Текст книги "В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий"

Рак шейки матки чаще всего выявляется после 30 лет у женщин, которые никогда не сдавали цитологический мазок.

В одном исследовании [21] было показано, что разные по социально-экономическим параметрам страны имеют схожую частоту выявления рака шейки матки: 10 случаев на 100 тыс. женщин. Это Испания, Италия, Ирландия, Израиль и Кувейт. Общим между этими странами было только то, что в них господствует консервативное отношение к половой жизни, сильный институт брака и низкое количество половых партнеров на протяжении жизни.

Всплеск заболеваемости раком шейки матки был отмечен в Америке и Европе в 80-х годах прошлого столетия, и подобное явление связали с изменением в половом поведении, которое началось с 60-х годов, когда появились хиппи, исповедующие принципы свободной любви [22].

Таким образом, регулярное проведение цитологического скрининга и малое количество половых партнеров, согласно статистическим данным, снижают вероятность заболеть раком шейки матки. Какие еще факторы риска могут влиять на вероятность развития этого опасного заболевания, рассмотрим ниже.

Факторы риска. Почему монашки не болеют раком

Часть факторов мы уже рассмотрели выше, это: проживание в странах с низким социально-экономическим уровнем, недоступность цитологического скрининга и множество половых партнеров. Помимо этих факторов, выделяют также следующие:

1. Возраст

2. Раннее начало половой жизни

3. Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, особенно герпес 2-го типа и хламидиоз

4. Наличие партнера, у которого множество сексуальных партнеров

5. Множество родов

6. Курение

7. Длительный прием гормональных контрацептивов

8. Инфицирование ВИЧ или другой вид подавления иммунной системы

9. Генетические факторы

Возраст

Как я уже описывал выше, рак шейки матки чаще всего встречается после 30 лет, средний возраст составляет 48 лет, то есть в возрастном промежутке между 30 и 50 годами наблюдается самая большая заболеваемость. Отчасти это объясняется тем обстоятельством, что в большинстве случаев для развития рака шейки матки требуется достаточно много времени. Так как активное заражение вирусом папилломы человека происходит приблизительно в 20 лет, как раз к 30 годам изменения в клетках шейки матки, если они вовремя не были диагностированы, могут достичь необратимых злокачественных характеристик.

Раннее начало половой жизни

Созревание шейки матки сопровождается смещением зоны трансформации (смычки двух эпителиев) снаружи шейки в ее канал. Этот процесс, как вы помните, называется метаплазия – постепенное замещение одного эпителия другим. Таким образом, чем более незрелая шейка, тем больше вероятности того, что переходная зона все еще находится далеко за пределами канала. Раннее начало половой жизни, когда на поверхности шейки матки еще присутствует большая зона нежного цилиндрического эпителия, приводит к более выраженной его травматизации. Это облегчает инфицирование зоны метаплазии (это самое уязвимое место на шейке) вирусом папилломы человека. Проще говоря, шейка матки в 14–15–16, а у кого-то и в 18 лет еще не совсем готова к половой жизни, на ней не выстроена адекватная защита от механического воздействия полового члена. Вирус этим пользуется и легко проникает в места, где идет активное построение защиты, – то есть в зону, где незрелый многослойный эпителий еще достаточно тонкий и его базальный слой, в который стремится попасть вирус, легко достижим.

В 14–16 лет шейка матки большинства девушек не готова к половому контакту.

Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем

Любой воспалительный процесс на шейке матки может способствовать вирусному повреждению клеток шейки матки. В многочисленных исследованиях было отмечено, что именно вирус простого герпеса 2-го типа и хламидиоз – самые частые инфекции, перенесенные женщинами, у которых развился рак шейки матки [23]. Возможно это связано с тем, что герпес и хламидии вызывают довольно сильное воспаление шейки матки, что за счет ряда механизмов облегчает вирусу папилломы человека поражать клетки шейки матки и вызывать более серьезные изменения.

Наличие партнера, у которого множество половых партнеров

Этот фактор риска вполне очевиден. Такой партнер может «собирать» от других партнеров различные типы вируса папилломы человека и быть их носителем, а также и других инфекций, передающихся половым путем, в частности герпеса и хламидиоза, о которых речь шла выше. Поэтому наличие у женщины только одного, но довольно любвеобильного партнера, может ставить ее в один ряд с женщинами, имеющими множество партнеров, если говорить о рисках развития рака шейки матки.

Вирус простого герпеса 2-го типа и хламидиоз облегчают инфицирование клеток эпителия ВПЧ.

Множество родов и длительный прием гормональных контрацептивов

Во время периода беременности на фоне изменения уровня гормонов происходят изменения в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Зона трансформации вновь выходит наружу. В последующем после родов процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским (метаплазия) начинается вновь. Проще говоря, беременность вновь делает шейку уязвимой для вируса папилломы человека за счет активизации процесса метаплазии (замещения эпителия), а эта зона (зона трансформации) и есть место, в котором вирус осуществляет свой патологический процесс. Неоднократные беременности и роды, по сути, не дают закончиться процессу трансформации, то есть не дают увести переходную зону между двумя эпителиями в безопасное место – внутрь канала шейки матки. Постоянно возобновляющийся процесс метаплазии, необходимый для замещения вышедшего наружу цилиндрического эпителия многослойным плоским, позволяет вирусу использовать активно делящиеся клетки в своих целях.

Кроме этого, в структуре двух наиболее онкогенных вирусов папилломы человека (16-м и 18-м типах) были обнаружены места, которые чувствительны к прогестерону – основному женского половому гормону, в наибольшей степени вырабатывающемуся во время беременности [24]. Прогестерон способен стимулировать эти вирусы трансформировать зараженные ими клетки, что повышает вероятность развития злокачественной опухоли.

Многократные беременности и роды не дают закончиться процессу трансформации эпителия на шейке матки и увести уязвимую зону в безопасное место – внутрь канала шейки матки. Это повышает вероятность заражения ВПЧ.

Повышение риска рака шейки матки на фоне длительного приема гормональных контрацептивов реализуется, видимо, по тому же механизму, как и в результате со множеством беременностей. Прием гормональных контрацептивов поддерживает существование зоны трансформации (уязвимой зоны), если она существовала на момент начала приема препаратов. Кроме этого, гестагены, входящие в состав контрацептивов, по сути, являются аналогами прогестерона, и они могут также осуществлять стимулирующее воздействие на онкогенные вирусы, как было описано выше.

Курение

Тот факт, что курение вредно и оно может приводить к раку легких и сердечно-сосудистым заболеваниям, известен всем. Оказалось, что у курения есть также не менее серьезные последствия. Один из активных метаболитов никотина – катонин – избирательно накапливается в эпителиальных клетках шейки матки. Его концентрация в слизи шейки матки в 40 раз выше, чем в сыворотке крови [25]. Катонин способен оказывать несколько эффектов. Он снижает местный иммунитет, что позволяет вирусу папилломы человека длительно находиться в организме и не уничтожаться иммунными клетками. Кроме этого, катонин помогает вирусу вызывать в клетках изменения, способствующие их злокачественной трансформации [26].

Другие факторы риска

Неспособность иммунной системы длительное время справиться с вирусом папилломы человека является важнейшим условием для развития рака шейки матки. Поэтому очевидно, что у женщин, инфицированных ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), риск развития рака шейки матки повышается [27]. Также риск повышен и у тех, кто получает терапию, снижающую иммунитет, к примеру, после трансплантации органов или на фоне химио– или лучевой терапии.

Важно помнить, что хронический стресс является одним из мощных факторов снижения иммунитета. Нередко женщины, у которых выявили вирус папилломы человека онкогенного типа, будучи введенными в заблуждение или, проще говоря, напуганными врачами, много лет живут в постоянном страхе, что вызывает стресс. В таких условиях иммунитету крайне сложно справиться с вирусом, что приводит к длительному его нахождению в организме. Постоянное отслеживание количества вируса в организме, безрезультатные попытки медикаментозного лечения не способствуют выздоровлению, а лишь усложняют ситуацию.

Стресс доказанно снижает иммунитет. Страх перед ВПЧ может препятствовать излечению.

Согласно ряду исследований, существует генетическая предрасположенность к развитию рака шейки матки. На иммунных клетках человека – лейкоцитах – на поверхности находится уникальный код из белков, его называют HLA второго класса. К первому классу HLA относится код из белков, расположенных на всех клетках организма. Эти белковые коды определяют уникальность клеток каждого организма, своеобразный штрих-код, позволяющий распознавать своих и чужих. Совместимость по этим белковым «штрих-кодам» важна, в частности, при пересадке органов. Известно довольно много вариантов белковых кодов HLA второго класса. Уже давно было замечено, что предрасположенность к некоторым заболеваниям может быть связана с наличием у человека определенного кода HLA второго класса. Так, и в отношении рака шейки матки выделено несколько вариантов кодов, наличие которых повышает вероятность того, что инфицирование вирусом папилломы человека онкогенного типа приведет к прогрессированию заболевания до злокачественных стадий. В то же время обнаружены и хорошие комбинации белков HLA второго класса, которые, наоборот, снижают вероятность развития рака шейки матки при инфицировании вирусом папилломы человека [28].

Некоторые исследования показывают, что есть генетическая предрасположенность к развитию рака шейки матки.

Практически уверен, что все, что было написано выше касательно рисков развития рака шейки матки, вызвало у вас сильное волнение и страх за свое здоровье, так как трудно неподготовленному в области медицины человеку правильно оценивать приведенные цифры и факты. Вся медицинская наука построена на данных статистики, которые надо правильно интерпретировать. В медицине, в отличие от других видов человеческой деятельности, принято говорить о рисках и вероятности наступления тех или иных последствий, и это всегда пугает пациентов. Во многом потому, что предоставление подобной информации для нас не совсем привычно.

Например, перед вызовом такси вам бы сообщали, что вероятность, что вы погибните во время этой поездки, составляет 7 случаев на 100 тыс. поездок, но если вы вызовете эконом-такси малоизвестной компании, риск возрастет до 13 случаев на 100 тыс. поездок. Тот факт, что вы довольно рано начали жить половой жизнью и сразу же стали принимать контрацептивы или успели родить троих детей, а в 18 лет переболели хламидиозом, совершенно не означает, что вы крайне рискуете заболеть раком шейки матки, так как изначально речь идет о крайне маленькой вероятности развития этого события.

Конечно, факторы риска при сложении увеличивают вероятность заболеть онкогенным типом ВПЧ, шансы в любом случае очень малы. Что действительно стоит исключить, так это курение и беспорядочные половые связи.

Приведенные данные статистики в большей степени носят описательный характер и необходимы врачам для понимания патологического процесса, а не для принятия каких-то действий, предотвращающих риски. Единственное, что очевидно можно рекомендовать, так это отказ от курения и, возможно, от беспорядочных половых связей, все остальное является неотъемлемыми элементами разнообразной человеческой жизни. Кроме этого, подобные риски имеют значение только для крайне небольшого процента женщин, чья иммунная система не способна справиться с вирусом папилломы человека, а таких, как я подробно расскажу, лишь 5 % от всех заразившихся. Это означает, что описанные факторы риска будут иметь значение не для всех заразившихся вирусом (всех, кто начал вести половую жизнь), а лишь для тех, кто изначально имеет дефекты в иммунной системе, препятствующие возможности справиться с вирусом.

Знаете ли вы, что от вируса гриппа в мире ежегодно умирает от 500 до 650 тысяч человек. От рака шейки матки – 275 тысяч, то есть в два раза меньше.

В качестве дополнительного успокоительного средства приведу еще один пример. Ежегодно в мире от гриппа умирает от 500 до 650 тыс. человек, напомню, что от рака шейки матки умирает в среднем 275 тыс. женщин, то есть вполовину меньше. Чаще всего грипп спокойно переносят подавляющее большинство людей, даже не задумываясь о его столь тяжелых осложнениях. Факторами риска для осложнений, вызванных гриппом, являются: пожилой возраст, сопутствующие тяжелые заболевания, беременность, особенности иммунной системы, злоупотребление алкоголем и курением и др. Все это вам может показаться очевидным, и вы не берете это в расчет и не думаете об этом, если у вас вдруг поднялась температура, появился озноб и вы поняли, что заболели гриппом. Для большинства людей это кажется в порядке вещей, многие игнорируют прививки от гриппа, считая, что даже если болезнь наступит, ничего страшного не случится – недельку отваляюсь в постели, заодно и отдохну от работы. Подавляющее большинство людей считают, что осложнения гриппа их никак не касаются.

Возвращаясь к ситуации с вирусом папилломы человека – перечисленные факторы риска имеют такое же значение для развития рака шейки матки, как и факторы риска для смертельных осложнений гриппа. Это совокупное стечение нескольких обстоятельств, то есть неблагоприятная комбинация ряда факторов риска, дополняющих и усугубляющих друг друга. То есть по отдельности эти факторы риска для подавляющего большинства людей не имеют значения.

Когда рассматривают причины случившихся катастроф, нередко говорят о том, что к аварии привела совокупность фактов, каждый из которых по отдельности не мог ее вызвать. Именно так и обстоит дело в случае развития рака шейки матки при заражении вирусом папилломы человека. И это комбинация не только особенностей организма и факторов риска, но и обстоятельств жизни пациентки.

Половина женщин, у которых был выявлен рак шейки матки, не проходили цитологический скрининг.

Как я уже писал выше, больше половины женщин, у которых был выявлен рак шейки матки, не проходили цитологический скрининг, то есть много лет упускали возможность выявить неопасные предраковые изменения на шейке матки. Это и есть наглядный пример совокупности факторов. Условно было заражение онкогенным вирусом, курение, много партнеров, и процесс на шейке медленно и верно шел к раку, но если бы женщина регулярно проходила скрининг – рак можно было предотвратить заранее. Фактор отсутствия цитологического скрининга сыграл ключевую роль при наличии других факторов риска.

Вы можете, конечно, возразить, указав на случаи, когда женщина регулярно посещала гинеколога раз в полгода, но у нее все равно развивался рак. Да, я знаю о таких случаях, но в этой ситуации дополнительным решающим фактором может стать некомпетентность гинеколога, которого она посещала, плохое качество цитологического исследования, неправильная интерпретация кольпоскопии. Ведь сам факт посещения гинеколога не указывает на то, что проводимая диагностика была полноценной. В отдельной главе я подробно расскажу про нюансы диагностики, и вы поймете, сколько уязвимых мест в ней есть и как их избегать.

Простое посещение гинеколога не гарантирует, что проведенное обследование было полноценным.

Клинические проявления вируса папилломы человека

Начнем мы с самых ярких и в целом не опасных проявлений вируса – речь пойдет об кондиломах и папилломах.

Кондиломы. Папилломы. Только эстетика или медицинская проблема?

Для начала давайте разберемся, чем отличаются папилломы от кондилом. Оба этих образования вызываются вирусом папилломы человека, только разными типами. Рост папиллом обусловлен 2, 7, 10, 28 и 49-м типами, а кондиломы – 6-м и 11-м. Папилломы растут на коже в виде нитевидных выростов, покрытых кожей, а также могут быть плоскими, слегка возвышающимися, как, например, на лице. Нитевидные папилломы часто можно встретить на шее, в подмышечных впадинах, на руках и спине. Папилломы совершенно безопасны, несут в себе лишь косметический дефект, часто исчезают самостоятельно. Заражение, как правило, происходит в результате контактов с зараженным человеком, а также через предметы личной гигиены.

ПАПИЛЛОМЫ НА ШЕЕ

Кондиломы появляются исключительно на слизистых оболочках, в области промежности, вульвы, влагалища, на шейке матки, в области анального отверстия и вокруг него, в анальном канале, а также в ротовой полости. Внешне они могут быть единичными – в виде остроконечных выростов розового, белесоватого, серого, коричневого цвета, а также многоцветными. Часто они образуют скопления с сосочковыми разрастаниями. Такие образования могут напоминать цветную капусту или петушиный гребень. Плоский вариант кондилом выглядит как небольшие возвышающиеся над кожей образования с бугристой поверхностью различной окраски.

ВИД КОНДИЛОМ

Заражение вирусами, вызывающими кондиломы, происходит преимущественно половым путем, но возможен и контактно-бытовой путь передачи. Инкубационный период составляет от нескольких недель до нескольких лет, в связи с этим кондиломы чаще всего встречаются у молодых людей, однако могут наблюдаться в любом возрасте.

В 20 % кондиломы самостоятельно исчезают в течение 3 месяцев после их появления. У 60 % женщин после удаления кондилом наступает стойкая ремиссия и только у 10–20 % кондиломы требуют более продолжительного лечения вследствие рецидивирования заболевания [15].

Важный момент – 6-й и 11-й типы вирусов папилломы человека относятся к группе низкоонкогенных вирусов, то есть не вызывают рак шейки матки за редчайшими исключениями, без которых, увы, медицина не обходится. Появление у вас кондилом совершенно не указывает на то, что у вас есть и другие типы вируса папилломы человека. Совершенно неправомерно со стороны врача, обнаружившего у вас кондиломы, запугивать вас риском рака шейки матки – это никак не связанные между собой процессы. 6-й и 11-й типы вируса папилломы человека могут в редких случаях вызывать легкую дисплазию шейки матки, но как мы рассмотрим в следующей главе, легкая дисплазия шейки матки – это отдельное заболевание, в подавляющем большинстве случаев не прогрессирующее в рак шейки матки и самостоятельно исчезающее.

Кондиломы являются проявлением 6-го и 11-го типов ВПЧ, которые в редких случаях могут вызывать легкую дисплазию шейки матки, но никогда не становятся причиной рака. Тем не менее сами кондиломы очень заразны и могут инфицировать вашего партнера.

Наличие кондилом несет в себе три проблемы: косметический дефект, неприятные субъективные ощущения и увеличение риска заразить партнера. Мелкие кондиломы могут не замечаться самой женщиной и, как правило, обнаруживаются на осмотре доктором. Однако более крупные и заметные образования могут приводить к серьезному косметическому дискомфорту, смущающему женщину, и даже мешать в повседневной жизни (бритье, ношение белья, занятие спортом).

У некоторых женщин кондиломы могут вызывать зуд, жжение, боль и другие виды дискомфорта в местах их локализации, чаще всего это вход во влагалище и само влагалище.

И последний аспект наличия кондилом – они, по сути, являются «домиками» для вируса папилломы человека, вируса в них очень много, и это облегчает инфицирование полового партнера. Возможно, построение кондилом и есть способ вируса распространиться за пределы хозяина и заразить как можно больше людей.

Все три эти аспекта указывают на необходимость лечить кондиломы, но прежде чем мы обсудим этот вопрос, необходимо рассказать об образованиях, которые могут ошибочно принимать за кондиломы.

В области вульвы (это область вокруг входа во влагалище, ее можно увидеть, разведя малые половые губы) в норме может быть множество маленьких тонких коротких выростов приблизительно одного размера, розового цвета. Они есть не у всех, а также различается их выраженность. Нередко их путают с кондиломами, однако это совершенно нормальные образования, которые называют микропапилломатозом. Их не надо удалять, они совершенно безопасны и являются просто такой анатомической особенностью. От кондилом они отличаются приблизительно одинаковой высотой, формой, маленьким размером и одноцветностью. Кондиломы все же часто растут несколько хаотично, и форма их разнообразна.

Врачи могут путать кондиломы с другими образованиями: микропапилломатозом – маленькими тонкими короткими выростами в области вульвы, и миртовидными сосочками – обрывками девственной плевы.

Еще одним анатомическим образованием, которое принимают за кондиломы, являются так называемые миртовидные сосочки. Это обрывки девственой плевы, которые могут немного увеличиваться в размере и напоминать крупные кондиломы, которыми они, конечно, не являются.