Текст книги "Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках"

Трудности в диагнозе возникают, если нет способности быстро мобилизовать для решения задачи весь имеющийся запас знаний и клинический опыт, вовремя изменить направление рассуждений, когда это диктуется ходом течения болезни и динамикой состояния больного, делает клиническое мышление гибким. Для выработки правильного клинического мышления имеет значение каждодневный самоконтроль, способность к самокритике и анализ каждой ошибки. Известный французский клиницист, профессор Мартине писал: «Нет ничего более поучительного, чем диагностическая ошибка, распознанная, анализированная и продуманная. Ее воспитательное значение намного выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным».

«Надо больше доверять себе, – говорил Шерлок Холмс. – Пора бы мне знать, что если какой-нибудь факт идет вразрез с длинной цепью логических заключений, значит, его можно истолковать иначе». Этот совет стоит того, чтобы ему следовать, тем более что его автор, Артур Конан Дойль, был врачом. Но не все заключения врачей нужно принимать на веру. Нередко больной приходит к врачу уже с готовым диагнозом, предъявляя соответствующие справки, заключения. В таких случаях следует помнить, что каждый врач может ошибиться; кроме того, больной может заболеть другим заболеванием. Поэтому, чтобы избежать ошибок с этой стороны, к больному подходят без всякого предвзятого мнения, без внушенного больным диагноза, но с обоснованным и разумным скептицизмом, составляя собственное мнение о его состоянии.

Отчасти с множественностью диагностических процедур, а также узких специалистов связано то, о чем писал И.А. Кассирский: «С болью в сердце я уже теперь иногда вижу врачей, которых бы назвал «врачами-диспетчерами». Они направляют больных на исследование «туда», потом «сюда», вызывают консультантов, регистрируют все тщательно в истории болезни. Их нельзя обвинить в невнимании к больным – нет, формально они все делают для больных, но они мало знают, они все воспринимают в терминологическом, «готовом» виде, сами они ничего не «переваривают», не утомляют себя мучительными раздумьями о диагнозе и лечении. Получается впечатление, что они берегут себя. А ведь врач должен все время искать, контролировать, сомневаться и размышлять».

Важнейшая составляющая клинического контекста диагностики – работа с документами больного. Она включает не только упомянутые заключения специалистов, но главным образом анализ данных обследования. Объемы получаемой информации и соответственно время, которое требуется для осмысления, в последние десятилетия существенно возросли. В практику внедрены различные лабораторные тесты, а также электрофизиологические, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, магнитно-резонансные и другие способы оценки строения и функции сердца. Результаты такого стремительного прогресса в развитии диагностических методов в кардиологии очевидны: сегодня прижизненно выявляются те детали, которые раньше раскрывались даже не на секции, а лишь при гистологическом исследовании (например, строение атеросклеротической бляшки, изучаемое при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании). Однако это вызывает ряд сложностей. Прежде всего, каждый метод имеет определенную, причем не 100 %-ную, информативность (показатели чувствительности и специфичности, положительной предсказующей ценности), а также ряд ограничений и иногда противопоказаний в применении. Их проведение занимает определенное время (до нескольких часов, суток), а если пребывание больного в стационаре кратковременно, то нельзя провести весь запланированный комплекс. Иногда они связаны с безопасностью для самого пациента (инвазивные методы напрямую сопряжены с риском для жизни), иногда – состояние больного бывает крайне тяжелым, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции. Наконец, большая стоимость ряда процедур (электрофизиологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, внутрисосудистый ультразвук и др.) делает некоторые из них труднодоступными. С этим тоже нужно считаться.

Таким образом, то, что врач – человек и «ничто человеческое ему не чуждо», определяет субъективные и объективные факторы существования ошибок. Они, как видим, зависят от скорости мышления, восприятия, внимания. Физическая выносливость врача при получении, усвоении и переработке множества данных не беспредельна, а бурный поток информации привел к тому, что получаемых врачом сведений может быть больше, чем он может рассортировать и понять (при этом, естественно, имеется в виду не осмотр больного вместе с просмотром анализов и ЭКГ, а прочтение и анализ научно-практических статей и книг, клинических рекомендаций, стандартов и т. д.). Даже определить круг первоочередных публикаций, необходимых для работы, бывает непросто. Это создает предпосылку для ошибки, заключающейся в том, что врач может не знать каких-либо новых данных. Поэтому он принимает решение, выбирая одну из альтернатив, в условиях временной задержки информации. Стоит пожалеть, что при подготовке врачей не проводят психологическое тестирование, чтобы определить исходные возможности уметь быстро схватывать информацию, понимать, узнавать, запоминать, логически мыслить и т. д., или же специальные курсы развития перечисленных качеств.

Современные работы в области поддержки принятия решений врача предлагают самые разные решения, ряд из которых достаточно эффективен. Так, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи реально позволяют снизить вероятность врачебной ошибки. То же – информационная поддержка в комплексе автоматизированного места врача. Но внедрение этих технологий зависит от организации и организаторов медицинской помощи, ресурсного обеспечения здравоохранения (повсеместно ограниченного), а следовательно, выходят за пределы компетенции лечащего врача, непосредственно работающего с пациентом.

Перечисленные факторы – объективные и субъективные – делают ошибку врача не виной, а бедой. Это совсем различные категории. Вина требует наказания, беда – помощи. Юридический контекст врачебной ошибки (не проступка[3]3
  Представляется, врачебные проступки чаще встречаются не в диагностике, а в лечении больного.


[Закрыть]) заключается не в том, чтобы карать, а в надзоре за созданием и соблюдением норм и правил, обеспечивающих максимально полезную врачебную деятельность.

Все сказанное означает то, что под врачебной ошибкой далее будет пониматься погрешность (оплошность, неточность, дефект) в принятии решения врачом, который сделал все необходимое для оказания медицинской помощи при данном состоянии больного на данном этапе развития болезни в данное время и данных условиях оказания медицинской помощи. Хотя в некоторых приводимых далее примерах будут рассмотрены врачебные ошибки, в основе которых – недостаточная квалификация или неспособность использовать имеющиеся знания; в основном это заблуждения врача, возникшие в силу факторов, исключающих осуждение. Иначе это не было бы клиническим разбором проблем диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 2
Диагностика артериальной гипертензии

Создается опасность обеднения клинического мышления врача, прикрывающего свою беспомощность массой нужных и ненужных анализов, привлечением к диагностике различных специалистов. Создается угроза для профессионального искусства врача.

Е.И. Чазов

Почти каждый третий российский пациент, пришедший на прием в поликлинику в связи с сердечно-сосудистой патологией, – это пациент с повышением артериального давления. Каждому пятому пациенту, у кого выявлена болезнь сердца, ставится диагноз артериальной гипертонии. Об этом говорит статистика: в структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения на долю болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, приходится 28,9 %, а среди впервые выявленной заболеваемости они составляют 21,8 %.

Методика диагностики артериальной гипертонии кажется довольно простой. Есть прибор для измерения АД – сфигмоманометр, и определены уровни АД, характеризующие норму, а также факторы риска, при которых рекомендуется проводить скрининг артериальной гипертензии. Означает ли это, что в диагностике артериальной гипертонии не встречаются ошибки? Конечно, нет. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России и различных странах мира, свидетельствуют о том, что АГ – одно из трудно диагностируемых заболеваний. Предполагается, что не менее чем 30 % лиц, имеющих повышение АД, не знают о своем заболевании, и это является серьезным фактором, препятствующим снижению риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

По нашим данным, у каждого пятого амбулаторного больного с повышением АД, имеющего симптомы болезни, диагноз содержит те или иные ошибки, ведущие к неточностям лечения. Примерно с одинаковой частотой встречается гипо– и гипердиагностика гипертонической болезни, особенно в течение первых пяти лет от момента обращения к врачу. Обратимся к конкретному примеру, который это иллюстрирует.

Больной У., 31 год

Жалобы на головные боли и повышение АД. Свое состояние связывает с напряженной работой. Много курит. Чтобы снять напряжение, периодически (примерно 1–2 раза в неделю) употребляет алкоголь в умеренных дозах. Последние два месяца в рабочее время стала появляться тупая головная боль в лобно-затылочной области. Обратился к врачу. На приеме было зафиксировано АД 145/95 мм рт. ст. Диагностирована нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха, при повышении АД принимать атенолол.

Пациент приобрел тонометр и иногда вечерами стал измерять АД. Показатели АД, на его взгляд, были нормальными: от 120/90 до 130/95 мм рт. ст. Однако головные боли сохранялись, поэтому решил еще раз уточнить состояние, получить рекомендации по лечению.

Результаты проведенного обследования выявили следующее: рост – 176 см. Вес – 104 кг. ИМТ – 33,6, индекс талия/бедро – 1,05. При аускультации сердца: тоны ясные, систолический шум на верхушке. АД – 140/95 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 75 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца влево.

Результаты СМАД: максимальное значение давления – 168/109 мм рт. ст., минимальное – 97/54 мм рт. ст., среднее за день – 135/81 мм рт. ст., превышение систолического (больше 135 мм рт. ст.) за день – 45 %, превышение диастолического (больше 85 мм рт. ст.) за день – 21 %; среднее за ночь – 120/68 мм рт. ст., превышение систолического (больше 120 мм рт. ст.) за ночь – 88 %, превышение диастолического (больше 70 мм рт. ст.) за ночь – 35 %. Тип кривой non-dipper, т. е. недостаточная степень снижения ночного АД.

ЭхоКГ: клапаны интактны, аорта – 35 мм, стенка умеренно уплотнена, левое предсердие – 39 мм, левый желудочек – полость не расширена, S-образная МЖП, ЗСЛЖ – 10 мм, нарушений локальной сократимости нет, фракция выброса – 70 %, правые отделы без особенностей, перикард не изменен.

Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Биохимический анализ крови: холестерин – 6,6 ммоль/л, ЛПНП – 4,6 ммоль/л, ЛОНП – 0,67 ммоль/л, ЛПВП – 0,54 ммоль/л, триглицериды – 3,94 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, билирубин – 20,1 мкмоль/л, креатинин – 90 ммоль/л, общий белок – 5,6 г/л.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, стадия I, степень АГ 1.

Итак, в данном случае у пациента диагностирована артериальная гипертония 1-й степени, хотя за полгода до этого ставился диагноз нейроциркуляторной дистонии. Кто из врачей прав? Произошла ли за этот срок трансформация одного состояния в другое или допущена ошибка в интерпретации клинических данных?

Как известно, артериальное давление в норме – величина непостоянная. Оно меняется с возрастом, постепенно увеличиваясь у детей – по мере взросления, у взрослых – при старении. Кроме того, АД подвержено колебаниям в течение дня и изо дня в день, что описывается термином «вариабельность». У лиц старше 18 лет показателями артериальной гипертонии считают значения АД выше 135/80 мм рт. ст. при самостоятельном измерении в домашних условиях, выше 140/90 мм рт. ст. – при измерении врачом (так называемое офисное АД) и выше 125/80 мм рт. ст. – при СМАД (см. табл. 2.1, 2.2).

Таблица 2.1

Классификация уровня артериального давления (АД) у взрослых*[4]4
  Принята Всероссийским научным обществом кардиологов, 2000 г. (ДАГ 1).


[Закрыть] (JNC 6)

Примечание: * – у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Таблица 2.2

Классификация уровня артериального давления у взрослых* (JNC 7, 2003)

Примечание: * – у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Сопоставим эти данные о гипертонии с результатами измерения АД у пациента У. При самоконтроле им регистрировались значения АД, не превышающие нормальные (120/90 до 130/95 мм рт. ст.), при измерении врачом – выше нормы (140/95 мм рт. ст.). Какие из них следует учитывать при постановке диагноза?

Получение завышенных значений АД – одно из ограничений, влияющее на диагностику АГ на приеме у врача. Отмечается, что во время врачебного осмотра АД повышается, если есть эмоциональная реакция, волнение пациента на непривычную для него обстановку, недостаточный отдых после дороги в медицинское учреждение или после физической нагрузки, связанной с подьемом на этаж к кабинету врача. Это один из вариантов стрессиндуцированной гипертонии. Данный феномен встречается у 20 % обследуемых во взрослой популяции и у 37 % детей и подростков. Если АД стабильно повышается во время измерения в кабинете врача при нормальных значениях АД вне клинической обстановки, то говорят о гипертонии «белого халата» (white coat hypertension, WCH).

Отношение к гипертонии «белого халата» до сих пор четко не сформировано. Данные исследования PIUMA показали, что сердечно-сосудистая заболеваемость у лиц с гипертонией «белого халата» ниже, чем у пациентов со стабильной артериальной гипертонией, и не отличается от таковой у людей с нормальным уровнем артериального давления. В то же время в литературе утверждается высокая вероятность развития стабильной артериальной гипертонии у пациентов с гипертонией «белого халата»: примерно у каждого второго в течение последующих 2–6 лет после выявления повышения офисного АД. Многими авторами отмечается большая частота стрессиндуцированной гипертонии у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, что связано с активацией симпатической нервной системы и тесно взаимодействующей с ней ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и гиперинсулинемией, возникающей в ответ на стресс.

Именно метаболический синдром можно предположить у пациента У. В пользу этого свидетельствуют маркеры инсулинорезистентности тканей: абдоминальное ожирение (ИМТ – 33,6; индекс талия/бедро – 1,05), гиперлипидемия (ЛПВП – 0,54; триглицериды – 3,94 ммоль/л).

Обратим внимание на то, что в критериях метаболического синдрома (см. табл. 2.3) дислипидемия представлена показателями ЛПВП и триглицеридов, но показателя общего холестерина среди них нет. В других критериях акцентируется значение гиперурикемии и гиперкоагуляции (см. табл. 2.4). В типичной же практике перечень показателей, исследуемых при биохимическом анализе крови больного, обычно включает исключительно общий холестерин, а мочевая кислота, коагулограмма и МНО не определяются вовсе. Это, с одной стороны, отражение шаблонного подхода к обследованию, с другой – незнание того, что, допустим, уровень мочевой кислоты является критериальным признаком не только подагры, но и метаболического синдрома. Бывает и так: анализ крови, сделанный на биохимическом анализаторе, представлен детальной распечаткой, в том числе липидного профиля, но врач пробегает глазами, не фиксируя взгляда на этих показателях. У сердечно-сосудистого больного всегда, не только при подозрении на метаболический синдром, следует анализировать липидный спектр, и определять те показатели, от которых зависит тактика ведения больного, выбор лекарственной терапии.

Таблица 2.3

Диагностические критерии метаболического синдрома ATP III (Adult Treatment Pannel, 2001)

Таблица 2.4

Диагностические критерии метаболического синдрома ААСЕ (Американская ассоциация клинических эндокринологов, 2002)

Наличие 3 любых вышеперечисленных факторов позволяет выставить диагноз «метаболический синдром».

Наличие 2 основных и 1 дополнительного критерия позволяет выставить диагноз «метаболический синдром».

* * *

При выявлении гипертонии «белого халата» и других формах стрессиндуцированной гипертонии больным рекомендуют проведение суточного мониторирования АД (СМАД). Исследование в данном случае проводят с целью определения уровня повышения АД, а также особенностей суточного профиля АД, оцениваемого по показателю суточного индекса. У здоровых людей суточный индекс – степень ночного снижения АД по отношению к дневному – составляет 10–20 %, но у ряда лиц в ночные часы отмечается недостаточная степень снижения АД (non-dipper), чрезмерное снижение (over-dipper) или повышение АД (night-picker) по сравнению с дневным (см. табл. 2.5). У пациентов с АГ и метаболическим синдромом часто встречается типы non-dipper и night-picker, которые ассоциируются с поражением органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью. Кроме того, на фоне метаболических расстройств выявляется более высокий средний уровень как систолического, так и диастолического АД за сутки в дневные и ночные часы.

Результаты СМАД больного У., приведенные выше, говорят о нагрузке давлением, в основном для систолического АД, больше в ночное время и недостаточном снижении АД в ночные часы (тип non-dipper). Таким образом, у больного имеется артериальная гипертензия как одно из проявлений метаболического синдрома, а не нейроциркуляторная дистония. Ошибка в первоначальном диагнозе была связана с недостаточным обследованием больного и тем, что врач не выполнил рекомендации по диагностике артериальной гипертензии.

Таблица 2.5

Уровни нормального и повышенного АД в зависимости от времени суток

Следует отметить, что хотя проведение СМАД относительно несложно, тем не менее приходится встречаться с некоторыми ошибками. Так, при постановке монитора не всегда проводятся тестирующие измерения, т. е. одновременные с прибором замеры АД по методу Короткова, для исключения значимых отличий (многие приборы дают расхождения в показаниях > 10 мм рт. ст.). Еще один важный момент – оценка показателей АД в начале исследования. По мнению экспертов Британского общества по изучению артериальной гипертонии, минимальное количество измерений АД в течение суток должно быть не менее 21 (14 в период бодрствования, 7 – в период сна), для оценки вариабельности ритма – более 50, эффективности терапии – не менее 2 в течение часа. Исходя из этого, исследование, как правило, продолжается 26–28 часов. С учетом того, что процедура СМАД может являться стрессовым фактором для пациента, первые 2 часа исследования в анализ не включают. И, наконец, дневник пациента. Известно, что во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором он отражает некоторые моменты его жизненной активности: время приема пищи, курения, время отхода ко сну и пробуждения, прием лекарств, физическое, эмоциональное и умственное напряжение, субъективные ощущения – такие, как головная боль, головокружение, сердцебиение, боль в сердце и т. д. При интерпретации врач сопоставляет эпизоды повышения АД с записями в дневнике, выявляя факторы, которые могли спровоцировать гипертензию. Отсутствие дневника (по разным причинам – не вел, забыл, остался в кабинете функциональной диагностики и пр.) мешает правильной оценке полученных данных и, соответственно, постановке диагноза. Так, например, дневник важен для оценки показателей АД в утренние часы. Допустим, показатели 115/80 мм рт. ст., зарегистрированные в 6 час. 30 мин., в одном случае можно считать нормой, в другом – ортостатической гипотонией. Или аналогичные показатели в 13–14 часов – или естественной нормой, или постпрандиальной гипотонией, или определяемыми на фоне дневного сна, или результатом приема лекарств.

* * *

На сегодня существует целый ряд клинических рекомендаций и стандартов, отечественных и зарубежных, в которых содержится достаточная информация по диагностике артериальной гипертензии. Следуя известным алгоритмам, врач максимально увеличивает вероятность правильной постановки диагноза. Конечно, при выполнении всех рекомендаций, отнесенных к обязательному уровню обследования, в числе которых измерение роста и веса больного с вычислением ИМТ, исследование углеводного обмена, уровня холестерина и его атерогенных фракций, ЭКГ, ЭхоКГ, оценка состояния глазного дна. Примером может служить следующее наблюдение.

Пациент Б., 54 года

Во время диспансерного осмотра выявлено повышение АД до 150/95 мм рт. ст. Жалоб нет. Не курит. Ведет активный образ жизни, регулярно ходит в спортзал и бассейн. Ранее АД измерял эпизодически, повышенных цифр не было. Год назад во время отдыха в санатории проходил ЭКГ-обследование, и были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Однако в последующее время он чувствовал себя хорошо, к врачам не обращался. Настоящая госпитализация в связи с желанием пациента пройти полное обследование. В семейном анамнезе отмечается гипертоническая болезнь у матери, отец умер в 68 лет от инсульта.

Обследование: рост – 180 см, вес – 82 кг. ИМТ – 25,3, индекс талия/бедро – 0,9. При аускультации сердца: тоны ясные, акцент 2-го тона над аортой. АД – 140/95 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 68 в 1 минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ЭхоКГ: клапаны интактны, аорта – 39 мм, стенка уплотнена, левое предсердие – 41 мм, левый желудочек – полость не расширена, КДД – 50 мм, КСД – 38 мм; толщина МЖП – 11 мм, ЗСЛЖ – 12 мм; нарушений локальной сократимости нет; фракция выброса – 58 %; нарушение релаксации (Ve/Va – 0,34, IVRT – 120, DT – 240 мсек). Правые отделы не расширены. Перикард не изменен.

Общие анализы крови и мочи в норме. Биохимический анализ крови: холестерин – 5,94 ммоль/л, ЛПОНП – 1,1 ммоль/л, триглицериды – 2,29 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, билирубин – 20,1 мкмоль/л, креатинин – 90 ммоль/л, общий белок – 5,6 г/л.

Лечащим врачом были поставлен следующий диагноз: гипертоническая болезнь стадия I, степень АГ 1. Дислипидемия. Риск 2.

Во время осмотра больного на совместном обходе с сотрудниками кафедры и зав. отделением обращено внимание на асимметрию АД на руках: на правой – 140/95, на левой – 150/105 мм рт. ст. Кроме того, отмечена недостаточность протокола ЭхоКГ-исследования, так как в нем не было данных о массе миокарда. Рекомендовано провести внимательное дообследование больного, проконсультировать у окулиста.

Обследование было продолжено. Исследование сосудов глазного дна выявило сужение сосудов сетчатки. Масса миокарда, определенная при повторной ЭхоКГ, оказалась равной 248 г, индекс массы миокарда левого желудочка – 132,2 г/м².

При дальнейшем наблюдении разница в показателях АД на руках сохранялась, и более высокое давление регистрировалось на левой руке.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь стадия II, степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 3.

В этом случае при постановке диагноза гипертонической болезни первоначально было допущено несколько неточностей. Прежде всего, это касается определения степени артериальной гипертензии. Правило, которым следует руководствоваться, устанавливает: в случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной гипертензии, диагностируется более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках.

На необходимость измерения АД на обеих руках обратим особое внимание. У абсолютного большинства пациентов АД на руках либо одинаково, либо отличается незначительно. Асимметрия АД оценивается как физиологическая, если она не превышает 20 мм рт. ст. При большей разнице нужно исключить патологию сосудов, в том числе сосудов почек, т. е. реноваскулярную гипертензию. Не часто, но встречается болезнь Такаяси, при которой АД и пульс на одной из рук может быть резко снижен или не определяться. Зная это, врач всегда измеряет АД не на какой-либо одной произвольно выбранной руке, а на обеих руках, если он видит пациента впервые. Более того, у лиц моложе 30 лет во время первого осмотра рекомендуется измерять АД и на ногах, чтобы исключить коарктацию аорты. При повторных осмотрах, когда больному и врачу известны особенности АД, возможен контроль АД, измеряемого на одной руке, той, на которой были более высокие значения.

Пример

При измерении АД у больного получены показатели 155/100 мм рт. ст. Значение систолического АД – 155 мм рт. ст. – соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического – 100 мм рт. ст. – 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД.

Следует также указать, что диагностическое значение с точки зрения определения уровня (степени) повышения АД имеют показатели, измеренные в стабильный для больного период. Более точно степень повышения АД можно определить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без лечения, вне криза.

Конечно, бывают сложности при характеристике гипертонии у конкретного больного. На это указывал еще А.Л. Мясников. Он, в частности, приводил пример «обезглавленной гипертонии». Но это лишь подчеркивает значение всесторонней оценки больного.

* * *

«Обезглавленная гипертония», так называемый вариант гипертонической болезни, при котором у лиц с продолжительным течением и высокой гипертензией показатели АД приходят в норму после инфаркта миокарда, является примером патоморфоза заболевания. Термин «патоморфоз» (греч. pathos – болезнь + morphosis – образ, формирование) в 1929 г. ввел Гелльпах для обозначения изменения клинико-анатомических форм болезни под влиянием различных воздействий (факторов внешней среды, лечения и др.). Принципиальным в определении патоморфоза является стойкость и существенный характер изменений состояния. Наиболее часто описывают терапевтически обусловленный патоморфоз, когда применение активных лечебных средств приводит к исчезновению тяжелых форм патологии. В последние годы приходится все чаще сталкиваться с больными артериальной гипертензией, у которых клиника видоизменяется при регулярном приеме гипотензивных средств. Но есть особая группа больных – это те, кому установлен электрокардиостимулятор. Показанием для его имплантации является, конечно, не гипертоническая болезнь, а сопутствующие ей нарушения ритма и проводимости. Однако при стимуляции предсердий и желудочков сердца изменяется структура сердечного цикла, что нередко выражается снижением показателей АД. Как и при постинфарктной «обезглавленной гипертонии», порой возникает иллюзия излечения от артериальной гипертензии, что проявляется исчезновением ее из общего диагноза. В таких случаях фигурирует только то, что связано с нарушениями ритма и электрокардиостимулятором, что, понятно, неправильно.

* * *

Навык измерения АД приобретается быстро, им овладевают, как правило, без труда и медицинские работники, и пациенты. Тем более что сейчас есть множество моделей автоматических тонометров.

Таблица 2.6

Эффект обычной активности или условий измерения АД на его высоту

Примечание: ↑– повышение АД; ↓ – снижение АД.

И все же в повседневной практике постоянно встречаются большие погрешности, связанные с самыми разными причинами. Нельзя не согласиться с O'Brein: «Измерение АД в повседневной клинической практике остается достаточно неточным методом, на основании которого врач делает заключение, весьма важное для настоящего и будущего пациента».

Завышенные цифры АД могут быть в тех случаях, когда используются нестандартизованные, некалиброванные и непроверенные приборы для измерения АД[5]5
  Поверка тонометров (метрологический контроль) в медицинских учреждениях должна осуществляться ежегодно.


[Закрыть] или не соблюдаются условия измерения АД. Так, если рука пациента смещена относительно уровня сердца вверх (вниз) на 10 см, то и систолическое и диастолическое АД может быть выше (ниже) на 8 мм рт. ст. Влияние условий измерения АД нужно обязательно учитывать при интерпретации (см. табл. 2.6).

Весьма часто возникают неточности при диагностике артериальной гипертензии у пожилых, что связывают с распространенностью в этом возрасте уже упомянутой гипертонией «белого халата», а также псевдогипертензией.

Псевдогипертензия, как следует из самого названия, означает регистрацию повышенных цифр АД при его нормальных значениях, определяемых прямыми инвазивными методами. Это состояние обусловлено повышенной жесткостью плечевой артерии: необходимо достичь большего давления в манжете тонометра, чтобы преодолеть сопротивление атеросклеротически измененной стенки при ее сдавливании. В результате тонометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень.

Подозрение на псевдогипертензию возникает, если высокие цифры АД не соответствуют клинической симптоматике или появляется гипотония при «мягкой» антигипертензивной терапии. В таких случаях следует использовать регистрацию АД на лучевой артерии. Сейчас это возможно благодаря модификации манометра, надеваемого не на плечо, а на предплечье. Другой метод верификации артериальной гипертонии – прямое внутриартериальное измерение АД.

Существуют сложности диагностики артериальной гипертензии у пожилых, возникающие в случаях, когда наряду с повышением АД имеет место постуральная и постпрандиальная гипотония.

Постуральная гипотония характеризуется снижением систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. после вставания из положения сидя и пребывания в вертикальном состоянии в течение 1 минуты. По данным, полученным в ходе исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), она выявляется у 10–12 % пожилых пациентов. Ее причинами предполагаются периферическая нейропатия, снижение чувствительности барорецепторов и венозная недостаточность нижних конечностей, создающая условия для депонирования значительных объемов крови на периферии.

Постпрандиальная гипотония – значительное снижение систолического или диастолического АД после приема пищи, что связано с депонированием крови во внутренних органах пищеварительной системы в этот период. При целенаправленном поиске ее выявляют у 70 % больных в возрасте старше 60 лет.

И тот, и другой вариант гипотонии нужно иметь в виду при оценке данных СМАД, чтобы избежать ложного заключения о нормальных показателях АД. Для этого, повторим, важно сопоставление записи АД с дневником, в котором пациент отмечает время подъема с постели, приема пищи.

* * *

Диагностика гипертонической болезни сегодня представляется шире, чем регистрация показателей АД. Для полного диагноза и соответственно выбора тактики ведения больного врачу нужно знать о сопутствующих факторах риска и состоянии органов-мишеней (см. табл. 2.7). Значение этого положения, входящего в клинические рекомендации, поясним на следующем примере.