как мигрень, инфекционная патология, повышенная свертываемость крови.

Соблюдение всех вышеприведенных рекомендаций не так уж сложно, если понимать, зачем вы это делаете и с какой целью. Но если это будет вас угнетать, то можно легко впасть в депрессию, что, в свою очередь, может спровоцировать возникновение инсульта. Ведь, согласно психосоматической медицине, которая рассматривает болезни с точки зрения взаимосвязи и влияния души на заболевание тела, инсульт – это способ приостановки телесных функций, особенно двигательных и чувствительных, и тем самым сообщить окружающему миру, что «так дальше не пойдет»[95]95
  Peseschkian N. Psychosomatik und positive Psychotherapie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991.


[Закрыть]!

О ЧЕМ НЕ ПИШУТ В МЕДИЦИНСКИХ КНИГАХ

Без Бога и червяк сгложет.

Русская пословица

Самые большие трудности в лечении, проведении реабилитации и вторичной профилактики связаны с внутренним духовным настроем. К сожалению, очень мало уделяется внимания вопросам, которые постоянно тревожат пациента и его родственников, а чтение медицинских книг, в том числе и научно-популярных, вызывает порой уныние и даже отчаяние.

Когда приходит болезнь, страдает не только пациент, но, как показывают исследования, и родственники, которые пребывают в депрессии[96]96
  Carnwath T. C. M., Johnson D. A. W. Psychiatric morbidity among spouses of patients with stroke. Br. Med. J., 1987. 294, 409 – 411.


[Закрыть].

Как справиться с этими чувствами? Откуда черпать силы? Ведь «…никакая философия не в состоянии дать и сотой доли того утешения и внести в душу несчастного человека луч успокоения и отрады. Где разум человеческий изгоняет религию и хочет сам заместить ее в сердце человека, там, кроме безотрадного взгляда на жизнь, разочарования ею и даже отчаяния… ничего быть не может»[97]97
  Священник Гр. Дьяченко. Помощник и покровитель. Духовная помощь христианину. Издательство: Сретенский монастырь, 2004.


[Закрыть].

Лечение, реабилитация, профилактика, факторы риска, поведение типа А – вопросы частные, но порождают они вопросы общие, глобальные, вопросы человеческого существования. Их также необходимо коснуться, поскольку, не обозрев общее, будет непонятно частное.

И ответы нужно искать в книгах духовного содержания. Поскольку «…когда пришла беда, то ее не сбросишь, как тесную одежду, надо перенести. По-христиански ли ты претерпишь ее или не по-христиански – все же претерпеть неизбежно; так лучше же претерпеть по-христиански. Ропот не избавляет от беды, а только ее отяжеляет, а смиренная покорность определениям Промысла Божия и благодушие отнимают тяготу у бед»[98]98
  Епископ Феофан Говоров. Мысли на каждый день года по церковным чтениям из слова Божия. М., 1890.


[Закрыть].

Отчего возникают болезни?

Бог часто наказывает тело за грехи души[99]99
  Творения иже во святых отца нашего Иоанна Златоуста, Архиепископа Константинопольского. 2-е изд. СПб., 1901. Т. 7.


[Закрыть].

В чем причина болезни?

Гордость есть причина первоначального падения и главное начало болезни[100]100
  Писания преподобного отца нашего Иоанна Кассиана Римлянина. 2-е изд. М., 1892.


[Закрыть].

В чем причина поведения типа А?

Гордый человек всяким образом ищет чести, славы и похвалы; он всегда хочет казаться значительным, указывать, повелевать и начальствовать. А кто препятствует его желанию, на того сильно гневается и озлобляется. Лишившись чести и начальства, он ропщет, негодует и хулит. Они всегда хотят на своей воле настоять и ее утвердить[101]101
  Симфония по творениям святителя Тихона Задонского. Приложение к магистерской диссертации: «Святитель Тихон Задонский и его учение о спасении» доцента архимандрита Иоанна Маслова. Загорск, 1981.


[Закрыть].

Как бороться с гордостью?

Если хочешь победить гордость – что ни делаешь – не говори, что делается сие собственными твоими руками или собственными твоими силами, но говори, что при Божией помощи и при Божием покровительстве делается сие, а не моею силою и не моим старанием[102]102
  Добротолюбие. Том второй. Преподобный Ефрем Сирианин. Изд. Сретенского монастыря, 2004.


[Закрыть].

Что делать, если общество навязывает стереотипы?

…не сообразуйтесь с веком сим, но преобразуйтесь обновлением ума вашего, чтобы вам познавать, что есть воля Божия, благая, угодная и совершенная. (Рим. 12:2)

Не удовлетворены своей работой и социальной жизнью?

…суета сует, – все суета! Что пользы человеку от всех трудов его, которыми трудится он под солнцем? (Еккл. 1:2-4)

Все труды человека – для рта его, а душа его не пресыщается. (Еккл. 6:7)

Ищите же прежде Царства Божия и правды Его, и это все приложится вам. (Матф. 6:33)

Как справиться с недостатком денег?

Лучше горсть с покоем, нежели пригоршни с трудом и томлением духа. (Еккл. 4:6)

Неужели все болезни бывают от грехов?

Не все, но большая часть. Некоторые бывают от беспечности. Чревоугодие, пьянство и бездействие также производят болезни[103]103
  Творения иже во святых отца нашего Иоанна Златоуста, Архиепископа Константинопольского. 2-е изд., СПб., 1901. Т. 7.


[Закрыть].

Почему негативный хронический стресс может вызывать инсульт?

О глубинных причинах взаимосвязи дистресса как предтечи нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда исключительно точно написал Св. Иоанн Кронштадтский[104]104
  Иоанн Кронштадтский (Иван Ильич Сéргиев) (1829 – 1909) – русский святой, священник Русской православной церкви, проповедник, духовный писатель, член Синода.


[Закрыть] в книге «Моя жизнь во Христе»[105]105
  Книга была написана задолго то того, как появились такие понятия, как стресс и артериальная гипертензия.


[Закрыть]:

«Дивное дело! Когда сердце посредством живой веры соединено с жизненным началом – Духом Святым, тогда оно покойно, пространно, и мысль тогда свободна и светла, и язык свободен и плавно ровен; но лишь толькомысленно пожалеет человек в это время для брата своего чего-нибудь вещественного, например, пищи, денег, вспомнивши о каком-нибудь брате, ищущем его пищи, сердце его мгновенно поражается духовной апоплексией, бывает связано, удручено; мысль также связывается вследствие поражения сердца – источника мысли и темнеет, язык – тоже, кровь принимает усиленное обращение и делаются приливы к голове, весь человек бывает в стеснительном, ненормальном положении. – Так достойно наказывается пренебрежение наше к духовной стороне нашего брата; так достойно наказывается привязанность наша к вещественности! Слава правде Твоей, Господи!»

Как относиться к страждущим близким?

Сын! прими отца твоего в старости его и не огорчай его в жизни его. Хотя бы он и оскудел разумом, имей снисхождение и не пренебрегай им при полноте силы твоей, ибо милосердие к отцу не будет забыто… В день скорби твоей воспомянется о тебе: как лед от теплоты, разрешатся грехи твои. Оставляющий отца – то же, что богохульник, и проклят от Господа раздражающий мать свою. (Сир. 4:12-16)

Как сложится дальнейшая судьба пациента?

Сколько тревог наводит иногда на каждого помышление о безвестном будущем! Успокоение от этих тревог одно – упование на Господа[106]106
  Епископ Феофан Говоров. Мысли на каждый день года по церковным чтениям из слова Божия. М., 1890.


[Закрыть].

…да будет воля Твоя и на земле, как на небе (Лук. 11:2)

Посетило уныние?

Что унываешь ты, душа моя, и что смущаешься? Уповай на Бога. (Пс. 41:6)

Вы в отчаянии?

…мы в отчаянных обстоятельствах, но не отчаиваемся. (2Кор. 4:8)

На кого надеяться?

Суетна надежда на все, кроме Бога… Пусть иные защищают себя хитростью и хитросплетенным словом, иные золотом, серебром и прочими своими сокровищами, иныесаном… обманет их надежда. Мы именем Господним защитим себя и не посрамимся.

…терпением вашим спасайте души ваши. (Лук. 21:19)

Надежды без терпения быть не может. И где истинная надежда, там и терпение, и где терпение, там и надежда[107]107
  Симфония по творениям святителя Тихона Задонского. Приложение к магистерской диссертации: «Святитель Тихон Задонский и его учение о спасении» доцента архимандрита Иоанна Маслова. Загорск, 1981, Т. 1 – 5.


[Закрыть].

Нужно все переносить все с долготерпением, потому что это и значит веровать[108]108
  Творения иже во святых отца нашего Иоанна Златоуста, Архиепископа Константинопольского. 2-е изд., СПб., 1906. Т. 12.


[Закрыть].

Кто нашел путь долготерпения и незлобия, тот нашел путь жизни[109]109
  Добротолюбие. Том второй. Преподобный Ефрем Сирианин. Изд. Сретенского монастыря, 2004.


[Закрыть].

Каков же этот путь?

…и как можем знать путь? Иисус сказал ему: Я есмь путь и истина и жизнь; никто не приходит к Отцу, как только через Меня. (Иоан. 14:5,6)

Где взять силы, чтобы идти по этому пути, все вытерпеть?

Придите ко Мне, все труждающиеся и обремененные, и Я успокою вас; возьмите иго Мое на себя и научитесь от Меня, ибо Я кроток и смирен сердцем, и найдете покой душам вашим; ибо иго Мое благо, и бремя Мое легко. (Матф. 11:28 – 30)

До поры до времени вопросы эти не волнуют нас. И только когда заболеем сами или страдание поразит близкого нам человека, когда заглянем в лицо Вечности, начинаем искать. И есть надежда. Потому что Он с нами «во все дни до скончания века». (Матф. 28:20)