Текст книги "Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста"

Глава 2
Методология исследования

С целью совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста проведено многоуровневое клинико-функциональное и рентгенологическое исследование состояния у них органов и тканей жевательного аппарата, а также оценка эффективности стоматологических реабилитационных мероприятий, включая зубное протезирование при дефектах зубных рядов, патологии ВНЧС и парафункциях жевательных мышц.

2.1. Общая характеристика больных

Для определения распространенности и интенсивности кариозного процесса, заболеваний пародонта, жевательных мышц, ВНЧС, оценки состояния зубных рядов и прикуса, а также потребности в ортопедической стоматологической помощи проведено углубленное стоматологическое обследование 1000 человек (370 мужчин и 630 женщин) в возрасте от 40 до 89 лет (табл. 1), которых разделили на 3 группы: среднего возраста – от 40 до 59 лет; пожилого возраста – от 60 до 74 лет; старческого возраста – от 75 до 89 лет.

Таблица 1

Количество и возраст людей, подвергнутых эпидемиологическому стоматологическому обследованию

Также под нашим наблюдением было 104 пациента старших возрастных групп с частичным или полным отсутствием зубов, имеющим заболевания ВНЧС (дисфункция, артроз) и жевательных мышц (парафункции). Такие пациенты при клиническом осмотре предъявляли жалобы, связанные с патологией ВНЧС и жевательных мышц. Из них 53 (21 мужчина и 32 женщины) пациента пожилого возраста и 51 (17 мужчин и 34 женщины) пациент старческого возраста. При клиническом обследовании использовали объективные методы исследования (аускультация, фонография, гнатодинамометрия, миотонометрия, электромиография, ортопантомография при сомкнутых зубных рядах и максимальном открывании рта, томография ВНЧС, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

В зависимости от проводимых лечебно-профилактических мероприятий все пациенты (104 человека) пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и (или) парафункциями жевательных мышц были разделены на три группы в зависимости от применения методов зубного протезирования.

Первую (1-ю контрольную) группу составили 26 (11 мужчин и 15 женщин) пациентов, ранее протезированных, но у которых протезы требовали замены; вторую (2-ю контрольную) группу составили 24 (9 мужчин и 15 женщин) пациента, нуждающихся в зубном протезировании; третью (основную) группу составили 54 (18 мужчин и 36 женщин) пациента, которым было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных пожилого и старческого возраста по объему зубного протезирования

Повторное обследование больных пожилого и старческого возраста с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры было проведено в сроки до 12 месяцев.

2.2. Методы клинического исследования

Пациентов осматривали с использованием стоматологического зеркала и зонда, специального градуированного пуговчатого зонда для оценки состояния тканей пародонта.

В ряде случаев для уточнения диагноза, а также при планировании лечебно-профилактических мероприятий и определения тактики в отношении зубов выполняли электроодонтометрию по методике В.И. Яковлевой (1994) с помощью аппаратов 0СП-50 и «Пульп-Тест» ОАО «Геософт». По этой методике пассивный электрод располагается на губе пациента, а активный электрод щупом касается чувствительных точек: середины режущего края фронтальных зубов, верхушки щечного бугра у премоляров и верхушки щечно-медиального бугра у моляров.

Интенсивность кариеса зубов оценивали по индексам КПУ. Распространенность кариеса и нуждаемость людей в санации полости рта выражали в процентах.

Гигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены) определяли по Ю.А. Федорову и В.В. Володкиной [Федоров Ю.А., и др., 1983], а патологические изменения в пародонте оценивали с помощью индекса КПИ [Леус П.А., 1988], который хорошо зарекомендовал себя в ранее проводимых эпидемиологических обследованиях населения Российской Федерации [Алимский А.В., 2000].

1. Индекс гигиены (ИГ) вычисляли по методике Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (1971).

Раствором Шиллера-Писарева смазывали вестибулярные поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, степень окрашивания коронки оценивали по пятибалльной системе в зависимости от интенсивности окраски:

5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба;

4 балла – окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;

3 балла – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;

2 балла – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;

1 балла – отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба.

Расчет производили по формуле:

ИГ = сумма всех показателей / количество зубов

При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивали следующим образом:

1.1–1,5 балла – хороший индекс гигиены;

1.6–2,0 балла – удовлетворительный ИГ;

2.1–2,5 балла – неудовлетворительный ИГ;

2.6–3,4 балла – плохой ИГ;

3,5–5,0 балла – очень плохой ИГ.

При регулярности и правильном уходе за полостью рта ИГ = 1 [Федоров Ю.А. и др., 1983].

2. Наличие и глубину зубодесневых карманов определяли с помощью специального градуированного в миллиметрах устройства.

Щуп вводили в зубодесневую борозду или карман до их дна, фиксировали глубину погружения щупа и в баллах указывали величину поражения:

0 – зубодесневых карманов не обнаружено;

2 – глубина зубодесневых карманов до 4 мм;

4 – глубина зубодесневых карманов до 5 мм;

8 – глубина зубодесневых карманов более 5 мм. Измерение осуществляли с четырех поверхностей зуба и учитывали наибольшее значение.

3. Подвижность зубов определяли по методике Д.А. Энтина.

Исследование проводили с помощью зубоврачебного зонда.

0 – устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;

1 – подвижность зуба в передне-заднем направлении до 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба;

II – зуб смещается в том же направлении более чем на 1 мм или появляется подвижность в медиодистальном направлении;

III – присоединяется подвижность зуба в вертикальном направлении;

IV – смещение зуба во всех направлениях, в том числе ротация.

4. Комплексный периодонтальный индекс – КПИ [Леус П.А., 1988] применяли для более объективного суждения о динамике патологического процесса в пародонте и оценке эффективности его лечения.

При обследовании регистрировали признаки поражения пародонта, которые записывали с помощью кода:

0 – здоровый пародонт

1 – зубной налет

2 – кровоточивость

3 – зубной камень

4 – зубодесневой карман

5 – подвижность зуба

КПИ вычисляли по формуле:

КПИ = сумме всех кодов / n зубов (обычно 6).

КПИ от 0,1 до 1,0 соответствует риску развития заболевания; от 1,1 до 2,0 – легкой степени поражения; от 2,1 до 3,5 – средней и от 3,6 до 5,0 – тяжелой степени поражения.

5. Уровень стоматологической помощи (УСП) определяли по формуле:

УСП = 100 % – К+А/КПУ х 100,

где

К – среднее количество нелеченных кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба;

А – среднее количество удаленных зубов, невосстановленных протезами;

КПУ – средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы людей.

Значение индекса УСП:

менее 10 % – плохой уровень стоматологической помощи;

от 10 до 49 % – недостаточный уровень;

от 50 до 74 % – удовлетворительный уровень;

75 % и выше – хороший уровень [Леус П.А., 1975].

О потребности пациентов в зубопротезировании судили по числу людей с дефектами зубных рядов, ранее незамещенных зубными протезами, имеющих зубные протезы, а также нуждающихся в замене неполноценных зубных протезов в связи с их неудовлетворительными функциональными и эстетическими свойствами или как неудовлетворяющие медицинским требованиям.

Для определения распространенности и интенсивности течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, выявления причин их возникновения, а именно дефектов зубных рядов и прикуса, других стоматологических и общих заболеваний проведено углубленное стоматологическое обследование.

На основании жалоб, а также объективных данных клинического обследования (болевые ощущения в области жевательных мышц или ВНЧС, в том числе при пальпации, смещение эстетического центра челюстей в положении центральной окклюзии, наличие девиации нижней челюсти при открывании рта и др.) оценивали состояние ВНЧС и жевательных мышц. Также выявляли аномальное положение зубов, патологию зубных рядов и прикуса, дефекты зубных протезов, которые имеют большое значение в возникновении патологии ВНЧС.

У всех больных изучали диагностические модели, выявляли контакты зубов, опережающих их смыкание (суперконтакты), которые устраняли при проведении стоматологической реабилитации.

а) Пальпация собственно жевательной мышцы

б) Клещевая пальпация собственно жевательной мышцы

в) Пальпация средней части височной мышцы

г) Пальпация височных мышц

д) Пальпация латеральной крыловидной мышцы

е) Пальпация медиальной крыловидной мышцы

Рис. 1. Методика пальпации жевательных мышц

При опросе больных обращали внимание на такие жалобы, как затрудненное откусывание, неполное или длительное пережевывание пищи, невнятную речь, болевой синдром (уточняя характер, интенсивность и локализацию болей), частоту, периодичность и продолжительность появления жалоб, звуковые феномены и тугоподвижность в ВНЧС, эстетические недостатки или асимметрию лица и др.

Изучая анамнез болезни, уточняли время начала заболевания, характер проявления первых клинических симптомов, в том числе боли и функциональные нарушения, а также признаки недоразвития нижней челюсти. Устанавливали, когда больной впервые обратился с этими жалобами к врачу, какой был поставлен диагноз, какие обследования и лечение проводились по поводу патологии ВНЧС, отмечали эффективность проведенного лечения.

При оценке общего состояния организма больного уточняли имеющиеся у них сопутствующие заболевания. Кроме того, выявляли степень соответствия физического и психического развития и возраста, роста и массы тела, обращали внимание на осанку и походку пациента, его эмоциональную возбудимость и др.

Оценивали состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.). Отмечали степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследовали лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.)

Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращали внимание на степень открывания рта, наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечали, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.).

Осматривая полость рта, оценивали состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечали наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму нёба (широкое, плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, нёбных миндалин, гигиены полости рта.

При углубленном обследовании состояния ВНЧС уточняли время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивали степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное, болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти. Степень открывания рта и величину смещения нижней челюсти измеряли в миллиметрах. При осмотре фиксировали соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии и при максимальном открывании рта (совпадает, смещен вправо или влево (в миллиметрах)).

Отмечали наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху).

При пальпации ВНЧС оценивали характер движения головок нижней челюсти. Для этого пальцы (мизинцы) вводили в наружные слуховые проходы справа и слева и просили больного открыть рот, одновременно оценив при этом степень открывания рта, синхронность и плавность движения головок нижней челюсти. Затем пальпировали область козелка уха, определяя наличие болезненности.

В ходе исследования проводили антропометрические измерения лицевой части черепа. Уточняли соотношение размеров верхней, средней и нижней трети лица. Для диагностирования снижения прикуса определяли высоту лица, соотношение верхнего, среднего и нижнего отделов лица, уточняли симметричности лица и нижней челюсти. Лицо условно делили на три части: верхнюю – от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг; среднюю – от середины линии надбровных дуг и до подносовой точки; нижнюю – от подносовой точки до нижней части подбородка. На те же три части лицо может быть разделено с помощью четырех горизонталей: первая горизонталь проводится по границе волос на лбу, вторая – по верхнему краю бровей, третья – через подносовую точку, четвертая – через подбородочную точку (рис. 2).

Рис. 2. Определение высоты лица.

Для выявления гипертрофии жевательных мышц оценивали симметричность лица в срединно-сагиттальной и горизонтальных плоскостях. Условно лицо пациента делили пополам срединной плоскостью, проходящей через glabella и кончик носа (рис. 3). По положению точки, установленной на подбородке, относительно средней линии лица, определяли его симметричность.

Рис. 3. Оценка симметричности лица.

Для объективизации обследования при диагностике дисфункции ВНЧС и установления степени ее выраженности при обследовании пациентов был применен клинический индекс дисфункции M. Helkimo (1974), который учитывает в балльном выражении ряд симптомов дисфункции ВНЧС:

– подвижность нижней челюсти: не ограничена – 0 баллов, немного ограничена – 1 балл, сильно ограничена – 5 баллов;

– функцию сустава: открывание и закрывание рта по средней линии – 0 баллов, суставной шум и/ или боковое смещение нижней челюсти в конце открывания рта – 1 балл, вывих суставной головки или блокирование движений нижней челюсти – 2 балла;

– мышечную боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны – 0 баллов, болезненны при пальпации от 1 до 3 мышц – 1 балл, 4 и более мышц болезненны при пальпации – 5 баллов;

– суставную боль: сустав безболезненный при пальпации – 0 баллов, сустав болезненный при пальпации снаружи или сзади (с одной или двух сторон) – 1 балл, сустав болезненный при пальпации снаружи и сзади (пальпация через переднюю стенку наружного слухового прохода) – 5 баллов;

– боль при движении нижней челюсти: отсутствует – 1 балл, боль при одном движении (открывание рта, смещение челюсти в сторону, вперед) – 1 балл, боль при 2 и более движениях – 5 баллов.

При оценке степени тяжести дисфункции ВНЧС суммировали баллы и считали, что при сумме баллов 0 – дисфункции ВНЧС нет, при 1 – 4 балла – диагностирована легкая степень дисфункции ВНЧС, при 5–9 баллах – средняя степень тяжести дисфункции, а при 10–25 баллах – тяжелая степень дисфункции [Helkimo M., 1977].

Для определения звуковых феноменов со стороны ВНЧС использовали методику аускультации. Она позволяла диагностировать наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щёлканье, трение суставных поверхностей). Для регистрации звуковых феноменов (крепитация, щёлканье, хруст и т. п.) на бумажном носителе при патологии височно-нижнечелюстного сустава использовали разработанный нами метод аускультации с помощью электронного стетофонендоскопа [Иорданишвили А.К. и соавт., 2009]. При использовании электронного стетофонендоскопа представлялась возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивало диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного стетофонендоскопа при подключении его к компьютеру осуществляли долговременную запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.

Кроме того, просили пациентов принести фотографии лица (фас, профиль), а также изготавливали диагностические модели челюстей и окклюдограммы, полученные до и в процессе проводимого лечения.

Для физиологической оценки органов и тканей жевательного аппарата были использованы методики гнатодинамометрии, миотонометрии и миографии.

Гнатодинамометрию выполняли согласно рекомендациям А.В. Цимбалистова и соавт. (1985) с помощью электронного гнатодинамометра «Визир-Э», разработанного в ЦНИИ «Электроприбор» [Цимбалистов А.В. и соавт., 1994].

С помощью метода гнатодинамометрии определяли порог выносливости тканей пародонта при максимальном жевательном давлении. Гнатодинамометр выполнен в виде настольного прибора, состоящего из тензометрического датчика и коробки с электронным блоком. Величину жевательного давления, которая фиксировалась на световом табло, измеряли в ньютонах. Для определения величины жевательного давления в различных отделах зубного ряда использовали сменные насадки, которые были изготовлены из нержавеющей стали. Перед применением насадки стерилизовали методом автоклавирования. Основной частью датчика является упругий элемент в виде двойной балки, обе ветви которой имеют одинаковое сопротивление. Свободные концы балки имеют накусочные площадки, которые при проведении исследования помещают между зубами-антагонистами для регистрации силы жевательного давления.

Измеряемая сила вызывает деформацию упругого элемента, которая приводит к изменению электрического сопротивления тензорезисторов.

Методика исследования заключается в следующем: после проверки работы гнатодинамометра накусочные площадки датчика устанавливают между антагонирующими зубами (или зубами и имплантатами, или между антагонирующими зубами протезов). При этом пациента просят провести максимальное сжатие зубов. В этот момент производят регистрацию величины жевательного давления.

При данном исследовании замеры величины жевательного давления производили трижды и вычисляли среднюю величину жевательного давления в ньютонах. Перед каждым измерением производили контрольный замер прибора при ненагруженном датчике.

При миотонометрии определяли неинвазивным методом тонус собственно жевательных мышц. Для этого применяли миотонометр, представляющий собой манометр с выступающим из него щупом диаметром 3–5 мм.

Рис. 4. Миотонометр.

В области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц в момент их максимального сокращения) прикладывали миотонометр и измеряли силу, которую развивал щуп миотонометра при погружении на необходимую глубину в области расположения изучаемой мышцы. Уровень погружения показывает малая стрелка циферблата, а степень напряжения мышц в граммах – большая стрелка. Исследуемые мышцы оценивали в покое и при максимальном сжатии зубов. Таким образом измеряли тонус покоя и тонус напряжения жевательной мышцы. Данные миотонометрии позволяли судить об изменении тонуса мышц.

Рис. 5. Проведение миотонометрии (а – измерение тонуса покоя собственно жевательной мышцы; б – измерение тонуса напряжения собственно жевательной мышцы).

Электромиографию (ЭМГ) проводили для исследования координации и синхронности работы жевательных мышц. ЭМГ-исследование жевательных мышц проводили с помощью компьютерного четырехканального электромиографа «Viking» (США). Он состоит из предусилительного блока с аналого-цифровым преобразателем, усилителя, дисплея, компьютерного блока, стимулятора и соединительных проводов (рис. 6).

Рис. 6. Электромиограф «Viking» (США).

Исследование проводили в изолированном от внешнего шума помещении. Больные располагались на кушетке в горизонтальном положении, лежа на спине, с целью максимального расслабления жевательных мышц. Для того, чтобы исключить сокращения мимической мускулатуры, на время исследования просили пациента закрыть глаза (рис. 7).

Для регистрации биопотенциалов использовали концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод – тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении, за исключением кончика. Использовали внеротовой метод введения игольчатых электродов в жевательные мышцы.

Рис. 7. Проведение электромиографии у пациентов с патологией жевательного аппарата.

Электромиографическое исследование жевательных мышц начинали с пальпаторного определения местонахождения моторной точки (участка наибольшего напряжения мышцы в момент ее максимального сокращения). Эта точка пальпировалась в виде плотного образования, кожа над которым обрабатывалась спиртом, и поочередно слева и справа вводили игольчатый электрод. Обычно для собственно жевательной мышцы моторная точка располагалась на 2 см выше углов нижней челюсти. Для височной мышцы – кпереди от волосистой части височной области, вдоль волокон передних пучков мышцы. После исследования игольчатый электрод извлекали из мышцы, место вкола, куда вводился электрод, обрабатывали спиртом. Пассивный электрод на все время исследования фиксировали на руке пациента. В области моторных точек собственно жевательных мышц, одновременно с двух сторон, устанавливали поверхностные чашечковые электроды (диаметром 10 мм) на расстоянии 10 мм друг от друга и фиксировали их лейкопластырем к коже лица. Затем просили пациента максимально сжать зубы.

Изучали также мандибулярный рефлекс: к подбородку приставляли пелот и по нему с расстояния 10–15 см наносили отрывистый механический удар специальным стимулятором-молоточком (имеющим микровыключатель и обеспечивающим возможность сочетания раздражения мышцы с синхронной записью мышечных биопотенциалов).

После поколачивания по подбородку обследуемый разжимал зубы и расслаблял мышцы. Исследование повторяли трижды с интервалом в 4–5 секунд. Таким образом проводили стимулирующую нейромиографию (изучение мышечных биопотенциалов, возникающих в ответ на раздражение нерва или мышцы) для определения «периода молчания» и массетер-рефлекса.

Регистрацию и запись проводили одновременно с двух сторон. Биоэлектрическую активность мышц челюстно-лицевой области регистрировали в состоянии покоя, в состоянии максимального напряжения (при сильном сжатии зубов) и в период естественных функций (глотание, жевание, речеобразование). При анализе ЭМГ определяли следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, синхронность работы мышц, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. ЭМГ-исследование выполняли дважды: до и после лечения с помощью миорелаксационной каппы.

Свидетельством правильности лечебных мероприятий было изменение биоэлектрических показателей в сторону нормы.

Рис. 8. Электромиограмма собственно жевательной мышцы у пациентки П., 62 лет, с частичной вторичной адентией.