Текст книги "Остеохондроз"

Итак, мы возвращаемся к лечению в острой стадии грыжи диска. Нам уже известно, что выход фрагмента ядра за пределы диска сопровождается асептическим воспалением той или иной степени выраженности, отеком.

Прежде всего от мощности и продолжительности воспалительного процесса и способности организма компенсировать нарушенное кровообращение, а не от размеров грыжи зависит прогноз течения заболевания. В подавляющем большинстве случаев выраженность воспаления умеренно интенсивна, что определяет довольно быстрое (в течение нескольких дней) уменьшение болей при условии соблюдения пациентом щадящего режима.

Довольно скоро боль от напряжения мышц, окружающих поврежденный участок позвоночника, начинает возобладать над болью воспаления. В то же время мышечное сокращение, в значительной степени ухудшающее отток венозной крови из спинно-мозгового канала, затягивает сроки завершения воспалительного процесса, вызывая дополнительные боли, повышая риск образования спаек, затрудняющих кровообращение в конфликтной области. Все это делает необходимым воздействие на мышечную сферу в первые дни болезни. Привычная недооценка лечащими врачами значения мышечного напряжения приводит к нереально коротким срокам реабилитации пациента, увеличивая продолжительность болезни нередко в несколько раз. Этого можно было бы избежать при своевременном воздействии на глубокие мышцы позвоночного столба. Таким образом, лечение в острый период должно включать следующие обязательные составляющие:

1) постельный или полупостельный режим на время острых болей;

2) мануальную терапию с применением мягких методик или (и) самостоятельные аккуратные растяжки, цель которых – снятие напряжения с сокращенных мышц. Это лечение целесообразно проводить несколько раз в сутки;

3) противовоспалительные препараты в дозе, достаточной для обеспечения спокойного отдыха больного.

Хочется подчеркнуть, что дозировка противовоспалительных препаратов оказывается значительно меньшей после растяжения напряженных мышц. Кратность растяжек (по нескольку раз в сутки) продиктована скорым возобновлением напряжения в мышцах в результате интенсивной их бомбардировки электрическими сигналами из конфликтной области. Надо сказать, что помочь больному выполнить простые растяжки может и человек без медицинского образования, предварительно проинструктированный специалистом по мануальной терапии или лечебной физкультуре.

Отдельно остановимся на лечении периферических болей (в ноге или руке), вызванных грыжей межпозвонкового диска. Я уже писал, что мышечный компонент боли в конечности столь велик, что недооценивать его совершенно недопустимо. Приведу пример ее диагностики и лечения. Пациент с грыжей поясничного отдела, жалующийся на боль в ноге по задней ее поверхности, лежит на кушетке на спине. Поднимание за пятку выпрямленной в колене больной ноги вызывает у пациента появление (или усиление) знакомых болезненных ощущений при величине угла между ногой и плоскостью кушетки, например, начиная с 20 градусов. Именно так проверяется симптом Ласега, считающийся положительным, если больной отмечает появление болей в поднятой и разогнутой в колене ноге при величине угла между нею и горизонтальной плоскостью меньше или равной 70 градусам.

В учебных пособиях по неврологии говорится, что данный симптом обусловлен натяжением нервных стволов. Неудивительно, что невропатолог, обнаружив резко положительный симптом Ласега (в данном примере 20 градусов), делает поспешное заключение о том, что причиной боли является лишь натянувшийся возбужденный нерв. Практика же мануального воздействия на мышцы задней группы ноги опровергает это мнение.

Всего за пять минут работы угол между плоскостью кушетки и разогнутой в колене ногой в ряде случаев можно увеличить иногда до 70 градусов без какого-либо значительного усиления в ней болезненных ощущений. Это обстоятельство достоверно указывает на наличие и мышечного компонента боли в ноге у пациентов с грыжей диска, требующего своевременного устранения. Та же необоснованная убежденность в том, что источником боли может быть лишь натянутый нервный ствол, прослеживается и при исследовании так называемого симптома Сикара – боли в подколенной ямке при сгибании и разгибании стопы выпрямленной в колене ноги.

Игнорирование врачами мышечного компонента боли в конечности обрекает на низкую эффективность лечебные мероприятия, направленные лишь на позвоночник, и повышает риск формирования болезни периферической части нерва. Повторюсь, патологическое напряжение мышц имеет место не только в позвоночнике, в области его повреждения, но и в конечности, где мышцы стимулируются к сокращению проходящим через них возбужденным нервом. В результате затрудняется отток крови из периферической части нервного волокна вследствие нарушения насосной функции непрерывно сокращающихся мышечных волокон конечности или прямого сдавления ими выходящих из нерва вен, более податливых к сдавливанию, чем артерии. Нерв отекает, изменяются его структура и функция, что проявляется похудением конечности, снижением ее силы.

Значение качества иннервации для мышцы становится понятным, если обратиться к результату эксперимента по денервации мышцы: в случае перерезания нерва, следующего к мышце, мышца неизбежно атрофируется, несмотря на тотчас же начатую интенсивную восстановительную терапию.

В большинстве своем усилия медицины для ликвидации боли в конечности сводятся, как правило, к назначению витаминов группы В, сосудистых препаратов, вытяжению позвоночника и массажу – мерам абсолютно недостаточным, а что касается массажа – ошибочным. Фармакологическое лечение способно в известной степени продлить способность нервной ткани сохранять свою функцию в условиях дефицита кровообращения. Однако следует понимать, что нарушение насосной функции мышц сводит на нет или делает малоэфективной лекарственную терапию. Лечебные мероприятия без нормализации работы мышц конечности равносильны попытке лечить примочками да уколами зажатую дверью фалангу пальца: если дверь не открыть, лечи не лечи – палец все равно посинеет.

Вытяжение позвоночника облегчает задачу ликвидации неуправляемого мышечного сокращения в больном участке позвоночного столба, но не оказывает никакого влияния на мышцы конечности. Что же касается массажа больной ноги или руки, то кроме усиления болей в них его применением ничего не добиться. Потому что, усиливая массированием приток крови к возбужденному нерву, мы оставляем затрудненным отток. По этой же причине противопоказано и глубокое прогревание больной части тела, будь то позвоночник или конечность.

Наиболее верным, а потому и эффективным лечением для ликвидации и профилактики периферической боли и прочих неврологических нарушений остается растягивание сокращенных мышц с помощью самостоятельно выполняемых упражнений и усилий врача мануальной практики, а также иглорефлексотерапия. Важно понимать, что в острый период заболевания, когда мышцы постоянно подвергаются мощной бомбардировке электрическими сигналами, стимулирующими их сокращение, они нуждаются в постоянном уходе за собой, цель которого – уменьшение интенсивности боли за счет ликвидации ее мышечного компонента и сохранения ситуационно максимально возможного оттока крови из очага воспаления поврежденного участка позвоночника, а также предупреждение заболевания периферической части нервного волокна через нормализацию работы мышечного насоса.

Можно успешно и относительно комфортно провести больного через острый период с помощью грамотного лечения у врача мануальной практики и у врача-иглорефлексотерапевта с минимальным привлечением других способов терапии. Специализированные медицинские отделения по лечению заболеваний позвоночника и периферической нервной системы, не имеющие в штате двух-трех врачей мануальной практики и такого же количества иглотерапевтов на 50–70 больных, по моему мнению, ущербны.

Следующее, о чем необходимо поговорить, – это лечение больных с грыжей диска, перенесших острые боли. В настоящее время их лечение можно расценить как удовлетворительное, но с оговорками. В массе своей данная группа пациентов представляет собой, скажем без обиняков, затравленных хроников, которых участковые невропатологи, подстегиваемые главными невропатологами, ответственными за районную заболеваемость, всеми силами пытаются выписать на работу. Что же это за непонятные больные? Может быть, они действительно притворяются, «не желают работать, преследуя корыстную цель получить группу инвалидности, сесть на шею государству»? Во всяком случае, так пытаются объяснить иные доктора нежелание пациентов выздоравливать и выписываться на работу. Попробуем разобраться и с этим.

Для этого рассмотрим наиболее часто встречающийся вариант течения заболевания – спустя два месяца от момента появления грыжи. Сразу оговорюсь, что временем появления грыжи можно считать час или день появления симптомов специфической локализации и характера (как правило, боли в позвоночнике с болью в надплечье и руке или ягодице и ноге), которые возникли впервые и приобрели в дальнейшем отчетливое затяжное и (или) рецидивирующее звучание.

Итак, этих больных обычно беспокоят:

• быстрая утомляемость позвоночника, особенно больного его участка, скорое появление в нем болей;

• практически постоянная мозжащая боль в ранее сильно болевших областях тела, усиливающаяся при нагрузке на них; в вечернее время; ночью в каком-то определенном положении тела.

Как правило, новых значимых симптомов у больных этой группы не наблюдается. Иногда к боли присоединяются ощущение мурашек в больной конечности, онемение в ней. Все названные симптомы субъективные, ничем не измеряемые, труднодоказуемые теми, кто их испытывает, и подозрительны своей стабильностью для тех, кто незнаком с патофизиологией мышечной сферы.

Чтобы понять причину перечисленных симптомов, вспомним, что в острый период заболевания мышцы, подвергавшиеся непрекращающейся бомбардировке электрическими сигналами из проходящего через них возбужденного нерва, длительное время находились в состоянии сокращения. По сути, они в течение длительного времени выполняли статическую работу, что существенно изменило их биохимию и способность к самостоятельному расслаблению. Поэтому спустя и два месяца с момента образования грыжи диска, когда «пожар» в конфликтной области позвоночника естественным образом уменьшился или даже прекратился, мышцы больной конечности по-прежнему продолжают пребывать в полусокращенном состоянии, определяя в ней боль, правда значительно меньшей интенсивности, чем в острый период заболевания. И хотя ощущается она в тех же областях тела, что и ранее, теперь имеет главным образом мышечную, а не воспалительную природу, если, разумеется, не успело сформироваться заболевание нервного волокна.

Как правило, боль в конечности, обусловленная остаточным мышечным напряжением, лечащим врачом принимается за проявление болезни нерва, поскольку чувствуется она в проекции расположения нервного волокна в руке (или ноге), и поэтому назначается заведомо неверное лечение. На самом же деле это лжерадикалгия, то есть боль, обусловленная не воспалением нерва, а главным образом остаточным напряжением мышц, сформировавшимся в ответ на сигналы из некогда возбужденного нерва.

Между тем не совсем верно полагать, что длительное время находящийся в окружении полусокращенных мышц нерв не требует в этом периоде заболевания реабилитации. Те или иные изменения в нем все же успевают произойти, что во многом определяется затяжным лечением вследствие неверного понимания существа рассматриваемой проблемы. Они проявляются главным образом нарушением чувствительности в конечности, снижением ее мышечной массы и силы разной степени. В ряде случаев на заболевание нерва указывает лишь изменение результатов электромиографии, тогда как внешних проявлений его недомогания нет (электромиография – метод отведения и регистрации электрической активности скелетных мышц, позволяющий определить функциональное состояние нервного волокна и мышц). Именно поэтому иногда оправдано назначение дополнительного лечения, помогающего быстрее ликвидировать происшедшие нарушения в неврологической сфере. И в этой связи наиболее часто назначаются витамины группы В, массаж конечности, электрическая стимуляция ослабевших мышц.

И все же мой собственный многолетний опыт лечения пациентов с грыжей диска показывает, что в большинстве случаев наиболее эффективным, экономичным и нередко единственным способом лечения в этом периоде заболевания может быть мануальная терапия, устраняющая мышечную дисфункцию как причину, вызывающую и поддерживающую на данном отрезке времени патологические симптомы. С позиции понимания сути проблемы и чисто по-человечески искренне жаль всех несчастных, залечиваемых по хорошо отработанным схемам, напоминающим пушечную пальбу по невидимому противнику.

В этой связи предлагаю ознакомиться с «классической» ошибочной схемой консервативного лечения болевого синдрома у больной М. на примере справки, выданной ей в консультативном кабинете врачом нейрохирургом. Больная М. проконсультирована нейрохирургом по поводу болей умеренной интенсивности в пояснице и ноге. Боли были связаны с появлением за три месяца до консультации грыжи нижнепоясничного диска и приобрели в дальнейшем хронический, затяжной характер. Приведу выдержку из справки, касающуюся рекомендаций по лечению болевого синдрома:

«…Рекомендуется наблюдение невропатолога по месту жительства. Лечение:

1) тракция поясничного отдела позвоночника (тракция – вытяжение. – А. Д.);

2) мануальная терапия;

3) хондропротекторы (румалон, структум, дона);

4) массаж;

5) физиолечение: скэнар, магнитолазер;

6) иглорефлексотерапия;

7) симптоматическое лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, сирдалуд);

8) сероводородные и радоновые ванны».

Подобные, извините, филькины грамоты приходится читать очень часто, но всякому терпению есть предел. Справедливости ради следует отметить, что писавший эту справку врач-вертебролог (так значилось на табличке его кабинета, хотя принимал в нем доктор-нейрохирург) указал на необходимость мануальной терапии, что случается в рекомендациях нейрохирургов крайне редко. Обычно предлагается массаж.

При осмотре больной был выявлен как ведущий мышечный компонент боли. По моему совету женщина отказалась от всех рекомендуемых нейрохирургом лечений, кроме мануальной терапии. Ей было проведено шесть сеансов мануальной терапии с применением метода постизометрическо-го растяжения. Уже после второго сеанса растяжения сокращенных мышц боли, беспокоящие больную, уменьшились наполовину, к четвертому сеансу (до завершения курса) – исчезли полностью.

Учитывая типичность врачебных назначений, рассмотрим целесообразность каждого из них.

1. Вытяжение поясничного отдела позвоночника. В подострой и хронической стадии заболевания вытяжение могло бы уменьшить или привести к исчезновению боли в пояснице, не оказав положительного влияния на боль в ноге. Кроме того, применяя этот метод, невозможно растянуть так называемые поперечно-остистые мышцы (ротаторы), расположенные не вдоль позвоночника, а косо, как ветви ели по отношению к ее стволу. Поэтому если деформации были подвергнуты и названные мышцы, то сухим или подводным вытяжением растянуть их весьма проблематично.

2. Мануальная терапия. Метод, позволяющий устранить деформацию в любой скелетной мышце. При мышечной природе боли метод не нуждается в дублировании или поддержке другими способами лечения.

3. Хондропротекторы. Лекарственные препараты, улучшающие, как сказано в инструкции к ним, питание суставных хрящей, стимулирующие регенерацию и гиалинизацию хрящей и суставов, способствующие увеличению количества синовиальной (внутрисуставной) жидкости и улучшающие подвижность суставов. За всю практическую деятельность я ни разу не назначал эти препараты, так как стимулировать восстановительные процессы можно и нужно естественными способами – массажем, баней, лечебной физкультурой, сбалансированным питанием и так далее. Применительно к рассматриваемому случаю мое отношение к хондропротекторам остается прежним.

4. Физиолечение. Ни одно из широко используемых физиолечений, кроме ультразвука слабой интенсивности в режиме длительного воздействия, не способно устранить мышечную деформацию. При доказанной мышечной природе боли назначение скэнеротерапии и магнитолазера для ее купирования не оправдано.

5. Иглорефлексотерапия. При знании врачом-иглорефлексотерапевтом основ физиологии и патофизиологии мышечной системы можно, целенаправленно применяя метод, устранить остаточное напряжение в мышце и привести к исчезновению связанных с ним патологических симптомов. Существует точка зрения, что многие акупунктурные точки соответствуют наиболее активным и нагруженным точкам в мышечной системе человека. Так, исследователь «Gunn (1976) нашел, что из ста акупунктурных точек, выбранных произвольно, 70 являются подвижными точками в мышцах. Множество акупунктурных точек являются точками прикрепления мышечных сухожилий» (К. Левит. Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации. 1997).

6. Симптоматическое лечение. В данном примере – нестероидные (то есть негормональные) противовоспалительные препараты и сирдалуд. Типичнейшая ошибка, когда в стадии с ведущим мышечным компонентом боли назначаются противовоспалительные препараты (диклофенак, найз, реопирин и другие). Назначение названных лекарств в этой стадии заболевания оправдано лишь в исключительных случаях: когда после проведения нескольких сеансов мануальной терапии или иглотерапии у врача складывается впечатление о присутствии у пациента воспалительного компонента боли, затрудняющего проведение лечения.

Сирдалуд, как и противовоспалительные препараты, одно из наиболее часто назначаемых лекарств. Однако применительно к лечению болей в спине он эффективен при остром болезненном мышечном спазме, когда из-за подавления им передачи возбуждения на уровне промежуточных нейронов спинного мозга снижается мышечный тонус. («Лекарственные препараты в России», 2001). Таким образом, назначение сирдалуда эффективно лишь на острой стадии болезни, когда воспаление является основной составляющей боли с мощным мышечным напряжением в виде следствия. Кроме того, следует помнить, что деформация мышцы, сформировавшаяся из-за ее длительного напряжения, не устраняется никакими лекарственными препаратами.

7. Сероводородные и радоновые ванны. Подобные авторитетные рекомендации ставят перед иными больными неразрешимую задачу, поскольку далеко не везде имеются названные источники. Следовательно, чтобы вылечиться, надо собираться в дорогу, искать где-то деньги, договариваться на работе о внеочередном отпуске или продлевать больничный лист. Самое же удивительное заключается в том, что боли, исходя из названных механизмов их появления, можно устранить с помощью известных уже на протяжении тысяч лет мануальной или иглорефлексотерапии. И следовательно, вопрос о поездке «на воды» можно отложить до более сытых и благополучных времен.

Спору нет, если бы каждый живущий на планете человек имел возможность получать профилактическое лечение в условиях климатических курортов хотя бы раз в год, человечество было бы на порядок физически крепче, выносливее и потому счастливее, но увы… Принуждать же без большой необходимости к дорогостоящему курортному лечению и без того потратившихся больных – неблагородное занятие.

Таким образом, рассмотрев типичность проанализированных нами врачебных назначений, мы подошли к важным, многое проясняющим выводам.

Во-первых, большинство врачей как в России, так и в странах ближнего и дальнего зарубежья имеют слабое представление о том, что в течение одного и того же заболевания может меняться основная причина болей: боль воспаления и, как следствие, выраженного мышечного напряжения переходит в боль внешне малозаметного мышечного напряжения с вялотекущим или закончившимся воспалительным процессом, а обострение болей может быть связано с активизацией вялотекущего воспалительного процесса и так далее. Поэтому назначение лекарственных препаратов и физиолечения в то время, когда боль обусловлена мышечным напряжением и нарушением двигательного стереотипа, не оправдано и потому чрезвычайно вредно. Ни лекарства, ни физиолечение не способны ликвидировать мышечную деформацию в силу особенностей мышечной системы.

Во-вторых, поскольку мы знаем, что мышечная деформация устраняется естественными способами (или растяжением сокращенной мышечной массы, или прокалыванием ее сухой иглой, или продолжительным сдавливанием), можно сделать вывод об отсутствии существа проблемы. Издревле существуют и мануальная терапия, и иглоукалывание, и метод шиацу, с помощью которых можно справиться с болезнью, не прибегая к другим видам лечения. Однако на практике названные методы очень часто не оказывают должного эффекта, а нередко и ухудшают течение заболевания. Объяснение этому может быть одно – или невладение методом, или применение его не по показаниям. Так повелось, что в любом деле, пользующимся спросом и дающим неплохой заработок, часто оказываются случайные люди, ставящие личный достаток выше общественной идеи, а главное, не способные в силу природных особенностей развиться до профессионалов.

В-третьих, в настоящее время среди мануальных и иглотерапевтов так много ремесленников, что им удалось дискредитировать и мануальную терапию и иглотерапию как методы эффективного воздействия на мышцы, тем самым предоставив широкое поле деятельности для фармакобизнеса и другого суррогатного (применительно к нашей теме) лечения. Ярким тому примером может служить проникновение представителей фармфирм и изготовителей медицинских приборов для индивидуального пользования в профессиональную деятельность медиков. Если врач опустился до торговли «из-под стола» или направления больного в конкретную аптеку, можно сказать, что как специалист он «протух». Нет оправдания для врача, назначившего больному то, без чего можно обойтись: ни низкие оклады, ни что-либо другое. Докторам, еще не вкусившим ядовитый плод, совет один: учите, осваивайте и применяйте то, что ближе к истокам, проверено временем, что просит тело больного, и будьте сострадательны, и не «оскудеет рука дающего».

В-четвертых, имеющиеся заключения и выводы академической науки относительно физиологии и патофизиологии мышечной системы в связи с патологией опорно-двигательного аппарата до сей поры не рассматриваются на медицинских факультетах в должном объеме. Я убежден, что тема болей в спине как весомая составляющая в общей структуре человеческих недугов стоит того, чтобы быть полно освещенной.

Результатов исследований мышечной сферы более чем достаточно, чтобы понять губительность для организма тяжелого физического труда и редко сменяемых поз, которыми отличается производство в эру компьютеризации. Основная причина замалчивания дирижерами мировой экономики имеющихся знаний в том, чтобы продолжать выжимать из «биомассы» все, не тратясь на изменение условий и способов производства. Желанием скрыть истинные, исключительно корыстные мотивы объясняется, на мой взгляд, искусно организованная нестройность научных теорий болей в спине, «неизученность» основных методов ее лечения, чтобы переложить всю ответственность на неграмотность и корысть медицинских работников (взращенные), леность и невежество населения, будто бы не желающего быть здоровым.