Текст книги "Жевательные мышцы: морфофункциональная характеристика и возрастные особенности в норме и при воздействии экстремальных факторов"

3.4. Результаты проведения реабилитации военнослужащих с парафункциями жевательных мышц

Профилактика стоматологических заболеваний и оказание ранней квалифицированной стоматологической помощи являются главными задачами военной стоматологии.

Реабилитационные мероприятия, которые были проведены у 20 военнослужащих с симптомами парафункций жевательных мышц с использованием избирательного пришлифовывания, окклюзионных капп (10 случаев) или разобщающих прикус пластмассовых защечных вкладышей (10 случаев), а также комплекса упражнений, предложенного Н.В. Калининой (1975).

Съемные назубные каппы изготавливают из быстротвердеющей пластмассы. На вестибулярной поверхности каппы всегда моделируют контуры зубов, так как она фиксируется на зубах. Окклюзионная поверхность каппы должна быть гладкой и не иметь отпечатков антагонистов (хотя должна контактировать с ними) для обеспечения свободы движения нижней челюсти. Если дефектов зубных рядов нет, то каппу изготавливают на нижнюю челюсть, если дефекты зубных рядов на обеих челюстях, то аппараты изготавливают на обе или только на нижнюю челюсть [26].

Лечение с помощью таких капп должно согласовываться с конкретными условиями воинской службы. Они обычно должны быть использованы при длительном отсутствии полетов или во время стационарного или санаторно-курортного лечения, а также в период отстранения от полетов по поводу сопутствующих заболеваний. После окончания лечения каппу можно с профилактической целью использовать во время сна или начинать ею пользоваться при рецидивировании и первых симптомах парафункции [51].

Применялся комплекс упражнений, предложенный Н.В. Калининой (1975).

Для успешной миотерапии больной должен быть спокойным и сосредоточенным на выполнении лечебных упражнений. Движения при выполнении упражнений должны быть медленными, плавными. Их следует выполнять 4 раза в день по 3–5 минут в течение 2–4 недель. Интервалы между сеансами лечебных упражнений не должны превышать 2 часа.

Приводим последовательность упражнений, разработанную Н.В.Калининой (1975):

I. Изотонические сокращения мышц.

1. Голову удерживать в отвесном положении.

2. Широко, но не чрезмерно открывать рот, удерживать такое положение в течение 30 с.

3. Покой.

4. Сместить нижнюю челюсть вправо (зубы не должны контактировать), удерживать ее в этом положении 3–4 с.

5. Покой.

6. Сместить нижнюю челюсть влево (зубы не должны контактировать), удерживать ее в этом положении 3–4 с.

7. Покой.

8. Сдвинуть нижнюю челюсть назад (зубы не должны контактировать), удерживать ее в этом положении 3–4 с.

II. Изометрические сокращения мышц.

1. Открыть рот на 2–1,5 см.

2. захватить подбородок большим и указательным пальцами.

3. Удерживать нижнюю челюсть в этом положении, пытаясь одновременно закрыть рот (5 с.).

4. Удерживая челюсть, сделать попытку сдвинуть челюсть вправо (5 с.), а затем влево (5 с.) [55].

В результате проведения вышеуказанных мероприятий значительно улучшилось клинико-физиологическое состояние жевательных мышц у исследуемых летчиков истребительной авиации. Во всех случаях удалось добиться положительного результата лечения, который выражался в уменьшении (4 случая) или полном исчезновении жалоб (16 случаев) на повышенную утомляемость, боли, дискомфорт в области жевательных мышц и нормализации показателей миотонометрии (тонус физиологического покоя до лечения составлял 65,4 ± 0,5, тонус сокращения 270,1 ± 2,1; после лечения тонус физиологического покоя составил 52,3 ± 0,4, а тонус сокращения 224,3 ± 2,9). В связи с особенностями профессиональной деятельности летчиков невозможно применять седативные и релаксирующие препараты, которые нужно использовать во время санаторно-курортного лечения.

Учитывая невозможность полного устранения неблагоприятных факторов авиационного труда, профилактика парафункций жевательных мышц у летного состава должна осуществляться путем соблюдения специального режима питания и поведения, выполнения миотоногимнастики и устранения факторов, способствующих рецидивированию указанной патологии (устранение нарушений окклюзии путем избирательного пришлифовывания естественных зубов, своевременное восполнение дефектов зубных рядов).

В заключении главы хочется подчеркнуть, что оценка функционального состояния жевательных мышц должна быть комплексной с обязательным применением субъективных, объективных и специальных инструментальных методов исследования. Это будет способствовать ранней диагностике патологии жевательных мышц у военнослужащих, своевременному проведению врачом-стоматологом комплекса лечебнодиагностических и профилактических мероприятий, а также значительному повышению качества здоровья летчиков.

Глава 4
Морфофункциональное состояние жевательных мышц в норме и при воздействии хронической гипергравитации (результаты)

Парафункции жевательных мышц у летного состава, который в связи со своей профессиональной деятельностью подвергается воздействию неблагоприятных факторов, встречаются в 4–6 раз чаще, чем у военнослужащих нелетных специальностей. для выяснения патогенеза указанных выше нарушений было проведено экспериментальное исследование, целью которого было изучить морфологический субстрат патологии жевательных мышц, являющихся единственным активным звеном жевательного аппарата.

4.1. Гистологическое строение жевательных мышц в норме и при хронических гипергравитационных перегрузках

Жевательные мышцы представлены поперечно-полосатыми мышечными волокнами. Поперечно-полосатые волокна расположены продольно. миофибриллы имеют вид поперечно-полосатой исчерченности и располагаются продольно. По периферии мышечного волокна вблизи сарколеммы более или менее равномерно расположены ядра удлиненно-овальной формы, и своей длинной осью располагаются параллельно ей.

В эндомизии между мышечными волокнами можно видеть также отдельные ядра фибробластов.

мышечные волокна содержат много ядер. многоядерное мышечное волокно имеет форму цилиндра с заостренными концами.

На поперечном срезе мышца состоит из миофибрилл (рис. 2). Соединительная ткань также лучше видна на поперечных срезах. Эпимизий окружает всю мышцу. Из него внутрь мышцы отходят кровеносные сосуды, идущие там в волокнистых перегородках, отходящих от эпимизия вглубь ткани и окружающих пучки мышечных волокон. Эти перегородки образуют перимизий. От перимизия отходят тонкие прослойки соединительной ткани, содержащие отдельные фибробласты, немного аморфного межклеточного вещества и редкие коллагеновые волокна. Эти пластинки (эндомизий) лежат между отдельными мышечными волокнами. Эндомизий содержит много капилляров и нервные волокна, иннервирующие мышцы.

Рис. 2. Крыса. Норма. Жевательная мышца (поперечный срез). Электронограмма. Ув. 8300

Установлено, что хроническая гипергравитация приводит к нарушению структуры поперечно-полосатых мышечных волокон, очаговому исчезновению поперечно-полосатой исчерченности (рис. 3) и появлению очагов деструкции в жевательных мышцах (рис. 4). Выявляются также очаги лейкоцитарной инфильтрации (рис. 5), большое количество тучных клеток, что расценено нами как проявление асептического воспаления (рис. 6).

Рис. 3. Крыса. Хроническая гипергравитация. Расширение вен жевательной мышцы. Исчезновение поперечно-полосатой исчерченности. Гематоксилин-эозин с докраской орсеином. Opton 111. Ув. 6,3 Х3 Х 1,25

Рис. 4. Крыса. Хроническая гипергравитация. Деструкция мышечных волокон жевательной мышцы. Исчезновение поперечно-полосатой исчерченности. Расширение посткапиллярной венулы. Гематоксилин-эозин. Opton 111. Ув. 6,3 Х3 Х 1,25

Частой находкой являлись как свежие мелкоочаговые, так и старые, инфильтрированные лейкоцитами и макрофагами геморрагии. С нашей точки зрения, они возникли в результате не последних, а предыдущих вращений на центрифуге. Это дает основания для предположения о наличии кумулятивного эффекта при периодическом воздействии гравитационных перегрузок.

Рис. 5. Крыса. Хроническая гипергравитация.

Лейкоцитарный инфильтрат в жевательной мышце.

Очаг деструкции мышечных волокон жевательной мышцы.

Гематоксилин-эозин. Opton 111. Ув. 2,5Х3 Х 1,25

4.2. Состояние гемомикроциркуляторного русла жевательных мышц в норме и при хронической гипергравитации

Изучение микроциркуляторного русла жевательных мышц позволило выявить в них особенности кровоснабжения.

Исслеедованиями В.В.Куприянова, Я.Л.Караганова и В.И.Козлова установлено, что микроциркулярный кровоток может быть разделен на транскапиллярный, определяющий обмен веществ в органе, и вне-капиллярный, рассматриваемый как важнейшее условие регуляции гемодинамического равновесия. Последний представляет собой путь укороченного кровотока, предназначенный для сброса артериальной крови в венозное русло (артериоло-венулярные анастамозы) [75].

По данным Ф.П. маркизова (1968) и А.м. Чернуху (1975), в большинстве мышц в результате последнего деления артерий до 4-8-10 порядков образуются артериолы. Они располагаются в эндомизии между первичными мышечными пучками и, анастамозируя друг с другом, формируют сети с ячейками различной величины и формы. Подобного рода замкнутые образования из артериол представляют собой сетевой тип строения микроциркуляторного русла. Артериолы сопровождают одна, реже две венулы. Внутрь ячеек отходят прекапилляры, распадающиеся на прямолинейные длинные капилляры. Постткапилляры следуют навстречу прекапиллярам. Каждый капилляр располагается между двумя прекапиллярами, также как и каждый посткапилляр между двумя прекапиллярами. Упорядоченный переход микрососудов от артериол до венул в мышце через прекапилляры, капилляры и посткапилляры называют классическим типом строения микроциркуляторного русла.

Микроциркуляторное русло у крысы имеет определенный план строения, а именно: пятичленный комплекс (артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы), определенную упорядоченность и последовательность соединения в соответствии с направлением трансорганного кровотока. В качестве структурнофункциональной единицы микроциркуляторного русла мышцы выделяют зональный функциональный комплекс микрососудов, который называется миоангионом. Миоангион включает одну прекапиллярную артериолу, отходящие от нее капилляры, образующие локальную сеть, и одну посткапиллярную венулу (В.И. Козлов, Н.Д. Васильев, Ж.Т. Исакова, 1982).

По нашим данным, в жевательных мышцах внутримышечные артерии последовательно ветвятся и анастамозируют друг с другом. На участках между их ответвлениями диаметр сосудов существенно не меняется. От более крупных артерий 1 порядка, проходящих между мышечными пучками, почти под прямым углом отходят боковые ветви (артерии 2 порядка), проникающие в отдельные пучки и располагающиеся в косом или продольном направлении по отношению к ним. Артерии 2 порядка, происходящие от разных артерий 1 порядка, анастамозируют между собой своими конечными разветвлениями на уровне артерий 3–4 порядка, и образуют при этом большую артериальную петлю полигональной формы.

От артерий 2 порядка почти под прямым углом отходят ветви (артерии 3 порядка), которые направляются по обе стороны от формирующейся большой артериальной петли. Они короткие, косо пересекают мышечные пучки и распадаются на артерии 4 порядка. Артерии 3 и 4 порядков образуют внутри большой артериальной петли несколько петель меньшей величины, которые также сохраняют полигональную форму, и, в большинстве своем, вытянуты вдоль мышечных пучков. Т акое типичное ветвление артерий в пределах мышечного пучка до 4 порядка встречается наиболее часто. Однако иногда наблюдается деление внутримышечных артерий до 5–8 порядков.

Артериолы отходят от внутримышечных артерий последнего порядка почти под прямым углом, и располагаются в косом или продольном направлении к мышечным волокнам. Соединяя между собой мелкие внутримышечные артерии в составе малой артериальной петли, они образуют артериоло-артериолярные анастомозы. Отличительной особенностью артериолы является характерное однослойное строение ее гладкомышечной оболочки.

От артериол отходят короткие прекапилляры. Они относительно прямолинейны и располагаются в косом или поперечном направлении по отношению к мышечным волокнам.

Прекапилляры отходят по обе сторооны от артериолы одиночными стволиками и, как правило, не сопровождаются посткапиллярами.

Прекапилляры, постепенно истончаясь, отдают от себя в противоположные стороны капилляры, которые ориентированы вдоль мышечных волокон. Конечные разветвления прекапилляров предсттавлены двумя капиллярами. Капилляры в жевательных мышцах длинные, прямолинейные и, как правило, не вевтвятся. По направлению к посткапилляру ширина просвета капилляра возрастает. В венулярном отделе капилляры начинают менять продольное направление на косое и сливаются друг с другом. Эти более крупные конечные капилляры впадают в посткапилляры. По нашим данным, в посткапилляр может впадать от 6–8 до 30 капилляров.

Сливаясь вместе, 2–3 посткапилляра образуют собирательную венулу, в которую со всех сторон сливаются посткапилляры. Объединяясь вместе, венулы уже образуют мелкую внутримышечную вену.

Рис. 6. Крыса. Хроническая гипергравитация. Деструкция нервного волокна в нервном стволе жевательной мышцы. Увеличенное количество тучных клеток. Импрегнация по Бильшовскому-Грос. Opton 111. Ув. 1,25 Х 3 Х 2,5

Диаметр артериол у интактных животных, по нашим данным, составляет примерно 20 мкм, капилляров – 6 мкм, венул – 35 мкм (табл. 13).

Таблица 13

Величина диаметра сосудов гемомикроциркуляторногорусла жевательных мышц у интактных животных при воздействии хронических гравитационных перегрузок, мкм (х±mх)

Примечание: * – показатели достоверно отличаются от аналогичных у интактных животных

При исследовании после воздействия на организм животных хронической гипергравитации в жевательных мышцах обнаружены выраженные изменения всех звеньев гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР).

Мелкие артериолы были спазмированы и, наряду с расширенными капиллярами и венулами (рис. 7), отчетливо определяется повышение сосудистой проницаемости, что свидетельствует о понижении компенсаторных возможностей механизмов транскапиллярного обмена и их нарушении.

Рис. 7. Крыса. Хроническая гипергравитация. Расширенная венула в жевательной мышце. Образование варикозных вздутий по ходу нервных волокон в нервном стволе. Импрегнация по Бильшовскому-Грос. Opton 111. Ув. 1,25Х 3 Х 6,3

Величина диаметра сосудов гемомикроциркуляторного русла жевательных мышц у животных после воздействия хронической гипергравитации представлена в таблице 13.

Рис. 8. Крыса, Хроническая гипергравитация. Расширение сосудов венулярного отдела гемомикроциркуляторного русла жевательной мышцы. Транскапиллярная инъекция колларголом. Opton 111. Ув. 6.3 Х 3 Х 1,25

При углубленном изучении ГМЦР жевательных мышц выявлено наличие в этих органах спазмированных прекапиллярных артериол и резко расширенных венул (рис. 8), наряду с диапедезными кровоизлияниями по ходу сосудов венулярного отдела ГМЦР (рис. 9), наличием разрывов стенок капилляров и мелких венул, аневризмоподобных выпячиваний в артериолах и варикозных расширений в венулах (рис. 10).

Рис. 9. Крыса. Хроническая гипергравитация. Диапедез форменных элементов крови в жевательной мышце. Частичное исчезновение поперечно-полосатой исчерченности. Хроническая гипергравитация. Гематоксилин – эозин. Opton 111 Ув. 10 Х 3 Х 1,6

Рис. 10. Крыса. Хроническая гипергравитация. Расширение просветов и аневризматические выбухания вен. Транскапиллярная инъекция колларголом, Opton 111. Ув. ЗХЗХ 1,25

Отмечались также повышение извилистости, полнокровие капиллярной сети (рис. 11), неравномерное заполнение капиллярного русла и наличие бессосудистых участков в мышцах (рис. 12).

Рис, 11. Крыса, Хроническая гипергравитация. Венозное полнокровие жевательной мышцы. Окраска гематоксилином-эозином. Opton 111. Ув. 3 Х3 Х 1,25

Таким образом, хроническая гипергравитация приводит также к венозному застою в прекапиллярах и венулах, спазму мелких артериол, что препятствует нормальному поступлению оксигенированных форменных элементов крови и гипоксии. Это подтверждается и при других методах исследований.

Рис. 12. Крыса. Хроническая гипергравитация.

Неравномерное зональное распределение крови в капиллярном русле.

Окраска бензидином с гематоксилином-эозином.

Opton 111. Ув. 3 Х 3 Х 1,25

4.3. Электронномикроскопическое исследование жевательных мышц в норме и при воздействии хронических гравитационных перегрузок

При электронномикроскопическом исследовании жевательных мышц у интактных животных выявляются ядра овальной формы с мелко распыленным хроматином, лежащие в периферических частях мышечного волокна. В околоядерных областях определяются элементы эндоплазматической сети гранулярного типа, цистерны и вакуоли пластинчатого комплекса, митохондрии и различного рода включения. От плазмолеммы мышечного волокна внутрь саркоплазмы отходят выпячивания в виде тонких трубок (Т-систем), пронизывающих всю саркоплазму перпендикулярно продольной оси волокна. В продольном направлении вокруг каждой миофибриллы идут каналы саркоплазматического ретикулума.

Сарколемма имеет типичную структуру плазматической мембраны и снаружи от нее лежит хорошо развитая базальная пластинка.

Нервные волокна покрыты невролеммой (шванновской оболочкой). Между цитоплазмой и шванновскими клетками имеется миелин. Более мелкие волокна лишены миелина. Миелин прерывается через регулярные промежутки (перехваты ранвье). В перехватах ранвье миелин отсутствует и отростки шванновских клеток приближаются к сарколемме.

При электронномикроскопическом исследовании жевательных мышц после воздействия хронической гипергравитации часто выявлялись капилляры, стенка которых образована эндотелиоцитами с просветленным матриксом. В эндотелии капилляров мышц обнаружены также цитоплазматические выросты в просвет сосуда, препятствующие прохождению форменных элементов крови, что свидетельствует о гипоксии и нарушении транскапиллярного обмена. Стенка некоторых сосудов расслаивалась как по длине и толщине, так и по границе с соединительной тканью (рис. 13).

Вокруг сосудов жевательных мышц отмечены очаги лейкоцитарной инфильтрации, что свидетельствует о наличии в мышцах асептического воспаления.

Кроме того, в жевательных мышцах были выявлены разрушение крист митохондрий, расширение L – каналов, деформирующих структуру мышечной ткани, нарушение структуры Z-диска как следствие дезорганизации мышечной ткани.

В нервных волокнах жевательных мышц отмечается значительная вакуолизация миелиновых оболочек, появление неравномерных вздутий аксонов, а местами – истончение их оболочек. Многие нервные окончания подвержены дегенеративным изменениям.

4.4 Активность окислительно-восстановительных ферментов в жевательных мышцах при хронической гипергравитации

При исследовании активности окислительно-восстановительных ферментов энергетического обмена в жевательных мышцах установлено, что в процессах энергообеспечения миоцитов преобладает анаэробный гликолиз. Об этом свидетельствует то, что активность лактатдегидрогеназы в мышечных волокнах выше активности ферментов-маркеров аэробного гликолиза и пентозофосфатного пути окисления углеводов (табл. 14). В сосудах ГМЦР активность лактатдегидрогеназы была также выше активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и сукцинатдегидро-геназы (табл. 15).

Установлено, что хронические гравитационные перегрузки приводят к существенному изменению ферментативного спектра в основных звеньях гемомикроциркуляторного русла и мышечного волокна собственно жевательных мышц.

Таблица 14

Активность окислительно-восстановительных ферментов в тканях собственно жевательной мышцы крысы в норме и при хронической гипергравитации, единиц относительной плотности (х±тх)

Примечание: *– показатели достоверно отличаются от аналогичных у интактных животных при р<0,05

В самой мышечной ткани происходит существенное увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛдГ) на фоне пропорционального снижения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФдГ). Активность сукцинатдегидрогеназы(СдГ), фермента аэробного цикла окисления, существенно не изменилась. Если учесть изменение соотношения этих ферментов, то можно отметить увеличение вклада анаэробного обмена в энергообеспечение мышечной ткани на фоне снижения доли цикла трикарбоновых кислот и существенного уменьшения энергетического значения пентозофосфатного шунта (табл. 14).

В сосудах гемомикроциркуляторного русла жевательных мышц при хронической гипергравитации отмечается снижение доли анаэробного окисления углеводов в процессе энергообеспечения. Активность сукцинатдегидрогеназы существенно не изменилась, однако энергетическое значение пентозофосфатного шунта значительно увеличивается (табл. 15).

Таким образом, при хронической гипергравитации существенно увеличивается энергетическое значение анаэробного гликолиза в мышечных волокнах, вместе с этим абсолютные значения исследованных оксидоредуктаз превышают аналогичные показатели у интактных животных.

Таблица 15

Активность окислительно-восстановительных ферментов в тканях и сосудах гемомикроциркуляторного русла жевательной мышцы крысы в норме и при хронической гипергравитации, единиц относительной плотности (х±тх)

Примечание: *– показатели достоверно отличаются от аналогичных у интактных животных при р < 0,05