Читать книгу "Дело сердца. 11 ключевых операций в истории кардиохирургии"

Металлическая трубка, которую намеревался использовать Зигварт, была меньше двух сантиметров длиной и диаметром всего три с половиной миллиметра. Ее необходимо было разместить в сосуде с ювелирной точностью, при этом видеть сосуд он сможет только на экране. Сначала через бедренную артерию в аорту, а затем и в коронарную артерию был вставлен проволочный направитель. Стент закрепили на баллоне-катетере и по проволочному направителю доставили в нужное место – все это время Зигварт сосредоточенно следил на рентгеновском экране за его продвижением. Убедившись, что катетер в нужном месте, Зигварт надул зонд баллона-катетера, чтобы стент раскрылся. Настал короткий напряженный момент, пока хирург с волнением изучал изображение на экране, чтобы убедиться, что стент жестко закреплен. С облегчением он увидел, что тот не двигается. Эффект от его установки был моментальным: кровоток восстановился, и у женщины сразу же прошли беспокоящие ее симптомы. Она стала первым пациентом в столь бедственном положении, которому удалось избежать экстренного коронарного шунтирования.

Именитые гости Зигварта не подозревали, что случившееся у них под боком событие окажется историческим: досмотрев показательную процедуру до конца, они отправились в столовую обедать. Несколько месяцев спустя та женщина была вынуждена вернуться в больницу для стентирования второй коронарной артерии, но ее здоровье полностью восстановилось. Они с Зигвартом поддерживали контакт вплоть до ее смерти, которая случилась двадцать восемь лет спустя. Результаты первых девятнадцати проведенных Зигвартом процедур были опубликованы в 1987 году, однако многие отнеслись к этому с недоверием. Британский кардиолог Тони Гершлик поведал о том, как удивился, когда один из его коллег вернулся с конференции и сообщил, что «они используют часовые пружины, чтобы раскрыть артерии». Вскоре стало очевидно, что стентирование было гораздо более надежным методом, чем баллонная ангиопластика. Каждому десятому пациенту, прошедшему через процедуру по устаревшей методике, впоследствии требовалось экстренное коронарное шунтирование, в то время как стенты свели этот показатель практически к нулю. В конце 1980-х стентирование было еще больше усовершенствовано: теперь перед установкой стента в коронарную артерию с помощью насаживаемого на катетер миниатюрного сверла с алмазным напылением измельчалась атеросклеротическая бляшка.

Как всегда, первые модели стентов были далеки от совершенства. Один кардиолог сравнивал их использование с «прыжком на тарзанке с моста без предварительной проверки креплений»: стенты соскакивали с катетеров, попадали в кровоток, и хирургам приходилось, раздражаясь и нервничая, вылавливать их по всему телу. В новых моделях эта проблема была устранена, однако оставалась другая, более серьезная: значительное количество установленных стентов быстро закупоривалось. Исследователи обнаружили, что металл приводит к формированию рубцовой ткани внутри сосуда, провоцируя воспалительную реакцию.

Медикаменты были очевидным способом предотвратить появление рубцовой ткани – процесса, известного под названием «гиперплазия интимы», – однако как их доставить в коронарные артерии? Рассматривались разные варианты, однако в начале 1990-х годов ряд ученых остановились на одном и том же решении: просто разместить эти медикаменты на самом стенте. Первым препаратом, использованным для этой цели, был сиролимус – его получили из бактерии, обнаруженной в образце почвы с острова Пасхи, который взяли еще за 20 лет до описываемых событий. Покрытые этим веществом стенты медленно высвобождали его в кровоток в течение нескольких месяцев после операции – этого времени было достаточно, чтобы не допустить рестеноза. После разочарований предыдущих двух десятилетий врачи хотели наверняка убедиться, что стенты с лекарственным покрытием действительно были совершеннее уже использовавшихся устройств, поэтому их подвергли многочисленным клиническим испытаниям. Они показали поразительно хорошие результаты – так, в ходе одного исследования было обнаружено, что количество случаев рестеноза с клиническими проявлениями было снижено до нуля.

Изобретение стентов с лекарственным покрытием было названо третьей революцией в интервенционной кардиологии – первыми двумя было появление баллонной ангиопластики и, собственно, самих стентов. Успех стентов привел к затянувшемуся спору по поводу того, что коронарное шунтирование дает все же лучший долгосрочный результат. Но спор этот так и не был завершен. Как бы то ни было, стентирование – это быстрая и безболезненная процедура, спасающая пациентам жизнь, и провести ее можно даже во время сердечного приступа. В последние годы кардиологи начали тестировать новые типы стентов, изготовленных из магния и специальных растворимых полимеров. Эти устройства со временем рассасываются, не оставляя после себя ни малейшего следа, – лишь чистые, полностью раскрытые сосуды.

А историческим событием изобретение стента делает масштаб его применения. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) стало мощнейшим оружием в битве против сердечно-сосудистых заболеваний, которые остаются основной причиной смерти людей по всему миру. Более миллиона ЧКВ проводится в Европе ежегодно, из них где-то сто тысяч – в Великобритании, что делает его одной из самых частых процедур, используемых для лечения каких-либо болезней. Вместе с тем это не единственная причина, по которой интервенционная кардиология украла, как сказал Оке Сеннинг, пациентов у хирургов.

* * *

Идея Андреаса Грантзига о прочистке закупоренных коронарных артерий миниатюрным ершиком была, безусловно, смелой, однако, пока он занимался разработкой своей методики, другие специалисты работали над еще более неожиданным применением катетера. Они рассчитывали научиться восстанавливать сердце, деформированное врожденными патологиями, путем реконструкции его внутренних тканей, тем самым избавив от необходимости проведения сложной операции. В 1964 году кардиолог из Филадельфии Уильям Рашкинд предложил новый метод лечения врожденных пороков сердца синего типа – группы патологий, при которых из-за дефектов строения сердца по организму циркулирует кровь, недостаточно насыщенная кислородом. Его идея заключалась в том, чтобы проделать в перегородке сердца отверстие – так синяя, плохо насыщенная кислородом кровь возвращалась бы в малый круг кровообращения, получая вторую возможность пройти через легкие, прежде чем отправиться разносить кислород по телу. По сути, его идея была схожа с шунтом Блэлока – Тоссиг, изобретенным двумя десятилетиями ранее для облегчения симптомов тетрады Фалло, и когда Рашкинд представил свою концепцию на конференции, одним из первых, кто ее оценил, была Хелен Тоссиг, чье имя было увековечено в названии операции. Позже она ему написала: «Было бы чудесно, если бы мы научились проводить некоторые простые операции, не вскрывая грудную клетку. Думаю, это настоящий шаг вперед и реалистичный взгляд на будущее».

Рашкинд вступил в этот дивный новый мир двумя годами позднее, когда лечил новорожденного младенца с транспозицией магистральных сосудов (ТМС), при которой аорта и легочная артерия оказываются перепутаны местами. Это приводит к появлению двух независимых систем кровообращения: в одной кровь без конца перекачивается через легкие, а вторая разносит по телу бесполезную кровь, лишенную кислорода. У детей, рожденных с этой патологией, из-за нехватки кислорода развивается цианоз, и, если кровь не сможет как-нибудь попасть из большого круга кровообращения в малый, то они быстро умирают. Пациенту Рашкинда было всего несколько часов от роду, когда врач вставил катетер в овальное окно его сердца – небольшое отверстие между предсердиями, которое обычно закрывается вскоре после родов. Затем он надул зонд на конце катетера и резко его дернул, чтобы в перегородке образовалось более крупное постоянное отверстие. Это, увы, не способствовало полному излечению, однако, подобно операции Блэлока – Тоссиг, данная процедура давала желаемый эффект – спасала маленьким пациентам жизнь и значительно улучшала их общее состояние. На одной из первых таких процедур, которая проводилась Бобби Вейнеру, шестилетнему мальчику с ТМС, разрешили присутствовать журналисту из Time, который сразу же заметил отчетливое изменение цвета кожи пациента с синего на розовый, как только катетер с зондом убрали. Ребенку понадобилась лишь местная анестезия, и на протяжении всей операции он спокойно посасывал пустышку.

Рашкинд продолжил изучать другие способы лечения врожденных патологий и в конце 1970-х разработал альтернативный метод создания искусственного отверстия в перегородке сердца. Вместо надувного зонда он прикрепил к концу катетера лезвие длиной двенадцать миллиметров и толщиной миллиметр. Пока катетер по кровеносным сосудам подводился к сердцу, лезвие было убрано, подобно сложенному перочинному ножу. А как только катетер оказывался внутри сердца, оператор нажимал на рычаг, и лезвие поднималось, прорезая отверстие между правым и левым предсердиями.

Разумеется, наличие такого отверстия в сердце пойдет на пользу лишь тем детям, у которых были и другие редкие врожденные дефекты сердца, большинству же людей с нормальным строением сердца оно принесет лишь неудобства и даже может создать угрозу для жизни. Таким образом, начали появляться устройства, предназначенные для закрытия такого отверстия в случае, когда уже оно являлось дефектом развития сердечной перегородки. Первое из них было разработано Терри Кингом, кардиологом из Нового Орлеана. Когда еще в молодости он впервые предложил зашивать отверстия в сердце без проведения операции, его идея казалась настолько бредовой, что один из коллег даже посоветовал ему обратиться к психиатру. Проигнорировав этот совет, он вместе с коллегой, хирургом Ноэлем Миллсом, в течение нескольких лет разрабатывал катетер с двумя крошечными зонтиками на конце. Когда катетер попадал в камеры сердца, они были сложены, однако после того, как катетер проходил через отверстие в перегородке, зонтики раскрывались с разных сторон от нее. После этого оба разложенных зонтика сводились вместе, образуя искусственный барьер, на котором потом нарастала живая ткань. Первой пациентке Кинга и Миллса, 17-летней Сьюзетт Креппель, закрыли дефект межпредсердной перегородки с помощью этого устройства в апреле 1975 года, после чего она полностью поправилась и жива по сей день.

Возможности процедур на сердце с использованием катетера были еще больше расширены в 1981 году, когда Жан Кан, сменившая на посту заведующей отделением детской кардиологии в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе саму Хелен Тоссиг, разработала успешный метод лечения суженных клапанов[30]30
  Почти за тридцать лет до этого прорыва свои выдающиеся исследования проводил мексиканский хирург Виктор Рубио-Альварез, который в 1952 году использовал катетер с заточенной проволокой на конце, чтобы разрезать сросшиеся створки клапанов. Его методика не прижилась, однако немногочисленные проведенные им процедуры можно по праву считать зарождением интервенционной кардиологии. – Прим. автора.


[Закрыть]. Вдохновленная речью посетившего их больницу Андреаса Грантзига, она решила, что с помощью надуваемого внутри клапана зонда можно было бы исправить стеноз клапана легочной артерии. После двух лет опытов на животных она провела первую успешную процедуру восьмилетней Шэрон Оуэнс, в честь которой Кан назвала устройство зондом Оуэнс для баллонной вальвулопластики клапана легочной артерии, и какое-то время его именно так и называли. Различные видоизмененные модели зонда Оуэнс впоследствии применялись для лечения и других клапанов сердца, начиная со стеноза митрального клапана в 1984 году.

К концу десятилетия в распоряжении кардиологов был невероятный арсенал методик для лечения сложных врожденных патологий без использования скальпеля. Многие из их пациентов были маленькими детьми, и, помимо психологической травмы, а также длительного периода реабилитации после операции, катетеризация спасла их от безобразных шрамов, навсегда остающихся в качестве напоминания об операции на открытой грудной клетке.

Более того, катетеры позволили заняться целым классом заболеваний, которые прежде почти не поддавались хирургическому лечению. Различные виды аритмии – нарушения сердечного ритма – издавна были одними из самых сложных в лечении болезней из-за их чрезвычайно запутанной природы. Когда хирург восстанавливает поврежденный клапан или исправляет какой-то врожденный дефект, то причина проблемы, как правило, находится у него перед глазами, и чтобы ее решить, ему нужно просто разрезать или зашить соответствующие ткани. Причины же многих видов аритмии неочевидны и после вскрытия сердца – даже у тяжело больного пациента оно может выглядеть абсолютно нормальным. Все дело в том, что причина проблемы кроется в повреждении проводящих путей сердца – микроскопических контуров, по которым электрические импульсы передаются от одной части сердечной мышцы другой.

Девятнадцатого октября 2003 года британский премьер-министр Тони Блэр проводил выходные в своей официальной загородной резиденции, и вдруг его сердце без видимой причины бешено заколотилось. С подобным он сталкивался не в первый раз, однако прежде списывал это на злоупотребление кофе. Нормальный пульс никак не восстанавливался, так что он отправился в местную больницу, где ему сообщили о необходимости срочного лечения у лондонского специалиста. Новости о том, что премьер-министра положили в отделение кардиологии, спровоцировали некоторую панику, однако его проблему легко устранили. В больнице Хаммерсмит Тони Блэру диагностировали наджелудочковую тахикардию (НЖТ) – разновидность аритмии, которая приводит к увеличению пульса до более чем 180 ударов в минуту. Приступы НЖТ вызывают ощутимый дискомфорт, однако редко ставят жизнь человека под угрозу, хотя в долгосрочной перспективе все же способны привести к серьезным осложнениям. Причина ускоренного сердцебиения заключалась в аномалии проводящих путей сердца, из-за которой отдельные участки миокарда получали электрические импульсы гораздо чаще, чем должны. После того как приступ тахикардии повторился на следующий год, Тони Блэр вернулся в больницу для проведения короткой процедуры, которая навсегда избавила его от неприятных симптомов. В ходе этой процедуры, которая называется «радиочастотная абляция», катетером со специальным наконечником разрушают ткань, ответственную за искажение электрических сигналов. Если бы кого-то из предшественников Блэра в прошлые годы госпитализировали с НЖТ, очень маловероятно, что заболевшему удалось бы вернуться на работу и сохранить свою должность: хотя лекарства иногда и помогали с этой проблемой, аритмия оставалась практически неизлечимой вплоть до конца 1980-х.

Инновационная методика радиочастотной абляции пришла из самого молодого направления медицины под названием «электрофизиология сердца» – науки об электрической активности сердца. Эта дисциплина зародилась в 1960-х годах, когда исследователи стали понимать, как устроены механизмы, ответственные за развитие всевозможных видов аритмии. Постепенно ученые составили карту конкретных проводящих путей, которые и вызывают сбои в работе сердца. Одним из светил этого нового направления был голландский кардиолог Хейн Велленс, прозванный позже Маастрихтским гигантом за свой вклад в развитие электрофизиологии. Велленс решил заняться исследованием синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта, для которого было характерно неестественно быстрое сердцебиение. Коллеги Велленса из Амстердама незадолго до этого обнаружили, что у людей с этим синдромом в сердце находится дополнительный проводящий путь между предсердиями и желудочками, и при прохождении через него электрические импульсы приводят желудочки к преждевременному сокращению и вызывают тем самым тахикардию.

Велленс продемонстрировал возможность целенаправленно провоцировать, а затем останавливать приступы аритмии, стимулируя электрическим током соответствующие участки чрез введенный в сердце катетер с электродом на конце. Руководствуясь этими данными, хирурги из больницы Дьюка в Северной Каролине уже в следующем году прооперировали тридцатидвухлетнего рыбака, которого приступы тахикардии донимали с четырех лет и привели в результате к сердечной недостаточности. Таким образом, аритмия была впервые вылечена хирургическим путем. Использовав электроды электрокардиографа, чтобы определить точное расположение дополнительного проводящего пути, они вскрыли сердце и сделали шестисантиметровый разрез на внутренней стенке правого предсердия, разорвав злополучный контур и тем самым вылечив своего пациента.

На протяжении следующего десятилетия эта процедура применялась для лечения разнообразных опасных для жизни видов аритмии, порой используя метод криодеструкции (локального применения экстремально низких температур) для вывода из строя лишних проводящих путей. Вместе с тем разрезать с этой целью в целом здоровое сердце казалось уже слишком серьезным хирургическим вмешательством, и катетер для этих целей был, очевидно, лучшим способом избежать вскрытия грудной клетки. В конце 1970-х кардиолог из Сан-Франциско Мелвин Шейнман начал серию опытов на животных с использованием для сжигания (абляции) участков ткани внутри камер сердца высоковольтного электричества. В итоге он остановился на методе, заключавшемся в применении мощного постоянного тока, генерируемого дефибриллятором, который пропускался по проводу через введенный в сердце катетер.

Шейнману удалось добиться некоторого успеха в применении этого подхода на людях, но все же с данной методикой были связаны определенные проблемы: она была безопасней хирургического вмешательства, однако влекла за собой ужасные риски. В случае ошибки абляция могла только усугубить аритмию, привести к повреждению артерий и даже к перфорации сердца. Решить проблему помог не очередной грандиозный технологический прорыв, а небольшой прибор, которым операционные были оснащены уже добрые шестьдесят лет. В 1925 году физиолог из Бостона Уильям Бови заинтересовался идеей проводить операции с помощью электричества. Он изготовил устройство, производящее определенный модулированный ток, который, когда его пропускали через электрод в виде иглы, прорезал плоть подобно скальпелю. Изменив параметры тока, можно было также вывести из ткани влагу либо остановить кровотечение. Секрет этого многофункционального устройства заключался в использовании высокочастотного переменного тока определенного типа. В большинстве бытовых электросетей используется переменный ток, направление которого, как правило, меняется пятьдесят-шестьдесят раз в секунду. В своих экспериментах же Бови вырабатывал ток, который чередовал направление до трех миллионов раз в секунду – то есть с частотой радиоволн. Он продемонстрировал свое изобретение нейрохирургу Харви Кашингу, который настолько впечатлился, что стал использовать это устройство для проведения операций пациентам с определенными видами опухолей, которые прежде он считал неоперабельными. Результаты были невероятными: как сообщалось в современных печатных изданиях: «Некоторые пациенты […] изначально были не в своем уме, однако после воздействия электроножом к ним снова вернулся рассудок».

«Электроскальпель» Бови, повсеместно, но при этом ошибочно, именуемый диатермическим ножом[31]31
  «Диатермический» означает, что объект нагревается на расстоянии, как это происходит под воздействием СВЧ-излучения с едой в микроволновых печах. Происхождение этого ошибочного названия не совсем ясно. В США инструмент вообще принято называть просто «Бови». – Прим. автора.


[Закрыть], стал постоянным инструментом в арсенале хирурга, а в 1987 году немецкий кардиолог Томас Бадд принес это устройство в лабораторию катетеризации, где с его помощью вылечил сорокадевятилетнюю женщину с хронической тахикардией[32]32
  На самом деле Мелвин Шейнман тестировал радиочастотную абляцию в конце 1970-х, но отказался от этой процедуры, когда она стала вызывать осложнения у подопытных животных. – Прим. автора.


[Закрыть]. Медикаменты и две предыдущие процедуры абляции с использованием постоянного тока ей помочь не смогли, и она стала периодически терять сознание. В правое предсердие пациентки был введен катетер, на конце которого находился электрод, через который подали пять разрядов высокочастотного тока. Это раз и навсегда избавило женщину от учащенного сердцебиения, которое доставляло ей столько дискомфорта и подвергало риску инсульта и прочих серьезных осложнений.

Радиочастотная абляция оказалась гораздо эффективней всех существующих методов: она позволяла кардиологам разрушать вызывающие аритмию крошечные участки сердечной мышцы, никак не повреждая при этом окружающие ткани. Иногда выжженная ткань заживала, из-за чего симптомы возвращались и возникала необходимость в повторном проведении процедуры, однако такое случалось редко: в рамках одного исследования ученые выяснили, что 98 процентов пациентов удавалось полностью вылечить с первой попытки. В первые годы применения, когда было еще сложно в точности определить проблемный участок, абляция нередко приводила к полному разрушению проводящей системы сердца. Из-за этого для поддержания нормального сердцебиения пациентам приходилось ставить кардиостимулятор. Современные технологии шагнули далеко вперед и теперь позволяют кардиологу делать точечный удар по нежелательному проводящему пути, оставив все остальные ткани нетронутыми. Хотя кардиостимулятор и остается традиционным способом лечения большинства случаев брадикардии (неестественно медленного сердцебиения), абляция применяется для лечения различных видов тахикардии, в том числе фибрилляции предсердий.

В каком-то смысле появление абляции – это самая выдающаяся из многочисленных побед в войне с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вот вам отрезвляющий факт: более чем за век развития кардиохирургии редко удавалось по-настоящему вылечить пациента. Большинство приведенных в данной книге процедур, начиная с операций на синюшных детях и пересадки сердца и заканчивая заменой сердечных клапанов и установкой стентов, – лишь паллиативные меры. Они облегчают симптомы, однако никак не борются с основным заболеванием. А радиочастотная абляция позволила именно вылечить целую категорию пациентов, чьи болезни прежде выходили за рамки возможностей медицины. Эндрю Грас, электрофизиолог из больницы Папворт, стал одним из первых британских специалистов, который взял на вооружение эту методику. Он хорошо помнит, когда, в начале 1980-х, только-только стал врачом, какими мрачными были перспективы для пациентов с серьезной аритмией: «Когда-то мне казалось, что синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта – худшее, что может случиться с молодым человеком. Я помню, как переносили сердечные приступы те восемнадцатилетние пациенты, которые лежали в окружении людей гораздо старше и получали по три разных лекарства от аритмии. Это было не менее страшно, чем какой-нибудь кистозный фиброз, а теперь, – он щелкает пальцами, – мы можем помочь им всего за час».

Прошло больше полувека с тех пор, как Чарльз Доттер заявил не верящей своим ушам аудитории, что обычный катетер в один прекрасный день станет «важным хирургическим инструментом». Дальнейшее развитие событий определенно превзошло все его самые смелые ожидания: и пусть до микроскопических подводных лодок из «Фантастического путешествия», бороздящих кровеносные сосуды, нам все так же далеко, сегодня интервенционные кардиологи повсеместно исправляют врожденные пороки сердца, помогают людям, перенесшим сердечный приступ, а также лечат опасные для жизни аритмии – и делают они все это, даже не притрагиваясь к скальпелю. Из-за стремительного развития этого направления медицины некоторые кардиохирурги стали всерьез опасаться, что их навыки вскоре останутся невостребованными. Эти опасения (пока что) не сбылись, однако интервенционная кардиология продолжает пополнять свой арсенал новаторскими методами со скоростью, коей кардиохирургия не видела со времен своего расцвета в 1960-х. И, как мы увидим в следующей главе, последние достижения привели к тесному, как никогда прежде, сотрудничеству хирургов и интервенционных кардиологов.