Текст книги "Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках"

Больная К., 69 лет

Жалобы на интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при движении, появившиеся несколько часов назад. Постоянно наблюдается врачом по поводу ревматоидного артрита, артериальной гипертензии.

Накануне проходила обследование, в том числе снимали ЭКГ, на которой отмечались неспецифические изменения. Появившиеся боли первоначально были расценены как грудная радикулопатия. Отсутствие стойкого эффекта от анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств заставило повторно сделать ЭКГ для исключения коронарной ишемии (не исключалась возможность коронариита). Динамики выявлено не было. В конце вторых суток от начала болевого синдрома появились везикулезные высыпания на передней поверхности левой половины грудной клетки, типичные для Herpes zoster.

Собственные клинические наблюдения и литературные данные говорят о необходимости обратить внимание на кардиалгии, вызванные заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Отмечено, что эта патология является причиной болей в левой половине грудной клетке, не связанных с поражением сердца, в 50 % случаев. Ранее были уже упомянуты кардиалгии при желчнокаменной болезни. Помимо этого ряд болезней желудка и кишечника сопровождаются болями в области сердца и имитируют стенокардию. При этом диагностические проблемы возникают наиболее часто при болях, обусловленных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В общей популяции расширение hiatus esophageus с выпадением стенки желудка встречается примерно с такой же частотой, как и геморрой, грыжи передней брюшной стенки или других локализаций. Частая ассоциация этих болезней объясняется тем, что их возникновению способствуют однотипные врожденные особенности строения соединительной ткани, при которых она отличается повышенной эластичностью.

30 % случаев диафрагмальной грыжи сопровождается болями за грудиной и в области сердца, а также различными аритмиями, причем наряду с кардиалгией характерно появление отрицательных зубцов T в горизонтальном положении больного или непосредственно после приема пищи, когда создаются оптимальные условия для желудочно-пищеводного рефлюкса. Отрицательные зубцы T локализуются над зонами передней и переднебоковой стенок левого желудочка и исчезают при регистрации ЭКГ в положении стоя.

Отличительной особенностью болей при грыже пищеводного отверстия является их связь с приемом пищи, возникновение или усиление в горизонтальном положении тела, лежа, в ночное время. При внимательном расспросе выявляются симптомы-подсказки, указывающие на возможность диафрагмальной грыжи, такие как изжога, срыгивание, исчезновение боли при движении, после отрыжки, рвоты.

При резком повышении внутрибрюшного давления, под действием физических нагрузок происходит частичное ущемление грыжевого выпячивания через расширенное диафрагмальное отверстие. Возникают сильные боли в области нижней части грудины, под мечевидным отростком. Приводимый ниже пример, который иллюстрирует сказанное.

Больной П., 57 лет

Жалобы на периодически возникающие жгущие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, наклонах туловища, при стрессовой ситуации. Боли продолжаются 1–2 минуты и проходят самостоятельно или при приеме нитроглицерина. Иногда они сопровождаются сердцебиением, ощущением перебоев в работе сердца, резкой слабостью. При ходьбе, подъеме по лестнице возникает одышка.

В анамнезе: 15 лет назад – язвенная болезнь 12-перстной кишки, дебютировавшая кровотечением (после курса консервативной терапии язва зарубцевалась, последующих обострений не было); 2 года назад после продолжительного приступа давящих болей за грудиной был диагностирован инфаркт миокарда. Не курит. Алкоголь употребляет почти ежедневно, по бокалу красного вина («как рекомендовали врачи»). Постоянно принимает мономак. Госпитализирован для проведения коронароангиографии и решения вопроса о хирургическом лечении ИБС.

Объективно: состояние удовлетворительное. Плеторического типа, несколько тучен (вес 120 кг при росте 172 см). На обеих ногах видны расширенные узловатые поверхностные вены, но пастозности, отеков голеней нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС —

68 уд./мин. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

В лабораторных анализах патологии не выявлено. Рентгенография грудной клетки: усилен интерстициальный легочный рисунок, сгущен в хвостовой части правого корня; корни не расширены; диафрагма, синусы – без особенностей. Сердце расширено в поперечнике, больше влево. Аорта – без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости, диффузные изменения миокарда.

ЭхоКГ: аорта – стенки уплотнены, диаметр восходящего отдела – 35 мм. Створки аортального клапана – уплотнены, раскрытие 24 мм. Левое предсердие —

45 мм. Полость левого желудочка: КДР – 55 мм, КСР – 34 мм, ТМЖП – 10 мм, ТЗСЛЖ – 9 мм. Фракция выброса – 58 %. Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Правый желудочек – 29 мм.

ВЭМ: достигнута нагрузка 100 Вт. При этом ЧСС —

104 уд./мин. АД – 200/80 мм рт. ст. Критерий прекращения пробы: гипертоническая реакция. Ишемических изменений ST—T не выявлено. ЭКГ по Холтеру: в течение суток ритм синусовый 110—48 в мин. Ишемических изменений ST не зарегистрировано. Общее число желудочковых экстрасистол – 154.

КАГ: правый тип коронарного кровоснабжения. Коронарные артерии проходимы на всем протяжении. Признаков атеросклероза не выявлено.

Исходя из описания болей, а именно их приступообразности, загрудинной локализации, связи с эмоциональным стрессом, при наличии характерных сопутствующих симптомов – сердцебиения и пр. – указаний на перенесенный инфаркт миокарда, диагноз стенокардии напряжения первоначально сомнений не вызывал. Однако на ЭКГ определялись лишь неспецифические изменения, при холтеровском мониторировании эпизодов ишемии миокарда не было выявлено, и, главное, результаты коронарографии отрицали наличие у больного коронарного атеросклероза.

При сопоставлении времени возникновения экстрасистол с записями больного в дневнике, который он заполнял во время проведения суточного мониторирования ЭКГ, обращало внимание то, что эктопическая активность не была связана ни с физической, ни с эмоциональной нагрузкой, но совпадала с часами, когда пациент после приема пищи ложился отдыхать. На основании этого было высказано предположение о возможности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса. Чтобы проверить эту диагностическую гипотезу, больному выполнили рентгеноскопию желудка и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), желудочную рН-метрию.

Рентгеноскопия желудка в положении Тренделенбурга с сульфатом бария: выявлена больших размеров фиксированная аксилярная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в грудную полость выходит около ¹/₃ желудка; кардия зияет; отмечается укорочение пищевода, явления рефлюкс-эзофагита, гастродуоденита, рубцово-язвенной деформации 12-перстной кишки.

ЭГДС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный рефлюкс-эзофагит; гастрит.

Суточная рН-метрия: гастроэзофагеальный рефлюкс горизонтального положения, длительностью более 5 часов, рН ниже 1,6 (от 0,9 до 1,3) в ночное время (с 1.00 до 6.30).

На основании полученных данных больному был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, степени 1. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии.

Итак, коронарный характер загрудинных болей исключен. Больной был переведен в хирургическое отделение, где ему выполнили верхнесрединную лапаротомию, селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию, крурорафию. Послеоперационный период протекал гладко. Проведен рентгенконтроль фундопликационной манжеты – контрастное вещество свободно проходит по пищеводно-желудочному переходу. В дальнейшем состояние больного стабильное, боли в грудной клетке не беспокоят.

Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса и ИБС представляется сложной из-за схожести симптомов. Фактором, провоцирующим боли за грудиной, при этих заболеваниях может быть прием пищи. В клинических рекомендациях АСА/АНСС специально обращается внимание на возможность возникновения приступа стенокардии после приема пищи. Отсюда вытекает необходимость руководствоваться правилом: если при разных болезнях подтверждающие симптомы очень близки, то решающим в диагнозе может быть признак, исключающий одно из заболеваний. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы такими признаками, позволяющими исключить предположение о стенокардии, являются независимость описываемых болей от физического напряжения, ее длительность, отсутствие эффекта от нитратов.

Однако наибольшие трудности возникают при атипичном течении этих заболеваний и их сочетаний. В таких случаях трудно переоценить инструментальные методы обследования. Одновременное проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и суточной желудочной рН-метрии, на наш взгляд, дает достаточную информацию для проведения дифференциальной диагностики ИБС и кардиалгий, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. В приведенном случае эта методика позволила выявить опорный диагностический признак: совпадение времени экстрасистол с приемом пищи.

Среди болезней желудочно-кишечного тракта большая доля приходится на хронические панкреатиты. Приступообразные, повторяющиеся боли в области нижней части грудины, иррадиирующие в спину, межлопаточную зону, иногда имитируют приступ стенокардии. Как показывает собственный опыт, при ЭхоКГ у больных с панкреатитом и другой патологией панкреатодуоденальной зоны закономерно часто выявляется умеренный гиперкинез передней стенки правого желудочка. Данный признак в литературе найти не удалось, однако он неоднократно помогал в диагностике. Приведем одно из таких наблюдений.

Больная М., 72 года

Обратилась с жалобами на продолжительные тупые боли за грудиной, иррадиирующие в спину, в покое и при небольшой нагрузке, иногда после приема пищи. Нитроглицерином не пользуется.

В анамнезе: артериальная гипертензия, контролируемая приемом умеренных доз ингибиторов АПФ, хронический гастрит, колит. Месяц назад в связи с болевым синдромом обследовалась и лечилась стационарно, выписана с диагнозом «хронический панкреатит, хронический гастрит, артериальная гипертензия». Не курит. Алкоголь не употребляет.

При первичном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, чистые, отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, небольшой акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, ЧСС – 78 уд./мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Дизурических явлений нет. Болезненности по ходу позвоночника нет.

При ЭхоКГ выявлено: уплотнение стенки аорты, полости левого предсердия и левого желудочка не расширены, нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка нет, фракция выброса – 72 %; правый желудочек не расширен; обращает внимание гиперкинез передней стенки правого желудочка; перикард без особенностей, выпота в перикардиальной полости нет.

Принимая во внимание характер болевого синдрома, хотя и умеренное, но повышение фракции выброса левого желудочка, гиперкинез стенки правого желудочка, был проведен углубленный физикальный осмотр, при котором при целенаправленной пальпации живота было заподозрено наличие опухолевого образования в области, соответствующей проекции тела поджелудочной железы. Больная направлена на повторное ультразвуковое исследование органов брюшной полости экспертного уровня, в ходе которого выявлена опухоль поджелудочной железы. Оперирована. При лапаротомии обнаружен рак поджелудочной железы с метастазами в региональные лимфоузлы.

Таким образом, у больной причиной кардиалгий была опухоль поджелудочной железы. К мысли о данном диагнозе подтолкнуло выявление повышения фракции выброса левого желудочка, что описывается как паранеопластический синдром, и гиперкинез стенки правого желудочка. Причем последнее оказало большее влияние на формирование рабочей диагностической гипотезы. То, что фактически накануне больная лечилась стационарно, где проводилось всестороннее обследование, подтверждает: в дифференциальной диагностике кардиалгий нельзя пропускать никаких, пусть и косвенных, признаков.

При оценке кардиалгий не часто вспоминают о синдроме Ремгельда. Он проявляется ноющими болями в области сердца, ощущением тяжести за грудиной, нарушениями ритма, изменениями на ЭКГ, появляющимися или усиливающимися в горизонтальном положении, отрыжкой, запорами, метеоризмом. Последнее является причиной кардиалгий: повышение внутрибрюшного давления оказывает некоторое влияние на сердце, вызывая иногда небольшое его смещение высоко поднятым куполом диафрагмы. Описаны случаи, когда у таких больных сильная боль в области сердца в ночные часы приводила к заключению о стенокардии покоя. Клиническим доказательством данного синдрома считают исчезновение кардиалгий после отхождения газов, после рвоты или отрыжки, устранения запоров. Однако при этом следует иметь в виду, что у пожилых людей синдром Ремгельда может сочетаться с истинной стенокардией, которая провоцируется вздутием кишечника.

В связи с этим нельзя не затронуть вопрос об ошибках в оценке причин возникновения симптома, вытекающих из определения факта временной последовательности событий. В логике эта ошибка называется past hoc erga propter hoc (после этого, следовательно, по причине этого). Больной и его родные сообщают врачу о том, что предшествовало ухудшению данного состояния (что больной ел, чем занимался и т. д.). При этом иногда выделяется то, что, по мнению больного, наиболее важно знать врачу и опускаются или даже замалчиваются другие обстоятельства. И нередко данные сведения направляют мысли врача по ложному пути. Классический пример, приводимый иногда на студенческих занятиях: у больного сильные боли в подложечной области, рвота, холодный пот возникли после приема пищи (в т. ч. салат с рыбными консервами), ему промывается желудок, и во время процедуры больной умирает… от гастралгической формы инфаркта миокарда, ошибочно принятой за пищевое отравление. В действительности временная последовательность и причинная связь отнюдь не всегда совпадают, и в их отождествлении таится опасность ложного вывода. Проиллюстрируем данное положение другим примером.

Больной Т., 59 лет

Обратился с жалобами на продолжительные боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, возникающие в покое и усиливающиеся при движении. Появление болей связывает с ушибом (за две недели до обращения упал на спину, поскользнувшись в гололедицу), в связи с чем ранее последовательно осматривался терапевтом, травматологом, невропатологом. Последний осмотр терапевтом за два дня до настоящего приема; диагноз – ушиб грудной клетки, торакалгии; продлен больничный лист. Во время приема была снята ЭКГ, на которой выявлены изменения, соответствующие подострой стадии инфаркта миокарда. Госпитализирован. Диагноз инфаркта миокарда подтвержден дальнейшими лабораторно-инструментальными исследованиями.

Логическая ошибка в данном случае связана с неверным заключением о связи болей с полученной травмой и необоснованным отказом от обследования по алгоритму, принятому для болей в сердце. В медицине нередко past hoc non erga propter hoc (после того – не значит вследствие того).

* * *

Перед врачом, проводящим диагностический поиск у больного с кардиалгиями, иногда встает вопрос о допустимых сроках обследования. Вопрос не случайный, потому что после проведения некоторых исследований, допустим ЭКГ, рентгенография грудной клетки, можно поставить рабочий диагноз, которой потом без дополнительных размышлений становится основным, хотя кардиалгии у больного остаются. Действуя lege artis, обследование и наблюдение больного должно продолжаться до тех пор, пока не будет уверенности в правильности поставленного диагноза. Тем не менее полезно иметь в виду результаты, полученные в недавно завершенном многоцентровом исследовании TOPIC study, в котором были проанализированы результаты обследования 24 620 больных с болями в грудной клетке. Продолжительность наблюдения больных составила 300 недель, т. е. более 6 лет. Чаще других причиной кардиалгий были костно-мышечные заболевания, в том числе синдром передней грудной стенки (49 %). Сердечно-сосудистые болезни были выявлены у 16 % пациентов. Потенциально серьезные состояния, включая опухоли, сердечную и легочную патологию, составили 20 %. Но обратим внимание, в 3 % диагноз так и остался неясным. Интересно, что это перекликается со сказанным Р.Б. Тейлором в его известной книге «Трудный диагноз» для лихорадок неясного генеза: «Окончательную причину лихорадки неясного происхождения можно установить у большинства больных, но, разумеется, не у всех. Если у больного длительная лихорадка (более 2 лет), при этом обследование не обнаруживает причины, то, как правило, и в будущем с помощью существующих методик причину эту обнаружить не удается».

* * *

Итак, одна из типичных ошибок, встречающихся при ведении больных с кардиалгиями, – недостаточный диагностический поиск для дифференциации болей ишемического генеза, обусловленных коронарным атеросклерозом, от неишемических при других болезнях сердечно-сосудистой системы. Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, и их характеристика представлены в таблицах 3.3 и 3.4. Очевидно, что для их диагностики требуется разносторонняя подготовка не только в области кардиологии, но и по внутренним болезням в целом.

В начале XX века Г.А. Захарьин, рассуждая о видах клиник по их содержанию, писал: «Дело в том, что специальным клиникам присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в данном болезненном случае, совершеннейшим образом рассмотрев страдание органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но по крайней мере удовлетворительно, общее состояние, состояние остальных частей организма: тем труднее, чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают это недостаток, сами указывают на него, борются с ним, но, как показывает ежедневный опыт, устранить его не могут вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».

Таблица 3.3

Причины возникновения болей в грудной клетке

Таблица 3.4

Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке и стенокардии напряжения

Глава 4
Диагностика стенокардии

У меня еще нет фактов. Строить предположения, не зная всех обстоятельств дела, – крупнейшая ошибка. Это может повлиять на дальнейший ход рассуждений.

Артур Конан Дойл

При недавно проведенном нами анализе расхождений диагнозов в отделении экспертного профиля, куда больные с сердечно-сосудистой патологией госпитализируются с целью уточнения характера изменений в сердце и определения профпригодности, было обнаружено, что наиболее часто направительный диагноз изменялся в случаях предполагаемой стенокардии. Из всех больных, направленных с подозрением на ИБС, она была подтверждена только у 18,5 % больных. В остальных случаях, по данным углубленного обследования (холтеровское мониторирование, пробы с медикаментозной или физической нагрузкой – велоэргометрия, эхокардиография, сцинтиграфия и в ряде случаев коронароангиография), данных об ишемии миокарда выявлено не было. Основная причина – сложности, возникающие при оценке кардиалгического синдрома, – были рассмотрены выше. В настоящем разделе сосредоточим внимание на трудностях и ошибках при клинико-инструментальной диагностике стенокардии и ее различных кли нических вариантах. Вначале обратимся к следующему наблюдению.

Больной Б., 45 лет

Направлен в кардиологическое отделение с целью проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда. Жалобы на периодически возникающий дискомфорт в левой половине грудной клетки, возникающий обычно при эмоциональной нагрузке или в конце дня, проходящий после приема валидола. Нитроглицерином не пользуется.

Подобные боли отмечаются в течение полутора лет. Последний месяц участились, бывают несколько раз в неделю, иногда дважды в день. В течение трех лет артериальная гипертензия: АД повышается до 180/110 мм рт. ст., регулярно принимает ренитек, на фоне приема которого достигается снижение АД до 150/100 мм рт. ст.

В анамнезе: язвенная болезнь 12-перстной кишки (последнее обострение – более 10 лет назад), хронический панкреатит, геморрой с эпизодами кровотечений. Курит очень редко, алкоголем не злоупотребляет.

По данным выписки из районной больницы. Анализ крови: глюкоза – 5,11, холестерин – 5,57, ЛПВП – 1,5, ЛПНП – 3,5, ТГ – 1,14, ИА – 2,7. На стандартной ЭКГ: синусовый ритм, 76 в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца резко влево. Отрицательные зубцы Т в отведениях V4-6.

ВЭМ: достигнута нагрузка 150 Вт. ЧСС – 110 уд./мин. АД – 210/100 мм рт. ст. Депрессия ST до 1,1 мм. Заключение: проба положительная.

ЭхоКГ: клапаны интактны. Аорта уплотнена, не расширена – 36 мм. Левое предсердие не расширено – 37 мм. Левый желудочек не расширен: КДР – 50 мм, КСР – 35 мм, фракция выброса не снижена 65 %. Межжелудочковая перегородка утолщена – 14 мм, задняя стенка – 12 мм. Нарушений локальной сократимости в покое не выявлено. Правый желудочек не увеличен – 26 мм. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа (нарушение релаксации). Перикард не изменен.

ЭКГ по Холтеру: синусовый ритм, 44—114 уд./мин, эпизоды депрессии ST до 1 мм.

В клинике повторно были выполнены проба с нагрузкой. Выявлена косовосходящая депрессия глубиной 1,0–1,2 мм. При мониторировании по Холтеру – тахизависимая косовосходящая депрессия ST до 1 мм, 19 наджелудочковых экстрасистол.

Коронароангиография: коронарные артерии проходимы на всем протяжении, признаков коронарного атеросклероза не выявлено.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь.

Таким образом, у больного с гипертонической болезнью при углубленном обследовании не выявлено признаков коронарного атеросклероза и ишемии миокарда. В чем причина расхождения диагнозов? Прежде всего следует обратить внимание, что диагноз ИБС больному был выставлен после достаточно полного обследования, соответствующего клиническим рекомендациям по диагностике ИБС. Помимо ЭКГ покоя и ЭхоКГ проводилось суточное мониторирование ЭКГ, проба с нагрузкой. На последовательных ЭКГ выявлялась депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях, что, по мнению врачей, указывало на коронарную ишемию. Ошибка содержится именно в этом заключении. Зафиксировав факт изменения конечного желудочкового комплекса ST—Т у больного с артериальной гипертензией, врачами не была дана их точная интерпретация. На ЭКГ покоя отрицательные Т в отведениях V4-6 были проявлением перегрузки левого желудочка, а косовосходящая депрессия ST и ее глубина < 1 мм, как это регистрировалось у больного Б., не считается доказательством ишемии.

Оценка нагрузочных проб (тредмил-тест, ВЭМ), в ходе которых создается ступенеобразно непрерывно возрастающая динамическая субмаксимальная нагрузка, требующая высокой обеспеченности миокарда кислородом, основывается на выявлении изменений сегмента ST и динамики клинического состояния больного (приступ стенокардии или его эквивалент, падение АД). Согласно критериям диагностики достоверным признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки J.

Зададимся еще одним вопросом: нужно ли было проводить больному Б. тест с физической нагрузкой? С учетом возраста, пола и характера боли рассчитываемая претестовая вероятность ИБС у этого больного промежуточная (см. табл. 4.1). Учитывая также изменения на ЭКГ, тест ему показан. Обратим внимание, что у женщины этого же возраста вероятность ИБС низкая, поэтому выполнение нагрузочного теста при нетипичном болевом синдроме нецелесообразно.

Таблица 4.1

Вероятность наличия ишемической болезни сеpдца до пpоведения теста с физической нагpузкой у больных с симптомами заболевания по возpасту и полу

Таблица 4.2

Вероятность наличия ИБС после пpобы с физической нагpузкой (%) в соответствии с полом, возpастом, классификацией симптомов и снижением сегмента ST на ЭКГ, вызванных физической нагpузкой

Послетестовую вероятность ИБС определяют с учетом глубины депрессии сегмента ST (см. табл. 4.2). При этом имеют в виду горизонтальную или косонисходящую депрессию. В случае Б. расчет послетестовой вероятности не проводят, так как имеется косовосходящая депрессия ST.

Учитываемым признаком при определении претестовой вероятности ИБС является характер болевого приступа: типичный (определенный), атипичный (вероятный) или неангинозный. Напомним, типичная стенокардия характеризуется тремя основными признаками (боль за грудиной, связь боли с нагрузкой, исчезновение после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина), атипичная стенокардия определяется при двух из этих признаков ангинозной боли, внесердечная – при одном или отсутствии их. Классические ангинозные боли, по данным ряда исследований, встречаются не чаще, чем в 30 % случаев доказанной стенокардии. В остальных 70 % мы встречаемся с атипичными, ее эквивалентами.

Нужно сказать, что нагрузочные пробы используются не только при первичной диагностике стенокардии, но и на дальнейших этапах ведения больных: в ходе лечения, при проведении экспертизы трудоспособности и т. д. (см. табл. 4.3, 4.4).

Таблица 4.3

Показания и противопоказания к проведению нагрузочных проб ЭКГ

Таблица 4.4

Показания к стресс-ЭхоКГ

Абсолютными противопоказаниями для стресс-ЭхоКГ являются:

1. Острый инфаркт миокарда в срок менее 2 дней от начала заболевания.

2. Нестабильная стенокардия.

3. Неконтролируемые нарушения ритма, сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими расстройствами.

4. Критический аортальный стеноз.

5. Острый миокардит или перикардит.

6. Острое расслоение аорты.

7. Прогрессирование сердечной недостаточности.

8. Тромбоэмболия легочной артерии, инфарктная пневмония.

9. Аллергические реакции на препарат (при фармакологическом тесте).

Относительными противопоказаниями считаются:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии.

2. Стенозирующие клапанные пороки.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия.

4. Аневризма сердца или сосудов.

5. Тахиаритмии или брадиаритмии.

6. Высокая степень АВ-блокады.

7. Психические расстройства.

8. Острые лихорадочные заболевания.

Таблица 4.5

Условия возникновения ангинозного приступа

Таблица 4.6

Рекомендации по неинвазивному обследованию больных со стабильной стенокардией, уровень доказательности

Эквиваленты стенокардии хорошо описаны. Это боли иной, нежели за грудиной, локализации: в эпигастрии, в шее, челюсти или зубе, лопатке, плече, спине, руке. Кроме того, проявлениями стенокардии могут быть приступы сердцебиений, изжога, одышка или удушье, кашель или покашливание, головокружение, тошнота, усиленное потоотделение, возникающие при быстрой ходьбе, нагрузке и проходящие в покое или после нитроглицерина. Нередко встречаются пациенты, у которых приступы типичной стенокардии чередуются с приступами слабости левой руки и онемения левой кисти. При тяжелом поражении миокарда вместо обычных ангинозных приступов иногда возникают рецидивирующие приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма). Некоторые больные жалуются на приступы аритмии, возникающие на высоте физической нагрузки.

Такие ситуации сложны для диагностики, тем более что иногда стенокардия возникает в нестандартных условиях (см. табл. 4.5). Бывают также другие усложняющие факторы. Приведем следующий пример.

Больной Г., 29 лет

Поступил в клинику для обследования с целью уточнения диагноза. Направительный диагноз: нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Жалобы на приступы сердцебиений, возникающие при ходьбе, проходящие после остановки. В течение года отмечает повышение АД до 150/90 мм рт. ст., сопровождающееся сердцебиением. Принимает атенолол. При прохождении плановой медицинской комиссии по месту работы на ЭКГ выявлены ишемические изменения. Тогда же была сделана проба с нагрузкой (тредмил): на высоте нагрузки депрессия ST до 1,8 мм в области верхушки и боковой стенки левого желудочка, сохраняющаяся в периоде восстановления; восстановление ЭКГ на 5-й минуте самостоятельно.

В анамнезе: операция на левой ноге по поводу варикозного расширения вен. Курильщик. В семейном анамнезе: отец – внезапная смерть в 36 лет, брат – инфаркт миокарда в 38 лет.

Данные обследования. Физикальный осмотр: по органам – без особенностей. Анализ крови: гемоглобин – 156 г/л, эритроциты – 5,6?1012/л, лейкоциты – 6,2?10⁹/л, СОЭ – 2 мм/час; фибриноген – 3,5 г/л; глюкоза – 5,42, креатинин – 97, холестерин – 6,42, ЛПВП – 1,5, ЛПНП – 4,2, ТГ – 2,6, ИА – 4,8, ЛДГ – 348.

ЭКГ покоя: ритм синусовый с ЧСС 72 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ мониторирование по Холтеру: ритм синусовый, средняя ЧСС – 65 уд./мин, минимальная – 47 уд./мин. – синусовая брадиаритмия, максимальная – 122 уд./мин. Желудочковая эктопическая активность не зарегистрирована. Суправентрикулярная активность представлена 3 одиночными СВЭС. Пауз нет. Диагностически значимых изменений ST-T не зарегистрировано.

Проба с нагрузкой (ВЭМ): достигнута нагрузка 125 Вт. ЧСС – 174 уд./мин, АД – 180/100 мм рт. ст. Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС и возникновения динамики сегмента ST в виде горизонтальной депрессии в отведениях II, III, avF, V5-6 более 2 мм, горизонтального подъема в V2-3. Стенокардитических болей, одышки не было. Восстановление ЭКГ произошло на 1—2-й минуте после прекращения нагрузки.

ЭхоКГ: аорта умеренно уплотнена, диаметр восходящего отдела – 36 мм. Створки аортального клапана – не уплотнены, раскрытие полное. Левое предсердие – 33 мм. Полость левого желудочка: КДР – 51 мм, КСР – 32 мм. ТМЖП и ТЗСЛЖ – 12 мм. Фракция выброса более 60 %. Локальная кинетика миокарда левого желудочка не нарушена. Гемодинамически незначимые митральная, трикуспидальная регургитация.