Текст книги "Девочка взрослеет. Инструкция по грамотному половому воспитанию для заботливых мам и пап"

Глава 4
Предменструальный синдром (ПМС)

Девушки редко жалуются на ПМС, так как в нашем обществе о таком не принято говорить всерьез. Согласитесь, шуток про то, что у всех женщин непременно возникает ПМС перед месячными, из-за чего они становятся неадекватными, бесчисленное количество. Подобные стереотипы и заблуждения не столь безобидны, как кажется на первый взгляд. На самом деле, если образ жизни девушки зависит от фазы менструального цикла и она вынуждена под него подстраиваться, это говорит о снижении качества жизни. И это можно исправить.

ПМС представляет собой циклический симптомокомлекс, возникающий за несколько дней до менструации. Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – тяжелая форма ПМС. Общие симптомы включают гнев, раздражительность, депрессию и внутреннее напряжение, которые достаточно сильны, чтобы мешать повседневной деятельности.

ПМС легкой степени – весьма распространенное явление: им страдают до 75 % женщин с регулярными менструальными циклами, в то время как ПМДР затрагивает только от 3 до 8 % женщин. С этим состоянием может столкнуться абсолютна любая женщина, независимо от этнической принадлежности или социально-экономического и культурного статуса.

ПМДР обычно является хроническим заболеванием и может серьезно влиять на качество жизни женщины. К счастью, различные методы лечения и меры по уходу за собой могут эффективно контролировать симптомы у большинства женщин.

Почему бывает ПМС?

К уровню гормонов, меняющихся в течение менструального цикла, чувствительны не только ткани репродуктивной системы, но и всего организма в целом.

Исследования показывают, что повышение и понижение уровня половых гормонов (например, эстрогена и прогестерона) также способно воздействовать на химические вещества в головном мозге, в том числе на нейромедиатор серотонин, участвующий в регуляции настроения и циклов сна и бодрствования.

Тяжесть ПМС зависит от чувствительности организма к гормональным колебаниям.

Самые распространенные симптомы ПМС:

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

• Печаль, апатия, утрата интереса к привычным занятиям.

• Приступы паники и учащенного сердцебиения.

• Напряжение, тревога, раздражительность, беспричинный гнев.

• Перемены настроения с частой плаксивостью.

• Трудности с концентрацией внимания, усталость, вялость или недостаток энергии.

• Изменения аппетита, которые могут включать переедание или тягу к определенным продуктам.

• Нарушения сна.

• Болезненность груди или отеки, головные боли, боли в суставах или мышцах, увеличение веса.

• Вздутие живота, диарея или запор.

• Головокружение, тошнота.

• Головные боли, мигрени.

• Учащенное мочеиспускание.

Диагностика

Специального теста (анализа крови или мазка) на определение ПМС не существует. Обычно мы просим пациенток вести дневник симптомов в течение пары месяцев, чтобы исключить другие заболевания: клиническую депрессию, синдром хронической усталости и др.

При ПМС симптомы наблюдаются только во второй половине (лютеиновой фазе) менструального цикла, чаще всего в течение пяти – семи дней до менструации, и включают в себя как физические, так и эмоционально-психические и поведенческие проявления.

Если ПМС мешает подростку жить обычной жизнью, влияет на успеваемость – обратитесь к врачу. Ситуацию можно исправить. Главное, верьте своей дочери, если она жалуется на недомогание перед месячными.

Лечение

В первую очередь могут быть рекомендованы консервативные методы лечения ПМС: ведение дневника симптомов, улучшение качества сна и питания, регулярные физические упражнения, различные методики релаксации и борьбы со стрессом, включая медитацию.

Немедикаментозная терапия облегчает симптомы при легком и умеренном течении ПМС и практически не имеет побочных эффектов. Если такое лечение не дает ощутимого эффекта, рассматривают рецептурные препараты.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

СИОЗС – группа антидепрессантов третьего поколения. От 60 до 75 % женщин с ПМДР отмечают улучшение при приеме СИОЗС. Есть схемы, при которых нет необходимости принимать лекарство каждый день. Может быть достаточно приема СИОЗС только во второй половине менструального цикла. Препарат строго рецептурный, имеются противопоказания и побочные эффекты, необходимо проконсультироваться со специалистом.

КОК

КОК также могут облегчать симптомы ПМС. Только один противозачаточный препарат одобрен для лечения ПМДР: он содержит 24 таблетки по 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Более короткий перерыв между таблетками может сгладить проявления ПМС.

Агонисты ГнРГ

Агонисты ГнРГ (например, ацетат лейпролида или ацетат гозерелина) временно подавляют в организме женщины синтез эстрогена и прогестерона. Это вызывает искусственную менопаузу и снимает физические и психоэмоциональные симптомы ПМС и ПМДР. Однако лекарство приводит к чрезвычайно низкому уровню эстрогена, что со временем вызывает сильные приливы и потерю костной массы. Хотя терапия агонистами ГнРГ очень эффективна, она сложна, дорогостояща и используется только в том случае, если другие методы лечения не работают.

Медикаментозную терапию назначает только специалист, так как существуют особенности назначения и противопоказания.

Какие методы лечения неэффективны:

• препараты прогестерона, особенно в циклическом режиме (любимый многими «Дюфастон» с 16 по 25 день цикла);

• пищевые добавки (масло примулы вечерней, гинкго билоба, боровая матка, струя бобра, поливитаминные комплексы);

• препараты лития.

Глава 5
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – распространенное эндокринное заболевание, которое является одной из главных причин нарушений менструального цикла у женщин. Часто первые проявления заболевания можно заметить уже в подростковом возрасте.

В названии самого синдрома есть неточность, из-за чего кажется, что в яичниках много каких-то неведомых кист. На самом деле никаких кист в яичниках не образуется, просто количество фолликулов (домиков для яйцеклеток) гораздо больше, чем у среднестатистической женщины.

Механизм возникновения и развития СПКЯ до конца не изучен, несмотря на множество существующих теорий. Некоторые из них рассматривают в качестве ведущего фактора генетические аномалии, другие – инсулинорезистентность, третьи – нарушения внутриутробного развития плода.

СПКЯ характеризуется не только сбоями менструального цикла, но и более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и онкологических заболеваний. Поэтому важно своевременно начинать профилактику, обследование и лечение данных состояний.

Диагностика

Диагностировать СПКЯ у подростков довольно сложно.

Для взрослых женщин существуют Роттердамские критерии (диагноз ставится при наличии двух критериев):

1. Нарушение овуляции: олигоменорея, аменорея или ановуляторное бесплодие.

2. Повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения): ее выявляют либо клинически (гирсутизм), либо лабораторно (определение индекса свободных андрогенов в крови).

3. Акне включается в критерии проявления гиперандрогении при сопутствующих нарушениях менструального цикла.

4. Мультифолликулярные изменения яичников на УЗИ: наличие ≥ 20 фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥ 10 см³ (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов).

Использование Роттердамских критериев у подростков затруднено вследствие физиологических изменений:

1. Нарушение овуляции может быть вызвано, как мы говорили ранее, незрелостью гипоталамо-гипофизарной оси. Организм только учится овулировать, могут быть естественные сбои.

2. Транзиторное повышение мужских половых гормонов, а вместе с ним акне и оволосение также могут быть физиологическими изменениями.

3. У большинства подростков повышается индекс свободных андрогенов в крови при нарушениях менструального цикла, однако это само по себе не свидетельствует о гормональных и эндокринных патологиях.

4. Мультифолликулярное строение яичников нередко в норме встречается у подростков, поэтому данный критерий не рекомендуется к использованию в течение 8 лет после наступления менархе.

Таким образом, диагноз СПКЯ в подростковом возрасте не в состоянии поставить ни один специалист, но при характерных проявлениях можно заподозрить риск развития СПКЯ и наблюдать девочку, чтобы своевременно корректировать сердечно-сосудистые риски и нарушения углеводного обмена.

При каких ситуациях можно заподозрить нарушения и обратиться к гинекологу:

• нарушение менструального цикла как свидетельство овуляторной дисфункции: аномальные маточные кровотечения, олиго– или аменорея более 1–2 лет (тут специалисты пока не сошлись во мнениях);

• гирсутизм, особенно если он умеренный или тяжелый, является клиническим признаком гиперандрогении, как и тяжелое акне, устойчивое к местной терапии и распространенное на лице, груди и спине.

Анализы при подозрении на СПКЯ

СПКЯ – диагноз исключения. Его рассматривают в последнюю очередь, проверив пациента на предмет других возможных заболеваний. Для этого необходимо сдать следующие анализы:

• ФСГ, ЛГ, эстрадиол – исключение функциональной гипоталамической аменореи, преждевременной недостаточности яичников;

• ТТГ – исключение нарушений функции щитовидной железы;

• пролактин – исключение гиперпролактинемии;

• 17-ОН-прогестерон – исключение врожденной гиперплазии коры надпочечников;

• общий тестостерон, ГСПГ – для подтверждения уровня мужских половых гормонов;

• анализ на ДГЭА-сульфат – для исключения гормон-продуцирующих опухолей надпочечников. У девушек с вирилизирующей[26]26
  Вирилизация (маскулинизация) – появление мужских черт (тип телосложения, оволосение, тембр голоса и др.) у женщин в результате активации андрогенов. – Примеч. ред.


[Закрыть] опухолью обычно быстро проявляются признаки: выраженные гирсутизм, изменения голоса, клиторомегалия[27]27
  Клиторомегалия – увеличение наружной части клитора. – Примеч. ред.


[Закрыть]. Уровень ДГЭАС при этом часто (но не обязательно) заметно повышен (> 700 мкг/дл, 19 микромоль/л), если опухоль надпочечникового происхождения;

• измерение других андрогенов, таких как андростендион, дигидротестостерон, обычно не имеет большого диагностического значения, за исключением редких ситуаций.

Дообследование

При подозрении на СПКЯ проводится дообследование для исключения нарушений углеводного обмена (преддиабета, диабета 2-го типа):

• вычисление ИМТ;

• оценка наличия черного акантоза – гиперпигментация кожи, обычно в складках тела (на шее, в подмышечной впадине, в паху);

• двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы.

Непрямая оценка (определение уровня глюкозы и инсулина натощак с расчетом индекса НОМА, Caro, QUICKI) не рекомендуется, так как нет стандартизированных тестов на инсулин. Деньги будут потрачены, а результат не даст ничего.

Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) рекомендует использовать в качестве критериев диагностики синдрома инсулинорезистентности:

• ИМТ 25 кг/м² или выше;

• уровень триглицеридов 1,7 ммоль/л или выше;

• уровень ХС ЛПВП менее 1,30 ммоль/л;

• артериальное давление 130/85 мм рт. ст. или выше;

• уровень глюкозы более 7,8 ммоль/л через 2 часа после приема 75 г глюкозы;

• уровень глюкозы натощак 6,1–7,0 ммоль/л.

Лечение

Волшебной таблетки, которая вылечит СПКЯ, не существует. СПКЯ – хроническое заболевание, с которым женщине приходиться жить долгие годы, поэтому вся терапия направлена на симптоматическое лечение.

Нормализация веса и изменение образа жизни

Доказано, что потеря веса на 5–10 % в течение 6 месяцев у пациенток с избыточным весом приводит к значительным клиническим улучшениям. Изменение образа жизни подразумевает пересмотр рациона, регулярную физическую активность.

При наличии признаков инсулинорезистентности девушкам рекомендовано не только модифицировать образ жизни (см. главу «Питание и физическая нагрузка»), но и добавить прием метформина. Также требуется консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении лекарств от ожирения при необходимости.

Коррекция гиперандрогении

Лечение гирсутизма и акне (см. главы «Пот и запах», «Акне, или подростковые прыщи»).

Восстановление менструального цикла

Самым простым способом регуляции цикла для девушек, нуждающихся в контрацепции, является прием КОК, однако регулярность менструально-подобных реакций не означает решения проблемы с месячными у пациентки с СПКЯ. В случае противопоказаний, непереносимости или отказа от приема гормональной терапии возможно применение метформина[28]28
  Метморфин – таблетированное сахароснижающее лекарственное средство. Этот препарат применяется при лечении сахарного диабета 2-го типа, особенно у лиц с избыточным весом и ожирением.


[Закрыть].

Также назначают прием гестагенов (например, дигидростерон, минимизированный прогестерон) 10-дневными курсами с целью снижения риска развития гиперплазии эндометрия у девочек с задержками менструации более 3 месяцев (при эпизодах аменореи 90 дней).

Инозитол может рассматриваться как экспериментальная терапия только у девушек с непереносимостью метформина. Вероятность восстановления менструального цикла достаточно низкая (около 30 %), поэтому данный препарат не должен назначаться в первую очередь.

Глава 6
Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более, не обусловленное какой-либо органической патологией.

При ФГА происходит нарушение секреции гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) и снижение уровня эстрогенов.

ФГА, нередко встречающаяся среди девочек-подростков, развивается вследствие стресса, потери веса или чрезмерных физических нагрузок.

Что может стать причиной ФГА?

Потеря веса

Бытует опасный миф, что ФГА связана исключительно с низкой массой тела и анорексией. Действительно, ФГА ассоциируется с таким расстройством пищевого поведения, как нервная анорексия, но у многих девушек с этим диагнозом абсолютно нормальный или даже избыточный вес.

Интенсивные физические нагрузки («перетренированность»)

Многие подростки занимаются спортом. Обычно движение и регулярная физическая активность приносят лишь пользу, но у некоторых девушек развивается ФГА, особенно в тех случаях, когда энергетические затраты на тренировках превышают суточную калорийность рациона.

Кроме того, чрезмерные физические нагрузки и/или недостаточное потребление калорий, приводящие к дефициту энергии в пубертате, могут задерживать менархе.

Стресс

Эмоциональный стресс также связан с ФГА и одновременно рассматривается как причина и следствие этого состояния.

Какие стрессоры могут влиять на здоровье девочки? Согласно исследованиям, сюда относятся обычные жизненные события: смена школы, начало половой жизни, расставание с парнем, хроническая болезнь члена семьи или смерть друга.

Около 50 % девочек с ФГА говорили о внутрисемейных конфликтах. По некоторым данным, пациентки с ФГА хуже справляются со стрессом по сравнению с пациентками с СПКЯ и нормальным менструальным циклом.

Целиакия и другие забоелвания

Целиакия, болезнь Крона, неконтролируемый сахарный диабет и другие тяжелые заболевания могут также угнетать гипоталамо-гипофзиарно-яичниковую ось и приводить к ФГА.

Генетика

В настоящее время проводится поиск генетических маркеров, которые могут быть ответственны за ФГА.

Как диагностируют ФГА?

ФГА является диагнозом исключения. Пациентку с первичной или вторичной аменореей сначала следует обследовать на предмет других причин аменореи:

• ХГЧ – для исключения беременности;

• ФСГ, ЛГ, эстрадиол – при ФГА данные показатели понижены;

• ТТГ – исключить нарушение функции щитовидной железы;

• пролактин – исключить гиперпролактинемию;

• 17-ОН-прогестерон – исключить врожденную гиперплазию коры надпочечников;

• общий тестостерон, ГСПГ – при ФГА обычно оказываются в норме;

• УЗИ органов малого таза.

Что нужно сдать дополнительно, если диагноз уже установлен?

Оценка минеральной плотности костной ткани

Одним из наиболее серьезных последствий ФГА является снижение минеральной плотности костной ткани из-за недостаточной выработки эстрогена. Остеопения и остеопороз повышают риски развития переломов. Так, у спортсменок с нарушением менструального цикла в три раза больше шансов получить травму опорно-двигательного аппарата, чем у спортсменок с нормальным менструальным циклом. Чтобы оценить минеральную плотность костной ткани выполняется рентгеновская остеоденситометрия. Оценку минеральной плотности костной ткани следует проводить при:

• вторичной аменорее длительностью более 6–12 месяцев;

• первичной аменорее, низком ИМТ (< 17,5 кг/м²);

• значительной потере массы тела (> 5–10 % массы тела в течение 1 месяца);

• при наличии стрессового перелома[29]29
  Стрессовый перелом – перелом кости, вызванный усталостным разрушением из-за повторяющейся нагрузки. В отличие от перелома, произошедшего в результате одного сильного удара, стрессовые переломы возникают вследствие накопившихся микротравм от циклических нагрузок ниже максимальной, например, при беге или прыжках.


[Закрыть];

• при расстройствах пищевого поведения.

Скрининг на тревожные и депрессивные расстройства

Обычно проводится с помощью специальных шкал и опросников (например, опросник депрессии Бека, опросник тревожности Бека).

Как справиться с ФГА?

Хорошей новостью является то, что ФГА обратима при правильном лечении. Увеличение калорийности и разнообразия рациона и снижение чрезмерной физической активности могут восстановить менструальные циклы. Да, это советы из серии «легче сказать, чем сделать», поскольку многие подростки наотрез отказываются менять привычный образ жизни. Кому-то нравится чувствовать себя худой, или они думают, что в таком состоянии у них получается сделать больше, но чаще всего это иллюзия. Здесь может помочь специалист по психическому здоровью. Ретроспективно пациенты, которым помогли выздороветь, говорят, что их работоспособность улучшилась, когда у них появились запасы энергии, чтобы выдержать занятия спортом.

Наиболее частая ошибка, с которой приходится сталкиваться на приемах, когда девочкам с ФГА назначают КОК: пациентки наблюдают кровотечения отмены и наивно полагают, что все хорошо. Но такая иллюзия крайне опасна! КОК возможно применять только с контрацептивной целью. КОК маскирует проблему и не предотвращает снижение минеральной плотности ткани.

Девочкам с ФГА рекомендуется мультидисциплинарный подход, который включает диетотерапию, психотерапию и изменение графика тренировок.

Глава 7
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)

Врожденная гиперплазия коры надпочечников – группа наследственных заболеваний. Передаются они аутосомно-рецессивным путем, то есть заболевание проявится только в том случае, если у обоих родителей имеются мутации в генах, которые кодируют ферменты, участвующие в биосинтезе глюкокортикоидных гормонов. Эти ферменты контролируют гормоны не только в надпочечниках, но и в половых железах, поэтому при ВГКН нарушается и секреция половых гормонов.

Формы заболевания

Почти 90 % всех случаев ВГКН приходятся на 21-гидроксилазную недостаточность. Фермент 21-гидроксилаза участвует в производстве кортизола и альдостерона. Различают классические формы ВГКН (простую вирилизирующую и сольтеряющую) и неклассическую форму (стертую, поздно начинающуюся).

Классические формы ВГКН

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы, по данным неонатального скрининга в РФ, составляет 1:9500.

Простая вирилизирующая форма проявляется у девочек с рождения. Диагностируют такую разновидность ВГКН обычно в младенчестве. Повышенная продукция андрогенов приводит к маскулинизации наружных половых органов: увеличению клитора, изменению половых губ по подобию мошонки, вплоть до закрытия входа во влагалище.

В пубертатном периоде у девушек развивается аменорея, так как повышенное количество андрогенов, секретируемых надпочечниками, тормозит образование и выделение гонадотропинов, которое в нормальных условиях увеличивается во время полового созревания.

Другими типичными признаками вирилизирующей формы ВГКН являются гирсутизм, алопеция, а при отсутствии лечения – повышенная утомляемость, мышечная слабость, потемнение кожных покровов.

Сольтеряющая форма – наиболее тяжелый вариант ВГКН. У ребенка с сольтеряющей формой синдром потери соли проявляется в течение первых 2–3 недель жизни. Сольтеряющий криз – жизнеугрожающее состояние, которое приводит к обезвоживанию организма, нарушению работы сердца, головного мозга, почек и желудочно-кишечного тракта. В отсутствие своевременного диагноза и надлежащей терапии дети с этой формой заболевания умирают в течение первого месяца жизни. Хуже всего сольтеряющие кризы протекают в детском возрасте, в дальнейшем их частота снижается, но в стрессовых ситуациях (операции, травмы, заболевания) они могут осложнить течение болезни и у взрослых.

Неклассическая форма ВГКН

Проявляется такая форма заболевания довольно поздно (обычно в постпубертате) и не сопровождается характерными признаками надпочечниковой недостаточности. У мужчин неклассическая форма ВГКН практически не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием симптомов. У женщин и девушек к характерным жалобам относят акне, гирсутизм, алопецию, нарушения менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.

Как диагностируют ВГКН?

Согласитесь, это заболевание тяжело отличить от симптомов СПКЯ, поэтому перед постановкой диагноза СПКЯ всегда необходимо брать анализ на 17-ОН-прогестерон.

17-ОН-прогестерон сдается рано утром (до 8 утра) либо на фоне длительной аменореи, либо на 2–5 день менструального цикла.

• < 6 нмоль/л или < нг/мл – ВГКН исключается сразу.

• 30 нмоль/л или > 10 нг/мл – диагноз ВГКН ставится автоматически.

• При уровнях 6–30 нмоль/л или 2–10 нг/мл – серая зона. Требуется дообследование.

В РФ не зарегистрированы препараты, с которыми обычно проводятся стандартные пробы. В таком случае предлагается исследование гена CYP21A2. Перед сдачей анализа лучше проконсультироваться с генетиком. Не все предложенные на рынке тесты одинаково информативны.

Лечение

Бессимптомные формы ВГКН лечить не нужно.

Лечение направлено на повышение качества жизни девушки.

Коррекция гиперандрогении

Терапию гирсутизма и акне мы рассматривали в отдельных главах (см. главы «Пот и запах», «Акне, или подростковые прыщи»). При невозможности принимать КОК или антиандрогенные препараты используются глюкокортикостероиды.

Нормализация менструального цикла

При потребности в контрацепции терапия начинается с КГК, а не с глюкокортикоидной терапии. Хотя глюкокортикоиды могут восстанавливать овуляцию и регулярные циклы, они не обеспечивают контрацепцию и связаны с серьезными рисками и побочными эффектами. Для женщин, которые не переносят или не принимают КОК или антиандрогенную терапию, глюкокортикоиды могут использоваться как для коррекции гиперандрогении, так и для контроля менструального цикла.

Коррекция метаболических нарушений

При наличии признаков инсулинорезистентности девушкам рекомендовано не только модифицировать образ жизни (см. главу «Питание и физическая нагрузка»), но и добавить прием метформина. Также требуется консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении лекарств от ожирения при необходимости.

Профилактика ВГКН

ВГКН – наследственное заболевание. Человек может быть его бессимптомным носителем, поэтому перед планированием беременности рекомендуется пройти обследование на предмет мутаций гена CYP21A2. При выявлении одинаковых дефектов гена у обоих родителей есть два варианта:

1. Ничего не делать, планировать беременность самостоятельно. В таком случае риск рождения ребенка с ВГКН составляют 25 %. Важно обсудить этот факт с врачом пренатальной диагностики. Далее возможна инвазивная диагностика, определение диагноза у малыша и в дальнейшем – роды в специализированном роддоме, где педиатры сразу будут знать, как помочь ребенку в первые дни жизни.

2. Беременеть с помощью ЭКО и выполнить предимплантационную диагностику эмбрионов. В таком случае после оплодотворения берут 2–3 клетки оболочки эмбриона и оценивают ген. Процедура безопасна для эмбриона и снижает риски ВГКН на 99 %.