Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Травмы грудной клетки и органов грудной полости

Классификация

Травмы грудной клетки подразделяют на закрытые ранения и открытые ранения грудной клетки.

1. С повреждением внутренних органов:

а) без повреждения костей грудной клетки (изолированные, сочетанные);

б) с повреждением костей грудной клетки (изолированные, сочетанные).

2. Без повреждения внутренних органов:

а) без повреждения костей грудной клетки (изолированные, сочетанные);

б) с повреждением костей грудной клетки (изолированные, сочетанные).

Травма может привести к переломам ребер, гемотораксу, пневмотораксу и синдрому флотирующей грудной клетки. Флотирующая грудная клетка возникает в результате транспортных травм или при слишком интенсивной реанимации. Грудная стенка или как минимум одна ее половина оказывается в нестабильном состоянии вследствие множественных переломов ребер, грудины и реберно-хрящевых суставов.

Пораженные участки двигаются парадоксально – внутрь на вдохе, поскольку в эту фазу внутриплевральное давление становится ниже атмосферного, и кнаружи на выдохе, так как внутриплевральное давление превышает атмосферное. Коррекцию дыхательной недостаточности проводят с помощью ИВЛ, обезболивания и обеспечения дополнительного поступления кислорода.

Открытые травмы

Открытая травма – прокол, разрез или разрыв грудной стенки с образованием внутригрудной фистулы. Типичные причины – несчастные случаи на транспорте, ножевые или огнестрельные ранения.

Классификация

Делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные; проникающие и непроникающие. По характеру раневого канала можно выделить сквозные, касательные и слепые ранения.

Непроникающие ранения:

1) по характеру раневого канала: сквозные; слепые; касательные;

2) по характеру повреждений тканей грудной стенки:

а) без повреждений костей;

б) с повреждением костей.

Проникающие ранения относятся к тяжелому виду травмы. Они часто сопровождаются:

1) повреждением костно-мышечных структур грудной клетки;

2) повреждением сосудисто-нервных пучков (на уровне каждого межреберного промежутка); ранением грудной артерии;

3) бронхолегочным повреждением с возможным массивным кровотечением;

4) повреждением сердца и крупных сосудов.

Проникающие ранения подразделяются на следующие группы:

1) неосложненные;

2) осложненные вхождением воздуха в полость плевры:

а) пневмоторакс закрытый;

б) пневмоторакс открытый;

в) пневмоторакс клапанный;

3) осложненные вхождением воздуха в клетчатку:

а) эмфизема подкожная;

б) эмфизема медиастинальная;

4) осложненные кровотечением в полость плевры – гемоторакс. Вышеперечисленные травмы протекают более тяжело, чем при аналогичной травме (закрытой) груди.

Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.

1. Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок.

Обструкция дыхательных путей быстро ведет к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела; провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям). Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке.

Клиника. Открытая рана позволяет воздуху проходить через дефект во время самостоятельного дыхания, что приводит к неэффективности альвеолярной вентиляции. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, существующее в грудной полости и внутри легкого. Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. При пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но и колебание, или флотация. Подобные экскурсии сопровождаются смещением сердца и аорты, перегибами и сдавленней крупных венозных сосудов, бронхов.

Лечение. Рану закрывают воздухонепроницаемой повязкой, плевральную полость дренируют. Позднее проводят первичную хирургическую обработку и ушивание раны (по показаниям).

Закрытый пневмоторакс может возникнуть после проникающего ранения грудной клетки вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, чаще встречается при закрытой травме грудной клетки.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс протекает преимущественно по так называемому инспираторному, или вдыхательному типу. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается – происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу подсосанного воздуха.

Внутренний напряженный (клапанный) пневмоторакс возникает при повреждении крупного бронха или при ране легкого, длительно поддерживающей сообщение между легким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану легкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При каждом вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, а давление в ней постоянно растет.

Клиника. В результате коллабирования легкого возникает боль в груди, дыхание становится поверхностным и частым, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены. Гипотензия обусловлена значительным смещением и сдавлением полых вен, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу. При перкуссии выявляют сильное смещение границ сердца в сторону, противоположную стороне поражения; на пораженной стороне – тимпанит. Рентгенограмма: смещение сердца в здоровую сторону, спавшееся легкое, воздух в плевральной полости.

Лечение. Быстрая декомпрессия грудной полости. Проводят плевральную пункцию; на первых этапах воздух отсасывают шприцем, затем вводят дренажную трубку. Первичную пункцию делают в 7–8 межреберье по задней подмышечной линии, над диафрагмой. Дренаж при необходимости целесообразно установить спереди, во втором межреберье по среднеключичной линии. При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа – по среднеключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье. Обычно используют сифонные дренажи. При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия пораженного бронха.

Массивный гемоторакс – быстрое накопление большого объема крови в плевральной полости. Обычно сопровождается нарушением вентиляции легких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.

Лечение: катетеризация вен и восстановление ОЦК, после чего плевральную полость дренируют.

Осложнения. При неадекватном дренировании у больного может возникнуть свернувшийся гемоторакс и позже – эмпиема плевры (в связи с инфицированием крови). Для лечения этих осложнений проводят торакотомию, санацию плевральной полости и иногда плеврэктомию. Показания к хирургическому вмешательству (экстренной торакотомии): одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более или кровотечение, продолжающееся более 4 ч с кровопотерей 200 мл/ч. Приведенные показания относительны и зависят от возраста пострадавшего, массы тела, сопутствующих осложнений. Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует сворачиванию крови. Позднее плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь сворачивается, т. е. образуется свернувшийся гемоторакс.

Гемопневмоторакс – синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.

Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса. Клиника: гипотензия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранения перикарда и миокарда.

Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левосторонюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость. Патологическая подвижность стенки грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся множественными переломами ребер или их отрывом от грудины, приводит к парадоксальной подвижности стенки грудной клетки.

Клиника. Парадоксальная подвижность стенки грудной клетки нарушает механизм дыхания (западение грудной стенки на вдохе) и соответственно – вентиляцию легких. Тяжесть состояния также зависит от сопутствующих повреждений легких.

Лечение: адекватное обезболивание (межреберные блокады или эпидуральная анестезия) и контроль проходимости дыхательных путей. Диагностическая торакотомия показана при персистирующем гемотораксе, подсасывающей ране грудной клетки и для определения вероятности разрывов средостения, диафрагмы или сердца. В тяжелых случаях необходима ИВЛ.

2. Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и подобрать необходимую тактику лечения.

Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдаются при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости.

Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное расстройство дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях:

1) коллабированное легкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);

2) продолжается поступление большого объема воздуха в плевральную полость;

3) массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч).

Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удается восстановить целостность разорванного главного бронха при сохраненных сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.

Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резком замедлении движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пациентов.

Клиника. Геморрагический шок. Локализация травмы в верхней половине грудной клетки. Напряженная пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней. Гемопневмоторакс.

Диагностика. При рентгенографии выявляют:

1) расширение средостения;

2) нечеткость контура дуги аорты;

3) смещение левого главного бронха вниз;

4) тень в области верхушки легкого;

5) отклонение трахеи вправо;

6) жидкость (кровь) в левой плевральной полости.

Аортография подтверждает диагноз.

Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путем ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травме грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия.

Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупредит значительное расширение желудка, обычно сопровождающееся тяжелыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральная полость дренируется. Разрывы пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии.

Клиника. Разрыв пищевода немедленно приводит к развитию подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующему медиастиниту.

Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путем выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межреберными мышцами).

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

Осложнения:

1) аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий);

2) разрывы стенок миокарда;

3) разрывы межжелудочковой перегородки;

4) левожелудочковая недостаточность.

Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии. Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока – соответствующая интенсивная терапия.

Ушиб легких – наиболее распространенное повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75 % случаев.

Чаще при закрытой травме возникают внутриальвеолярные кровоизлияния, отек и обструкция бронхиол.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, содержания газов в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания.

Лечение: ограничение приема жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо– и гемоторакс) – экстренное дренирование грудной полости.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломами ребер или проникающему ранению. При неповрежденной париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и сохраненной париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Медиастинальная эмфизема (пнемомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума – осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение).

Клиника. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации – симптом хрустящего снега (крепитация).

Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.

Заболевания органов грудной клетки

Заболевания плевры

Хилоторакс

Скопление лимфы в плевральной полости при разрыве грудного протока или его непроходимости, вызванной травмой или опухолью. Состояние идентифицируют по выделению по дренажу светлой мутной жидкости (без запаха), окрашиваемой суданом-3 при содержании нейтрального жира > 0,5 г/100 мл.

Плевральный выпот

Плевральный выпот – патологическое скопление жидкости в плевральной полости.

В норме плевральная полость содержит небольшой объем серозной жидкости, образующейся при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами.

Баланс между образованием и удалением жидкости способна нарушать любая патология, повышающая легочное или системное венозное давление, снижающая онкотическое давление плазмы либо повышающая проницаемость капилляров или затрудняющая лимфатическую циркуляцию. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудаты образуются при повышенном венозном давлении или снижении онкотического давления плазмы; первично в патологический процесс поверхность легкого не вовлекается.

Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры (вследствие воспаления, травмы и др.) или при обструкции лимфатических сосудов.

Плевральный выпот может иметь невоспалительную или воспалительную природу.

1. Невоспалительные плевральные выпоты встречают при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную право– или левостороннюю застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

2. Воспалительные плевральные выпоты – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.

Место воспаления обычно расположено сразу за висцеральной плеврой в самом легком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата. Обструкция лимфатических сосудов, дренирующих грудную клетку, может значительно замедлить физиологическое удаление жидкости.

Этиология

Причины экссудата:

1) злокачественные процессы (например, бронхогенная карцинома, лимфома, метастатическая опухоль);

2) воспалительные процессы;

3) инфекции (например, туберкулез, пневмония);

4) тромбоэмболия легочной артерии;

5) коллагеновые сосудистые болезни (например, ревматоидный артрит);

6) поддиафрагмальный абсцесс;

7) асбестоз;

8) панкреатит;

9) гипотиреоз;

10) травма.

11) транссудаты:

12) снижение онкотического давления плазмы;

13) нефротический синдром;

14) цирроз печени;

15) повышенное гидростатическое давление;

16) застойная сердечная недостаточность.

Клиника

Характерные симптомы возникают вследствие воспаления париетальной плевры и сдавления легкого.

Обычно воспалительному выпоту сопутствует плевритическая боль, часто сопровождаемая шумом трения плевры. Часто наблюдают острые внезапные проявления боли, минимальные при спокойном дыхании, но резко усиливающиеся во время полного глубокого вдоха.

Характерна фебрильная температура тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Одышка возникает при сдавлении легкого накопившейся жидкостью, противодействующей движению диафрагмы.

Диагностика

1. Признаки скопления жидкости выявляют у основания легкого.

Обычно обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Иногда выслушивают бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным легким. Возможно нарушение голосового дрожания или отчетливая эгофония. Средостение обычно сдвинуто в сторону, противоположную большому выпоту.

2. Рентгенологические проявления.

Наиболее ранние видимые рентгенографические признаки выпота – тупой, срезанный костодиафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. При небольших объемах выпота (< 300 мл) прямая обзорная рентгенограмма может не выявить патологии. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает в дифференцировке свободной жидкости от ранее образовавшихся воспалительных спаек.

3. УЗИ точно определяет локализацию жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза.

4. Специальные диагностические процедуры.

При наличии жидкости в плевральной полости показана плевральная пункция. Жидкость необходимо удалить, измерить ее объем, а часть ее направить для лабораторного исследования (измерение содержания общего белка и активности ЛДГ, цитологическое исследование осадка после центрифугирования; бактериологическое исследование, определение глюкозы, амилазы и pH).

При наличии обоснованных предположений или доказанной воспалительной природы выпота на начальном этапе плевральной пункции может быть проведена аспирационная биопсия.

Невозможность постановки диагноза по результатам общепринятых манипуляций и аспирационной биопсии определяет необходимость проведения торакоскопии или торакотомии с биопсией пораженных участков. Лечение основного заболевания, вызвавшего выпот. Проводят диагностическую и лечебную плевральную пункцию (или торакоцентез) с дренированием плевральной полости. Плевральная пункция уменьшает одышку. Эвакуацию жидкости следует проводить медленно из-за опасности сердечно-сосудистого коллапса (при слишком быстром удалении большого количества жидкости).

Эмпиема

Эмпиема – скопление гноя в плевральной полости. Обычно бывает результатом прогрессирования бактериального поражения легких (осложнение абсцесса или бактериальной деструкции легких).

Патогенез

Развитие эмпиемы протекает в три стадии (фазы).

1. Острая, или серозная фаза (до 7 суток). Происходит первичное образование плеврального выпота.

2. Фибринозно-гнойная фаза (7–21 сутки). В эту фазу жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования здесь образуется многокамерная эмпиема.

3. Хроническая фаза (после 21 суток). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Диагноз выставляют на основании результатов рентгенографии легких и торакоцентеза.

Проводят лабораторное исследование аспирированной жидкости: бактериоскопию мазка с окраской по Граму, бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся), определение pH. Значения pH плевральной жидкости менее 7,2 подтверждают наличие эмпиемы. При эмпиеме плевры плевральная жидкость обычно очень мутная, густая, превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах. Лечение

Необходима эффективная антибиотикотерапия (антибиотики вводят в/в и внутриплеврально). Процесс может быть излечен системным применением антибиотиков при отсутствии инфицирования жидкости, содержащей относительно небольшие количества лейкоцитов и значениях pH > 7,2.

Ранние острые эмпиемы, обусловленные бактериальной пневмонией, можно вылечить при помощи повторных плевральных пункций с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией.

Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом – показание к длительному закрытому дренированию. При образовании многокамерной эмфиземы введение обычного трубчатого дренажа недостаточно. В таком случае необходима торакоскопия или торакотомия, санация плевральной полости и декортикация легкого (удаление рубцовых тканей).

Небольшие эмпиемы, не поддающиеся лечению с помощью закрытого дренирования трубкой, – показание к резекции ребра для проведения открытого дренажа.

Опухоли плееры

1. Локализованная фиброзная мезотелиома – опухоль, формирующаяся из эпителия плевры. Преимущественно исходит из висцеральной плевры.

Клиника

1. Дискомфорт в грудной клетке и выраженная одышка.

2. Синдром гипертрофической легочной остеоартропатии с артралгией кистей рук, локтей и колен, барабанными палочками может быть вторичным по отношению к опухоли.

Диагностика

Рентгенограмма грудной клетки выявляет обширное поражение (иногда с плевральным выпотом).

Лечение – иссечение опухоли, также облегчающее симптомы гипертрофической легочной артропатии.

2. Диффузная злокачественная мезотелиома (злокачественная эпителиома) встречается у больных разного возраста (в среднем 55 лет). У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 и более лет после контакта. Клиника

1. Одышка, связанная с экссудативным плевритом.

2. Боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья.

Диагностика

1. Обзорная рентгенография (скопия) органов грудной клетки позволяет установить наличие выпота в плевральной полости.

2. Плевральная пункция, эвакуация выпота и цитологическое исследование последнего.

3. Торакоскопия и биопсия опухоли определяют ее распространенность и морфологию.

Лечение злокачественных мезотелиом симптоматическое, радикальные методы лечения у большинства больных не выполнимы в связи с инфильтрирующим ростом опухоли по грудной стенке и поздней выявляемостью новообразования.

1. Плевральные пункции.

2. Интраплевральное введение тиоТЭФ по 20 мг в 6–8 мл изотонического раствора хлорида натрия.

3. Торакоскопия с плевродезом тальком с целью облитерации плевральной полости.

Заболевания легких

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – ограниченный инфицированный участок внутри легочной паренхимы. Первоначально в центре пораженного участка формируются гангренозный, некротический и гнойный процессы с последующим отграничением от окружающей легочной ткани и формированием гнойной полости. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления и выстлана фиброзной и грануляционной тканями с хорошей васкуляризацией.

Этиология

Легочный абсцесс чаще возникает при аспирации секрета из верхних дыхательных путей, гнойных пневмониях с деструкцией легкого, вызванных Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes, но более типично появление абсцесса на поздней стадии односторонней пневмонии, вызванной анаэробной или проникшей в дыхательные пути смешанной флорой ротовой полости или ЖКТ (обычно стрептококки и анаэробы). Типично расположение абсцессов в заднем сегменте верхней доли (S₂) или верхнем сегменте нижней доли (S₆).

Клиника

1. Острый абсцесс легкого: гектическая температурная кривая, одышка, кашель с гнойной (иногда зловонной) мокротой, нередко кровохарканье. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях: обычно в S₂ или S₆ на фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) видна полость с уровнем жидкости.

2. Хронический абсцесс легкого – периодические обострения гнойного процесса. В период ремиссии сохраняется кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Рентгенография легких: окруженная зоной инфильтрации полость с плотными стенками. При обострении появляется уровень жидкости.

Диагностика

1. Физикальное обследование может не выявить значительных отклонений, хотя иногда встречают барабанные палочки. Над полостью абсцесса можно выслушивать амфорическое дыхание.

2. Функциональное исследование легких обычно не выявляет нарушений.

3. При неспособности абсцесса к полному разрешению при антибиотикотерапии, а также при необходимости исключить злокачественное образование или инородное тело показана бронхоскопия.

Лечение

1. Внутривенное введение антибиотиков при острых абсцессах легких дает положительный результат более чем в 90 % случаев. Наиболее эффективны антибиотики широкого спектра действия.

2. Трансбронхиальный дренаж в ходе бронхоскопии жестким или гибким аппаратом иногда дает хороший результат.

3. Чрескожная пункция и установка трубчатого дренажа, выполненная под контролем УЗИ или рентгеноскопии, эффективна при периферическом расположении абсцесса.

4. Оперативное лечение, показания:

а) безуспешность антибиотикотерапии;

б) легочное кровотечение;

в) невозможность исключить карциному легкого;

г) гигантские абсцессы (более 6 см в диаметре);

д) прорыв абсцесса с развитием эмпиемы (данное осложнение первоначально можно лечить путем введения трубчатого дренажа в плевральную полость, но может возникнуть необходимость открытого дренирования и декортикации, в некоторых случаях даже в сочетании с резекцией легкого);

е) хронический абсцесс легкого.

Кисты легкого

Кисты легкого – внутрилегочные полости, имеющие сформированную стенку, выстланную изнутри эпителием, и содержащие воздух и жидкость.

Этиология

Кисты легких могут быть врожденными и приобретенными (после бактериальных деструкции легких, посттравматических гематом и т. д.).

Клиника

Неосложненные кисты обычно бессимптомны (случайная находка при рентгенографическом обследовании).

Осложнения кист следующие.

1. Острое увеличение размеров кисты. Возможно увеличение тонкостенных кист по клапанному механизму. Быстро развивается клиника синдрома внутрилегочного напряжения – нарастают одышка, цианоз, тахикардия. Тень органов средостения оттесняется в противоположную сторону. Над пораженным легким определяют тимпанит. На обзорной рентгенограмме – раздутая воздушная полость, смещающая тень средостения. Лечение: пункция или дренирование кисты, окклюзия дренирующего кисту бронха. При неэффективности – лечебная торакоскопия или торакотомия, удаление кисты.

2. Нагноение кисты – наиболее частое осложнение. Клиника острого или хронического гнойного процесса: повышение температуры тела, кашель с гнойной мокротой, боли в пораженной половине грудной клетки, ее отставание при дыхании. На рентгенограмме выявляют полость с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение: антибактериальная терапия, бронхоскопическая катетеризация и санация полости, дренирование кисты по Мональди, санация, окклюзия дренирующего бронха. При неэффективности – радикальная операция.