Текст книги "Жевательные мышцы: морфофункциональная характеристика и возрастные особенности в норме и при воздействии экстремальных факторов"

Реабилитация военнослужащих с парафункцией жевательных мышц производилась совместно с врачом-стоматологом Э.Ю. Жуковой. При этом был применен следующий алгоритм.

Производилось избирательное пришлифование зубов и релаксация жевательных мышц с целью погашения закрепившихся патологических рефлексов с использованием специальных ортопедических аппаратов капп (на нижнюю челюсть) или разобщающих прикус пластмассовых защечных вкладышей, а также миотерапия (комплекс упражнений, предложенный Н.В. Калининой). Каппы изготовлялись по методике Н.В. Калининой (1975) и Е.И. Гаврилова, В.Д. Пантелеева (1990) [26, 55].

Конструирование каппы выполняют, исходя из основного принципа лечения – повышение «высоты» прикуса на 3 мм выше уровня функционального покоя, с последующим снижением «высоты» прикуса до необходимой, то есть той высоты прикуса, которая была у пациента до лечения (если не имел место сниженный прикус). Именно «завышение» прикуса можно контролировать тем, что больной может, хотя и с трудом, проглотить слюну.

Применение средств, действующих на центральную нервную систему (седативных, транквилизаторов), нами не использовалось в виду особенностей профессиональной деятельности летного состава. Однако, по данным литературы, препараты этих групп эффективны у данной категории больных [148].

Результаты лечения оценивались по субъективным и объективным данным, а также по результатам исследований.

2.2. Объект и методы экспериментальных исследований

С целью изучения влияния хронических гравитационных перегрузок на состояние жевательных мышц и выяснения патогенеза возникающих при этом морфофункциональных изменений в жевательных мышцах было произведено экспериментальное исследование.

Экспериментальную часть исследования (моделирование хронических гравитационных перегрузок) проводили на 75 белых крысах-самцах линии Вистар в возрасте 21 недели, весом 180–200 грамм.

Выбор белых крыс в качестве экспериментальных животных обосновывается:

– высокой реактивностью к действию экстремальных факторов [118];

– возможностью воспроизведения у этого вида животных основных типов адаптационных реакций, свойственных для человека [28].

Крыса занимает достаточно высокое положение в биологическом ряду, а также имеет сходные с человеком строение, иннервацию и кровоснабжение жевательных мышц. Проводившиеся ранее экспериментальные исследования по изучению влияния на организм хронических гравитационных перегрузок позволяют считать крысу одним из наиболее подходящих объектов для изучения экстремальных воздействий [39]. Японские исследователи также считают крысу наиболее подходящим животным для изучения влияния на организм экстремальных факторов [166].

Гравитационные перегрузки моделировали по методике П.С. Пащенко [92], которая была выбрана исходя из того, что она моделирует по своим параметрам именно те воздействия, которым подвергается организм человека на современных сверхзвуковых самолетах и, следовательно, наиболее приближена к работе летчиков-истребителей. Выбор этой методики был обусловлен еще и тем, что она неоднократно использовалась при выполнении ряда аналогичных исследовательских работ и дает возможность сопоставления результатов своих и других оригинальных исследований [39, 93].

Эксперименты выполнены на базе лаборатории гравитационных перегрузок кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии.

Воздействие перегрузок моделировали путем вращения экспериментальных крыс на центрифуге с радиусом плеча 1,5 м. На каждом плече укрепили по 10 контейнеров, что дало возможность одновременно производить вращение двадцати животных.

Каждый контейнер оклеен изнутри мягким материалом, препятствующим травме животных при вращении. Крышка контейнера закрывается на специальную защелку.

Контейнеры устанавливались на стальных пластинках в два этажа с помощью болтов. Специальной балкой и двумя стержнями контейнеры укреплялись дополнительно после помещения в них животных и закрытия крышек.

Методика эксперимента (по П.С. Пащенко, 1993) включает:

– предварительную адаптацию белых крыс к действию перегрузок;

– график воздействия перегрузок;

– регламентацию воздействующего фактора в день эксперимента и на протяжении экспериментальной недели.

Адаптация животных к действию хронических гравитационных перегрузок проходила в два этапа.

В течение первого этапа животных адаптировали к оборудованию контейнеров, уменьшая таким образом реакции «прятания», «ухода», а также другие признаки ориентировочно-исследовательской активности.

В процессе второго этапа осуществлялось вращение животных по специальным графикам.

Проведенная адаптация позволила улучшить качество проведения эксперимента.

График воздействия перегрузок разработан в соответствии со значениями параметров этого фактора, имеющими место при выполнении летчиком фигур сложного пилотажа в реальном полете, включающими 11 следующих друг за другом площадок различной продолжительности от 3 до 60 секунд. Величина перегрузки колеблется от 4,0 до 6,0 ед., градиент нарастания и спада – 0,4–0,6 ед/с. Между третьей, четвертой, пятой, шестой, седьмой и восьмой «площадками» предусмотрены остановки центрифуги продолжительностью 10 сек.

регламентация воздействия перегрузок в день эксперимента предполагает вращение животных по графику, повторяющемуся трижды, с двумя перерывами по 20 мин. каждый, что соответствует регламентации летной работы при трех полетах в смену. В процессе перерывов между вращениями животные свободно находились в открытых контейнерах. Некоторые из них через 5–6 мин. пытались покинуть контейнер.

Помещение лаборатории в процессе перерыва проветривали. При необходимости проводилась уборка.

Экспериментальная неделя включала три дня, а также дни, свободные от экспериментов, в которые проводилась уборка в контейнерах, контрольное взвешивание, прогулка в «открытом поле», контрольные наблюдения за состоянием животных, подготовка к эксперименту.

Экспериментальные вращения на центрифуге производились в течение следующих друг за другом двух дней. Начало вращения в 16 часов. При этом обеспечивается отдых животных между вращениями в течение 22 часов. Третий день эксперимента проводился через двое суток после предыдущего воздействия, однако проведение эксперимента осуществлялось в утренние часы. Таким образом, не исключались условия для развития у животных десинхроноза – явления, которое нередко отмечают у летчиков.

Животные подвергались воздействию хронических гравитационных перегрузок в течение 13 недель.

Указанные временные характеристики вращения не учитывали времени предварительной тренировки на центрифуге, так как этот показатель в зависимости от индивидуальной устойчивости организма варьировал.

Контрольные крысы соответствующего возраста находились в клетках, расположенных рядом с экспериментальными животными. Питание и условия содержания контрольных крыс не отличались от экспериментальных, однако они не подвергались воздействию на центрифуге [93].

С целью выяснения возможности использования современных актопротекторов и антигипоксантов для коррекции адаптационного синдрома, обусловленного воздействием хронических гравитационных перегрузок, животным перед каждым воздействием вводили амтизол, бемитил, этомерзол или их комбинации.

Исследуемые препараты-актопротекторы (бемитил и этомерзол) вводили 12,5 мг/кг каждого препарата, антигипоксант (амтизол) в дозе 25 мг/кг, комбинация амтизола и бемитила в дозах 25 мг/кг и 12,5 мг/кг соответственно, внутрибрюшинно, 5 раз в неделю за 30 мин. до вращения на центрифуге. Контрольной группе животных вводили плацебо (0,9 % раствор хлорида натрия) в эквивалентных количествах. Оптимальные дозы устанавливались опытным путем и на основании данных литературы [27, 58, 90]. Распределение животных по сериям экспериментов указано в таблице 1.

Для выявления морфофункциональных изменений в жевательных мышцах применялись окраски гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон. Для исследования сосудов гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) производились окраски по Маллори и орсеином с целью оценки структуры стенки сосудов.

Окраска осуществлялась на парафиновых срезах путем предварительной их депарафинизации ксилолом.

При окраске гематоксилин-эозином срезы после депарафинизации помещались в 96 % спирт на 1–2 минуты, затем промывались водой. Далее производилась окраска гематоксилином, промывание, окраска эозином. Экспозиция подбиралась в зависимости от качества и зрелости красителя. Последующая обработка средств заключалась в промывании водой, обезвоживании 96 % спиртом, промывании ксилолом и бальзамировании. При необходимости проводилась окраска срезов с дифференцировкой с использованием 1 % раствора соляной кислоты на 70 % спирте [81].

Таблица 1.

Распределение животных по сериям экспериментов.

Анализ производился на световом микроскопе, фотографирование – на фотомикроскопе «Opton III».

Окраска по способу Ван-Гизона осуществлялась с использованием железного гематоксилина Вейгерта и в качестве кислой окраски – пикрофуксина.

Пикрофуксин как сложная кислая смесь имеет преимущество перед эозином, ибо дает неодинаковое окрашивание различных тканей. Процедура окраски по этому способу точно такая же, как и гематоксилин-эозином [81].

Из большого числа методов, предложенных для окраски коллагеновых волокон, наиболее распространен способ Маллори. Срезы после депарафинации помещались в профильтрованный литиевый кармин, затем переносились в 1 % солянокислый спирт (70 град.), промывались дистиллированной водой, окрашивались 0,1 % водном растворе кислого фуксина, споласкивались в воде, протравливались в 1 % водном растворе фосфорно-молибденовой кислоты, после ополаскивания в воде помещались в раствор свежеприготовленного анилинового синего, промывались в воде, затем дифференцировались в 96 % спирте, проводились через абсолютный спирт, просветлялись в ксилоле и заключались в бальзам [81]. Метод Маллори является демонстративным в отношении различных тканевых образований.

Окраска орсеином производилась по способу Унна-Тенцера [81]. После окраски кармином Орта срезы переносились в красящий раствор орсеина, затем ополаскивались в воде, дифференцировались 1 % солянокислым спиртом (70 град.) под контролем микроскопа. После дифференцировки срезы промывали, проводили через спирт, ксилол, заключали в бальзам и анализировали в световом микроскопе, фотографирование производилось на фотомикроскопе «Opton III».

Окраска по Нисслю применялась для оценки хроматофильного вещества и ядер нервных клеток. Состояние этих частей клетки позволяет судить о характере изменений и отклонений от нормальной эквивалентной картины. Одновременно метод Ниссля позволяет выявить нарушения со стороны глиозной ткани.

Импрегнационные методы применялись как для изучения нервного аппарата, так и для изучения сосудов ГМЦр.

для выявления нервов жевательных мышц и нервных окончаний была использована методика импрегнация по Грос-Бильшовскому. После фиксации в 10 % нейтральном формалине кусочки жевательных мышц промывали в проточной воде, на замораживающем микротоме приготавливали срезы, помещали их в 20 % раствор азотнокислого серебра (в темноте), затем ополаскивали, переносили в свежеприготовленный раствор аммиачного серебра, проводили через 0,5 % раствор формалина до принятия нужного оттенка, промывали дистиллированной водой. Дальнейшую отработку производили 5 % раствором гипосульфита и заканчивали, проводя через спирт, ксилол, заключая в бальзам. [81]. Полученные препараты анализировали на световом микроскопе, фотографирование производили на фотомикроскопе «Opton-III».

С целью изучения процессов энергообеспечения клетки в норме и при хронической гипергравитации была определена активность окислительновосстановительных ферментов тетразолиевым методом на Нахласу-Пирсу [17]. Свежезамороженные срезы инкубировали в растворе субстрата при температуре 37 °C в течение 10 минут, после фиксации в формалине производили заключение срезов в бальзам. Определение оксидоредуктаз относится к различным видам энергообеспечения клетки. Лактатдеги-дрогеназа (ЛДГ) (К.Ф. 1.1.27) является маркером анаэробного гликолиза (показатель анаэробного обмена). Сукцинатдегидрогеназа (СДГ) (К.Ф.

1.3.99) содержится в ферментной системе цикла трикарбоновых кислот (маркер аэробного пути окисления углеводов). Учитывая, что цикл Кребса является универсальным метаболическим котлом, в котором происходит расщепление продуктов обмена – углеводов, жиров и белков – изменения СДГ не всегда будут соответствовать изменениям активности ферментов гликолиза. Это дает возможность раздельно оценить вклад аэробного и анаэробного окисления в процесс энергообеспечения миоцитов. Вклад пентозофосфатного шунта нами был изучен на примере глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) (К.Ф. 1.1.1. 49).

Определение структуры адренергетических волокон в стенках сосудов производится с помощью методики Фалька-Хилларпа в модификации В.А. Говырина [30, 144], при помощи которой выявляются катехоламины (норадреналин) – медиатор симпатической нервной системы. Этот метод основан на превращении первичных и вторичных аминов под действием паров формальдегида в четвертичные амины-дериваты изохинолина, которые в ультрафиолетовом свете приобретают способность люминесцировать изумрудно-земным или зеленовато-желтым светом. Препараты изучались и фотографировались под люминесцентным микроскопом МЛ-2 (фильтры СС15-2, ФС1-2, запирательный фильтр ЖС-18 в синефиолетовой части спектра с длиной волны 480–560 нм.

Этот метод также позволил нам выявить сосуды гемомикроциркулярного русла.

Оценка результатов реакций производилась посредством точечной фотометрии в видимой части спектра на волне 580 нм, на фотомикроскопе «Opton-3» с приставкой ФМЭЛ-1 и цифровой печатью при увеличении 40 Х 3 Х 1,25.

Выбор количества точек измерения основывался на статистических требованиях достоверной достаточности данных [57] с целью количественной оценки гистохимических изменений в паренхиме жевательных мышц. Раздельно определялся фоновый поток (Ф_а) и фототок от объекта (Ф_о), а также темновой фототок (ошибка прибора (Ф_т). Результаты измерений обрабатывались статистически при помощи методов линейной статистики и с применением корреляционного анализа [2, 128]. Обсчет матриц производился на персональных ЭВМ IBM PC AT 486 по оригинальным программам [134]. Дальнейшее определение активности (А) производилось по формуле Бугера-Ламберта-Бера. Активность фермента, интенсивность свечения адринэнергических нервных волокон пропорциональны количеству продукта цитохимической реакции (С). Чем больше продукта реакции, тем больше поглощения исходного потока света, излучаемого источником (Ф_а). По указанному закону:

Y = Y_o + _BC_X или Ф_о = Ф_а –10 —_ВС_Х

В – коэффициент пропорциональности, не зависящий от С

х – толщина среза

Ф_о/Ф_а = 10 —_ВС_Х —lgФ_о/Ф_а = —_ВС_Х

_ВС_Х = —lgФ_о/Ф_а, с учетом ошибки прибора

_ВС_Х = lgФ_о —Ф_т/Ф_Ф —Ф_т

При коэффициенте В, одинаковом для всех срезов, содержащих продукты одной группы цитохимических реакций, а толщине х одинаковой для всех срезов, изготовленных на одном микротоме с долей известной ошибки, значение произведения bC_X пропорционально активности фермента и служит характеристикой этой активности. Толщина срезов существенно не влияет на погрешность измерения активности, так как с изменениями толщины меняется и количество продуктов реакции, а соответственно и фототоки (правая часть уравнения).

Таким образом, А = —lgФ_о —Ф_т / Ф_Ф —Ф_т в единицах оптической плотности.

Для определения интенсивности свечения норадренергических нервных волокон используется та же формула, однако правая часть без знака «минус», так как измерялось не поглощение, а излучение.

Активность холинэстераз выявлялась по методу Келле-Гомори в элементах интраорганного нервного аппарата (в парасимпатических волокнах, в окружении двигательных нервных окончаний жевательных мышц, преганглионарных и постганглионарных нервных волокон). Активность специфической ацетилхолинэстазы (АХЭ) и бутирилхолинэстеразы (БХЭ) определялась при помощи методики с применением йодистых и бромистых солей ацетилтиохолина и бутирилтиохолина и сульфата меди. Образующийся в результате гистологической реакции осадок сульфида меди имел светлокоричневый цвет и указывал на присутствие в нервных структурах холинестераз [76], по которым можно судить о роли парасимпатической нервной системы в иннервации жевательных мышц.

Гистологические и гистохимические исследования выполнялись при консультативной помощи доцента кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии Тихоновой Л.П. и кандидата медицинских наук Ничипорука Г.И.

Для изучения ГМЦР жевательных мышц были использованы транскапиллярные инъекции 10 % водным раствором колларголом по методике кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. После инъекции кусочки ткани жевательных мышц помещали в 0,5–1,0 % раствор кислого формалина на 3 суток, после этого срезы готовили на замораживающем микротоме. Для просветления препаратов использовали водные растворы глицерина возрастающих концентраций (25, 50, 75, 100 %). Просветленные препараты заключили в раствор смолы Даммара и изучали на световом микроскопе. Микрофотографирование проводили на фотомикроскопе «Opton-III» [120].

Строение и состояние стенки различных звеньев ГМЦр также изучали при помощи импрегнации срезов жевательных мышц азотнокислым серебром по В.В. Куприянову. Фиксация материала проводилась в 12 % нейтральном формалине. Затем, после промывания, обезвоживания в 70 % спирте и ополаскивания в дистиллированной воде, материал помещался в 20 % раствор азотнокислого серебра в бидистилированной воде. После ополаскивания водой материал проводился через 2 % раствор формалина, дистиллированную воду, аммиачное серебро, 0,5 % раствор формалина до появления коричневого оттенка и аммиачную воду. Дальше производили обезвоживание, просветление и заключение препаратов, как обычно [75].

Материал для электронной микроскопии (кусочки тканей жевательных мышц размером 1–1,5 мм³) забирали от наркотизированных животных, фиксировали в 2,5 % глутаровом альдегиде на 0,1 М какодилатном буфере (рН = 7,4). Дополнительную фиксацию производили в 1 % тетраокиси осмия на 0,1М какодилатном буфере. Обезвоживали спиртами возрастающих концентраций и заливали в аралдит. Для ориентации в материале использовали полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашенные метиленовым синим, и анализировали на светооптическом уровне, на микроскопе «Opton».

Ультратонкие срезы, приготовленные на ультратоме LKB-5 (Швеция), контрастировали по Reinolds, исследовали на трансмиссионном микроскопе GEM-10 °CX.

Электронномикроскопические исследования производились в научно-исследовательской лаборатории электронной микроскопии Военно-медицинской академии при участии доктора биологических наук А.П. Новожиловой и научного сотрудника О.Е. Мясниковой.

2.3. Объект и методы статистического исследования

Цифровой материал, полученный в результате клинического и экспериментального исследований, отработан с помощью ЭВМ IBM PC AT-486. При этом вычислили: среднее арифметическое (х), ошибку среднего арифметического (m). Достоверность различий между признаками оценивали по величине критерия Стъюдента при р < 0,05 [57,128].

Таким образом, использованный комплекс клинических, экспериментальных и статистических методов позволил вполне адекватно и всесторонне решить поставленные задачи данной научно-исследовательской работы.

Глава 3
Клинико-физиологическля характеристика состояния жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава у людей различных возрастных групп и летного состава ввс

3.1. Структура и характеристика заболеваний и жевательных мышц височно-нижнечелюстного сустава у людей различных возрастных групп

В связи с недостаточностью изучения распространенности заболеваний ВНЧС и жевательных мышц и клинических проявлений этой патологии у людей различного возраста, наличием противоречивых данных и разночтений в этом вопросе мы оценили состояние ВНЧС и жевательных мышц у людей среднего, пожилого и старческого возраста.

Отметим, что функциональные нарушения ВНЧС характеризуются различными клиническими симптомами (боль, ограничение открывания рта, щелканье в суставе и др.), которые не распознаются общепринятыми методами лучевой диагностики: обзорной рентгенографией, томографией. Однако, некоторые авторы причисляют к симптомам дисфункции ВНЧС утомляемость жевательных мышц (В.В. Баданин, 2003). В клиническом индексе дисфункции ВНЧС имеется позиция направленная именно на исследование жевательных мышц (М. Helkimo, 1974). При проведении нашего исследования считали, что симптом утомляемости жевательных мышц следует рассматривать как патологию жевательных мышц, обусловленную морфологическими изменениями в жевательном аппарате (А.К. Иорданишвили, 2000). Подчеркнем, что сложность диагностики указанной патологии обусловливается также тем, что нет единой терминологии не только в мире, но и в одной клинике: в разных кабинетах, на разных этажах одного лечебного учреждения одному и тому же больному ставятся терминологически разные диагнозы (В.Д. Пантелеев, 2001).

В своей работе мы использовали наиболее широко применяемую классификацию заболеваний ВНЧС В.А. Хватовой (1982) и некоторые уточнения А.С. Иванова (1994).

При изучении жалоб обследованных людей среднего, пожилого и старческого возраста было отмечено (табл. 2), что не все страдающие заболеваниями ВНЧС жаловались на клинические проявления тех или иных патологических симптомов со стороны ВНЧС. Чаще обследованные предъявляли жалобы на головную боль, реже – снижение слуха, нарушение зрения и чувствительности кожи лица. только при целенаправленном опросе, люди указывали на тугоподвижность или разболтанность в ВНЧС, затрудненное открывание рта, самопроизвольные боли в области ВНЧС, звуковые симптомы в области ВНЧС при движении нижней челюсти.

Следует отметить, что минимальные сроки заболевания ВНЧС при обследовании пациентов среднего возраста составили два месяца, а максимальные – не превышали семи лет. Для обследованных людей пожилого и старческого возраста минимальные сроки патологии ВНЧС при их обследовании были не менее пяти лет, а максимальные – более 20 лет.

Таблица 2

Характер жалоб пациентов в зависимости от патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

Частота различных видов патологии ВНЧС у обследованных пациентов различных возрастных групп представлена в таблице 3.

Из данных, приведенных в таблице 7, следует, что среди пациентов среднего возраста страдали патологией ВНЧС 50,5 % мужчин и 61,0 % женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 42,1 % мужчин и 50,8 % женщин, а у 3,15 % мужчин и 5,1 % женщин этой возрастной группы дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 4,2 % мужчин и 4,2 % женщин выявлены клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, причем у 1,1 % мужчин и 0,8 % женщин среднего возраста клинические признаки артроза ВНЧС сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.

Среди людей пожилого возраста патология ВНЧС диагностирована у 67,0 % мужчин и 78,8 % женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 60,5 % мужчин и 64,3 % женщин, а у 3,5 % мужчин и 8,2 % женщин пожилого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 2,5 % мужчин и 5,6 % женщин этой возрастной группы выявлены клинические признаки височнонижнечелюстного артроза, причем у 0,5 % мужчин и 0,8 % женщин клинические признаки артроза ВНЧС сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.

Таблица 3

Частота различных видов патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

В старческом возрасте указанная патология ВНЧС встречалась чаще, а именно у 94,7 % мужчин и 83,3 % женщин. Дисфункция ВНЧС была диагностирована у 76,0 % мужчин и 65,8 % женщин, а у 6,7 % мужчин и 8,3 % женщин старческого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. В этой возрастной группе обследованных у 10,7 % мужчин и 7,5 % женщин определялись клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, а у 1,3 % мужчин и 1,7 % женщин старческого возраста, клинические признаки артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. Клиническое исследование показало, что с возрастом встречаемость патологии ВНЧС увеличивается. Причем наши исследования не противоречат данным А.К. Иорданишвили (2006) и других авторов, что вывихи и подвывихи нижней челюсти чаще встречаются у женщин, что обусловлено анатомическими особенностями ВНЧС, а именно слабым связочным аппаратом, меньшей глубиной суставной ямки и меньшей высотой суставного бугорка (В.Н.Бынин, 1940).

Для уточнения особенностей клинической картины при патологии ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста нами были детально изучены симптомы заболеваний ВНЧС, в том числе распространенность и локализация височно-нижнечелюстной артралгии у обследованных различных возрастных групп, а также частота встречаемости и локализация у них звуковых феноменов ВНЧС.

Распространенность симптомов заболеваний ВНЧС у обследованных различных возрастных групп представлена в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность симптомов заболеваний ВНЧС у обследованных пациентов различных возрастных групп, n (%)

Из сведений, представленных в таблице 4, установили, что в среднем возрасте ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 49,5 % мужчин и 39,0 % женщин. У 33,7 % мужчин и 32,2 % женщин отмечено затруднение открывания рта. Девиация нижней челюсти до 2 мм при открывании и закрывании рта диагностирована у 43,1 % мужчин и 36,4 % женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС у 13,7 % мужчин и 13,5 % женщин среднего возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 43,1 % мужчин и 45,8 % женщин, причем у 23,1 % мужчин и 32,2 % женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было определить без использования специальной аппаратуры. Подвывих или привычный вывих нижней челюсти был выявлен в среднем возрасте у 4,2 % мужчин и 5,9 % женщин.

В пожилом возрасте основные симптомы патологии ВНЧС встречались чаще. Так, среди обследованных 200 мужчин и 392 женщин этой возрастной группы ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 60,0 % мужчин и 64,3 % женщин. У 36,5 % мужчин и 35,0 % женщин отмечено затруднение открывания рта. Девиация нижней челюсти до 2 мм при открывании и закрывании рта диагностирована у 60,0 % мужчин и 40,6 % женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС у 20,0 % мужчин и 21,2 % женщин пожилого возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 63,5 % мужчин и 55,9 % женщин, причем у 30,0 % мужчин и 37,7 % женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было выявить без использования специальной аппаратуры. Подвывих или привычный вывих нижней челюсти был выявлен в пожилом возрасте у 8,0 % мужчин и 10,9 % женщин.

Обследование 75 мужчин и 120 женщин старческого возраста показало, что в этой возрастной группе ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 66,7 % мужчин и 75,0 % женщин. У 44,0 % мужчин и 42,4 % женщин отмечено затруднение открывания рта. Девиация нижней челюсти до 2 мм при открывании и закрывании рта диагностирована у 68,0 % мужчин и 47,5 % женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС у 24,0 % мужчин и 26,7 % женщин старческого возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 70,7 % мужчин и 60,0 % женщин, причем у 36,0 % мужчин и 42,4 % женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было выявить без использования специальной аппаратуры. Подвывих или привычный вывих нижней челюсти был выявлен в старческом возрасте у 20,0 % мужчин и 30,0 % женщин. Таким образом, у обследованных людей всех возрастных групп преобладали различные отклонения от нормы, среди которых чаще наблюдалось ограничение подвижности и девиация нижней челюсти при открывании и закрывании рта, а также различные звуковые феномены в виде щелканья, хруста и крепитации.

Характер проявления артралгии был различным. Распространенность и локализация болей при патологии ВНЧС представлена в таблице 5.

Таблица 5

Распространенность и локализация височно-нижнечелюстной артралгии обследованных пациентов различных возрастных групп, п (%)

Чаще всего болевой синдром во всех возрастных группах отмечался в проекции ВНЧС, как правило, односторонне, при максимальном открывании рта и пальпации, в том числе через переднюю стенку наружного слухового прохода, реже при разговоре и в покое. Боль, как правило, была кратковременной. Пациенты отмечали, что, возникнув во время движения нижней челюсти, боль стихала спустя несколько секунд или минут при покое. Число людей, у которых боли усиливались в утреннее или вечернее время, было практически равным. Очевидно, это связано с патологией или перенапряжением жевательной мускулатуры, не только на протяжении всего дня, но и ночью. Отметим, что при изучении болевого синдрома приходилось внимательно дифференцировать боли, обусловленные изменениями в ВНЧС от миалгии жевательных мышц.

Анализ встречаемости и локализации звуковых феноменов при движении нижней челюсти в области ВНЧС показал, что щелканье, хруст и крепитация при аускультации диагностируются достаточно часто во всех возрастных группах с одной из сторон, причем часто эти звуковые феномены сочетаются (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости и локализация звуковых феноменов при движении нижней челюсти в област и ВНЧС у обследованных пациентов различных возрастных группп (%)

Симптом щелканья у людей всех возрастных групп наблюдался несколько чаще, чем хруст и крепитация. Очевидно, что механизм типичного щелчка при анализе акустических шумов обусловлен смещением внутрисуставного диска при открывании рта, когда головка нижней челюсти смещает его вперед, в определенный момент, обгоняя его. При этом диск проскакивает за головку и возникает щелчок. При закрывании рта сначала назад двигается диск, а за ним головка нижней челюсти. В конце закрывания рта диск, удерживаемый головкой, проскальзывает над ней, обеспечивая «вправление» диска, при котором также раздается щелчок. Этой же точки зрения придерживаются и другие авторы (В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, 2000).