Текст книги "Надежда обретенная и изобретенная. Эпистемология добродетелей и гуманитарная экспертиза биотехнологий"

В связи со сформулированными особенностями трех групповых доксических суждений, (то есть суждений, в которых высказаны мнения) уместно рассмотреть дискуссии о различении такого рода выражений. Как и частные мнения, они могут быть отнесены либо собственно к убеждениям (beliefs), либо к принимаемым суждениям (acceptance), которые из-за сходства значений и для удобства употребления мы будем называть допущениями. Разные авторы видят несколько планов их различения, которые в основном сводятся к пяти главным.

1. Убеждения принимаются не волевым актом, а допущения – волевым.

2. Убеждения стремятся к истине, допущения зависят от целей деятельности.

3. Убеждения формируются на эпистемических основаниях, допущения не нуждаются в основаниях такого рода.

4. Убеждения зависимы от контекста, допущения – нет.

5. Убеждения могут иметь степени принятия, допущения категоричны[222]222
  Hakli R. Group beliefs and the distinction between belief and acceptance // Cognitive Systems Research. 2006. Vol. 7. No. 2–3. P. 286–297.


[Закрыть].

По мнению автора этого списка различий Рауля Хакли, групповые допущения имеют волевую природу как зависимые от целей группы и в контексте их изучения группа выступает как несводимая к индивидам. Справедливо и обратное: когда речь идет о доксических групповых феноменах, несводимых к сумме индивидуальных мнений членов этой группы, мы имеем дело с допущениями. Фредерик Шмитт, критикуя сложившуюся систему различий, показывает, что принятие допущений может быть не связано с коллективной волей и с какой-либо сознательной деятельностью. Также возможно придерживаться допущений, не имея никаких убеждений относительно какого-либо феномена[223]223
  Schmitt F.F. Group Belief and Acceptance // From Individual to Collective Intentionality: New Essays. Oxford: Oxford University Press, 2014. P. 61–96.


[Закрыть].

Мы видим, что суждения А и Б из предыдущего раздела строятся на эпистемических основаниях (на знаниях, которые воспринимаются коллективным субъектом как данные ему), зависят от контекста, могут иметь степени принятия, то есть скорее выступают как групповые убеждения – в рамках приведенных здесь различий. Понимание того, что QALY здесь говорит от имени пациентов, и того, что механизмы отбора пациентов будут созданы, названы здесь зависимыми от контекста по достаточно простой причине. Группа экспертов как коллективный субъект может признать, что существуют ситуации принятия регуляторного решения, в которых QALY не сработает, и в которых бессмысленно надеяться на усовершенствования механизма лучшего отбора пациентов, у которых будет применяться некоторое средство лечения.

Такого рода доксические феномены могут быть рассмотрены в орбите «классической» эпистемологии как в определенной степени предполагающие смещение фокуса от коллективного к индивидуальному и наоборот. Суждение В не имеет прямых эпистемических оснований, оно категорично, независимо от контекста, возникает в русле формулировки целей деятельности, а значит, может быть описано как групповое допущение. В отношении такого рода суждений работает только групповая атрибуция. Суждение B не зависит от контекста в том смысле, что оно является прямым выражением коллективной эпистемической добродетели экспертной группы.

Суждения А и Б, с одной стороны, и В – с другой, не случайны для коллективного субъекта, принимающего решение. Но дело в том, что они неслучайны по-разному. И в этом случае критерий «групповых убеждений» Лэки необходимо прояснить или даже дополнить. А и Б соотнесены с тем уровнем знаний, который необходим для вхождения в экспертную группу. Таким же образом все члены кафедры философии будут верить в то, что Платон родился несколько раньше Аристотеля. Это убеждение – фрагмент того массива знаний, который делает этих людей членами кафедры, и в этом смысле оно не случайно и может быть выражено как мнение кафедры. Не случайно оно потому, что, проходя фильтры и испытания на пути к академической должности, все члены кафедры, скорее всего, хотя бы раз сталкивались с необходимостью выразить это убеждение или его прямые следствия. Такого рода неслучайные групповые убеждения не обязательно должны быть ценностно-нейтральными. Например, мнение кафедры философии может состоять в том, что Аристотель – один из величайших философов в истории.

Суждение В, выражающее готовность принять во внимание надежды врачей и пациентов на «чудо удивительно долгой ремиссии» при неизлечимом раке, также в некотором смысле не случайно. Как уже говорилось выше – оно является непосредственным проявлением коллективной эпистемической добродетели, которая нужна экспертам, принимающим решения о регулировании «человекоразмерных» технологий. В нашем случае подойдет понимание этих технологий как того, с чем могут быть связаны надежды людей, их использующих или намеревающихся использовать. Ориентированность на надежду – качество, которое в нормативном смысле делает эту группу экспертной.

Можно представить себе комиссию регулятора системы здравоохранения, которая отказывается принять во внимание надежды людей, но также можно вообразить и кафедру философии, которая отрицает существование Аристотеля как исторической личности. И такая кафедра, и такая комиссия будут «неправильными», но в разном смысле. Кафедре будет недоставать собственно знаний – эпистемических благ, достижимых благодаря интеллектуальным добродетелям. Экспертной комиссии же будет не хватать собственно эпистемических добродетелей, нужных в такого рода экспертизе – умения замечать и даже формировать «надеющиеся сообщества».

В третьей главе была рассмотрена разница между двумя типами эпистемической коллективности: группового познающего субъекта и надеющегося сообщества. Проводимое здесь различение близко, но не идентично ему. Убеждения и процедуры их проверки или обоснования могут быть социально распределены в рамках коллективного познающего субъекта. В этой связи важными его характеристиками являются его структура и масштаб. Допущения – не распределяются в рамках эпистемического коллектива. Они становятся наиболее значимыми в момент вхождения индивида в группу или в рамках учреждения группы. Надеющееся сообщество, как упоминалось в третьей главе, демонстрирует свою агентность также в момент включения в себя иных агентов. Но в таком случае место коллективной эпистемической добродетели занимает исследовательская надежда на способности других. В случае учреждения экспертной группы такой добродетелью становится умение и готовность принимать во внимание надежду других. Допущение о шансе на выздоровление является (пропозициональным) выражением этой экспертной добродетели. Хотя, разумеется, сама добродетель не сводима к этой пропозиции или к какой-либо их совокупности.

Эксперт умеет «делать знание» из надежды других. При этом он не обязательно надеется на то, на что надеются другие. Более того, надежды простых людей могут не согласовываться с экспертным знанием. Кажется, что в таком случае коллективные допущения противоречат коллективным убеждениям экспертов. Внутри коллективного субъекта возникает напряжение, которое в современной эпистемологии добродетелей – вслед за Аристотелем – принято называть акразией. Обычно под акразией понимают некий иррациональный внутренний конфликт, следование противоположным принципам или установкам[224]224
  Greco D. 2014. A Puzzle about Epistemic Akrasia // Philosophical Studies Vol. 167. No. 2. P. 201–219.


[Закрыть]. Кажется, что эксперты по организации здравоохранения, принимающие во внимание надежду людей на гомеопатию, страдают этой эпистемической болезнью. Но результатом такого принятия во внимание не является разделение надежд. Из этой надежды производится социальный факт о неудовлетворенных нуждах и потребностях людей, на которые стоит обратить внимание при принятии решений, касающихся организации здравоохранения.

Но надежды людей могут быть связаны и с нестабильно работающим изобретением, не имеющими альтернатив – с иммунотерапевтическим лекарством или фаговым препаратом. В таком случае экспертная ориентированность на надежду означает способность отбросить простую оппозицию «технология либо всегда работает, либо никогда не работает» и обратиться к логике возможностей, о которой говорилось в предыдущей главе.

И сама надежда людей, и нестабильно работающий артефакт, с которым связана эта надежда, являются предметами экспертной оценки, имеющими самостоятельную значимость.

Глава 7
Экспертиза против надежды[225]225
  Основная часть настоящей главы опубликована в статье: Шевченко С.Ю. Иерархия оценок технонауки: казус спора об эквивалентности лекарств // Эпистемология и философия науки. 2019. Т. 56. № 3. C. 186–201.


[Закрыть]

Эксперты могут игнорировать надежду людей на определенную технологию, не замечать ее как часть коммуникативного поля. Безразличие подобного рода сложно счесть уместным проявлением некоторых эпистемических добродетелей. Но само по себе оно не обязательно направлено против надежды, связываемой с некоторым изобретением. Экспертное утверждение о том, что проблема, на решение которой направлена технология, «на самом деле» не существует – вот, что разрушает изобретенную надежду. А через нее – возможно – и обретенную исследователями надежду. Ведь такое утверждение наносит удар по предвосхищению, заложенному в исследовательской надежде.

Писать о таком отрицании проблемы и собственно об отрицаемом можно, опираясь на разные философские традиции. Для того чтобы избежать длинного введения, можно просто привести формулировку из начала «Кризиса европейских наук» Гуссерля:

Эта наука, говорят нам, ничем не может нам помочь в наших жизненных нуждах. Она в принципе исключает как раз те вопросы, которые являются животрепещущими для человека[226]226
  Гуссерль Э. Кризис европейских наук и трансцендентальная феноменология: Введение в феноменологическую философию. СПб.: Владимир Даль, 2004. С. 20.


[Закрыть].

Но также о таком отрицании можно говорить в терминах эпистемической несправедливости вслед за Мирандой Фрикер, а можно развернуть фукольдианскую критику[227]227
  В «Герменевтике субъекта» Фуко говорит о телесности и (само)воспитании добродетелей в Античности. В конце главы я попытаюсь концептуализировать не этическую, а эпистемическую добродетель, проявляющуюся в отношении чужого тела, чужого телесного опыта и чужой области значений этого опыта.


[Закрыть] игнорирования тела даже в науках и технологиях, непосредственно изучающих и вторгающихся в человеческое тело.

Но для того, чтобы ярче подсветить то, что именно отрицается и как оно отрицается, я буду использовать терминологический аппарат семантики, разработанной известным философом сознания Дэвидом Чалмерсом. Этот теоретический инструмент позволит войти в область значений того, что может отрицаться экспертом. Отдельные вкрапления терминологии социальных исследований науки и технологии хотя и могут несколько запутать дело, но зато позволят удерживать в поле зрения практики, в рамках которых фиксируются или конструируются эти значения. Большая часть этих практик в нашем примере связывает телесность людей и экспертные заключения о состоянии их тел и о том, что с точки зрения медицины целесообразно совершить с их телами. Собственно, к надежде и интеллектуальным добродетелям экспертов я вернусь в последних абзацах главы.

Осенью 2018 года один из российских благотворительных фондов начал сбор денег для покупки произведенного за рубежом оригинального препарата для подростка с идиопатической легочной гипертензией. Летом 2018 года ему был назначен отечественный аналог (копия, дженерик) этого препарата, на фоне приема которого состояние пациента стремительно ухудшалось. Доказывать низкую эффективность дженерика семья подростка вынуждена была в суде. Собранные фондом средства были направлены на компенсацию расходов на оригинальный препарат, которые вынуждена была нести семья на протяжении судебного разбирательства[228]228
  Волков Михаил получит необходимое лекарство // Правмир: благотворительный фонд. 2018. URL: https://fond.pravmir.ru/causes/pomog-itevolkovu-mihailu-poluchit-neobhodimoe-lekarstvo


[Закрыть].

Этот судебный казус разворачивался на фоне публичных и профессиональных дискуссий о роли дженериков в клинической медицине и о способах подтверждения их клинической эквивалентности. Подробнее они описаны ниже. Пока же отметим, что и отечественные и зарубежные регуляторные практики сходятся в том, что для установления терапевтической эквивалентности копии препарата достаточно подтверждения его биоэквивалентности. Такая процедура позволяет не проводить длительные (суммарно до 7–10 лет) клинические исследования эффективности и безопасности дженерика, а лишь установить, что в организмах нескольких десятков испытуемых исследуемый аналог ведет себя так же, как и оригинальный препарат. В результате в плане эффективности и безопасности дженерик будет признан эквивалентным оригинальному препарату, то есть копии будут «зачтены» клинические результаты применения оригинала[229]229
  Разработка гармонизированных с международными нормами и подходами научных и технических руководств в сфере обращения лекарственных средств, в том числе по разработке и исследованиям лекарственных средств. Отчет о НИР (промежуточный) ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России. М., 2015. С. 341.


[Закрыть]. Такие процедуры определения биоэквивалентности сами по себе требуют разрешения многих частных методологических проблем, часть из которых будет также описана в следующем разделе.

При этом основная задача рассмотрения этого примера состоит не в их детальном рассмотрении, а в философском анализе способов разрешения конфликтов между биоэквивалентностью, подтвержденной на нескольких десятках добровольцев, и различиями в эффективности и безопасности препаратов, обнаруживаемой в клинической практике. В описанном выше примере с подростком, страдающим легочной гипертензией, единичный случай такого конфликта был разрешен в суде. Ниже будут рассмотрены возможности внесудебного урегулирования споров об эквивалентности средств лечения, а главное, сделана попытка предложить философско-методологические основания такого урегулирования. Их разработка ориентирована на обоснование иерархии двух измерений семантики – иерархии, во многом сходной с предложенной Чалмерсом для раскрытия «трудной проблемы сознания». Далее будет показано, что такая иерархия не только признана в рамках доказательной медицины, но служит фундаментальным философским основанием ее практик и процедур. Кроме того, в ходе рассмотрения будут отмечены специфические черты биомедицины и технонауки в целом, во многом обусловливающие такую иерархию.

В начале 2018 года в России проходила жаркая медийная дискуссия о качестве лекарственных средств-дженериков – то есть препаратов, копирующих исходное, «оригинальное» лекарство. Дискуссии были спровоцированы перспективой принятия регуляторного решения о недопуске зарубежных лекарств к госзакупкам, если в конкурсе участвуют два отечественных препарата[230]230
  Саверский А., Морозов Д., Грачева Е. «Опасные» дженерики: чем обернется запрет на импорт лекарств // РБК. 2018. URL: https://www.rbc.ru/spb_sz/17/04/2018/5ad5ec569a794708835fa038; Михайлова В. Дженерики как «русская рулетка» // Pravmir.ru. URL: https://www.pravmir.ru/dzheneriki-kak-russkaya-ruletka


[Закрыть]. Последние, как правило, и были представлены дженериками, многие из которых – судя по публикациям в СМИ – обладали худшей репутацией среди врачей и пациентов, чем оригинальные препараты зарубежного производства. Считается, что «копии» могут уступать оригинальному препарату в эффективности, а еще чаще – в плане их безопасности, то есть разнообразия и тяжести побочных эффектов.

В этом же споре звучали и другие голоса, утверждающие, что применение дженериков – один из магистральных путей повышения эффективности здравоохранения. Ведь стоимость их производства ниже из-за отсутствия затрат на разработку, более низкой стоимости рабочей силы, чем в Западной Европе и США. К тому же обязательным условием лицензирования дженерика является подтверждение его фармацевтической эквивалентности биоэквивалентности с оригинальным препаратом. Фармацевтическая эквивалентность предполагает химическое тождество активных компонентов препарата, идентичность их концентраций и способов их введения в организм пациента. Однако сегодня существуют столь сложные по химической структуре препараты, что добиться их полной химической идентичности невозможно. Чаще всего действующие вещества представляют собой крупные белковые соединения, в состав которых могут входить десятки тысяч атомов разных химических элементов. В таком случае основаниями признания препарата аналогом служат и общее структурное сходство входящих в его состав активных молекул, и его биологическая (фармакокинетическая) эквивалентность, подтвержденная экспериментально[231]231
  Weise M. From bioequivalence to biosimilars: How much do regulators dare? // Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2019. URL: https://zefq-journal.com/article/S1865-9217(18)30200-9/fulltext


[Закрыть].

Во время обязательного для всех дженериков исследования биоэквивалентности должно быть установлено, что терапевтическая доза скопированного препарата ведет себя в организме человека точно так же, как такая же доза оригинального средства: через сходные промежутки времени достигается максимум концентрации препарата в крови, с той же скоростью и теми же путями происходит его выведение. Такие исследования фармакокинетического тождества (биоэквивалентности) лекарств проводят с участием нескольких добровольцев, часто разделенных на две группы, одна из которых в первой половине эксперимента получает оригинальный препарат, во второй – дженерик; другая группа – наоборот. Подобная смена препаратов позволяет снизить эффект индивидуальных особенностей обмена веществ испытуемых, тем более что в целях экономии денег компании стремятся сократить их число. Помимо малых размеров групп испытуемых специалисты – клинические фармакологи отмечают еще несколько возможных недостатков, которые могут быть присуще таким исследованиям, проводящимся в РФ:

– значительная величина допустимого отклонения основных показателей дженерика от показателей оригинального препарата – на 15–20 %;

– недостаточная частотой или продолжительность периода отбора проб крови (или иных проб, отражающих «поведение» лекарства в организме человека);

– недостаточный контроль за поведением испытуемых во время исследования (например, они могут принимать пищу непосредственно перед сдачей крови на анализ, даже если это запрещено дизайном исследования);

– недостаточно тщательный сбор информации о добровольцах перед началом исследования (не всегда ясно, принимают ли они другие лекарства или психотропные вещества и т. д.)[232]232
  Хохлов А.Л., Лилеева Е.Г., Синицина О.А., Спешилова С.А., Демарина С.М., Шитов Л.Н. Проблемы проведения биоаналитической части исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в России // Фармакокинетика и Фармакодинамика. 2014. № 1. C. 37–43.


[Закрыть]. Предполагается, что перечисленные факторы могут повлечь ошибочное определение биоэквивалентности двух препаратов.

При этом в специальной отечественной и зарубежной литературе все большее внимание приковано к еще одному компоненту установления тождества препаратов, помимо их химического сходства и сходства их «поведения» в организме пациента, фиксируемого благодаря определению концентраций действующих веществ в крови. Речь идет о терапевтической эффективности, предполагающей тождество клинической эффективности оригинального препарата и его копии. Нормы Всемирной организации здравоохранения еще с 1990-х годов связывают признание препарата аналогом с документальным подтверждения трех видов эквивалентности (фармацевтической, биологической и терапевтической)[233]233
  WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: 34th Report. Geneva, 1996. 194 p.


[Закрыть]. Российские специалисты в сфере клинической фармакологии также говорят о необходимости сопровождать исследования фармацевтической биоэквивалентности процедурами «терапевтического лекарственного мониторинга», результаты которого могут служить основанием для «решения о замене одного препарата другим при отсутствии терапевтического эффекта»[234]234
  Соколов А.В., Липатова И.С. Оригинальные препараты и дженерики: проблема выбора // Оценка медицинских технологий. 2010. № 2. С. 44–48.


[Закрыть]. Сравнение эффективности и безопасности оригинального препарата и дженерика также признается одной из процедур, подтверждающих эквивалентность лекарств. Но в связи с их трудоемкостью, дороговизной и высокой длительностью основой заключения об общей эквивалентности все же являются более простые исследования биоэквивалентности. Однако зафиксированные в клинической практике результаты могут создавать основания для пересмотра регуляторных решений. Как видно из приведенного в начале главы судебного казуса, на уровне лечебного учреждения или государственных регуляторов здравоохранения отсутствовали действенные рычаги для «замены одного препарата другим при отсутствии терапевтического эффекта».

В так называемой «Оранжевой книге», содержащей информацию о всех дженериках, чья эквивалентность признана в США, также содержатся некоторые упоминания о необходимости разрешать возникающие проблемы с эквивалентностью. Американский регулятор фармацевтического рынка FDA, составляющий «Оранжевую книгу», маркирует препараты как эквивалентные, если таких проблем не возникло или их наличие было опровергнуто последующими экспериментальными данными[235]235
  Orange Book. Preface to the 39th Edition // U.S. Food and Drug Administration. URL: https://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/ucm079068.htm


[Закрыть]. При этом клинические данные о неэффективности дженерика способны инициировать дополнительные исследования тождества его химической структуры и сходства его поведения в организме человека (фармацевтической и биоэквивалентности). Эти данные в конечном счете могут послужить основанием для аннулирования общего решения о признании препарата эквивалентным. В 2012 году такое решение было аннулировано для копии антидепрессанта Велбутрина. Началом этого процесса послужили клинические данные о более выраженных побочных эффектах и меньшей эффективности этого дженерика[236]236
  Budeprion XL 300 mg not therapeutically equivalent to Wellbutrin XL 300 mg» (Press release) // U.S. Food and Drug Administration. 2012. URL: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInforma-tionforPatientsandProviders/ucm322161.htm


[Закрыть]. Главным регуляторным преимуществом такого решения (и самой возможности его принятия) перед решением, принятым в ходе судебного разбирательства, является универсальность первого. После его принятия пациентам в США не назначается дженерик Велбутрина, и им не нужно будет доказывать его отличия от оригинального препарата.

Сама дискуссия вокруг регуляторных механизмов может быть философски осмыслена как спор о тождестве артефактов и практических эффектов их использования. Пациенты и некоторые врачи, выступающие против обязательной замены оригинальных препаратов дженериками, считают, что две эти группы артефактов фармацевтических технологий могут быть не тождественны. Они могут быть не тождественны, исходя из разницы в терапевтических и побочных эффектах их применения. Их оппоненты, напротив, настаивают на тождестве оригинальных препаратов и дженериков, необходимо следующем из результатов исследований биоэквивалентности, позволивших лицензировать последние. Именно указанное тождество позволяет при выводе на рынок дженерика избежать прохождения трех фаз клинических испытаний, длящихся порой более десятка лет, которым подвергался оригинальный препарат. В течение этого времени исследуется не просто поведение молекул действующего вещества в организме человека, но устанавливается их эффективность и профиль безопасности: максимальные терапевтические дозы, побочные действия и т. д.