Текст книги "В аптеке. Записки фармацевта о рисках и побочных действиях"

«Иииииииеееееееууиииииек!!!»

Скрежет становится невыносимо громким и не смолкает, пока женщина и ее тележка не останавливаются перед прилавком.

Первый шок проходит, и все возвращаются к своим делам. Совершив покупки, старушка вновь отправляется в путь и забирает скрежет с собой.

«Иииииииеееееееууиииииек…»

Думаю, в следующий раз я предложу ей тихо под прилавком устранить проблему с помощью силиконового спрея Magic Carfa (это смазка).

* * *

Уши, глаза, мышцы – не только они меняются с возрастом.

Заходит пожилой клиент, чтобы забрать заказанный медикамент. Увы, квитанцию он забыл дома. Тогда я его спрашиваю:

– Как ваша фамилия?

Он с трудом пытается произнести слова – нет, скорее звуки:

– Шмнпфф… Шнма… Шнай…

Смотрю на него озадаченно, а потом до меня доходит: у него расшаталась челюсть и грозит выпасть! В конце концов он сдается, вынимает изо рта зубной протез и более или менее членораздельно произносит:

– Шнайдер, Фридрих. Это у меня новая штука, я с ней еще не справляюсь.

А я добавляю к его лекарству крем для зубных протезов.

* * *

У некоторых старичков этакий специфический незамысловатый юмор…

– Как у вас дела с лекарством от высокого давления? Давление под контролем? – спрашиваю я пожилого мужчину.

– Чаще всего да. Но если бы мимо прошла обнаженная женщина, оно бы поднялось, – и подмигивает мне.

У меня нет слов.

* * *

С возрастом людям все сложнее привыкать к переменам. Это, в частности, касается и лекарств.

Фирмы могут объединяться между собой, вливаться в другие компании или продавать часть своего бизнеса. Из-за этого нередко происходят изменения и с медикаментами.

Иногда продукты снимают с продажи, то есть их больше не производят; часто это случается, когда две фирмы производили разные дженерики для одного и того же оригинального препарата, а теперь выпускают один общий. Соответственно, упаковки меняются и унифицируются. Для аптекарей это означает дополнительную разъяснительную работу: многие пациенты, прежде всего преклонного возраста, начинают беспокоиться, если упаковка вдруг выглядит иначе, чем раньше. И тут можно объяснять сколько угодно, но не все дают себя переубедить.

Подобный случай был и в моей практике. Один клиент – приветливый пожилой мужчина – постоянно покупал у нас по рецепту длительного действия препарат «Амло Эко» производства фирмы Ecosol. Сейчас этот препарат называется «Амлодипин Сандоз Эко» и упаковка выглядит немного иначе.

Я объясняю клиенту:

– Из-за того что фирмы-производители объединились, теперь ваш медикамент продается в новой упаковке и называется по-другому, но внутри те же самые таблетки, которые вы всегда принимали. Вот, смотрите!

– Хорошо.

Вскоре он снова приходит.

– Я прочитал весь вкладыш. – Ой-ой, чую неладное. – Там написано то же самое, что и в старой инструкции. Кроме побочных действий. Они туда вписали еще кое-что! Поэтому я решил больше не принимать эти таблетки.

Он годами принимал препарат и не жаловался, а теперь, когда прочитал вкладыш, у него вдруг появятся побочные действия! И разумеется, всё из-за новых таблеток.

– Это не другие таблетки. Это те же самые таблетки, что были у вас раньше. Изменились только упаковка и вкладыш. Вы же до сих пор хорошо переносили эти таблетки, правда ведь?

– Да, но в моих таблетках ничего не было написано про головокружение…

– Эти таблетки понижают давление, чтобы поберечь ваши сосуды. Вы не можете просто прекратить их прием, иначе давление снова повысится!

Он с недоверием смотрит на упаковку амлодипина.

– Я бы предпочел прежние таблетки.

– Я вас прекрасно понимаю, но, к сожалению, старой упаковки больше нет.

– Их я переносил лучше!

– Если у вас проблемы с этими таблетками, вам остается только связаться со своим врачом и обсудить замену. Но не могу гарантировать, что другие таблетки будут лучше…

На самом деле лучше всего было бы не давать этому пациенту вкладыш с инструкцией. Да, я не имею такого права – разве что врач написал бы на рецепте «sine confectione»[59]59
   Sine confectione (лат.) – дословно «без подготовки», то есть анонимно, без названия и инструкции.


[Закрыть], тогда клиент получал бы медикамент без упаковки и вкладыша. Пожалуй, это как раз та редкая ситуация, при которой анонимный подход разумен.

Побочные действия

Побочные действия и как с ними быть – это особая статья. Я вот в каком смысле: что должен делать пациент, развернув похожий на оригами вкладыш и прочитав длиннющий список побочных действий, которые могут возникать «очень часто»?

При этом пациент чаще всего не подозревает, что список в инструкцию включен в интересах юридической защиты производителей. В остальном производителям от него мало проку, потому что там перечислены побочные действия, возникающие крайне редко – менее чем в одном случае из 10 000. Такие явления, как «преходящий тик в уголке глаза», вообще никакой роли не играют. А желудочные проблемы и головные боли можно найти в списке почти всегда; во время учебы они служили нам палочкой-выручалочкой – такие проявления всегда можно было безошибочно назвать, когда спрашивали о побочных эффектах. Они есть даже у плацебо, а как известно, плацебо – это пустышка.

Итак, что же делает пациент? В принципе, у него три возможности.

1. Не принимать медикамент. Тогда лекарство попадет в мусорное ведро, или его утилизируют в аптеке. Это тонны лекарств, то есть, во-первых, разбазаривание денег, и во-вторых, вред для окружающей среды. И не забывайте: непринятое лекарство не подействует.

2. Самостоятельно, не спрашивая врача или фармацевта, снизить дозу. Тоже не слишком полезно для здоровья, особенно когда делят таблетки, которые нельзя дробить (например, таблетки пролонгированного действия), или разрезают пластырь, содержащий опиоиды.

3. Принимать лекарство в соответствии с указаниями. На профессиональном языке такого пациента называют «последовательным». При этом пациент рискует на самом деле испытать одно или несколько побочных действий из тех, что он мог ожидать, прочитав вкладыш.

А можно, конечно, поступить как следующая наша клиентка.

Она уже в который раз пришла за пластырем против боли в спине. В принципе, существует три варианта обезболивающих пластырей. Пластыри старого образца содержат действующие вещества, которые раздражают кожу и способствуют кровоснабжению тканей (а значит, и согреванию), в том числе капсаицин, эфирные масла, иногда винтергриновое масло. В пластырях посовременнее присутствуют болеутоляющие и противовоспалительные действующие вещества – те же, что в вольтарене и подобных средствах. И самый новый вариант – согревающие пластыри, которые сами генерируют тепло.

Клиентка выбирает самые простые пластыри, и Донна сообщает ей некоторую дополнительную информацию. К примеру, что с этими пластырями нельзя ходить постоянно – именно потому, что они раздражают кожу.

– Между пластырями рекомендуется делать паузу в один день, чтобы дать коже отдохнуть…

– Нет-нет, – возражает клиентка, – не говорите ничего! Я не хочу этого слышать.

– Что?

– Я не могу допустить, чтобы со мной такое случилось. Ведь эти пластыри мне помогают!

Выходит, если мы ничего не сообщим о побочных действиях, то и проблем у пациента не будет? Это как с тремя обезьянами: ничего не вижу, ничего не слышу, ничего не скажу.

* * *

А вот с какой дилеммой мы сталкиваемся ежедневно: о скольких из возможных побочных действий стоит упоминать? На чем заострять внимание?

О некоторых из них, например, если таблетки замедляют реакцию и тем самым отрицательно влияют на способность к управлению автомобилем, лучше говорить всякий раз.

Одному покупателю лучше сообщать как можно меньше информации или вообще ничего не говорить, иначе у него наверняка возникнет какая-нибудь из вероятных проблем (пусть даже небольшая), если он будет о ней знать. Другому лучше заранее перечислить основные побочные эффекты, пока они не вернулся со словами «Я прочитал инструкцию…». Между этими двумя крайностями есть множество промежуточных вариантов.

* * *

Наша обязанность – внимательно следить за побочными эффектами, возникающими у клиентов, и сообщать о них производителям, особенно когда медикаменты новые и еще находятся под наблюдением. Есть вероятность обнаружить что-то ранее не замеченное.

Побочное действие, с которым столкнулась фрау Мопперт, – это нечто особенное.

Итак, возвращает она в аптеку остаток упаковки стилнокса.

– Вот, можете взять обратно, я больше не буду их принимать.

– Почему же? У вас непереносимость?

– Можно сказать и так. На самом деле я принимала их лишь от случая к случаю – только по половине таблетки, когда не могла заснуть.

– И это правильно. Ну и?

– А вчера вечером я узнала, что умерла моя старая приятельница. Меня это так расстроило, что перед сном я приняла целую таблетку.

– Гм…

Все еще нормальная доза.

– А сегодня утром стекло во входной двери оказалось разбитым!

– И какая здесь связь?

– Вот я стою перед дверью и думаю: что же случилось? Я так крепко спала, что ничего не слышала. Потом приходит соседка и спрашивает, все ли у меня в порядке. Я ей говорю: «Со мной все хорошо, но кажется, кто-то хотел проникнуть в квартиру». И тут соседка мне говорит, что это была я сама.

– Что?!

Понимаю, мой вопрос прозвучал глупо – и не менее глупо я, наверное, выглядела в тот момент.

– Да. Она сказала, что ночью услышала в моей квартире грохот и звук бьющегося стекла. И тогда соседи позвали полицию. Они подумали, что ко мне кто-то ломится.

– А вы ничего не слышали? Снотворное достаточно сильное, но…

– Здесь кое-что почище. Соседка мне потом рассказала, что я стояла перед своей входной дверью и пыталась зонтиком разбить дверь. – Вот это да! – Понятия не имею, как затем полиция довела меня до кровати и что я говорила полицейским и соседке. Но я не хочу, чтобы подобное еще раз повторилось. Так что возьмите эти таблетки обратно.

Случай чрезвычайный, но не совсем нетипичный. Давайте почитаем, что написано во вкладыше.

«Сомнамбулизм и связанные с ним поведенческие реакции наблюдались у пациентов, которые принимали золпидем (стилнокс) и не были полностью в состоянии бодрствования. В том числе вождение автомобиля во сне, приготовление и потребление пищи, разговоры по телефону, половые сношения, о которых пациенты позднее не вспоминали (амнезия)».

Бортпроводники могут многое рассказать о пассажирах, принявших снотворное, а затем полуголыми расхаживавших по самолету. Да, порой и такое бывает.

Несмотря на свой страх полетов, я на всякий случай предпочитаю обходиться без снотворных. А то еще попытаюсь открыть дверь на высоте 10 000 метров…

* * *

Иногда наша работа сродни детективной. На основании улик (симптомы, жалобы) и допросов (вопросы клиентам) мы стараемся найти сначала преступника (проблему, болезнь), а затем орудие преступления (соответствующее лекарство).

Когда занимаешься работой фармацевта какое-то время, развивается некое чутье. Например, я могу, лишь взглянув на руки пожилого человека, сказать, принимает ли он определенный антикоагулянт: после антикоагулянтов остаются довольно типичные пятна. Чисто статистически я ожидаю, что начиная с определенного возраста (иногда в сочетании с внешними признаками, такими как вес) человек принимает те или иные таблетки. И, отпуская медикамент по рецепту (и не только), я должна об этом знать, чтобы учесть возможное взаимодействие с другими лекарствами.

Так что я всегда задаю вопросы.

– Вы принимаете еще какие-нибудь медикаменты?

– Нет.

Смотрю на клиента, и мне как-то не верится. Возраст, цвет лица…

– И ничего по рецепту?

– Нет.

Гм…

– И врач вам ничего не давал?

– Нет. Только маленькие белые таблетки от высокого давления и еще лекарство для сердца, которое мне дали в больнице.

Ага!

* * *

Недавно я в очередной раз удостоверилась, как важно разговаривать с людьми, а не просто продавать им медикаменты.

Заходит в аптеку клиентка, которая уже не впервые берет лекарства для своего мужа. Пару недель назад он попал в больницу, где ему заменили несколько препаратов из тех, что он принимал ранее. Обычно в таких ситуациях больница выдает рецепт, а в идеале – еще и план лечения, с которым пациент идет затем к лечащему врачу, и тот выписывает новый рецепт на лекарства, которые надо будет принимать дальше.

Заполняя рецепт на беталок ЗОК, сортис, маркумар и мовикол, попутно спрашиваю покупательницу:

– Как дела у вашего мужа? Как ему новые медикаменты?

– Хорошо, но у него все еще понос, и это средство никак не подействует.

– Вы имеете в виду вот это лекарство? – показываю ей мовикол.

– Да, именно.

– И как давно у него понос?

– Еще с больницы. Не очень сильный, но постоянный. Он ходит в туалет раза два в день.

– Неудивительно, ведь это лекарство от запора, а не от поноса!

И я, соответственно, советую не принимать мовикол. Через пару дней она позвонила сказать, что пищеварительный процесс у ее мужа нормализовался.

Не знаю, почему ему назначили мовикол. Возможно, в больнице у него были запоры. Но лечащий врач должен был это заметить, когда прописывал медикаменты для дальнейшего лечения. И в аптеке пациенту должны были разъяснить, для чего это лекарство. Подозреваю, ему просто сказали «для кишечника», что можно понять двояко.

Вот вам еще одно свидетельство того, насколько важно общение. И это как раз то, чего человек не получает, покупая лекарства через Интернет или почту. Хочу еще раз обратить на это ваше внимание.

* * *

Думаю, мне следует сделать публичное признание. Я всезнайка – все знаю лучше всех. По крайней мере в области медикаментов и их применения. Впрочем, такова моя работа и в определенной степени это от меня и требуется. Но есть люди, которые не выносят, когда их пытаются поправить. Даже в тех случаях, когда уж точно знаешь что-то лучше.

Этот эпизод произошел довольно давно, лет пятнадцать назад.

Ситуация: я, вчерашняя студентка, наконец работаю фармацевтом, напичкана знаниями и только и жду повода их применить. Идет один из первых дней моей работы в аптеке. У полки с витаминами стоит клиентка. Я подхожу к ней (поначалу это стоило некоторых усилий) и храбро спрашиваю:

– Могу я вам чем-нибудь помочь?

– Я не уверена. Мне нужен витамин С, но не содержащий аскорбиновой кислоты.

Но ведь аскорбиновая кислота и есть витамин С: это его химическое название.

Дело оказалось нелегким. Несмотря на все мои усилия, мне клиентка не поверила, а поверила только ассистентке по фармацевтике, которая выглядела старше и опытнее.

Сейчас я отношусь к этому проще и по-прежнему стараюсь донести свои знания до покупателей (возможно, это профессиональная болезнь), но уже не так упорно.

* * *

Звонит по телефону пожилая женщина:

– Пожалуйста, отложите для меня лекарства, которые я должна купить по рецепту. Я приду за ними позже.

– Хорошо. Что за лекарства?

– Мне нужны рамиприл, 5 сантиметров, и торасемид, 10 сантиметров.

– Вы имеете в виду 5 миллиграммов и 10 миллиграммов?

– Нет-нет! – возражает она. – Это называется сантиметр!

Нет, это так не называется. Сантиметр – мера длины, а дозировки лекарств измеряются не в длину. Миллиграммы обозначают массу вещества и используются в названиях препаратов для указания различных дозировок.

Я решаю, что это не тот случай, когда следует настаивать на своем. Иногда для собственного душевного спокойствия лучше попридержать язык и делать свое дело.

Женщина продолжает:

– Кроме того, с моим желчным пузырем что-то не то. Я слишком часто хожу в туалет!

Желчный пузырь – часть пищеварительной системы. Он собирает и выделяет выработанную печенью желчь, которая нам нужна для переваривания жиров. Но он не имеет никакого отношения к тому, что человек чаще писает. За это отвечает мочевой пузырь, являющийся частью выделительной системы; он собирает и выделяет выработанную почками мочу. Тут я должна все же уточнить:

– Вы имеете в виду, что-то не так с мочевым пузырем?

– Нет! С желчным пузырем! Мне приходится слишком часто мочиться!

Должна ли я по этому поводу затевать с ней спор?

– Вы уже говорили об этом с врачом?

– Да, но он ничего не знает. Он спрашивает меня про желудок и пищеварение, но проблема-то у меня с желчным пузырем!

Ну ладно, теперь она может и меня приписать к числу тех, кто ничего не знает, ведь сколько ни объясняй ей анатомию, все без толку. Я тогда продала ей почечный чай и натрон, сказав, что если не станет лучше или начнутся боли, то надо идти к врачу.

В общем-то, она должна бы радоваться, что у нее не воспаление желчного пузыря. Ведь это гораздо неприятнее обычного воспаления пузыря мочевого.

* * *

Некоторые люди просто упертые. Помните фрау Дюрр? Должны помнить, ведь она всего пару недель назад упала в нашей аптеке.

В больнице ее обследовали и подлечили, а затем отпустили домой под наблюдение «Шпитекса». Она забрала собаку из полицейского питомника и теперь принимает разные медикаменты. Кажется, помимо обезвоживания у нее диагностировали проблемы с сердцем и гипертонию.

И вот фрау Дюрр стоит в аптеке с длинным списком медикаментов, которые ей надо купить. Я охотно их выдам, но есть загвоздка: у нее не продлен рецепт, а ведь я, отпуская ей лекарства по больничному рецепту, говорила, что в следующий раз понадобится рецепт от лечащего врача.

Тот разговор происходил примерно так:

– Вот ваши медикаменты. Это против того-то, а это против того-то… Принимайте их так-то и так-то… Не забудьте, пожалуйста, что в больнице вам выписали маленькие упаковки, а вам нужно продолжать лечение. Пожалуйста, запишитесь на прием к врачу, чтобы он выдал новый рецепт.

Это стандартная процедура, и обычно проблем не бывает, поскольку у пациента есть время в запасе – маленьких упаковок хватает в среднем на месяц. Спустя тридцать дней фрау Дюрр появилась передо мной.

– Мне нужны мои лекарства.

– Вы связались со своим лечащим врачом?

– С этим у меня небольшая проблема. Я пока не смогла записаться на прием, но лекарства мне нужны срочно.

Вот ведь. Как «обоснованное исключение» я могу повторно выдать ей только одну упаковку из проведенного ранее рецепта. Что я и сделала.

– Я могу вам сейчас еще раз выдать одну маленькую упаковку. Но, фрау Дюрр, это исключение, а для продолжения лечения вам нужно обратиться к лечащему врачу. Хорошо?

– Да, конечно.

И вот она снова здесь.

– Фрау Дюрр, я больше не могу выдать вам медикаменты. Мне нужен новый рецепт от вашего врача!

– Но я еще не смогла…

– Как фамилия вашего лечащего врача? Я ему позвоню и спрошу, можно ли выдать вам лекарства. Но это возможно, только если он подтвердит, что вышлет рецепт.

– Да, хорошо. Доктор Эйншент.

Звоню и выясняю, что доктор Эйншент ушел на пенсию по старости.

– Фрау Дюрр, этот врач больше не работает. Может, у вас есть другой?

– Ой, конечно, совсем забыла. Вместо него теперь доктор Ной.

Снова иду к телефону.

И что же говорит врач? А он говорит:

– Прежде всего я хочу ее увидеть. Фрау Дюрр не была у меня больше двух лет, и пока я ее не увижу, ничего ей не пропишу!

В общем-то, его можно понять. Возвращаюсь к клиентке:

– Фрау Дюрр, доктор хочет вас увидеть, прежде чем что-либо вам прописать. У вас есть номер его телефона. Как только придете домой, сразу позвоните и договоритесь о приеме, и он выпишет вам рецепт.

Фрау Дюрр недовольна этой информацией. Она пытается добиться своего классическим образом: «Но мне нужны лекарства!» и «Вы будете виноваты, если…»

Не поможет. Я сделала все, что могла. Очередь за ней. Есть законные предписания, которых я должна придерживаться.

Спустя пару дней я получаю от «Шпитекса» факс: «Требуются следующие медикаменты для фрау Дюрр».

Фантастика. А мне требуется рецепт, ведь он так и не поступил. Звоню в «Шпитекс» и объясняю, почему фрау Дюрр не получит от нас никаких медикаментов, пока у меня не будет нового рецепта. И еще, разумеется, добавляю, что врач не выпишет рецепта, пока не увидит ее.

– Но у фрау Дюрр на сегодня был назначен прием у врача! – говорит сотрудница «Шпитекса», а на заднем фоне слышен чей-то комментарий:

– И она отказалась идти.

Ну что ж.

* * *

В то время как фрау Дюрр боится идти к врачу, другие клиенты полагают, что врач и аптека – это контактный центр, доступный практически круглосуточно. Как, например, наша старая знакомая фрау Эннуи. Нам ее как клиентку передали из соседней аптеки, и я не знаю, стоит ли за это благодарить. Порой мне кажется, что лучше было отказаться. Почему? Приведу сильно сокращенный отчет о нашем сегодняшнем общении с ней.

12:45, по телефону

Фрау Эннуи:

– У меня из носа течет водопадом, но я совсем не простужена. Как такое может быть? У вас есть что-нибудь от этого? Не могли бы вы занести?

– Можем, после обеденного перерыва.

– Но я больна прямо сейчас! Из носа течет! Мне нужно что-нибудь немедленно.

– Нет, не получится. Могу организовать доставку сегодня днем. Между 13 и 15 часами, раньше не выйдет.

– Значит, из-за вас я буду страдать еще три часа!

13:30, по телефону

– Не нужно доставки. Я кое-что нашла дома.

– О, хорошо.

– Но скажите, как это применять!

14:15, по телефону

– Из носа все еще течет, но стало лучше. А что бы вы порекомендовали? Может, вы все же занесете какое-нибудь средство?

– Вам еще что-нибудь нужно? Завтра суббота, доставок не будет.

Нет, больше ничего ей не надо.

16:00

Стажер Минни разносит лекарства и доставляет медикамент для фрау Эннуи. Та сует ей в руку деньги и без комментариев закрывает дверь перед носом Минни.

16:45, по телефону

– Я кое-что еще забыла! А девушка, которая приносила лекарство, так быстро ушла, что я не смогла спросить! У меня уже примерно неделю болит желудок, и я практически не могу есть. У вас есть что-нибудь от этого? Врача я уже спрашивала, но он не захотел мне ничего прописывать.

– …

– Нет, это у меня уже есть, не действует.

– …

– Нет, это я однажды пробовала, мне от него плохо.

– …

– Нет, дома у меня больше ничего нет. Не могли бы вы мне что-нибудь принести? Это неотложный случай! Мне плохо!

– …

– Что значит «нет»? Вы оставите меня умирать?!

Между тем я уже почти готова сказать ей, что вызову «Скорую», если все на самом деле так ужасно.

Почему некоторые так себя ведут? Насколько я понимаю, у этих людей проблемы. В частности, у них слишком много времени, чтобы заниматься собой, и каждое неприятное ощущение они воспринимают как болезнь.

К этому типу клиентов относятся в основном женщины – пожилые, часто одинокие и почти не выходящие из дома. Плюс отягощающее обстоятельство: у них нет никого, с кем можно было бы поговорить (и тем для обсуждения тоже нет), – и они подробно рассказывают о своих болячках врачу и фармацевту. То есть мне. Возможно, эти клиенты так же ведут себя с друзьями и родственниками – не знаю. Но нам они оказывают честь своими звонками ежедневно, а иногда и по много раз на дню. И требуют непременно фармацевта, что обостряет ситуацию.

И ни в коем случае не следует спрашивать, есть ли у них симптом X или Y (или, еще того хуже, побочный эффект А). Если прежде у них таких симптомов не наблюдалось, то теперь они гарантированно возникнут!