Текст книги "Надежда обретенная и изобретенная. Эпистемология добродетелей и гуманитарная экспертиза биотехнологий"

Ряд базовых социологических моделей развития технологий содержит две основные стадии. На стадии легитимации технологии происходит ее разработка, доработка и признание некоторой частью общества, на стадии диффузии данная технология распространяется среди потребителей – в отсутствии преград – подобно эпидемии. В качестве дополнения к этой модели нам кажется важным указать, что легитимируется и распространяется не только некоторый тип технологических артефактов, но конкретный класс ситуаций использования этого типа артефактов. В дальнейшем по ходу изложения они будут фигурировать под названием «класс социотехнических ситуаций».

Вот как исходя из такой дополненной модели можно представить технологическую эволюцию фармацевтики. На этапе легитимации разрабатывается определенное вещество или тип веществ (фармакологическая группа), призванных решать определенный тип медицинских проблем. Часто разработанная биологически-активная молекула служит основанием легитимации новых медицинских проблем. Например, диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)» стал гораздо чаще ставиться после разработки метилфенидата (риталина) – препарата, призванного лечить это заболевание[237]237
  Попова О.В., Тищенко П.Д., Шевченко С.Ю. Нейроэтика и биополитика биотехнологий когнитивного улучшения человека // Вопросы философии. 2018. № 7. С. 96–108.


[Закрыть]. Иногда препарат, уже признанный в качестве инструмента решения определенного круга проблем, легитимируется в контексте иных групп заболеваний. Так, разработанный для борьбы с симптомами ревматизма аспирин сегодня является признанным средством профилактики сердечно-сосудистых событий: инфарктов и инсультов. Значимым этапом легитимации фармпрепаратов служат их клинические испытания на широких группах пациентов с конкретными заболеваниями. Эти заболевания и станут лицензированными показаниями к его применению.

В дальнейшем легитимированный таким образом класс социотехнических ситуаций (проблема + средство ее решения) воспроизводится с некоторыми вариациями. В рамках медицинских практик важной процедурой служит сличение легитимированных и воспроизводимых ситуаций. Так, ситуации приема антибиотиков при вирусных инфекциях активно воспроизводятся в обществе, но не являются легитимированными в рамках клинических исследований. В описанном споре о дженериках две группы заинтересованных людей, стэйкхолдеров, расходятся в определении тождества легитимированной и воспроизводимой ситуации. Данный конфликт не ограничивается спором об эквивалентости самих артефактов фармацевтической индустрии – он строится вокруг отождествления классов социотехнических ситуаций, в которых физические свойства артефактов соотнесены с практиками их использования и «человекоразмерными» эффектами этих практик.

Иными словами, конфликт обусловлен смешанной «технонаучной» природой биомедицины. Причем технический аспект понимается не столько как широкое применение достижений современных технологий, но как принадлежность к «технэ» – искусству врачевания, учитывающему локальные особенности ситуаций лечения. Наиболее технологически нагруженные сферы биомедицины как раз декларируют отход от «технэ» и утверждают, что медицина окончательно становится наукой в ряду других естественнонаучных дисциплин[238]238
  Weisig U. From art to science: a new epistemological status for medicine? On expectations regarding personalized medicine // Medicine, Health Care and Philosophy. 2018. Vol. 21. No. 4. P. 457–466.


[Закрыть]. Однако «технэ» было бы неправильно видеть как маргинальную часть биомедицины, необходимую из-за преодолимой нехватки знаний и средств воздействия на человеческий организм. Научный аспект биомедицины может относиться к объяснению или моделированию процессов самых разных масштабов, от изменения молекулярной структуры белков до масштабных эпидемий. И человек не обязательно присутствует в этих моделях или объяснениях как их часть. Мишенью же технологических воздействий биомедицины выступает именно человек, соответственно и критерии оценки их эффектов должны быть человекоразмерными. Технология вновь встречается с «технэ» там, где человекоориентированные (по Б.Г. Юдину[239]239
  Юдин Б.Г. Технонаука и «улучшение» человека // Эпистемология и философия науки. 2016. Т. XLVIII. № 2. С. 18–27.


[Закрыть]) воздействия подвергаются человекоразмерной оценке[240]240
  Такой ракурс оценки технонауки (заданный в первую очередь работами Б.Г. Юдина) имеет значимые сходства и не менее значимые различия с представлениями Гарри Коллинза об экспертизе, философские основания которых реконструированы О. Столяровой (Столярова О. Третья волна исследований науки как философское обоснование STS // Логос. 2018. № 5. С. 31–52). Ключевым сходством является признание ключевой роли «взаимодействующей экспертизы», а ключевым различием – возможность бесконечной экспликации неявного знания экспертами, признаваемой Коллинзом. Благодаря ей задача экспертов состоит в создании семантической основы для публичного обсуждения. Аргументация настоящей главы скорее свидетельствует в пользу семантического приоритета языка неспециалистов. Впрочем, данное различие может оказаться лишь кажущимся, если воспринять аргументы Коллинза как акцент на роли неявного знания при преобразовании опыта в эксплицитное знание посредством языковых категорий.


[Закрыть]. Ее предметом выступает не сам по себе биомедицинский артефакт, но ситуации, как приведшие к необходимости его использования и последовавшие за ним, так и ситуации самого использования артефакта. Как будет показано ниже, методология доказательной медицины строится именно на приоритете человекоразмерной оценки над данными инструментальных исследований состояния отдельных органов и тканей или организма в целом.

Один из видных представителей социальных исследований науки и технологии (STS) Джон Ло, обращаясь к традициям европейской семиотики, стремится придать материальным объектам больший онтологический вес, чем это традиционно делалось в семиотически ориентированной социологии, рассматривавшей вещи, например, как знаки социального статуса. У Ло материальные объекты выступают уже не как знаки, но как узлы социальных (сетевых) отношений. Они сохраняют свою семиотическую роль, то есть остаются теми же объектами, пока составляют ядро устойчивых отношений. Так, королевский дворец остается дворцом в случае смены правящей династии, но не в случае революции, уничтожающей монархию. То же самое происходит и с главными объектами изучения Ло – португальскими галеонами эпохи колониальных войн. Корабль остается тем же, исходя из устойчивости отношений с другими объектами – противостоянию пиратам, успешному прохождению рифов, сохранению работоспособности его экипажа[241]241
  Law J. After ANT: Topology, Naming and Complexity // Actor-Network Theory and After. Oxford: Blackwell and the Sociological Review. 1999. P. 1–14.


[Закрыть]. Выбор корабля в качестве «модельного» объекта и семиотический угол зрения Ло позволяют обратиться и к такому классическому объекту споров о тождестве и референции, как корабль Тесея. Перестроенный во время путешествия корабль не сохраняет ни одной материальной детали первоначального корабля, отбывавшего из порта отплытия, но по-прежнему может считаться тем же[242]242
  В контексте данной главы выглядит неуместным рассматривать исторические перипетии споров о тождестве и референции Мы можем лишь указать, на то, что взгляды на парадокс с кораблем Тесея представителей аналитической философии XX века прекрасно критически рассмотрены и сопоставлены с решениями парадокса, предложенными Аристотелем и Дунсом Скотом в статье П.С. Куслия (Куслий П.С. Имена, дескрипции и проблема жесткой десигнации // Эпистемология и философия науки. 2008. № 2. С. 103–118) и некоторых других работах этого автора.


[Закрыть]. Однако в рамках другой семантики именоваться кораблем Тесея может и корабль, собранный из выброшенных в море износившихся частей первоначального корабля.

В строгом смысле в нашем случае спор включает не вопрос о тождестве индивидуального объекта (возможности присвоить ему имя «корабль Тесея»), а проблему принадлежности объектов к некоторому достаточно узкому классу. При этом спор не ограничивается этой проблемой, а ведется об отождествлении ситуаций[243]243
  Проблема тождества как индивидуации и вопрос об отнесении объекта к определенному классу объектов, вне всякого сомнения, различны и были различены с самих истоков аналитического философствования. Однако, так же как в обыденной речи мы говорим о равенстве разных треугольников, а не об их конгруэнтости (что терминологически более строго), в рамках рассмотрения социальных коллизий мы можем в логически нестрогом виде говорить об отождествлении воспроизводимой ситуации по отношению к легитимированной.


[Закрыть]. Но в рамках постановки вопроса об эквивалентности таблетки аспирина из одной упаковки должны быть признаны отождествимыми, если только не произошло подмены или брака на производстве. Точно так же, по Солу Крипке, «вода» и «H₂O» связаны необходимыми, но апостериорными отношениями жесткой десигнации, то есть, вода всегда и с необходимостью обладает химической формулой H₂O. И если на какой-либо планете полностью идентичная по своим вкусовым и иным феноменальным качествам жидкость будет иметь формулу XYZ, она не может быть названа водой[244]244
  Джохадзе И. Прагматический реализм Хилари Патнэма. М.: Канон+, 2013. С. 288.


[Закрыть].

Огрубляя ход размышлений известного современного аналитического философа Дэвида Чалмерса, эти два способа идентифицировать воду – через органолептические (феноменальные) свойства и через ее физическую (химическую) структуру – относятся соответственно к первичному и вторичному интенсионалу понятия «вода»[245]245
  Чалмерс Д. Сознающий ум: в поисках фундаментальной теории / пер. с англ. В.В. Васильева. М.: URSS, 2017. С. 512.


[Закрыть]. Эти интенсионалы и представляют собой «измерения» двухдименсиональной (двумерной) семантики[246]246
  Любопытно обозначить контраст в философских ориентациях и вместе с тем сходство в некоторых выводах между использованием двухдименсиональной семантики для рассмотрения описанного конфликта в технонауке и рецепцией Хайдеггером аристотелевских причин («вин») возникновение вещи в «Вопросе о технике».


[Закрыть], то есть, исходя из первичного интенсионала, «водой» мы назовем любую прозрачную жидкость без вкуса и запаха, утоляющую жажду. Исходя из вторичного – всякую жидкость, имеющую химическую формулу H₂O.

Возвращаясь к нашему примеру, мы можем сказать, что сторонники обязательной замены оригинальных препаратов на дженерики апеллируют ко вторичному интенсионалу, а сторонники их возможного различия – к первичному. Инструментально определенные сходства в химической структуре действующего вещества, в изменениях его концентрации в крови испытуемых признаются первым достаточным условием того, что оригинальный препарат и его копия необходимо обладают тождественными клиническими эффектами. Аргументы противников обязательной замены оригинальных препаратов копиями могут быть сведены к признанию приоритета «человекоразмерных», клинических эффектов над иными способами установления эквивалентности.

При этом такая аргументация не приводит к логическому обязательству отрицать каузальную замкнутость материального мира, согласно которой одинаковые причины должны повлечь одинаковые следствия. Нескоординированность двух систем объектов, заданных их феноменальными свойствами (практической ролью) и их физической структурой, легко можно объяснить за счет погрешностей измерения, непреодолимой неточности измерительных приборов, сложности индивидуальных черт человеческого организма.

Фактически мы видим, что существующие лабораторные средства установления эквивалентности артефактов фармацевтики через их вторичный интенсионал обычно не вызывают конфликтов. Принимая во внимание практическую значимость такой эквивалентности в сфере здравоохранения, эти средства могут быть признаны эффективными как раз из-за отсутствия в большинстве случаев социальных конфликтов. Согласно книге нидерландского философа Аннмари Мол, посвященной онтологиям[247]247
  Употребление термина «онтология» в настоящем тексте вполне вписывается в традицию социальных исследований науки и технологии, в частности, текстов Мол. Однако кажется важным указать на более ранний круг эпистемологических идей У.В.О. Куайна, для которого под онтологией понимается совокупность объектов, существование которых предполагается конкретной теорией (или классом дискурсов – языком). Понимаемая таким образом онтология всегда зависима от языка изначальной теории и от языка, на котором обсуждается/интерпретируется эта теория (Quine W.V. Ontological Relativity and Other Essays. New York. Columbia University Press, 1969. 165 p.). В главе мы рассматриваем онтологии, которые кажутся вполне четко артикулированными в рамках дискуссий об эквивалентности препаратов и служат конститутивными элементами семантик, заданных первичным и вторичным интенсионалами. Такое рассмотрение осуществляется в рамках «второпорядкового» дискурса об этих онтологиях, позволяющего изучить, что в описываемой онтологии представляется существенным (и существующим), а какие объекты не могут быть легитимно вписаны в рассматриваемое поле объектов без нарушения его упорядоченности. При этом онтологическая относительность не обязательно должна пониматься как абсолютная непрозрачность систем референции (как в исследованиях обыденного языка Д. Дэвидсона), но может быть описана как соотнесенность референции с инструментами задания объектов и их измерения (Агацци Э. Научная объективность и ее контексты / пер. с англ. Д.Г. Лахути. М.: Прогресс-Традиция, 2017. С. 688). При этом Мол, рассуждая об онтологиях, не ограничивает их сферой выстраивания правильных референций, но говорит, об их практическом «исполнении». Однако все три исследовательские позиции (Мол, Куайна, Агацци) выглядят явно прагматически ориентированными, поэтому в рамках настоящей главы термин «онтология» употребляется без указания на контекст, принадлежащий отдельному автору.


[Закрыть] человеческого тела, в разных отделениях больницы, при определении сужения просвета сосудов ног обычно используют метод ангиографии, но иногда клиническая картина вступает с ним в конфликт, то есть инструментальные методы не выявляют патологий, но патология может быть признана наличествующей исходя из жалоб пациента[248]248
  Мол А. Множественное тело: онтология в медицинской практике / пер. с англ. К.С. Майорова, В. Гусейнова, Д. Кожемяченко, Г. Коновалов, В. Легейдо, М. Меньшикова, А. Павлова, А. Салин. Пермь: Гиле Пресс, 2017. С. 254.


[Закрыть]. В ситуации конфликта между онтологиями, заданными двумя типами семантик, речь может вестись либо об установлении системы переводов между этими онтологиями, либо о создании гибридного инструмента принятия решений, объединяющего эти онтологии, либо об установлении иерархии между ними. В первом случае, к примеру, два метода определения сужения сосудов будут признаны равноправными, и в случае противоречия результатов решение будет принято, исходя из сравнения статистической мощности надежности конфликтующих результатов. Во втором будет создан, к примеру, некоторый интегральный показатель, объединяющих данные, присваивая каждому типу определенные веса. Пример третьего случая – подчинения инструментальных данных исходя из жалоб пациента – был приведен выше, со ссылкой на работу Мол.

В качестве примера работы интегрального показателя в книге Мол «Множественное тело» фигурирует шкала «критериев успешности по Рутерфорду», суммирующая инструментальные данные и функциональные улучшения в лечении атеросклероза нижних конечностей. Собственно, это шкала оценивает эффективность лечения. «Самым поразительным» Мол называет вариант суммарной оценки, которая в итоге дает «минимальное улучшение» в рамках этой шкалы: получаемый в результате инструментальных оценок лодыжечно-плечевой индекс должен демонстрировать положительную динамику, тогда как тяжесть симптомов должна остаться без изменения[249]249
  Мол А. Множественное тело: онтология в медицинской практике. С. 109–110.


[Закрыть].

Таким образом, «минимальное улучшение» для врача означает отсутствие каких-либо улучшений для пациента. С большей симпатией Мол описывает уже упомянутое подчинение «инструментальной» онтологии клинической картине заболевания: жалобам и симптомам пациента.

За почти три десятилетия такая иерархия оценок и онтологий стабилизировалась и в рамках доказательной медицины. Особенно значительная аналитическая работа проделана в рамках ранжирования онтологий результатов клинических испытаний, исходя из их доказательной силы и валидности. Единственными критериями, напрямую демонстрирующими эффективность конкретного метода лечения, признаны именно клинические, или первичные, показатели: тяжесть болевого синдрома, госпитализация, приобретение инвалидности, смерть и т. д. Все остальные показатели эффективности – от изменений уровня артериального давления до зафиксированного рецидива онкологического заболевания – признаны суррогатными (или вторичными) показателями. Они позволяют лишь предсказать реальный клинический эффект, исходя из знаний о причинах развития патологических процессов или даже о факторах, с которыми такое развитие просто коррелирует[250]250
  Fleming T.R. Surrogate endpoints and FDA’s accelerated approval process // Health Affairs. 2005. No. 1. P. 67–78.


[Закрыть]. Такому взгляду на данные медицинских исследований привержены Национальный институт здравоохранения США и его подразделения.

В Британии основным инструментом принятия решений о финансировании за бюджетный счет конкретного вида лечения служит индекс QALY (годы жизни с поправкой на качество – о методах его расчета подробнее рассказано в предыдущей главе). Он рассчитывается исходя из усредненных субъективных оценок пациентами собственного качества жизни во время и после лечения, а также исходя из продолжительности их жизни.

Во всех случаях инструментальные оценки иерархически подчинены тому, что напрямую проживается пациентами. Инструментальные методы оперируют с тем же полем объектов, к которым обращен вторичный интенсионал наименования артефакта, благодаря которым осуществляется лечение. Первичный интенсионал наоборот связан с полем объектов, заданных непосредственно проживаемой клиникой заболевания. Вполне очевидным выглядит вывод, согласно которому пациентам не только доступны все валидные факты, позволяющие оценить метод лечения, но благодаря их проживанию эти факты и создаются. Иными словами, окончательная экспертиза эффективности средства лечения осуществляется больными, а все остальные виды экспертизы могут служить лишь более или менее надежными предикторами такой оценки. Так, химическое и фармакокинетическое тождество выступает вторичным показателем уровня клинического действия препарата, вторичным и в семантическом, и в биомедицинском смыслах. Оно лишь предсказывает, каким может быть будущий эффект применения препарата. В случае, если предсказание не сбывается, приоритет отдается клиническим показателям, а вторичная онтология фармакологической лаборатории может служить лишь местом отыскания причин такого расхождения.

Зафиксировав и стабилизировав иерархию оценок, доказательная медицина стабилизировала и придала социальный вес системе координации онтологий, заданных первичными и вторичными интенсионалами биомедицинских фактов и артефактов. До наступления эры доказательной медицины положение было иным. Так, в 1930–40-х годах Толкотт Парсонс усматривал, что действия врачей направлены на социальный контроль, не позволяющий людям претендовать на общественные блага, предполагаемые ролью больного без физических на то оснований[251]251
  Parsons T. Definitions of Health Illness in the Light of American Values and Social Structure and Personality. New York: The Free Press, 1965. 376 p.


[Закрыть], то есть, инструментально полученные данные были важнее клинических результатов, оценка которых доступна прежде всего самим пациентам, а во многих аспектах – только им. Подобная установка зачастую воспроизводится и в рамках современного российского медицинского образования. При этом не упомянутыми в ходе образовательного процесса остаются онтологические правила, которые четко артикулируются современной биомедициной и проявляются в основных тенденциях ее регулирования.

Выше мы говорили об установленной в биомедицине иерархии онтологий подтверждения эффективности препарата. Однако в описанных выше спорах об эквивалентности дженериков и оригинальных лекарств речь идет не собственно о полях объектов, а о способах их идентификации и обозначения. Ведь в рамках рассмотренных в предыдущем разделе практик выводы об эффективности препарата, сформированные через оперирование в «первичной» объектной области, оказывается приписаны к зафиксированному через вторичный интенсионал объекту, то есть в конечном счете референция исследуемого объекта осуществляется благодаря его физическим качествам, задающим его вторичный интенсионал. При этом значимые для биомедицинской практики характеристики этого объекта устанавливаются через формирование первичного интенсионала – установление клинических эффектов применения препарата.

При этом исследовательская ситуация, к которой относятся иерархическое соотнесение онтологий, не предполагает рассмотрения проблем с идентификацией и отождествлением объектов исследования. Но фундаментальное значение иерархии онтологий (а описанная выше иерархия играет одну из решающих ролей в облике биомедицины) позволяет рассматривать апелляцию к клиническим реалиям как основополагающий инструмент разрешения споров об организации здравоохранения. Именно факты, задающие первичный интенсионал наименования разрабатываемого инструмента лечения, делают его легитимным элементом биомедицинских практик. Представим, что препарат А, разработанный до эпохи доказательной медицины, продолжает воспроизводится в химически эквивалентном виде, начиная со времени его первого получения в лаборатории или первого клинического применения. Однако в рамках клинических исследований он не демонстрирует предполагаемого эффекта на продолжительность и качество жизни пациентов. Тогда вещество А по-прежнему остается веществом А: вторичный интенсионал функционирует как жесткий десигнатор, вода всегда имеет формулу H₂O. Однако препарат А перестает существовать как объект биомедицины – именно его первичные, клинические характеристики определяют легитимность его существования в рамках этой системы онтологий. Подобная история элиминации объекта произошла с героином, веществом, полученным в лаборатории фармкомпании «Bayer» в 1898 году и применявшимся как средство от кашля. Разумеется, сегодня героин не считается лекарственным средством из-за своих первичных, клинических, характеристик. Вопросы химической эквивалентности продукта, полученного в лаборатории «Bayer» в 1898 году, и чистых молекул героина, чья формула известна нам сегодня, могут интересовать лишь как объяснение существовавших в начале XX века медицинских практик. То есть вопросы эквивалентности вторичных характеристик служат лишь возможным объяснением факта существования или не существования объекта в рамках класса легитимных средств лечения, но не могут задать сам этот факт, который конституируется только исходя из первичного интенсионала объекта.

Описанное выше соотнесение первичного и вторичного интенсионалов обозначений средств лечения можно считать формой разделения лингвистического труда в мире биомедицины. Концепция такого разделения является одной из основных семантических идей Х. Патнэма, американского философа, представителя неопрагматистского направления в аналитической философии. Согласно этой концепции, берущей свое начало еще в размышлениях Лейбница о значениях слов, большинство членов языковой общности не владеют полным значением слова[252]252
  Putnam H. Reference and Truth // Papers. Vol. 3. Cambridge, 1983. P. 74.


[Закрыть]. Например, мало кто из людей, употребляющих слово «золото», обладает знаниями о всех физических характеристиках этого вещества, о способах различения золота и сходных (но «неподлинных») объектов. Таким знанием обладают ученые, эксперты, обеспечивающие стабильность референции, то есть в референцию термина – в функцию между понятием и референтом – вносят вклад и природный/технологический фактор (вторичный интенсионал), и социальный фактор разделения лингвистического труда[253]253
  Макеева Л.Б. Семантические идеи Х. Патнэма // История философии. Вып. 1. 1997. С. 121–134.


[Закрыть]. Однако в биомедицине этот труд разделен более сложным образом, чем в описанном примере. Эксперты – врачи, исследователи проводящие клинические испытания, фармакологи и химики, обладающие знанием о физических характеристиках препарата – не могут обеспечить всю полноту его референции, так как только пациенты обладают знанием о собственном качестве жизни при или после его использования. А именно это знание позволяет веществу быть лекарственным препаратом. Точно так же, если приблизить к социальным реалиям пример с золотом – химики не обладают полнотой референции и тут. Допустим, что на рынке драгоценных металлов произошел крах и цена золота упала в сотни раз (что с экономической точки зрения маловероятно, но теоретически возможно). Тогда вторичный интенсионал термина «золото» останется прежним, но идиома «на вес золота» утратит свой смысл из-за изменения социального фактора референции.

Отличие рассмотренного нами мира биомедицины состоит в том, что первичный интенсионал обозначения лекарственного средства задается не через социальную конвенцию или констелляцию социальных процессов (которая, например, определяет рыночную цену золота), а через факты о клиническом действии вещества, обладающие довольно высокой воспроизводимостью (достоверностью, re-liability[254]254
  Этот медицинский термин не стоит путать с категорией надеждности в эпистемологии добродетелей – с основным понятием ее релайабилистской ветви. Разумеется, при желании воспроизводимость в медицине можно истолковать как конкретизацию эпистемологической категории. Однако в данном контексте воспроизводимость достигается благодаря «высокопорядковым», респонсибилистским, эпистемическим добродетелям экспертов – их открытости и интеллектуальной скромности.


[Закрыть]). При этом факт такой воспроизводимости формируется благодаря полученным от пациентов сведениям при условии их сходства. Именно поэтому «клинические» факты определяют не только референцию конкретного объекта, но и его место в системе биомедицинских практик, помимо социальных конвенций или жестких десигнаторов. Рассмотренные нами формы разделения лингвистического труда, способы обоснования (джастификации) и иерархии онтологий в биомедицине служат отражением друг друга, и все они строятся вокруг конститутивной роли высказываний пациентов о собственном качестве жизни. Таким образом, способ разрешения, описанного в начале главы конфликта об эквивалентности, предусмотрен самими семантическими и методологическими порядками биомедицины. И состоит он в том, что любой конфликт о месте того или иного объекта в медицинских практиках, разрешается через задание (или воспроизведение) его первичного интенсионала – через клиническое подтверждение эффективности конкретных экземпляров особого рода объектов. И определяют эту группу экземпляров те, кто играет основополагающую роль в семантическом функционировании биомедицины, то есть агенты, непосредственно вовлеченные в клинические практики – прежде всего пациенты или говорящие от их имени врачи. Определение тождества через обращение ко вторичному интенсионалу является важной частью практик здравоохранения. Но эта важность обусловлена прежде всего экономией финансовых, трудовых и временных ресурсов. Определенная таким способом тождественность может быть поставлена под сомнение результатами, феноменологически доступными самим пациентам и привести к изменению регуляторного решения об эквивалентности. Вполне возможно, что этот достаточно простой вывод окажется релевантен для социогуманитарной оценки более широкого спектра воздействий на человека со стороны иных сфер технонауки.