Текст книги "В аптеке. Записки фармацевта о рисках и побочных действиях"

Глава 8
Дорогие коллеги – врачи и персонал по уходу на дому

За последние лет двести в сфере медицины и здоровья наблюдается стремительный прогресс. Сегодня очень многое известно о человеческом организме, динамике заболеваний, действующих веществах и об их влиянии на организм. Фактически знаний накоплено столько, что один человек не может знать всего. Эпоха универсальных гениев прошла – настала эпоха специализации в различных областях. Иногда эти области пересекаются.

Современную систему здравоохранения я бы сравнила с командным спортом. Здоровье пациента совместными усилиями обеспечивают врачи разных специальностей, медсестры, работники аптек и персонал по уходу на дому. В идеале их функции должны дополнять друг друга, но иногда выходит по-другому. Я работаю в аптеке, так как получила соответствующее образование (специалист по медицинским препаратам), и в то же время я владею основами медицинских знаний. Но диагнозы ставят врачи, и на основании этих диагнозов они же выписывают лекарства. А потом я вместе с пациентами, а иногда и с домашними сиделками слежу за правильным применением этих лекарств.

Сегодня накоплено столько знаний по медицине, что один человек не может знать всего. Эпоха универсальных гениев прошла – настала эпоха специализации в различных областях.

* * *

Большинство ассистенток врача милы и компетентны. Впрочем, как и везде, здесь тоже бывают исключения. Среди них – ассистентки, которые хотят оградить «своего» врача от любых помех и беспокойств. Чтобы преодолеть этот заслон и связаться с врачом, надо хорошенько потрудиться. Я называю таких помощниц драконами, охраняющими приемные. Они, кажется, не понимают, что мы звоним не ради собственного удовольствия, а только если у нас возникла проблема, которую в состоянии решить исключительно врач. Как, например, в приведенном ниже случае.

В рецепте клиентки дозировка: «1 таблетка в день, ½ табл. 1 х день». Не поняла. Спрашиваю клиентку:

– Что врач сказал вам о дозировке?

– Я не помню.

Некоторых ассистенток врача я называю драконами – эти дамы всячески оберегают своего врача от любых беспокойств и тревог. Однако часто бывают случаи, когда без помощи врача не обойтись.

Инструкция к лекарству тоже не помогает, потому что оно может применяться различными способами. Значит, надо звонить врачу. Диктую помощнице данные пациентки, она находит историю болезни с копией рецепта и говорит:

– Здесь написано: «Одну таблетку в день, половину таблетки в день».

Это, конечно, все проясняет. Но право же, читать я умею.

– Да, так написано на рецепте. Но какую таблетку принимать целиком, а какую половиной?

– Одну таблетку в день и по половине один раз в день.

За этим следует долгая пауза. Уж не знаю, чего ждать, но молчания не прерываю: может, продолжение еще последует. Наконец она произносит:

– Я полагаю, врач, должно быть, имел в виду по половине таблетки в день.

– Полагаете или знаете?

– Я практически уверена, что так и есть.

– Если вы хотите гадать – пожалуйста, а я гадать не хочу. Будьте добры, напомните, как вас зовут. Мне нужно записать для нашего досье…

Дракониха из приемной лишь пробурчала «какойвашномеряперезвоню» и повесила трубку. Ну вот, так-то лучше.

* * *

Я абсолютно ничего не имею против дженериков и, где возможно, всячески их рекомендую. Но бывают ситуации, когда дженерики неприменимы по медицинским соображениям. Или, скажем, они не всегда подходят пожилым людям: многие старики не могут привыкнуть к смене лекарства.

Есть у нас один врач, доктор Штоффель, который, к сожалению, любит показывать свою власть, что, впрочем, скорее нервирует, чем мешает делу. И есть у него один пациент, господин Рупп, который обслуживается в нашей аптеке, – человек старый и медлительный. Много лет он принимает одни и те же медикаменты, и среди прочего плавикс (антикоагулянт – препарат, разжижающий кровь). Пару лет назад появился его дженерик, клопидогрел[51]51
   В РФ продается его дженерик «Зилт». – Примеч. рец.


[Закрыть], и с тех пор я неоднократно обращала на него внимание господина Рупп, но он отказывался менять препарат.

Для немецких читателей я хотела бы кое-что пояснить. У нас нет договоров на скидки. Так что не больничная касса решает, какой препарат – оригинал или дженерик – получит пациент. В Швейцарии решение принимает сам пациент с нашей помощью. Разумеется, врачи прописывают как оригиналы, так и дженерики или – в идеальном случае – действующие вещества. А у аптеки есть возможность по согласованию с пациентом заменить оригинал дженериком. Или поменять один дженерик на другой. Такой подход обладает как минимум тем преимуществом, что пациент будет постоянно получать один и тот же привычный дженерик – его не будут сбивать с толку разные названия и различия во внешнем виде таблеток и капсул.

Кроме того, подбирая дженерик, мы смотрим не только на цену, но и на другие критерии (максимальная приближенность к оригиналу, надежная фирма-производитель, хорошая переносимость, большой выбор форм применения и дозировок). Государство нас в этом поддерживает что касается ценообразования и для дорогих медикаментов, у которых есть дженерики, предусматривает самостоятельно оплачиваемую долю в 20 процентов вместо обычных 10 процентов.

Но вернемся к господину Руппу и плавиксу. Очевидно, доктор Штоффель и сам уже пытался настроить пациента на прием дженерика. И вот в январском рецепте он так и написал: клопидогрел.

Я выдала пациенту упаковку клопидогрела и в ответ на вопрос, что это за новинка, пояснила:

– Это дженерик плавикса, который вы принимаете. Ничего нового. Только немного иначе выглядит.

Ну что вам сказать? Он не захотел брать это лекарство.

– Лучше я заплачу эти 20 процентов, мне все равно. Но другое лекарство не возьму! Я привык к плавиксу и хочу только его!

То есть мы оказались в ситуации, когда пациент либо возьмет оригинальный плавикс, либо вообще ничего. А в случае с антикоагулянтом это очень нехорошо. И я отпустила господину Руппу плавикс.

В следующий раз господин Рупп пришел в начале апреля. Его врач как раз был в отпуске, так что мы отпустили клиенту медикаменты, которые он постоянно принимает. Ну да, и плавикс в том числе.

И что же написал нам доктор Штоффель в ответ на документ, который мы отправили ему по факсу?

«Я не подпишу эту выдачу медикаментов! Я вам еще в январе говорил, что господин Рупп должен получать клопидогрел! Очевидно, вы не в состоянии отпустить ему правильное лекарство!»

О как мило! В другой стране меня бы за это наказали и я бы понесла убытки. Но здесь и сейчас меня это не особенно заботит. Ведь в Швейцарии закон позволяет фармацевту в обоснованных исключительных случаях повторить выдачу лекарства из прежнего рецепта в количестве одной упаковки размером не больше той, что выдавалась ранее. Здесь нет такой ситуации, чтобы люди не пользовались выписанными медикаментами, поэтому нет и проблем с больничными кассами.

Я уже заранее предвкушала, как в следующем рецепте для господина Руппа опять увижу клопидогрел, и в компьютерном досье оставила пометку о том, что надо будет позвонить доктору Штоффелю и позволить клиенту самому оговорить все нюансы с врачом.

Однако пару месяцев спустя господин Рупп пришел с новым рецептом от доктора Штоффеля, где снова значился плавикс. До чего настойчивый пациент!

* * *

В аптеку приходит женщина с врачебным удостоверением своего друга, который заболел и лежит у нее дома. Врач попросил ее купить два препарата и дал записку с названиями. Я сначала отнеслась к этому скептически, ожидая чего-нибудь вроде снотворных или успокоительных, – вот такая я недоверчивая! Но нет. Там было написано: «Спазмо Сибальгин Супп» и «Торекан Супп». О, да. Или вернее: очень скверно. Потому что обоих лекарств больше не существует. Первого нет уже лет семь, а второго – примерно год.

Однако я могла бы заменить их препаратами похожего действия. Я могла бы также спросить, устроят ли пациента не свечи торекан, а таблетки: они еще продаются. Но если нужны именно свечи, может, вместо бускопана[52]52
   Спазмолитический препарат, используется в лечении желчекаменной и мочекаменной болезней.


[Закрыть] сойдет паспертин? Иными словами, возможность замены есть.

Для начала я спрашиваю стоящую передо мной женщину, но тщетно. Она совершенно не разбирается в медицине и не может сказать, почему ее другу нужны конкретно эти лекарства. «Ему очень нехорошо», – вот все, чего удается добиться.

Женщина дает мне номер своего домашнего телефона. Трубку снимает ее муж. Я прошу, если это возможно, передать трубку больному, но слышу на заднем плане громкие звуки рвоты и понимаю, что тот не в состоянии говорить. Тогда я сама подбираю заменители и даю их покупательнице. Хотя оба средства продаются без рецепта, они должны помочь. Один вопрос меня все же продолжает занимать: как врач может не знать, что те медикаменты уже не выпускаются? Но в дальнейшей беседе с покупательницей выясняется, что по специальности он психиатр. Вот почему он может не знать о лекарствах такого рода.

Надеюсь, медикаменты ему помогли. По крайней мере больше я ничего о нем не слышала.

* * *

Врачи – наши коллеги. Мы должны совместно заботиться о здоровье пациентов и о том, чтобы те правильно принимали медикаменты. И мы это делаем. Однако бывают особые дни… Я имею в виду не пятницу, 13-го. И не свои «женские» дни. Я имею в виду те дни, когда, придя в аптеку ранним утром, нахожу на рабочем столе несколько рецептов с записками.

 Рецепт 1. «Врач прописал необычную дозировку. Переспросить, все ли верно».

 Рецепт 2. «Пожалуйста, позвони врачу и узнай, можно ли вместо инжирного сиропа выдать парафиновую эмульсию: ее можно провести через больничную кассу. У фрау Мюллер-Шульце проблема с деньгами, и она не хочет ничего, за что придется сразу платить».

 Рецепт 3. «У фрау Рот раньше были длительные рецепты на антиэпилептики, а этот краткосрочный. Позвони, пожалуйста, врачу: не переделать ли его на долгосрочный?»

 Рецепт 4. «Второй медикамент на рецепте нечитаем, и клиент тоже не знает, что это. Просьба выяснить у врача».

 И рецепт 5. «Фрау Доннер всегда принимала сероквель[53]53
   Препарат нейролептик, используется в психиатрии. – Примеч. рец.


[Закрыть], теперь прописан сертралин. Нет ли здесь ошибки? Она не в курсе о замене лекарства».

Ну, прежде всего сажусь за телефон.

P. S. Если вам интересно, то вот ответы.

1. «Да, до следующего контрольного визита к врачу».

2. «Да, вы можете подыскать замену».

3. «Да, я забыл это написать».

4. «Тирокуалин, это таблетки от боли в горле».

5. «Ой… ошибся. Должен быть сероквель, как и прежде».

Как же хорошо, что рецепты всегда кто-то проверяет! Хотя я не люблю звонить врачам, бывают дни, когда этого не избежать. Зато вечером испытываешь чувство удовлетворения: сегодня не зря поработала. И это прекрасно, не правда ли?

* * *

Я понимаю, что врачи – люди чрезвычайно занятые и иногда им не хватает времени как следует осмотреть пациента. Но врач, о котором я сейчас напишу, – действительно отрицательный пример.

В аптеку заходит пожилой человек. Он гостит в Швейцарии, и у него заканчиваются постоянные медикаменты. Ситуация неприятная (и ее можно избежать, если взять с собой достаточный запас), но все же клиент не из тех, кто беспомощно говорит: «Мне нужны таблетки от давления, но я не знаю, как они называются; они маленькие и белые». В этом случае не было бы никаких шансов угадать.

Однако мужчина подготовился: он показывает мне баночку, на которой написано название препарата и есть инструкция по применению. Короткий поиск в компьютере – и я узнаю, что это средство от давления и что в Швейцарии нет медикаментов с этим действующим веществом.

Поскольку я не могу на свое усмотрение предложить что-либо другое – это означало бы смену терапии, – я должна направить покупателя к врачу. Лечащего врача у него здесь нет, и мало шансов найти врача, который срочно принял бы его, а значит, ему придется обратиться в больницу скорой помощи. Я разъясняю все это мужчине и рассказываю, как добраться до больницы.

Спустя час он снова здесь. С рецептом.

«О, – подумала я, – быстро обернулся».

На рецепте указано действующее вещество, ниже значится «aut idem», печать, подпись врача. И все. Что-о-о?! Врач-лентяйка просто переписала все с иностранной упаковки, снабдив примечанием «Замена аналогом».

Попросту говоря: продайте ему или это, или соответствующий дженерик. Но если бы «это» существовало, я бы так и сделала, а не посылала пожилого человека к врачу! Она даже не удосужилась посмотреть, о каком лекарстве идет речь. Возможно, она в принципе не представляет, для чего оно (я ведь тоже не знала, что за действующее вещество в этом препарате). И даже не пошевелилась!

Ладно, ничего не попишешь. Звоню в приемный покой (а вы уже знаете, как я люблю это делать).

– Мне надо поговорить с врачом, выписавшим рецепт!

– В данный момент она занята.

«Ну, надо же! А я что, нет?» – думает Фармама.

– Это важно. – И я объясняю медсестре почему: мужчине нужен другой медикамент, мы меняем терапию.

– Хорошо, она перезвонит через пятнадцать минут.

Поскольку я заранее могу представить, что будет дальше, еще раз обращаюсь к справочникам. Лекарство от высокого давления – это я уже знаю. Диуретик, точнее тиазидный диуретик. В Швейцарии тиазидные диуретики применяются в основном в комбинированных препаратах и крайне редко в качестве мономедикаментозной терапии. Я нахожу одно из таких редких средств и нормы дозировки.

Врач перезванивает примерно через полчаса. То есть она просит ей перезвонить, поэтому у телефона опять медсестра.

– Она просила передать, что фармацевт может просто подобрать что-нибудь похожее. Если у фармацевта возникнут проблемы, пусть перезвонит еще раз.

Собственно, этого я и ожидала.

– Хорошо, нет необходимости. Я уже подыскала одно лекарство, но хотела бы, чтобы врач понимала, что в нем другое действующее вещество. Спросите ее, правильно ли будет назначить пациенту по одной таблетке в день.

По всей видимости, врач стояла рядом и сразу подтвердила:

– Да, хорошо.

В конечном счете пациент получил лекарство. Однако и в рецепте, и в компьютере четко написано: «Согласовано по телефону с прописавшим врачом – доктором Лентяйкой».

А то, что всю работу проделала я, а не врач, – это оставим в стороне.

P. S. Если это читает врач, о котором шла речь, или если вам кажется, будто это о вас, то маловероятно: я стараюсь сделать свои рассказы максимально анонимными. Но если это и в самом деле были вы: поверьте, вы повели себя не лучшим образом! Немного чуткости и участия не помешали бы пациенту даже в таком сравнительно незамысловатом случае.

* * *

Иногда врачи прописывают лекарства, которых больше нет. Тогда мы любезно перезваниваем врачу, чаще всего уже с рекомендацией замены.

Если же его, скажем, нет на месте, а у нас есть время, мы передаем информацию по факсу, чтобы врач, когда вернется, подтвердил или не подтвердил замену.

Для большинства врачей это не составляет проблемы – напротив, они рады получить такую помощь.

Но один врач написал в ответ большими буквами: «НЕТ!!!» И ниже пояснил: «Фармацевты не должны заниматься медицинской практикой».

А чем я занимаюсь целыми днями? Дорогой доктор, имейте все-таки в виду, что медицина – командный спорт, и если вы (или другой врач, или медсестра, или кто-то еще) относитесь к аптекарю как к сопернику, от этого рискует проиграть только пациент.

* * *

Мне припоминается случай с господином Цвибельшале. Конечно, я могла отпустить медикамент и умыть руки. Но было у меня какое-то нехорошее предчувствие.

Лечащий врач выписал рецепт на рамиприл, 2,5 мг, по одной таблетке утром.

С виду все в порядке. Но меня беспокоило, что у господина Цвибельшале давно есть дозирующее устройство (недельный дозатор), в том числе и для ко-рамиприла.

По данным компьютерного досье пару недель назад мы как раз звонили врачу по поводу изменения дозировки, и он дозу подтвердил.

Сам господин Цвибельшале, кажется, вообще слабо представляет, что и как часто он принимает. Во всяком случае, он говорит:

– Остальное мне больше не нужно – только то, что в рецепте.

Гм… Больше не нужны ко-рамиприл, конкор и сортис? То есть мы переходим от двух препаратов против высокого давления (один из них комбинированный) на один-единственный, да еще в гораздо меньшей дозе? А от понижения холестерина – возможно, предназначенного для профилактики сердечного инфаркта, – вообще отказываемся? Верится с трудом.

Я полностью за то, чтобы назначать только те медикаменты, которые действительно необходимы.

Если можно упростить лечение, прописав, например, комбинированный препарат, я всецело за. Но в данном случае? Что-то тут не сходится.

Звоню я лечащему врачу, а он и говорит:

– Господин Цвибельшале сказал мне то же, что и вам. Но если он обычно принимает другое лекарство, то продолжайте давать именно его.

– Да, но мы обычно заправляем для него дозатор, там ко-рампирил, конкор и сортис. Их ему прописали в больнице. И дозировка, которая указана в вашем рецепте, тоже неправильная. Обычно у него ко-рампирил не только по утрам, но и по вечерам. И…

– А, хорошо, тогда продолжайте с дозатором и в тех же количествах, что и раньше. А для пациента подготовьте, пожалуйста, записку с информацией о том, что именно он должен принимать и в каких дозах. Передайте ему, что это я велел так принимать: он мне доверяет.

Ясно. Это важно. Но для пациента было бы еще важнее получить всю информацию до того, как выписан рецепт. Полагаться лишь на слова пациента, а не на результаты исследований и не на лечебные планы, разработанные другими врачами, не всегда идеальное решение.

Однако вернемся к господину Цвибельшале. Я передаю ему «радостное» известие.

– Но я уезжаю отдыхать, – говорит он. – Не могли бы вы дать мне упаковки с лекарствами?

По опыту я знаю, что это сомнительный вариант.

– И надолго вы уезжаете?

– На три недели.

– Хорошо, тогда принесите мне свой дозатор, а я подготовлю еще два, чтобы хватило на всю поездку. Ваш врач хотел, чтобы вы непременно продолжили принимать медикаменты так же, как и раньше.

Так мы и сделали. По крайней мере, я была уверена (хоть в какой-то степени), что медикаменты он будет принимать правильно.

* * *

При длительном лечении мы обычно интересуемся у клиентов, как идут дела, нет ли проблем с приемом лекарств или побочных эффектов. Поэтому я и спросила у мужчины, который пришел с новым рецептом на симвастатин – а он давно принимает это лекарство, – все ли у него в порядке.

– Да, но всякий раз, когда я принимаю симвастатин, у меня начинаются боли в мышцах.

Ой-ой-ой. Тревожный симптом.

– Вы сказали об этом врачу, когда были у него на приеме?

– Нет, я не хотел его затруднять.

Дорогие клиенты: есть вещи, о которых врач должен знать. Даже при длительном приеме одного и того же лекарства могут внезапно возникнуть побочные эффекты, и врачу необходимо об этом сообщить. Его это не обременит, ведь речь идет о вашем лечении!

Симвастатин, понижающий уровень холестерина, в редких случаях вызывает такие побочные эффекты, как миопатия и ее крайняя степень рабдомиолиз: мышцы начинают слабеть и атрофироваться, что в дальнейшем может привести к развитию почечной недостаточности. Проявляется миопатия именно болями в мышцах, о чем нужно срочно сообщить врачу и по договоренности с ним отменить препарат. А мы подберем другое средство.

* * *

Есть хорошие врачи, а есть не очень. Я знаю, что в Германии аптекарям запрещено рекомендовать врачей. Возможно, врачи тоже не вправе рекомендовать аптекарей, если пациент вдруг спросит. В Швейцарии я о таком запрете не слыхала и время от времени даю рекомендации. По крайней мере всех врачей в нашей округе я немного знаю – по рецептам, которые они выписывают, по разговорам с пациентами, а к некоторым и сама заходила, чтобы представиться. Так что мне известно, кто охотно берет новых пациентов, а кому следует предварительно позвонить. Иногда я имею возможность понаблюдать за тем, как врачи работают. И, естественно, запоминаю.

Если пациент с астмой упоминает, что пульмонолог годами не прослушивал его легкие, а на приеме лишь вручает очередной рецепт и отправляет восвояси, или что дерматолог работает только с острыми заболеваниями, а на остальную кожу даже не смотрит, это откладывается у меня в памяти. Несколько таких рассказов (а обычно и вопросов задавать не требуется – люди сами рассказывают) помогают составить общую картину. И если она нехороша, то, когда меня просят о рекомендации, я такого врача не рекомендую. Ничего плохого я ему не делаю, но никого к нему не направлю.

* * *

Вот типичный пример такого врача.

Фрау Ацер – наша новая клиентка, она пришла за лекарствами от высокого давления. Эти препараты ей прописывают давно, и она знает, как их принимать. Мы беседуем, и речь заходит о проблемах со сном.

– Я сплю очень плохо. У меня по ночам кашель, он начинается после того, как я ложусь.

– Вы кашляете, когда ложитесь спать?

– Всегда.

Я украдкой смотрю, что за препарат отпустила ей только что: эналаприл. Это же один из ингибиторов АПФ[54]54
   АПФ – ангиотензин-превращающий фермент.


[Закрыть]? Кашель – самый известный их побочный эффект. Женщина кашляет практически с тех пор, как начала принимать препарат. Четыре месяца. Врачу она об этом говорила. Но он лишь посоветовал ей снотворное, которое она принимать не хочет, и ничего больше не предпринял.

Ну ладно, может, он ничего не знает об этой взаимосвязи. Позвоню-ка ему.

– Здравствуйте, доктор, я по поводу фрау Ацер. Она только что приходила к нам с рецептом на препарат от высокого давления, эналаприл. У нее кашель, вероятнее всего от этого медикамента, и поэтому она не может спать. Не могли бы вы прописать какой-нибудь другой препарат?

– Зачем же? Лекарство действует превосходно.

– Да, но она из-за него кашляет и уже долгое время не высыпается.

– Нет-нет, у нее все хорошо, – успокаивает врач. – Ей очень трудно подбирать новые медикаменты, и из-за небольшого кашля…

Гр-р-р… В конце концов я сама предложила клиентке пару альтернативных вариантов, и она все-таки убедила врача попробовать что-нибудь другое.

Затем пришлось еще раз поменять лекарство – теперь из-за проблем с кожей. Но зато мы нашли препарат, в достаточной степени понижающий давление и не оказывающий на пациентку побочных действий.

* * *

И вновь затрону больную тему – дженерики. Как уже упоминалось, швейцарские фармацевты имеют право самостоятельно заменять дженерики. Это означает, что врач прописывает медикамент (оригинал или дженерик), а я по согласованию с пациентом могу подобрать и отпустить ему любой подходящий дженерик. Но затем я должна поставить врача в известность о замене. На практике сводные уведомления об этом рассылает наша бухгалтерия.

Вот как выглядит такое письмо.

Замена дженериков за период с ХХ.ХХ.ХХХХ по ХХ.ХХ.ХХХХ

Уважаемый господин доктор!

В соответствии со статьей 52а закона «О медицинском страховании» настоящим сообщаем вам о замене дженериков, предпринятой по выписанным вами рецептам. Ниже приводится список пациентов с указанием точных данных относительно замены. В случае возникновения вопросов просим вас связаться с соответствующей аптекой.

Имя пациента / Дата рождения / Аптека / Дата замены / Оригинал / Дженерик

Для замены одного препарата другим может быть много причин. Одна из них – цена. Дженерики дешевле оригиналов, но и среди них есть различия в стоимости. Держать на складе все аналоги какого-либо медикамента невозможно. А с некоторых пор у нас на складе есть и не все оригиналы. Складской ассортимент определяется спросом, наличием у поставщика, закупочной и продажной стоимостью, удобством в применении и так далее.

Например, прописал врач антибиотик: «супрациклин, 100 мг, 10 таблеток». Это дженерик, что радует, поскольку многие врачи по старинке назначают оригиналы. А я отпустила покупателю доксициклин, 100 мг, 10 таблеток, потому что он был в наличии на складе. Действуют препараты одинаково, но доксициклин на 1 евро дешевле супрациклина и на 3 евро дешевле оригинала. В ответ на уведомление о замене врач направил мне факс: «Дорогой господин Фармама, стоит ли 1 евро таких усилий?»

Смешно, что он автоматически счел меня мужчиной, ну да ладно. А вот должна ли я отвечать ему? Если да, то что написать? «Заказывать другой медикамент было бы накладнее»? Или: «Если вы не хотите получать уведомления о замене, не могли бы вы вместо коммерческого названия указывать действующее вещество?» Или это прозвучало бы дерзко с моей стороны? И я промолчала. Возможно, у него просто выдался плохой день и его достала вся эта бюрократическая волокита: врачи, как и мы, вынуждены ею заниматься.

* * *

Есть медикаменты, которые нельзя принимать одновременно. Никогда. Типичный пример – виагра и нитроглицерин (он помогает при стенокардии). Употреблять виагру при проблемах с сердцем само по себе нехорошо, а в сочетании с нитроглицерином и того хуже.

На упаковках виагры не помешало бы сразу писать: «Не сочетать с нитроглицерином – возможна внезапная смерть».

Но что, если врач назначил пациенту оба лекарства? Причем и врач, и пациент знают, как эти два медикамента взаимодействуют, и предупреждены о том, что их не рекомендуется принимать одновременно. И что, если они не послушались рекомендаций? Что будет, если пациент в результате умрет? Кого сочтут виновным?

Я решила не брать на себя вину и отказалась отпускать виагру. Честное слово, причина не в том, что я не хотела ее продавать. Совесть не позволила.

Коллега однажды сказала мне: «Разница между врачом и аптекарем в том, что врач может сам выписывать свидетельства о смерти».

Что бывает, когда люди не понимают друг друга

Женщина среднего возраста дает мне рецепт следующего содержания:

Ангела Синуситис

Пульмикорт Респулес, 0,5 мг

Д-р Нозе

Как фармацевт, я обязана удостовериться, что выписан и отпущен правильный медикамент и верно указано его применение. Фармацевты по-разному подходят к этой задаче – одни более тщательно, другие менее. Я скорее отношусь к тем, кто стремится к корректности, и прилагаю к тому все усилия. Иногда это означает, что в случае сомнений я предпочту переспросить, чем выдать абы что.

Этот рецепт оформлен некорректно. Прежде всего с юридической точки зрения: отсутствует дата, нет печати (хотя можно и без нее: на рецепте стоит подпись врача), не хватает сведений о пациенте, например даты рождения. Это все решаемые проблемы. Я часто вижу подобные рецепты: возможно, врачам лень правильно заполнять бумажки или им жаль своего драгоценного времени. В коридоре ждет следующий пациент, понимаю. Но этот врач к тому же не указал, как применять препарат, и я вынуждена спросить пациентку:

– Для чего врач выписал вам это лекарство?

– У меня воспаление придаточных пазух носа. Назонекс не подействовал, и он хочет, чтобы я попробовала другое лекарство.

– Он объяснил вам, как его применять?

– Нет, он ничего по сути не сказал. Думаю, это для носа.

– Вы должны делать ингаляции? У вас дома есть прибор для ингаляций?

Обычно это лекарство применяют для ингаляций при астме.

– Нету. Он об этом ничего не говорил, сказал только, что для носа.

– Для носа? Что он точно сказал по поводу применения?

– Я не уверена, что помню…

Этот рецепт оформлен некорректно. Прежде всего с юридической точки зрения: отсутствует дата, нет печати, не хватает сведений о пациенте, я часто вижу подобные рецепты: возможно, врачам лень правильно заполнять бумажки или им жаль своего драгоценного времени.

Размышляю. Если лекарство предназначено не для ингаляций и не против астмы, то здесь налицо так называемое off label use – использование по незарегистрированным показаниям. Это нужно прояснить. Вообще-то, врач должен был предупредить пациентку об этом, поскольку вполне возможно, что в таком случае больничная касса не примет на себя расходы. И естественно, женщина должна точно знать, как применять препарат.

– Поскольку раньше вам такого лекарства не назначали и неясно, как его применять, я должна сначала переговорить с врачом.

– Хорошо, я зайду попозже. Мне нужно еще пару дел сделать.

Звоню в приемную врача. Ассистентка не слишком любезно сообщает, что врач занят, а если мне от него что-то нужно, я могу отправить сообщение по факсу. Ну хорошо, так и поступим. Кажется, иначе не получится.

Через пару минут она перезванивает. Я рада, что так быстро.

– Доктор Нозе говорит, что вы должны просто отпустить медикамент по рецепту, а пациентка должна сама позвонить врачу и узнать, как его применять.

– Я не могу провести рецепт в таком виде. Мне нужны дополнительные сведения. Здесь, очевидно, речь идет об использовании лекарства вне зарегистрированных показаний, и…

– Вы не хотите проводить рецепт?

– Пока не получу от врача указаний к применению – нет.

– Тогда передайте пациентке, чтобы она зашла к врачу.

И вешает трубку.

Я звоню пациентке и объясняю ей ситуацию. Она недовольна, и я ее понимаю. Вскоре после этого звонит телефон. Донна передает мне трубку:

– Это от доктора Нозе!

Прекрасно. Ассистентка врача по-деловому сухо объявляет:

– Минуточку, соединяю вас с доктором Нозе.

– Спасибо.

– Я звоню по поводу пациентки Синуситис.

– Да, я надеялась, вы мне скажете, как она должна применять лекарство. Сама она точно не знает, и я не хочу отпускать лекарство, пока мы этого не прояснили.

– Я уже неоднократно объяснял! И мне она только что сказала, что вы не хотите проводить рецепт, хотя она вам говорила, как должна принимать препарат.

– Нет проблем – я могу провести рецепт с пометкой «применять по указанию врача». Но поскольку пациентка не смогла прояснить, в чем заключается это указание, и ваша помощница тоже не смогла, у меня нет уверенности. Тем более что рецепт не вписывается в нормы и речь идет о применении вне показаний.

– Если она не может запомнить такую простую инструкцию: половину ампулы залить в одну ноздрю, половину – в другую, то ей следовало бы приходить на прием вместе с кем-нибудь из членов семьи!

– Если указания такие простые, почему вы сразу не написали их на рецепте? Тогда мы избежали бы всего этого спектакля.

Короткая пауза.

– Передайте пациентке, чтобы она ко мне зашла.

Я вешаю трубку и звоню фрау Синуситис:

– У меня только что состоялся очень интересный разговор с вашим врачом. Он сказал, что хочет вас видеть, чтобы еще раз проинструктировать, как применять лекарство, и что вам следует прийти с кем-нибудь из родных, если вы не в состоянии запомнить указания.

– Что? Это оскорбительно! Если бы доктор Нозе не тараторил как трещотка, я бы сама поняла, что он говорит!

– Допустим. Но почему вы сказали его ассистентке, что я не хочу проводить рецепт, хотя сами не смогли объяснить, как собираетесь применять лекарство, когда я об этом спросила?

– Забудьте, что я тогда сказала. Теперь, поскольку вы упомянули, мне кажется, он что-то говорил про половину ампулы в каждую ноздрю.