Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Смешанная.

Инвагинация.

Спаечная непроходимость.

По происхождению: врожденная, приобретенная.

По уровню: высокая, низкая.

По клиническому течению: острая, хроническая, полная, частичная.

Клиника

Жалобы на схваткообразные боли в животе (100 %), многократную рвоту (60 %), отсутствие стула (80 %), вздутие живота (75 %).

Объективные данные: тяжесть состояния зависит от стадии заболевания (начальная, интоксикации, терминальная), вида непроходимости, общего соматического состояния больного.

Осмотр. Язык сухой. Изо рта неприятный запах. Тахикардия. Понижение АД на поздних стадиях. Живот вздут, особенно при низкой кишечной непроходимости. Асимметрия живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя).

При пальпации: живот вздут, болезнен во всех отделах. В кишечнике выявляют шум плеска (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – метеоризм в илеоцекальном углу (симптом Аншютца). Перкуссия: тимпанит.

Аускультативно – шум падающей капли.

При ректальном исследовании выявляют инородное тело, опухоль, каловые камни, инвагинат, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удается ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге – Монтейфеля). Лабораторные данные. Лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) происходит задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

Электроэнтероколография. Регистрируют волны неправильного типа с высоким вольтажом, аритмичный гиперкинез. Между болевыми приступами тип кривой бывает гипокинетическим.

УЗИ. При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

Эндоскопия.

1. Колоноскопия. С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело), возможны реканализация обтурированного опухолью участка кишки, удаление полипа, инородного тела.

2. Лапароскопия. Определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

Лечение

До операции необходимо провести:

1) дренирование желудка, очистительную (сифонную при необходимости) клизму, спазмолитики, паранефральную блокаду. Все мероприятия должны занимать не более 2 ч с момента поступления больного;

2) в случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости;

3) при отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Операция

1. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ – срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки:

а) декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой – через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии;

б) при нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30–50 см, отводящей – 10–20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты:

а) при опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла: без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия; при перитоните и тяжелом состоянии больного – илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости; при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостомия;

б) при опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки: без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию; при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия; если опухоль неоперабельная – обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия; при опухоли сигмовидной кишки – резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двухствольной колостомы.

7. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте – устранить узел, заворот, при некрозе – резекция кишки; при перитоните – кишечная стома.

8. При инвагинации производят дезинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе – резекцию, при перитоните – илеостому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля – резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение «двустволок». С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Заболевания толстого кишечника

Болезнь Крона (гранулематозный колит)

Клиническая картина

1. Идентифицировать заболевание на основании жалоб почти невозможно. Характерны те же симптомы, что и при неспецифическом язвенном колите: расстройство стула, кал с примесью крови, боли в животе.

2. Характерны анальные поражения – трещины (часто множественные) и свищи, открывающиеся наружу или в другие органы, встречают примерно у 20 % больных. При колите Крона особенно часто возникают перианальные свищи или абсцессы.

3. Поражения аноректальной зоны. У 50 % пациентов с поражением толстой кишки и у 20 % больных с поражением тонкой кишки возникают трещины анального канала, свищи прямой кишки, параректальные абсцессы и глубокие язвы ректальной слизистой.

4. В брюшной полости могут возникать инфильтраты, а также различные свищи: внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные) и наружные, исходящие из разных отделов ЖКТ.

5. Трансмуральное поражение стенки приводит к сужению ее просвета и кишечной непроходимости.

Диагностика

1. Ирригография. Выявляют чередование участков поражения кишечной стенки с неизмененными участками. Пораженный сегмент бывает сужен, с ригидной стенкой. При изъязвлении одной из стенок кишки на рентгенограмме обнаруживают нечеткость и деформацию контура.

2. Ректороманоскопия. При болезни Крона процесс часто поражает только правую половину ободочной кишки, а прямая и сигмовидная кишка остаются без изменений. В случае поражения этих отделов выявляют отечную, гиперемированную, легко ранимую слизистую оболочку, зернистую или с наличием эрозий и геморрагии или изолированных небольших язв.

3. Колоноскопия позволяет выявить патологические очаги на всем протяжении ободочной кишки и произвести биопсию подслизистой оболочки пораженного участка.

Лечение

1. Консервативное (см болезнь Крона тонкой кишки).

2. Оперативное (см болезнь Крона тонкой кишки).

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки. Неспецифический язвенный колит относят к группе тяжелых воспалительнодеструктивных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (25 % случаев). Заболеваемость язвенным колитом составляет 2–7: 100 000, чаще встречают у женщин. Главный пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет, меньший – между 50 и 65 годами.

Этиология и патогенез сходны с болезнью Крона.

Характерные признаки язвенного колита – микроабсцессы крипт – наблюдают примерно в 70 % случаев. Воспалительная реакция кишечника, как правило, ограничена слизистой оболочкой. Макроскопические изъязвления возникают при слиянии воспалительных инфильтратов. Как правило, процесс вовлекает всю слизистую оболочку, возможно появление псевдополипов на участках нормальной слизистой, окруженных тяжелыми изъязвлениями.

Клиническая картина

1. Начало заболевания может быть острым или постепенным. В 15 % случаев развивается молниеносная форма заболевания.

2. Обычно у больных появляется многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами.

3. Возникают боли в животе, лихорадка, потеря массы тела, эмоциональная лабильность, дегидратация и интоксикация различной степени тяжести.

4. При неспецифическом язвенном колите возможно поражение других органов и систем:

а) кожа и слизистые оболочки: дерматит, пиодермия, узловатая и мультиформная эритема, язвы нижних конечностей, стоматит, гингивит, глоссит;

б) суставы;

в) глаза: увеит, иридоциклит, язвы роговицы;

г) печень: жировой гепатоз, гепатит, перихолангит, цирроз.

5. Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением общей реактивности организма и снижением его сопротивляемости.

Диагностика

Диагноз ставят после исключения инфекционных, паразитарных и неопластических процессов.

1. Осмотр. В легких случаях неспецифический язвенный колит клинически не проявляется. В тяжелых случаях при перфорации язв возникают симптомы перитонита.

2. Эндоскопическое исследование толстой кишки включает ректороманоскопию и колоноскопию. Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника.

А. Колоноскопию проводят после стихания острых явлений, так как при тяжелом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация.

Б. Колит легкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки.

В. При колите умеренной степени выраженности слизистая оболочка ранима при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат.

Г. В тяжелых случаях колит проявляется спонтанными кровотечениями из слизистой оболочки кишки, обширными язвенными поражениями и образованием псевдополипов.

3. Ирригоскопия.

4. Основные рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита:

а) равномерное сужение просвета кишки и ее укорочение;

б) исчезновение гаустр;

в) зазубренность и нечеткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов;

г) продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением их структуры по типу мелкой и крупной сетчатости.

Ирригоскопия противопоказана при развитии токсического мегаколона.

5. Лабораторные исследования. Анемия, лейкоцитоз различной степени выраженности, гипо– и диспротеинемия, дисбактериоз.

Лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно при неосложненном течении заболевания. Основное значение придают двум группам препаратов.

1. Сульфасалазин (салапалк) системно или местно (в виде клизм).

2. Кортикостероиды, вводимые с помощью клизм или системно.

Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость и малигнизация), а также при длительно протекающем язвенном колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки.

Различают следующие группы оперативных вмешательств.

1. Паллиативные (операции отключения) – наложение двуствольной илео– или колостомы.

2. Радикальные – сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.

3. Восстановительно-реконструктивные – наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза конец в конец двухрядными узловыми швами.

Дивертикулез толстой кишки

Заболевание, при котором в толстой кишке образуются единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки.

Дивертикулез встречают примерно у 50 % лиц старше 60 лет. У женщин заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез

Грыжевая теория – одна из наиболее распространенных. Согласно этой теории, причина образования выпячиваний – дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма. Большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, ведущее к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе ободочной кишки – сигмовидной кишке. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. В прямой кишке дивертикулы не возникают. Близость к кровеносным сосудам объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки (это не истинные, а так называемые ложные [приобретенные] дивертикулы).

Клиника

Различают несколько клинических форм заболевания.

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у трети обследованных, выявляют случайно.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.

3. Дивертикулез с осложненным течением.

Дивертикулит встречают примерно у 25 % больных с дивертикулезом. Обычны микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертикулярным абсцессом. Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихорадка и запор. Наличие характерных болей в левой нижней части живота и лейкоцитоза дает основание определять состояние как «левосторонний аппендицит». В большинстве случаев эффективны антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка кишечника. Часто применяют метронидазол и ципрофлоксацин. В тяжелых случаях при выраженной интоксикации дополнительно назначают антибиотики, подавляющие жизнедеятельность Pseudomonas и анаэробов. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или влагалище.

Перфорация.

Кровотечение возникает в 20–25 % случаев (обычно быстрое, безболезненное и не связанное с напряжением). Иногда возникает необходимость в переливании крови. В большинстве случаев проведение гемостатической терапии останавливает кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченых технецием эритроцитов позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при необходимости) сегментарную резекцию.

Кишечная непроходимость.

Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.

Диагностика

1. Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционно ирригоскопию считают наиболее ценным исследованием для диагностики дивертикулеза как в остром, так и в холодном периоде заболевания. При подозрениях на дивертикулит используют водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (гастрографин).

2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. В острых случаях КТ – более предпочтительный метод диагностики, чем ирригоскопия.

3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия) оказывает неоценимую помощь в подтверждении диагноза дивертикулеза, особенно в дифференциальной диагностике. Колоноскопия может стать решающим методом выявления источника кишечного кровотечения.

4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, позволяет также определить объем кровопотери.

Лечение

1. Консервативное.

Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, выявляемый случайно, не требует специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возможных осложнений.

При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства, применяемые при дисбактериозе кишечника.

2. Хирургическое лечение. При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину.

Показания:

1) осложнения дивертикулеза, представляющие непосредственную угрозу для жизни больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кишечное кровотечение;

2) наличие коловезикальных и других свищей;

3) образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль;

4) хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями.

В настоящее время хирургическое лечение все чаще применяют и при неосложненном, но клинически выраженном дивертикулезе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита. Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдающиеся у людей пожилого возраста. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением первичного анастомоза. Такую операцию выполняют приблизительно через 6–12 недель после купирования острого приступа дивертикулита. Выбор операции при перфорации кишки при остром дивертикулите должен быть строго индивидуален.

Операции.

1. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция – наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в наложении анастомоза, не вовлечены в воспалительный процесс и сопротивляемость организма не снижена.

2. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты.

3. Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием периферического сегмента кишки (операция Гартмана). Операция Гартмана – метод выбора в тех случаях, когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анастомоза.

Участок кишки, вовлеченный в патологический процесс, удаляют. Проксимальный участок кишки выводят на кожу передней брюшной стенки с формированием концевой колостомы, а дистальный участок кишки либо ушивают наглухо (карман Гартмана), либо также выводят на переднюю брюшную стенку в виде губовидного свища.

После стихания воспалительного процесса, на что обычно уходит несколько месяцев, таким больным выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую непрерывность толстой кишки.

4. Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции больные долго находятся в стационаре, летальность высока.

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – достаточно редкая патология, при которой стенка прямой кишки в различной степени пролабирует через задний проход.

Этиология

К предрасполагающим условиям относят повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры и профузные поносы), травмы с повреждением связочного аппарата прямой кишки, анатомо-конституциональные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, мезоректум, врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна).

Диагностика

Выпадение прямой кишки выявляют при натуживании больного в положении на корточках над лотком или тазом. Проводят пальпацию выпавшего конгломерата, пальцевое исследование прямой кишки. Обязательны ректороманоскопия, проктография, рентгенография костей крестца и копчика.

Лечение

Лечение выпадения прямой кишки у взрослых должно быть только оперативным. Фиксация прямой кишки к мягким тканям или резекция ее участка не исключает рецидива заболевания, увеличивает риск хирургического вмешательства, связанный с несостоятельностью анастомоза и опасностью развития перитонита. Использование аллопластических материалов для фиксации прямой кишки не всегда достигает цели и может вызвать непроходимость.

1. Наиболее эффективная операция – ректопексия по Кюммелю – Зеренину. При этой операции повернутую вокруг своей оси на 180° прямую кишку подшивают к надкостнице крестца.

2. При выраженной недостаточности анального сфинктера и декомпенсации мышц тазового дна выполняют ректопексию со сфинктеролеваторопластикой.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга – врожденный мегаколон (1:5 000 нормальных родов, чаще у мальчиков).

Этиология

Болезнь Гиршпрунга вызвана незавершенной миграцией клеток из эмбрионального нервного гребня, приводящей к дефектам иннервации внутреннего анального сфинктера и различных сегментов прямой и сигмовидной кишок. Обследование выявляет функциональную обструкцию в пораженном сегменте и расширение нормально иннервированной проксимально расположенной части кишки.

Клиника

У младенцев возможны проявления в виде мекониальной непроходимости, обструкции кишечника или тяжелого запора; в старшем возрасте наблюдают менее выраженные симптомы.

Диагностика

Физикальное обследование: отсутствие кала в прямой кишке; рентгенография с бариевой клизмой: примерно в 75 % случаев – наличие суженного (пораженного) сегмента и расширенная проксимально расположенная часть кишечника (нормально иннервированный сегмент). Информативный метод диагностики: анальная манометрия, выявляющая снижение рефлекса релаксации внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Диагностическое значение имеет отсутствие ганглиозных клеток в биоптатах прямой кишки.

Лечение хирургическое.

Опухоли ободочной и прямой кишки

Рак ободочной и прямой кишки

Рак ободочной и прямой кишок – одна из самых частых форм злокачественных опухолей человека.

В большинстве европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают шестое место после рака желудка, легкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению.

Более 60 % случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки. Пик заболеваемости приходится на больных старше 60 лет.

Этиология

Причина, вызывающая развитие рака толстой кишки, неизвестна, но можно выделить некоторые предрасполагающие факторы:

1. Диета. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенные канцерогены.

2. Высока частота колоноректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

3. Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3–5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

4. Прочие факторы риска:

а) язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10 % риск);

б) болезнь Крона;

в) рак, аденома толстой кишки в анамнезе;

г) синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли;

д) рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе;

е) синдромы семейного рака;

ж) иммунодефицит.

Классификации

Глубина поражения кишечной стенки – один из критериев классификации и стадирования рака толстой кишки по системе TNM.

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки:

1) экзофитная – опухоли, растущие в просвет кишки;

2) блюдцеобразная – опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном;

з) эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.

Гистология:

1) преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60 % случаев);

2) слизистый рак (12–15 %);

3) солидный рак (10–12 %);

4) плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома встречаются редко.

Классификация TNM позволяет выделить несколько степеней развития и распространенности первичных нелеченных опухолей прямой кишки на основании клинических и морфологических методов исследования.

Т – первичная опухоль (имеет 4 градации).

T₁ – опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку.

Т₂ – опухоль занимает более 1/3, но менее 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки.

Т₃ – опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает ее смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры.

Т₄ – опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку.

N – регионарные лимфатические узлы. Наличие в них метастазов обозначают N_x+, отсутствие N_x.

М – наличие отдаленных метастазов обозначают M₁, а их отсутствие – М_o.

Р – позднее было предложено ввести в классификацию символ Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки (определяют при гистологическом исследовании операционного препарата).

P₁ – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку прямой кишки.

Р₂ – опухоль инфильтрирует подслизистую оболочку, но не инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки.

Р₃ – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки (без поражения серозной оболочки).

Р₄ – опухоль прорастает все оболочки стенки кишки и выходит за ее пределы. G – дополнительно предложено ввести в классификацию обозначаемый символом G показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток.

G₁ – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток.

G₂ – аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.

G₃ – анапластическая карцинома.

Клиника зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

1. Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяется опухолевидный инфильтрат, и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.

2. Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничным признаком рака толстой и прямой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).

3. Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, легких и головного мозга.

Диагностика опухолей толстой кишки.

1. Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.

2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

3. Эндоскопия с биопсией:

а) ректороманоскопия;

б) колоноскопия.

Эти исследования уточняют локализацию опухоли толстой кишки, гистологическое заключение устанавливает ее морфологию.

4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

5. КТ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся отдаленных метастазов в этот орган.

6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.

7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

9. Определение КЭАг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

Лечение

Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки – метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию – удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом. Виды операций при раке ободочной кишки.

1. При раке правой половины ободочной кишки – правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки – резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

3. При раке левой половины ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза.

4. При раке сигмовидной кишки – резекция.

5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах – паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео– или колостомы.

Виды операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7–12 см от края заднего прохода.

Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10–12 см от края заднего прохода.

При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.